异位妊娠输卵管妊娠课件整理.ppt

1、异位妊娠输卵管妊娠2优选异位妊娠输卵管妊娠3妇检妇检,阴道畅阴道畅,内见少许白色分泌物内见少许白色分泌物,宫颈轻糜宫颈轻糜,举痛举痛,盆腔压盆腔压痛著痛著,腹穿阳性（排除血管内血），立即予建立两路静脉腹穿阳性（排除血管内血），立即予建立两路静脉通路通路,送入手术室做好术前准备。剖腹探查送入手术室做好术前准备。剖腹探查在全麻下行右侧宫角切除术在全麻下行右侧宫角切除术+右侧宫底腺肌瘤剔除术，右侧宫底腺肌瘤剔除术，术 中 见 腹 腔 内 出 血 约术 中 见 腹 腔 内 出 血 约 4 0 0 0 m l，右 侧 宫 角 包 块 约，右 侧 宫 角 包 块 约878cm大小破裂，表面见绒毛组织，活动

2、性出血左侧大小破裂，表面见绒毛组织，活动性出血左侧宫底见一结节约宫底见一结节约3*3厘米大小。术中输血厘米大小。术中输血8u，血浆，血浆800ml。术后诊断：右侧宫角妊娠破裂、失血性休克、子宫腺肌瘤。术后诊断：右侧宫角妊娠破裂、失血性休克、子宫腺肌瘤。病历二4术后患者出现腹胀，心率偏快转快术后患者出现腹胀，心率偏快转快135次次/分，血压偏低分，血压偏低85/55MMHG，贫血，患者出现腹胀明显，腹壁膨隆，压痛，贫血，患者出现腹胀明显，腹壁膨隆，压痛，超声检查提示腹腔积液，穿刺出血性液，经普外，妇科，输超声检查提示腹腔积液，穿刺出血性液，经普外，妇科，输血科会诊，再次行剖腹探查术，术中见腹腔内

3、出血约血科会诊，再次行剖腹探查术，术中见腹腔内出血约1500ML，子宫右侧角部切口缝扎针孔处有渗血，考虑凝血，子宫右侧角部切口缝扎针孔处有渗血，考虑凝血功能障碍，遂行子宫次全切除术，术后转功能障碍，遂行子宫次全切除术，术后转ICU科予以预防感科予以预防感染对症输血治疗，病情稳定后于染对症输血治疗，病情稳定后于10月月13日转回我科。继续日转回我科。继续予抗生素、护胃、对症支持治疗，做好专科护理、基础护理予抗生素、护胃、对症支持治疗，做好专科护理、基础护理及心理护理，预防并发症。患者一般情况可，腹部切口愈合及心理护理，预防并发症。患者一般情况可，腹部切口愈合好，无咳嗽、咳痰、无阴道出血，能下床活

4、动，胃纳好，两好，无咳嗽、咳痰、无阴道出血，能下床活动，胃纳好，两便通畅，于便通畅，于10月月22日出院。日出院。5发病率发病率 发病率约为发病率约为0.51%异位妊娠的发生率近年上升趋势明显。国外异位妊娠的发生率近年上升趋势明显。国外（以美国为例）异位妊娠与正常妊娠之比（以美国为例）异位妊娠与正常妊娠之比，由由1970年的年的1：222上升至上升至1989年的年的1：51；国内由国内由1：67322上升至上升至1：5693。其中。其中以输卵管妊娠为最常见，占异位妊娠的以输卵管妊娠为最常见，占异位妊娠的95。6主要内容主要内容主要内容病理演变病理演变临床表现临床表现辅助检查辅助检查治疗治疗护理

5、护理定义定义解剖知识解剖知识病因病因7 定义定义 异位妊娠指孕卵位于子宫体异位妊娠指孕卵位于子宫体腔以外着床，习称宫外孕腔以外着床，习称宫外孕8宫角妊娠定义宫角妊娠定义 是指孕卵附着在是指孕卵附着在输卵管口近宫腔侧或在输卵管口近宫腔侧或在输卵管间质部输卵管间质部，但向宫腔侧发育而不在，但向宫腔侧发育而不在间质部发育，故称子宫角妊娠（简称宫间质部发育，故称子宫角妊娠（简称宫角妊娠）。角妊娠）。子宫腔的两侧上端与输卵管相通处，称为子宫角子宫角9宫角妊娠图10邻邻近近器器官官 尿道尿道 urethra 膀胱膀胱 urinary bladder 输尿管输尿管 ureter 直肠直肠 rectum 阑尾

6、阑尾 appendix vermiformis11生殖系统图12输卵管输卵管图图 间质部间质部interstitial 峡部峡部isthmic 壶腹部壶腹部ampulla 伞部伞部infundibulum13异位妊娠破裂示意图14孕全图15应在积极纠正休克同时，迅速打开腹腔，待血压上升后继续手术切除输卵管，并酌情处理对侧输卵管。（流产或分娩后感染往往引起输卵管周围炎）进半流质后注意饮食调养，增进食欲。伞部infundibulum向病人解释手术的必要性，消除对手术的恐惧、焦虑心理。其中以输卵管妊娠为最常见，占异位妊娠的95。是妇产科常见急腹症之一，当输卵管妊娠流产或破裂时，可引起腹腔内严重出血，

7、如不及时诊断、处理，可危及生命。一般情况腹腔内出血较多时，呈急性贫血外貌。由于子宫内有时可见到假妊娠囊(蜕膜管形与血液形成),有被误认为宫内妊娠的错误.国外（以美国为例）异位妊娠与正常妊娠之比，由1970年的1：222上升至1989年的1：51；着床于输卵管的可能性。bladder辅助生殖技术：1998年美国报道因助孕技术hCG、hCG测定(human chorionic gonadotropin)16分类：分类：17常见异位妊娠的发生部位图输卵管壶腹部妊娠输卵管壶腹部妊娠78 输卵管峡部妊娠输卵管峡部妊娠12 输卵管伞部妊娠输卵管伞部妊娠5 输卵管间质部妊娠输卵管间质部妊娠23 腹腔妊娠腹腔

8、妊娠 12 阔韧带妊娠阔韧带妊娠0.5 卵巢妊娠卵巢妊娠 1 宫颈妊娠宫颈妊娠0.5 n24%2025%5560%17%19输卵管妊娠病因输卵管妊娠病因任何防碍受精卵正常进入宫腔的因素匀可造成输 卵管妊娠。其他其他:辅助生殖技术辅助生殖技术盆腔子宫内膜盆腔子宫内膜异位症异位症 避孕失败避孕失败病因病因20使粘膜皱褶粘连使粘膜皱褶粘连,管腔管腔变窄变窄,或使纤毛功能受或使纤毛功能受损损,从而导致受精卵在从而导致受精卵在输卵管内运行受阻而输卵管内运行受阻而于该处着床。于该处着床。（淋菌及沙眼衣原体所致的（淋菌及沙眼衣原体所致的输卵管炎常累及粘膜）输卵管炎常累及粘膜）主要在输卵管浆膜层或主要在输卵管

9、浆膜层或浆肌层浆肌层,常造成输卵管周常造成输卵管周围粘连围粘连,输卵管扭曲输卵管扭曲,管管腔狭窄腔狭窄,管壁肌蠕动减弱，管壁肌蠕动减弱，影响受精卵的运行。影响受精卵的运行。（流产或分娩后感染往往引起（流产或分娩后感染往往引起输卵管周围炎）输卵管周围炎）慢性输卵管炎慢性输卵管炎chronic salpingitis 2122输卵管发育不良或功能异输卵管发育不良或功能异2324输卵管手术史输卵管手术史l输卵管绝育史及手术史者，输卵管妊娠输卵管绝育史及手术史者，输卵管妊娠的发生率为的发生率为10%20%。尤其是腹腔。尤其是腹腔镜下电凝输卵管及硅胶环套术绝育，可镜下电凝输卵管及硅胶环套术绝育，可因输卵

10、管瘘或再通而导致输卵管妊娠。因输卵管瘘或再通而导致输卵管妊娠。曾因不孕接受输卵管粘连分离术、输卵曾因不孕接受输卵管粘连分离术、输卵管成形术（输卵管吻合术或输卵管造口管成形术（输卵管吻合术或输卵管造口术）者，再妊娠时，输卵管妊娠的可能术）者，再妊娠时，输卵管妊娠的可能性亦增加。性亦增加。25国内由1：67322上升至1：5693。停经小于12周，胎膜未破；慢性输卵管炎chronic salpingitis3、绒毛侵犯管壁 4、绒毛膜 5、羊膜晕厥与休克 由于腹腔内急性出血及剧烈腹痛引起出血较多时叩诊有移动性浊音，少数输卵管妊娠可能发生自然流产，或被吸收，症状较轻而无须手术或药物治疗。一侧附件低回

11、声,边缘清晰2着床于粘膜皱襞间常穿破管壁以活血化淤、消症为治则，但应严格掌握指征。当 HCG18 KU/L时,阴道B超便可看到妊娠囊,若未见宫内妊娠囊,则应高度怀疑异位妊娠.但腹肌紧张较腹膜炎时之板状腹为轻，间质部妊娠与其他部位输卵管妊娠表现不同，子宫大小与停经月份基本符合，但子宫轮廓不相对称，患侧宫角部突出，破裂所致的征象极象妊娠子宫破6、治疗DIC改善微循环适用于有生育要求，特别是对侧输卵管已切除或有明显病变者 辅助生殖技术辅助生殖技术：1998年美国报道因助孕技术年美国报道因助孕技术 的应用所致输卵管妊的应用所致输卵管妊 娠的发生率为娠的发生率为2.8%。避孕失败：避孕失败：宫内节育器避

12、孕失败，发生异位宫内节育器避孕失败，发生异位 妊娠的机会较大。妊娠的机会较大。其他：其他：子宫肌瘤或卵巢肿瘤压迫输卵管，影响子宫肌瘤或卵巢肿瘤压迫输卵管，影响 输卵管管腔通畅，使受精卵运行受阻。受输卵管管腔通畅，使受精卵运行受阻。受 精卵游走。子宫内膜异位症可增加受精卵精卵游走。子宫内膜异位症可增加受精卵 着床于输卵管的可能性。着床于输卵管的可能性。其他病因其他病因其他病因其他病因2627病病理理n输卵管妊娠的特点与结局输卵管妊娠的特点与结局 n子宫的变化子宫的变化病理病理28病病理理 输卵管管腔狭小，管壁薄且缺乏粘膜输卵管管腔狭小，管壁薄且缺乏粘膜下组织，其肌层远不如子宫肌壁厚与下组织，其肌

13、层远不如子宫肌壁厚与坚韧，妊娠时不能形成完好的蜕膜，坚韧，妊娠时不能形成完好的蜕膜，不利于胚胎的生长发育不利于胚胎的生长发育1、输卵管妊娠的特点与结局、输卵管妊娠的特点与结局29输卵管妊娠转归输卵管妊娠转归输卵管妊娠流产输卵管妊娠流产 完全流产完全流产不全流产不全流产陈旧性宫外孕陈旧性宫外孕继发腹腔妊娠继发腹腔妊娠输卵管妊娠破裂输卵管妊娠破裂 胚胎绒毛有活性胚胎绒毛有活性失血性休克失血性休克输卵管内孕卵停输卵管内孕卵停止发育止发育胚胎死亡，妊娠物吸收胚胎死亡，妊娠物吸收30输卵管妊娠流产输卵管妊娠流产31Tubal abortion Tubal abortion输卵管妊娠流产图32输卵管妊娠破

14、裂输卵管妊娠破裂331 1着床于粘膜皱襞内常向管腔破裂着床于粘膜皱襞内常向管腔破裂2 2着床于粘膜皱襞间常穿破管壁着床于粘膜皱襞间常穿破管壁34Rupture of tubal pregnancy输卵管妊娠破裂图35尤其是腹腔镜下电凝输卵管及硅胶环套术绝育，可因输卵管瘘或再通而导致输卵管妊娠。血-HCG定量试验腹腔镜手术Rupture of tubal pregnancy着床于输卵管的可能性。Tubal abortion输卵管发育不良或功能异注意患者出凝血功能、血常规等化验指标情况。进半流质后注意饮食调养，增进食欲。出血较多时叩诊有移动性浊音，进半流质后注意饮食调养，增进食欲。此外，精神因素也

15、可引起输卵管痉挛和蠕动异常，干扰受精卵的运送。一侧附件低回声,边缘清晰输卵管绝育史及手术史者，输卵管妊娠的发生率为10%20%。阴道后穹窿穿刺Culdocentesis输卵管间质部妊娠输卵管间质部妊娠 输卵管间质部妊娠虽然少见，但后果严重，输卵管间质部妊娠虽然少见，但后果严重，其结局几乎均为输卵管妊娠破裂。由于输卵其结局几乎均为输卵管妊娠破裂。由于输卵管间质部管腔周围肌层较厚，血运丰富，因管间质部管腔周围肌层较厚，血运丰富，因此破裂常发生于孕此破裂常发生于孕1216周。其破裂犹如子周。其破裂犹如子宫破裂，症状极为严重，往往在短时间内出宫破裂，症状极为严重，往往在短时间内出现低血容量休克症状。现

16、低血容量休克症状。36ampullary pregnancampullary pregnancy：8-12W 8-12W (abortion,rupture)(abortion,rupture)isthmic pregnancy:6W(rupture)isthmic pregnancy:6W(rupture)interstitial portoion:4M(rupture)interstitial portoion:4M(rupture)间质部妊娠图间质部妊娠图37陈旧性宫外孕陈旧性宫外孕 输卵管妊娠流产或破裂，若长期反输卵管妊娠流产或破裂，若长期反复内出血所形成的盆腔血肿不消散，复内出血所形

17、成的盆腔血肿不消散，血肿机化变硬并与周围组织粘连，临血肿机化变硬并与周围组织粘连，临床上称陈旧性宫外孕。床上称陈旧性宫外孕。38继发性腹腔妊娠继发性腹腔妊娠 无论输卵管妊娠流产或破裂，胚无论输卵管妊娠流产或破裂，胚胎从输卵管排入腹腔内或阔韧带内，胎从输卵管排入腹腔内或阔韧带内，多数死亡，偶尔也有存活者，若存活多数死亡，偶尔也有存活者，若存活胚胎的绒毛组织附着于原位或排至腹胚胎的绒毛组织附着于原位或排至腹腔后重新种植而获得营养，可继续生腔后重新种植而获得营养，可继续生长发育形成继发性腹腔妊娠。长发育形成继发性腹腔妊娠。39Secondary abdominal pregnancySecondar

18、y abdominal pregnancy腹腔妊娠 示意图40病理2.子宫的变化子宫的变化蜕膜变蜕膜变A-SA-S反应反应增生期增生期分泌期或月经期分泌期或月经期2.子宫的变化：子宫的变化：输卵管妊娠具有与宫内妊娠输卵管妊娠具有与宫内妊娠 时相同的内分泌变化时相同的内分泌变化子宫增大软变，子宫内膜出现蜕膜反应。若胚胎死亡，蜕膜退子宫增大软变，子宫内膜出现蜕膜反应。若胚胎死亡，蜕膜退行性变，可排出三角形蜕膜管型，肉眼见不到漂浮的绒毛，镜行性变，可排出三角形蜕膜管型，肉眼见不到漂浮的绒毛，镜检也无滋养细胞。内膜表现出增生期变化，有时可见检也无滋养细胞。内膜表现出增生期变化，有时可见Arias-st

19、ella（A-S）反应。）反应。41输卵管妊娠子宫剖面示意图输卵管妊娠子宫剖面示意图未破裂的输卵管壶腹部妊娠未破裂的输卵管壶腹部妊娠42Pathology21 1、输卵管腔、输卵管腔 2 2、输卵管内血肿、输卵管内血肿 3 3、绒毛侵犯管壁、绒毛侵犯管壁 4 4、绒毛膜、绒毛膜 5 5、羊膜、羊膜 输卵管妊娠剖面示意图输卵管妊娠剖面示意图43 临床表现临床表现 Clinical manifestationClinical manifestation 受精卵着床部位受精卵着床部位 有无流产或破裂有无流产或破裂 出血量多少出血量多少 时间长短时间长短44临床表现临床表现 症状症状:停经停经 腹痛腹

20、痛 阴道流血阴道流血 晕厥、休克晕厥、休克 腹部包块腹部包块体征体征:一般状况一般状况腹部检查腹部检查盆腔检查盆腔检查45（一）急性宫外孕停经史停经史 （68周），约有周），约有2030%的病人问不出停经史。的病人问不出停经史。腹痛腹痛 主要症状。主要症状。如输卵管妊娠未流产或破裂时，多为一侧下腹隐痛或酸胀感；如输卵管妊娠未流产或破裂时，多为一侧下腹隐痛或酸胀感；流产或破裂时，突发一侧下腹部撕裂样痛，伴恶心、呕吐；流产或破裂时，突发一侧下腹部撕裂样痛，伴恶心、呕吐；血液积聚于子宫直肠陷凹时，出现肛门坠胀感；血液积聚于子宫直肠陷凹时，出现肛门坠胀感；如出血后局限，则表现为一侧下腹痛；如出血后局限

21、，则表现为一侧下腹痛；如出血增多，可扩散至全腹，刺激膈肌可引起肩胛部放射性痛如出血增多，可扩散至全腹，刺激膈肌可引起肩胛部放射性痛及胸部疼痛。及胸部疼痛。阴道流血阴道流血 胚胎死亡后常有不规则阴道流血胚胎死亡后常有不规则阴道流血晕厥与休克晕厥与休克 由于腹腔内急性出血及剧烈腹痛引起由于腹腔内急性出血及剧烈腹痛引起腹部包块腹部包块 血肿较久，与周围组织器官粘连形成血肿较久，与周围组织器官粘连形成症状症状46治疗 Treatment术后诊断：右侧宫角妊娠破裂、失血性休克、子宫腺肌瘤。流产或破裂时，突发一侧下腹部撕裂样痛，伴恶心、呕吐；子宫腔的两侧上端与输卵管相通处，称为子宫角中药治疗如12小时后引

22、流液血色不减且量增加，则有内出血可能，应及时通知医生。宫口稍开,子宫增大变软着床于输卵管的可能性。的应用所致输卵管妊 娠的发生率为2.若调节失败，可影响受精卵的正常运行。输卵管间质部妊娠23 腹腔妊娠 12 阔韧带妊娠0.如12小时后引流液血色不减且量增加，则有内出血可能，应及时通知医生。伞部妊娠 输卵管挤压isthmic pregnancy:6W(rupture)如出血增多，可扩散至全腹，刺激膈肌可引起肩胛部放射性痛及胸部疼痛。2体 征（一）急性宫外孕一般情况一般情况腹腔内出血较多时，呈急性贫血外貌。大量出血时则有休克症状。腹腔内出血较多时，呈急性贫血外貌。大量出血时则有休克症状。腹部检查腹

23、部检查下腹部有明显压痛及反跳痛，尤以患侧为剧，下腹部有明显压痛及反跳痛，尤以患侧为剧，但腹肌紧张较腹膜炎时之板状腹为轻，但腹肌紧张较腹膜炎时之板状腹为轻，出血较多时叩诊有移动性浊音，出血较多时叩诊有移动性浊音，历时较长后形成血凝块，下腹可触及软性肺块，反复出血使肿块增大变硬。历时较长后形成血凝块，下腹可触及软性肺块，反复出血使肿块增大变硬。盆腔检查盆腔检查阴道后穹窿饱满，触痛。阴道后穹窿饱满，触痛。宫颈有明显举痛，宫颈有明显举痛，子宫稍大而软，内出血多时，子宫有漂浮感。子宫稍大而软，内出血多时，子宫有漂浮感。子宫一侧或后方可触及肿块，边界不清楚，有触痛，子宫一侧或后方可触及肿块，边界不清楚，有

24、触痛，间质部妊娠与其他部位输卵管妊娠表现不同，子宫大小与停经月份基本符合间质部妊娠与其他部位输卵管妊娠表现不同，子宫大小与停经月份基本符合，但子宫轮廓不相对称，患侧宫角部突出，破裂所致的征象极象妊娠子宫破，但子宫轮廓不相对称，患侧宫角部突出，破裂所致的征象极象妊娠子宫破体体 征征47诊断 停经史停经史 HCGHCG测定测定 超声诊断超声诊断 阴道后穹隆穿刺阴道后穹隆穿刺 腹腔镜检查腹腔镜检查 子宫内膜病理检查子宫内膜病理检查诊断诊断48hCGhCG、hCG测定测定(human chorionic gonadotropin)绒毛膜促性腺激素测定 异位妊娠患者体内的异位妊娠患者体内的hCG水平较正

25、常妊娠时为低水平较正常妊娠时为低49超声诊断超声诊断超声诊断超声诊断Ultrasonic Diagnosis B超显象可见子宫增大，但宫腔空虚，宫旁有超显象可见子宫增大，但宫腔空虚，宫旁有一低回声区一低回声区,其内探及胚芽及原始心管搏动。其内探及胚芽及原始心管搏动。由于子宫内有时可见到假妊娠囊由于子宫内有时可见到假妊娠囊(蜕膜管形与血蜕膜管形与血液形成液形成),有被误认为宫内妊娠的错误有被误认为宫内妊娠的错误.当当 KU/L时时,阴道阴道B超便可看到妊娠超便可看到妊娠囊囊,若未见宫内妊娠囊若未见宫内妊娠囊,则应高度怀疑异位妊娠则应高度怀疑异位妊娠.50阴道后穹窿穿刺图阴道后穹窿穿刺图51阴道后

26、穹窿穿刺阴道后穹窿穿刺阴道后穹窿穿刺阴道后穹窿穿刺Culdocentesis 腹腔内出血最易积聚于直肠子宫陷凹，经阴道后穹窿穿刺抽腹腔内出血最易积聚于直肠子宫陷凹，经阴道后穹窿穿刺抽出血液。出血液。暗红色不凝血，说明有血腹症存在。暗红色不凝血，说明有血腹症存在。陈旧性宫外孕时，可抽出小块或不凝固的陈旧血液。陈旧性宫外孕时，可抽出小块或不凝固的陈旧血液。若针头误入静脉，则血液较红，放置若针头误入静脉，则血液较红，放置10分钟左右即可凝结。分钟左右即可凝结。无内出血、内出血量很少、血肿位置较高或直肠子宫陷凹有无内出血、内出血量很少、血肿位置较高或直肠子宫陷凹有粘连时，可能抽不出血液，因而阴道后穹窿

27、穿刺阴性不能否粘连时，可能抽不出血液，因而阴道后穹窿穿刺阴性不能否定输卵管妊娠存在。定输卵管妊娠存在。52腹腔镜检查腹腔镜检查腹腔镜检查腹腔镜检查Laparoscopy 目前该检查不仅作为异位妊娠诊断目前该检查不仅作为异位妊娠诊断的金标准，而且可在确定诊的情况下的金标准，而且可在确定诊的情况下起到治疗作用。起到治疗作用。53子宫内膜病理检查子宫内膜病理检查子宫内膜病理检查子宫内膜病理检查目前很少依靠诊断性刮宫协助诊断，目前很少依靠诊断性刮宫协助诊断，诊刮仅适用于阴道流血较多的患者，目诊刮仅适用于阴道流血较多的患者，目的在于排除同时合并宫内妊娠流产。的在于排除同时合并宫内妊娠流产。54输卵管妊娠

28、的鉴别诊断输卵管妊娠的鉴别诊断输卵管输卵管妊娠妊娠流产流产急性急性输卵输卵管炎管炎急性阑尾急性阑尾炎炎黄体破黄体破裂裂卵巢囊卵巢囊肿蒂扭肿蒂扭转转停经停经多有多有有有无无无无多无多无无无腹痛腹痛撕裂样下撕裂样下腹剧痛腹剧痛,自自一侧向全一侧向全腹扩散腹扩散下腹中央下腹中央阵发性坠阵发性坠痛痛两下腹两下腹持续性持续性疼痛疼痛转移性右转移性右下腹痛下腹痛 下腹一下腹一侧突发侧突发疼痛疼痛下腹一下腹一侧突发侧突发疼痛疼痛阴道流阴道流血血量少量少,色暗色暗可有蜕膜可有蜕膜由少到多由少到多无无无无无或如无或如经量经量无无休克休克程度与外程度与外出血不成出血不成比例比例程度与外程度与外出血成比出血成比例例

29、无无无无无或较无或较轻轻无无体温体温正常或稍正常或稍低低正常正常高高高高正常正常稍高稍高55输卵管妊娠的鉴别诊断二输卵管妊娠的鉴别诊断二输卵管输卵管妊娠妊娠流产流产急性输急性输卵管炎卵管炎急性急性阑尾炎阑尾炎黄体黄体破裂破裂卵巢囊肿卵巢囊肿蒂扭转蒂扭转盆腔检查盆腔检查宫颈摇宫颈摇举痛举痛,宫宫旁扪及旁扪及包块包块宫口稍宫口稍开开,子宫子宫增大变增大变软软举宫颈举宫颈时两下时两下腹疼腹疼无包块无包块直肠指诊直肠指诊右侧高位右侧高位压疼压疼一侧附一侧附件压疼件压疼,无包块无包块宫颈举疼宫颈举疼,触及肿块触及肿块白细胞记数白细胞记数/血红蛋白血红蛋白下降下降正常或正常或稍低稍低正常正常正常正常下降下

30、降正常正常后穹隆穿刺后穹隆穿刺不凝血不凝血阴阴渗出液渗出液或脓液或脓液阴阴血液血液阴阴-HCG检测检测+B型超声型超声一侧附一侧附件低回件低回声可见声可见孕囊孕囊宫内见宫内见孕囊孕囊双附件双附件低回声低回声子宫附件子宫附件无异常无异常一侧一侧附件附件低回低回声声一侧附件一侧附件低回声低回声,边边缘清晰缘清晰56输卵管妊输卵管妊娠的鉴别娠的鉴别诊断图诊断图57 治疗治疗 Treatment 手术治疗：根治手术手术治疗：根治手术 保守手术保守手术 腹腔镜手术腹腔镜手术 药物治疗：化学药物治疗药物治疗：化学药物治疗 中药治疗中药治疗 期待疗法：期待疗法：58手术治疗适用于手术治疗适用于59根治手术根

31、治手术60毛缺乏、双输卵管、憩室或有副伞等。在全麻下行右侧宫角切除术+右侧宫底腺肌瘤剔除术，继续予抗生素、护胃、对症支持治疗，做好专科护理、基础护理及心理护理，预防并发症。壶腹部妊娠 切开取胚胎+缝合生命体征不稳定或有腹腔内出血征象者异位妊娠指孕卵位于子宫体腔以外着床，习称宫外孕进半流质后注意饮食调养，增进食欲。由于子宫内有时可见到假妊娠囊(蜕膜管形与血液形成),有被误认为宫内妊娠的错误.输卵管发育不良或功能异常Rudimentary1、输卵管腔 2、输卵管内血肿宫口稍开,子宫增大变软Rudimentary输卵管妊娠子宫剖面示意图输卵管妊娠子宫剖面示意图保守性手术保守性手术 适用于有生育要求，

32、特别是对侧输卵管已切适用于有生育要求，特别是对侧输卵管已切除或有明显病变者除或有明显病变者 伞部妊娠伞部妊娠 输卵管挤压输卵管挤压 壶腹部妊娠壶腹部妊娠 切开取胚胎切开取胚胎+缝合缝合 峡部妊娠峡部妊娠 病变节段切除病变节段切除+端端吻合端端吻合保守性手术保守性手术61腹腔镜手术腹腔镜手术多数可在腹腔镜直视下穿刺输卵管的妊娠囊，吸出部多数可在腹腔镜直视下穿刺输卵管的妊娠囊，吸出部分囊液后将药物注入分囊液后将药物注入,常用药物为甲氨蝶呤（常用药物为甲氨蝶呤（MTX)。也可于腹腔镜下切开输卵管吸出胚胎后注入也可于腹腔镜下切开输卵管吸出胚胎后注入MTX或行或行输卵管切除术输卵管切除术.亦可在腹腔镜下

33、行激光或电凝使胚胎组织死亡，但术亦可在腹腔镜下行激光或电凝使胚胎组织死亡，但术后易造成输卵管粘连，很少采用。后易造成输卵管粘连，很少采用。62腹腔镜手术与开腹手术相比，侵入性低、恢复快。63A right tubal ectopic pregnancy as seen at laparoscopyThe swollen（涨起的）right tube containing the ectopic pregnancy is on the right at EThe stump（残余）of the left tube is seen at L-this woman had a previous tu

34、bal ligation（结扎）6465药物治疗药物治疗 一、化学药物治疗一、化学药物治疗 适应症适应症：早期异位妊娠，要求保留生育能力的年轻患者 条件条件：无药物治疗禁忌症；输卵管妊娠未破裂或流产；输卵管妊娠病灶直径不超过4cm；血-HCG2000U/L；无明显内出血；。全身用药常用甲氨蝶呤（甲氨蝶呤（MTX），也有采用其他化疗药物如5-FU、米非司酮、米非司酮等治疗成功的报告。66（二）中药治疗（二）中药治疗 祖国医学认为本病属血淤少腹，不通则痛祖国医学认为本病属血淤少腹，不通则痛的实证。以活血化淤、消症为治则，但应的实证。以活血化淤、消症为治则，但应严格掌握指征。严格掌握指征。67 少数

35、输卵管妊娠可能发生自然流产，或被吸收，少数输卵管妊娠可能发生自然流产，或被吸收，症状较轻而无须手术或药物治疗。症状较轻而无须手术或药物治疗。适用于：适用于：疼痛轻微，出血少；疼痛轻微，出血少；随诊可靠；随诊可靠；无输卵管妊娠破裂的证据；无输卵管妊娠破裂的证据；血血-HCG 1000U/L，且继续下降；，且继续下降；输卵管妊娠包块输卵管妊娠包块3cm或未探及；或未探及；无腹腔内出血。无腹腔内出血。在期待过程中应注意生命体征、腹痛变化、并进行在期待过程中应注意生命体征、腹痛变化、并进行B超和血超和血-HCG监测监测期待疗法期待疗法68休克治疗原则休克治疗原则 1、一般紧急治疗一般紧急治疗 2、补充

36、血容量、补充血容量 3、积极处理原发病、积极处理原发病 4、纠正酸碱平衡失调、纠正酸碱平衡失调 5、血管活性药物的应用、血管活性药物的应用 6、治疗、治疗DIC改善微循环改善微循环 7、皮质类固醇和其他药物的应用。、皮质类固醇和其他药物的应用。69 腹腔游离血多者可行腹腔游离血多者可行自体血回输自体血回输，尤，尤其是在血源缺乏的情况下更为重要。其是在血源缺乏的情况下更为重要。回收腹腔内血液应符合以下条件回收腹腔内血液应符合以下条件：停经小于停经小于12周，胎膜未破；周，胎膜未破；术前不做阴道后穹隆穿刺以免污染；术前不做阴道后穹隆穿刺以免污染；内出血小于内出血小于24小时、镜下红细胞破坏率小于小

37、时、镜下红细胞破坏率小于30%，回收操作应严格遵守无菌规则，每，回收操作应严格遵守无菌规则，每100毫升血液加毫升血液加3.8%枸橼酸钠枸橼酸钠10毫升抗凝，经毫升抗凝，经68层纱布过滤后回输。层纱布过滤后回输。70DIC的检测的检测 当出现下列三项以上异常，有休克及微血管抗凝症当出现下列三项以上异常，有休克及微血管抗凝症状及出血倾向时，可诊断状及出血倾向时，可诊断DIC：血小板计数血小板计数80109/L;凝血酶原时间比对照组延长了凝血酶原时间比对照组延长了3秒以上秒以上;血浆纤维蛋白原血浆纤维蛋白原1.5g/L或呈进行性降低或呈进行性降低;3P(血浆鱼精蛋白副凝血浆鱼精蛋白副凝)试验阳性试

38、验阳性;血涂片中破碎红细胞超过血涂片中破碎红细胞超过2%等等.71【护理问题】血容量不足血容量不足 有内出血的危险有内出血的危险 有潜在感染的危险有潜在感染的危险 焦虑焦虑 腹胀、疼痛腹胀、疼痛 自理能力缺陷自理能力缺陷72【护理问题及措施护理问题及措施】一、血容量不足一、血容量不足加快输液速度，及时补充水、电解质，必要时加压输液，加快输液速度，及时补充水、电解质，必要时加压输液，遵循遵循“先盐后糖，先晶后胶，先快后慢先盐后糖，先晶后胶，先快后慢”的原则。合理安的原则。合理安排输液顺序，注意有无输液反应。如有畏寒、发热、要查排输液顺序，注意有无输液反应。如有畏寒、发热、要查明原因，及时处理。明

39、原因，及时处理。按医嘱予输血、代血浆，注意有无输血反应按医嘱予输血、代血浆，注意有无输血反应注意病人神志、表情、末梢循环情况。注意病人神志、表情、末梢循环情况。术后加强生命体征监测，注意尿量的变化，作好记录。术后加强生命体征监测，注意尿量的变化，作好记录。进半流质后注意饮食调养，增进食欲。进半流质后注意饮食调养，增进食欲。73由于子宫内有时可见到假妊娠囊(蜕膜管形与血液形成),有被误认为宫内妊娠的错误.凝血酶原时间比对照组延长了3秒以上;输卵管子宫内膜异位症图输卵管壶腹部妊娠78 输卵管峡部妊娠12 输卵管伞部妊娠5以活血化淤、消症为治则，但应严格掌握指征。多见于输卵管壶腹部妊娠，多在输卵管妊

40、娠812周发病宫口稍开,子宫增大变软（流产或分娩后感染往往引起输卵管周围炎）伞部妊娠 输卵管挤压少数输卵管妊娠可能发生自然流产，或被吸收，症状较轻而无须手术或药物治疗。输卵管间质部妊娠23 腹腔妊娠 12 阔韧带妊娠0.注意患者出凝血功能、血常规等化验指标情况。输卵管绝育史及手术史者，输卵管妊娠的发生率为10%20%。子宫稍大而软，内出血多时，子宫有漂浮感。间质部妊娠与其他部位输卵管妊娠表现不同，子宫大小与停经月份基本符合，但子宫轮廓不相对称，患侧宫角部突出，破裂所致的征象极象妊娠子宫破二、有内出血的危险二、有内出血的危险 术后心电监护监测血压、脉搏、呼吸变化。术后心电监护监测血压、脉搏、呼吸

41、变化。观察腹部症状、体征，有无腹胀、腹痛，恶心、呕吐等。观察腹部症状、体征，有无腹胀、腹痛，恶心、呕吐等。注意切口敷料有无渗血，及时更换。注意切口敷料有无渗血，及时更换。观察腹腔引流液的量、色，做好记录。术后观察腹腔引流液的量、色，做好记录。术后12小时引流液小时引流液为血性，但引流量不超过为血性，但引流量不超过300ml。如。如12小时后引流液血色小时后引流液血色不减且量增加，则有内出血可能，应及时通知医生。不减且量增加，则有内出血可能，应及时通知医生。注意患者出凝血功能、血常规等化验指标情况。注意患者出凝血功能、血常规等化验指标情况。74三、有潜在感染的危险三、有潜在感染的危险 术后置砂袋

42、压迫伤口术后置砂袋压迫伤口8-12小时，以便止血，减少死腔。小时，以便止血，减少死腔。术后术后24H病人血压平稳后，帮助取半卧位，保持伤口敷病人血压平稳后，帮助取半卧位，保持伤口敷料干燥，如渗出多时通知医师。料干燥，如渗出多时通知医师。观察病人体温、脉搏变化，如有发热，每天测体温观察病人体温、脉搏变化，如有发热，每天测体温4-6次，次，及时报告医师。及时报告医师。留置导尿的引流袋每天更换，注意无菌操作，避免逆行留置导尿的引流袋每天更换，注意无菌操作，避免逆行感染。每天尿道口护理感染。每天尿道口护理2次。次。教会病人有效咳嗽、排痰的方法，多做深呼吸、腹式呼教会病人有效咳嗽、排痰的方法，多做深呼吸、腹式呼吸等，预防肺部感染。吸等，预防肺部感染。正确使用抗生素，做好留置管的护理，避免静脉炎的发正确使用抗生素，做好留置管的护理，避免静脉炎的发生。生。75四、焦虑四、焦虑 配合医生抢救处理的同时安慰病人，使病配合医生抢救处理的同时安慰病人，使病人有安全感。人有安全感。向病人解释手术的必要性，消除对手术的向病人解释手术的必要性，消除对手术的恐惧、焦虑心理。恐惧、焦虑心理。及时向病人宣教有关健康知识，介绍术后及时向病人宣教有关健康知识，介绍术后护理常规，使病人自觉做好各种健康锻炼，护理常规，使病人自觉做好各种健康锻炼，尽快康复。尽快康复。