常见风湿性疾病的诊断和治疗课件.ppt

1、常见风湿性疾病的诊断与治疗常见风湿性疾病的诊断与治疗戴戴 冽冽2011-11-29 风湿性疾病的概念风湿性疾病的概念n风湿病在初级医疗保健中相当常见风湿病在初级医疗保健中相当常见n目前国内外医学教育体制，内科医生所需的风湿病教育目前国内外医学教育体制，内科医生所需的风湿病教育明显不足明显不足n过去理解不够全面过去理解不够全面 风湿病风湿病=风湿性关节炎风湿性关节炎 类风湿关节炎类风湿关节炎 系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮n一组以内科治疗为主的肌肉骨骼系统疾病一组以内科治疗为主的肌肉骨骼系统疾病 包括多种关节病和弥漫性结缔组织病包括多种关节病和弥漫性结缔组织病19931993年美国风湿病学会关于风

2、湿病的分类年美国风湿病学会关于风湿病的分类1、弥漫性结缔组织病弥漫性结缔组织病2 2、与脊柱炎相关的关节炎、与脊柱炎相关的关节炎3 3、骨关节炎、骨关节炎4 4、感染所致风湿性综合症、感染所致风湿性综合症5 5、伴有风湿性疾病的代谢或内分泌疾病、伴有风湿性疾病的代谢或内分泌疾病6 6、肿瘤、肿瘤7 7、神经血管疾病、神经血管疾病8 8、骨及软骨疾病、骨及软骨疾病9 9、关节外疾病、关节外疾病1010、其他有关节表现的疾病、其他有关节表现的疾病风湿病的分类风湿病的分类n 以关节损害为主的风湿病以关节损害为主的风湿病关节病关节病 类风湿关节炎类风湿关节炎 风湿性关节炎风湿性关节炎 强直性脊柱炎强直

3、性脊柱炎 痛风痛风 骨关节炎骨关节炎 幼年性特发性关节炎幼年性特发性关节炎 软组织风湿症软组织风湿症n 以系统损害为主的风湿病以系统损害为主的风湿病弥漫性结缔组织病弥漫性结缔组织病风湿病的分类风湿病的分类n 以关节损害为主的风湿病以关节损害为主的风湿病关节病关节病n 以系统损害为主的风湿病以系统损害为主的风湿病弥漫性结缔组织病弥漫性结缔组织病 系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮 多发性肌炎与皮肌炎多发性肌炎与皮肌炎 系统系血管炎：韦格纳肉芽肿系统系血管炎：韦格纳肉芽肿 显微镜下多血管炎显微镜下多血管炎 结节性多动脉炎结节性多动脉炎 巨细胞动脉炎与风湿性多肌痛巨细胞动脉炎与风湿性多肌痛 成人斯蒂尔成人

4、斯蒂尔(Still)(Still)病病 风湿病的特点风湿病的特点 (一一)常见病常见病n 人群风湿病的患病率人群风湿病的患病率 10%10%n 骨关节炎骨关节炎(OA)(OA)最常见，随年龄增长患病率增高最常见，随年龄增长患病率增高 几乎所有的中老年人均有不同程度的几乎所有的中老年人均有不同程度的OAOAn 类风湿关节炎类风湿关节炎 0.5%1%0.5%1%n 强直性脊柱炎强直性脊柱炎 0.11%0.26%0.11%0.26%n 系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮 0.07%0.07%n 干燥综合征干燥综合征 0.33%0.77%0.33%0.77%n 痛风痛风(二二)复杂性复杂性n 不仅是关节病变

5、，而且有多器官多系统受累不仅是关节病变，而且有多器官多系统受累n 临床表现复杂，诊断困难，易误诊、漏诊临床表现复杂，诊断困难，易误诊、漏诊n 多学科交叉重叠：多学科交叉重叠：内科各专科（如肾科、血液科）、骨科、皮肤科、眼科、耳鼻喉内科各专科（如肾科、血液科）、骨科、皮肤科、眼科、耳鼻喉科、内分泌科、妇产科、儿科、涉及到放射科、理疗科、病理科科、内分泌科、妇产科、儿科、涉及到放射科、理疗科、病理科n 病因多样化：病因多样化：自身免疫、遗传、感染、代谢、内分泌、环境等自身免疫、遗传、感染、代谢、内分泌、环境等猖獗性龋齿猖獗性龋齿(二二)复杂性复杂性n 不仅是关节病变，而且有多器官多系统受累不仅是关

6、节病变，而且有多器官多系统受累n 临床表现复杂，诊断困难，易误诊、漏诊临床表现复杂，诊断困难，易误诊、漏诊n 多学科交叉重叠多学科交叉重叠 内科、骨科、皮肤科、眼科、耳鼻喉科、内分泌科、内科、骨科、皮肤科、眼科、耳鼻喉科、内分泌科、妇产科、儿科、涉及到放射科、理疗科、病理科妇产科、儿科、涉及到放射科、理疗科、病理科n 病因多样化病因多样化 自身免疫、遗传、感染、代谢、内分泌、环境等自身免疫、遗传、感染、代谢、内分泌、环境等(三三)严重性严重性n 致残性强，影响劳动力和生活质量，造成社会经济负担致残性强，影响劳动力和生活质量，造成社会经济负担n 美国对美国对1274例例RA的调查的调查 2年时年

7、时 50%患者日常生活活动有一级困难（轻度）患者日常生活活动有一级困难（轻度）6年时年时 50%患者日常生活活动有二级困难（较多困难）患者日常生活活动有二级困难（较多困难）以以 后后 13%患者不能从事日常生活活动患者不能从事日常生活活动风湿性疾病风湿性疾病“5D”5D”n 痛苦痛苦(discomfort)n 残废残废(disability)n 死亡死亡(death)n 药物中毒药物中毒(drug toxity)n 经济损失经济损失(dollar lost)风湿病的实验室检查风湿病的实验室检查n 一般的实验室检查项目一般的实验室检查项目如血、尿常规，肝、肾功能如血、尿常规，肝、肾功能n 血清学

8、检查血清学检查特异性自身抗体特异性自身抗体 ANACTD的筛选试验的筛选试验 ANCA对血管炎尤其是对血管炎尤其是Wegener肉芽肿的诊断和肉芽肿的诊断和 活动性判断有帮助活动性判断有帮助 非特异的免疫相关指标非特异的免疫相关指标 其他相关检查其他相关检查抗核抗体（抗核抗体（ANAANA）n 定义定义以细胞核内物质为抗原的抗体以细胞核内物质为抗原的抗体n 临床意义临床意义SLESLE的筛查抗体的筛查抗体 95%95%阳性，但滴度与阳性，但滴度与SLESLE活动性无相关活动性无相关 阴性基本可排除阴性基本可排除SLESLE阳性并非阳性并非SLESLE特异特异风湿病（风湿病（RA RA、SScS

9、Sc、SS)SS)阳性并非风湿病特异阳性并非风湿病特异 非风湿性疾病（感染、慢肝、肺纤维化、肿瘤）非风湿性疾病（感染、慢肝、肺纤维化、肿瘤）服用某些药物（服用某些药物（INHINH、苯妥英钠、肼苯达嗪、普鲁卡因酰胺）、苯妥英钠、肼苯达嗪、普鲁卡因酰胺）ANAANA检测方法检测方法n 间接免疫荧光法间接免疫荧光法 如如ANA 1ANA 1：8080阳性阳性(斑点型斑点型)滴度滴度1 1：4040为阳性为阳性 核型核型55种种 不同核型的临床意义不同不同核型的临床意义不同n 印迹法印迹法n ElisaElisa法法 核膜型核膜型 与抗与抗ds-DNA有关，有关，多见于多见于SLE，特别是有肾炎者，

10、特别是有肾炎者 均质型均质型与与AHA、抗、抗DNA有关，引起有关，引起LE形成形成主要见于主要见于SLE、药物性狼疮、药物性狼疮 斑点型斑点型 与抗与抗ENA有关，应进一步查特异性抗体有关，应进一步查特异性抗体核仁型核仁型多见于硬皮病多见于硬皮病 着丝点型着丝点型多见于多见于CREST综合征综合征ANAANA五种核型及临床意义五种核型及临床意义n 核膜型核膜型与抗与抗dsds-DNA-DNA有关有关 多见于多见于SLESLE，特别是有肾炎者，特别是有肾炎者n 均质型均质型与与AHAAHA、抗、抗DNADNA有关，引起有关，引起LELE形成形成 主要见于主要见于SLESLE、药物性狼疮、药物性

11、狼疮n 斑点型斑点型与抗与抗ENAENA有关，应进一步查特异性抗体有关，应进一步查特异性抗体n 核仁型核仁型多见于硬皮病多见于硬皮病n 着丝点型着丝点型多见于多见于CRESTCREST综合征综合征 抗核抗体谱抗核抗体谱（ANAsANAs）n 抗抗DNA抗体抗体抗抗ss-DNA 抗抗ds-DNAn 抗组蛋白抗体抗组蛋白抗体H1，H2A，H2B，H3，H4n 抗非组蛋白抗体抗非组蛋白抗体抗抗ENA抗体抗体 抗着丝点抗体抗着丝点抗体n 抗核仁抗体抗核仁抗体 n 其它其它线粒体、溶酶体、高尔基体等线粒体、溶酶体、高尔基体等抗抗ds-DNA抗体抗体n 临床意义临床意义 对对SLE的诊断有较高特异性的诊断

12、有较高特异性 滴度与滴度与SLE活动相关，可作为病情监测及疗效观察指标活动相关，可作为病情监测及疗效观察指标 与与SLE肾损害有关肾损害有关n 检测方法检测方法 放免法（放免法（Farr)敏感，有利于早期预测敏感，有利于早期预测 检测高亲合力的抗检测高亲合力的抗ds-DNA 间接免疫荧光法间接免疫荧光法(IF)特异特异 Elisa可检测低亲合力的抗可检测低亲合力的抗ds-DNA 有助于中枢狼疮的病情监测有助于中枢狼疮的病情监测 金标免疫斑点法金标免疫斑点法 抗核抗体谱抗核抗体谱（ANAsANAs）n 抗抗DNA抗体抗体抗抗ss-DNA 抗抗ds-DNAn 抗组蛋白抗体抗组蛋白抗体H1，H2A，

13、H2B，H3，H4n 抗非组蛋白抗体抗非组蛋白抗体 抗抗ENA抗体抗体:抗抗RNP RNP、抗、抗SmSm 、抗、抗SSA SSA、抗、抗SSB SSB 抗抗Scl-70 Scl-70、抗、抗Jo-1 Jo-1、抗、抗RibRib等等 抗着丝点抗体抗着丝点抗体n 抗核仁抗体抗核仁抗体 n 其它其它线粒体、溶酶体、高尔基体等线粒体、溶酶体、高尔基体等抗抗ENAENA抗体抗体n 抗抗RNP RNP MCTDMCTD100%100%阳性，且滴度高阳性，且滴度高 双手肿胀，雷诺现象，肌炎，指（趾）端硬化双手肿胀，雷诺现象，肌炎，指（趾）端硬化 肾脏保护性抗体？肾脏保护性抗体？n 抗抗SmSm SLES

14、LE的标记性抗体的标记性抗体，阳性率，阳性率30%30%有助于早期、不典型及治疗缓解后有助于早期、不典型及治疗缓解后SLESLE的回顾性诊断的回顾性诊断 抗抗SmSm阳性一定伴抗阳性一定伴抗RNPRNP阳性，但抗阳性，但抗RNPRNP阳性可单独存在阳性可单独存在抗抗ENAENA抗体抗体n 抗抗SSASSA pSSpSS：60-75%60-75%SLE:40-50%SLE:40-50%与皮损、光过敏、白细胞减少、淋巴结肿大、血管炎、紫癜相关与皮损、光过敏、白细胞减少、淋巴结肿大、血管炎、紫癜相关 可造成新生儿狼疮、婴儿心脏传导阻滞可造成新生儿狼疮、婴儿心脏传导阻滞n 抗抗SSBSSB pSSpS

15、S：40%40%，较抗，较抗SSASSA更特异更特异 其它其它CTDCTD伴抗伴抗SSBSSB者常伴继发性者常伴继发性SSSS抗抗ENAENA抗体抗体n 抗抗Scl-70 Scl-70 硬皮病标记性抗体硬皮病标记性抗体n 抗抗Jo-1 Jo-1 多肌炎多肌炎/皮肌炎标记性抗体皮肌炎标记性抗体n 抗抗RibRib胞浆抗原胞浆抗原核糖体位于胞浆内核糖体位于胞浆内 抗抗RibRib阳性阳性+其它自身抗体阴性其它自身抗体阴性=ANA=ANA阴性阴性 临床意义临床意义 是是SLESLE的又一特异性抗体，阳性率的又一特异性抗体，阳性率10-20%10-20%多见于多见于SLESLE活动期活动期 与抗与抗d

16、sds-DNA-DNA抗体的消长相平行抗体的消长相平行 但不会随病情缓解立即消失但不会随病情缓解立即消失 可持续可持续1-21-2年后才转阴年后才转阴 抗核抗体谱抗核抗体谱（ANAsANAs）n 抗抗DNA抗体抗体抗抗ss-DNA 抗抗ds-DNAn 抗组蛋白抗体抗组蛋白抗体H1，H2A，H2B，H3，H4n 抗非组蛋白抗体抗非组蛋白抗体 抗抗ENA抗体抗体:抗抗RNP RNP、抗、抗SmSm 、抗、抗SSA SSA、抗、抗SSB SSB 抗抗Scl-70 Scl-70、抗、抗Jo-1 Jo-1、抗、抗RibRib 抗着丝点抗体抗着丝点抗体CREST综合征综合征n 抗核仁抗体抗核仁抗体 n 其

17、它其它线粒体、溶酶体、高尔基体等线粒体、溶酶体、高尔基体等类风湿因子（类风湿因子（RFRF）n 抗人或动物抗人或动物IgGIgG分子分子FcFc片段上抗原决定簇的特异性抗体片段上抗原决定簇的特异性抗体,分分为为IgMIgM、G G、A A、E E型型n RFRF在在RARA中的阳性率为中的阳性率为70%-70%-，是诊断是诊断RARA的重要标准的重要标准之一之一n RFRF含量与病情的活动性和严重性成正比，持续高滴度的含量与病情的活动性和严重性成正比，持续高滴度的RFRF常提示常提示RARA病情活动，骨侵蚀发生率高，常可伴有皮下结节病情活动，骨侵蚀发生率高，常可伴有皮下结节或血管炎等关节外表现

18、，提示预后不良或血管炎等关节外表现，提示预后不良类风湿因子（类风湿因子（RF）n RF并非并非RA独有的特异性抗体，对独有的特异性抗体，对RA的诊断不具特异性的诊断不具特异性 SLE 30%pSS 70%90%SSc 20%30%MCTD 50%60%非风湿性疾病非风湿性疾病 5%以下的正常人以下的正常人n RF阳性不等于一定就是阳性不等于一定就是RAn RF阴性也不等于一定就不是阴性也不等于一定就不是RARARA早期诊断的系列指标早期诊断的系列指标 敏感性敏感性 特异性特异性抗抗RA33/36抗体抗体 35.8%99.6%抗核周因子（抗核周因子（APF）40%-80%70%-90%抗角蛋白抗

19、体（抗角蛋白抗体（AKA）40%-55%85%-95%抗抗Sa抗体抗体 40%-60%98.6%抗环瓜氨酸肽抗体（抗环瓜氨酸肽抗体（CCP）46%-70%96%抗环瓜氨酸肽抗体（抗抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCPCCP）n 瓜氨酸是瓜氨酸是RARA血清抗聚角蛋白微丝蛋白相关抗体的主要抗血清抗聚角蛋白微丝蛋白相关抗体的主要抗原决定簇原决定簇n 对对RARA诊断具有高度特异性（诊断具有高度特异性（98%98%）n 可在可在RARA早期出现早期出现n 预测早期关节炎发展为预测早期关节炎发展为RARAn RARA关节侵蚀破坏的早期识别及预测关节侵蚀破坏的早期识别及预测风湿热与风湿性关节炎风湿热与风湿性关节炎

20、n 风湿热是甲组乙型溶血性链球菌（GAS）感染后发生的一种自身免疫性疾病，临床主要表现为关节炎和心脏炎，偶有舞蹈病、环形红斑和皮下结节n 链球菌感染的检测l咽拭子培养lASO500u 出现较早，3-5周达高峰，2个月降至正常l抗DNA酶B210u 高峰4-6周，可持续36个月血管炎血管炎 抗中性粒细胞胞浆抗体（抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）荧光图谱分型荧光图谱分型主要抗原成分主要抗原成分胞浆型胞浆型cANCA核周型核周型pANCA蛋白酶蛋白酶3（PR3）髓过氧化物酶（髓过氧化物酶（MPO）非典型型（非典型型（cANCA）不清不清ANCAANCA相关性血管炎相关性血管炎ANCAANCA的临床意

21、义的临床意义n c-ANCA和和PR3-ANCA 对韦格纳肉芽肿有高度特异性对韦格纳肉芽肿有高度特异性（95%），敏感性），敏感性80%与病情活动性相关与病情活动性相关 常作为判断药物疗效和病情复发的指标常作为判断药物疗效和病情复发的指标n p-ANCA和和MPO-ANCA 不如不如c-ANCA具有诊断特异性具有诊断特异性 阳性者血管炎程度较高，其滴度也与病情活动相关阳性者血管炎程度较高，其滴度也与病情活动相关 主要与显微镜下多血管炎主要与显微镜下多血管炎 坏死性新月体肾小球肾炎坏死性新月体肾小球肾炎 变应性肉芽肿性血管炎变应性肉芽肿性血管炎 相关相关抗磷脂抗体综合征（抗磷脂抗体综合征（APS

22、APS）n 是一种非炎症性自身免疫病，临床上以动是一种非炎症性自身免疫病，临床上以动/静脉血栓形成、习惯性流产静脉血栓形成、习惯性流产和血小板减少等症状为表现，血清中存在抗磷脂抗体和血小板减少等症状为表现，血清中存在抗磷脂抗体n 血清学检查血清学检查抗心磷脂抗体（抗心磷脂抗体（aCLaCL）IgGIgG、IgMIgM、IgAIgA（ElisaElisa）抗抗 2 2糖蛋白糖蛋白I I抗体（抗体（抗抗22-GPI)-GPI)狼疮抗凝物（狼疮抗凝物（LALA）凝血酶原时间（凝血酶原时间（PTPT）激活的部分凝血活酶时间（激活的部分凝血活酶时间（APTTAPTT）白陶土凝集时间（白陶土凝集时间（KC

23、TKCT）蛇毒试验（蛇毒试验（RVVTRVVT）自身免疫性肝病自身免疫性肝病n 自身免疫性肝炎（自身免疫性肝炎（AIHAIH）ANAANA 抗平滑肌抗体（抗平滑肌抗体（SMASMA）抗肝肾微粒体抗体抗肝肾微粒体抗体n 原发性胆汁性肝硬化（原发性胆汁性肝硬化（PBCPBC）抗线粒体抗体（抗线粒体抗体（AMAAMA）M2M2n 原发性硬化性胆管炎原发性硬化性胆管炎 ANCAANCA阳性阳性风湿病的实验室检查风湿病的实验室检查n一般的实验室检查项目一般的实验室检查项目n血清学检查血清学检查 自身抗体自身抗体特异性特异性 非特异的免疫相关指标非特异的免疫相关指标 其他相关检查其他相关检查其它与炎症免疫

24、相关的实验室指标其它与炎症免疫相关的实验室指标n 血沉（血沉（ESRESR）n C C反应蛋白（反应蛋白（CRPCRP）n 超敏超敏C C反应蛋白（反应蛋白（hsCRPhsCRP）n 血清铁蛋白血清铁蛋白n 补体补体（C C3 3、C C4 4、CHCH5050）n 循环免疫复合物（循环免疫复合物（CICCIC）n 免疫球蛋白（免疫球蛋白（IgGIgG、IgAIgA、IgMIgM）n HLA-B27HLA-B27其他相关指标其他相关指标n 滑液检查滑液检查 鉴别炎症性或非炎症性的关节病变鉴别炎症性或非炎症性的关节病变 确诊化脓性关节炎确诊化脓性关节炎 晶体检查诊断痛风与假性痛风晶体检查诊断痛风

25、与假性痛风n 肌酶谱肌酶谱肌酸磷酸激酶（肌酸磷酸激酶（CPK）:MM-心肌和骨骼肌心肌和骨骼肌 MB-心肌心肌 BB-平滑肌和脑内平滑肌和脑内乳酸脱氢酶（乳酸脱氢酶（LDH）谷草转氨酶（谷草转氨酶（AST）谷丙转氨酶（谷丙转氨酶（ALT）碱性磷酸酶（碱性磷酸酶（ALP）痛风（痛风（GoutGout）n 血尿酸：尿酸酶法血尿酸：尿酸酶法 正常值正常值 高尿酸血症高尿酸血症 男性男性 210-416umol/L 416umol/L210-416umol/L 416umol/L +绝经后女性绝经后女性 (3.5-7.0mg/dl)(3.5-7.0mg/dl)绝经前女性绝经前女性 150-357umo

26、l/L 357umol/L150-357umol/L 357umol/L (2.5-6.0mg/dl)(2.5-6.0mg/dl)n 24h24h尿尿酸尿尿酸 低嘌呤饮食低嘌呤饮食5 5天后天后 600mg600mg 普通膳食普通膳食 8001000mg8001000mg 若血尿酸若血尿酸，24h24h尿尿酸尿尿酸 600mg 600mg，为尿酸排泄不良，为尿酸排泄不良n 滑液分析滑液分析+晶体检测晶体检测骨质疏松骨质疏松n 骨转换的生化标志物骨转换的生化标志物骨形成指标骨形成指标血碱性磷酸酶血碱性磷酸酶 血骨钙素血骨钙素 血血I I型胶原羧基前肽型胶原羧基前肽骨吸收指标骨吸收指标血抗酒石酸酸

27、性磷酸酶血抗酒石酸酸性磷酸酶 尿吡啶啉和脱氧吡啶啉尿吡啶啉和脱氧吡啶啉 尿钙尿钙/尿肌酐比值尿肌酐比值n 骨密度骨密度其他检查其他检查n 皮肤针刺试验皮肤针刺试验白塞病白塞病n 活组织病理检查活组织病理检查l 皮肤狼疮带试验皮肤狼疮带试验l 肾肾l 肌肉肌肉l 唇腺唇腺l 结节（皮肤结节、类风湿结节、痛风石结节（皮肤结节、类风湿结节、痛风石结节）结节）l 关节滑膜关节滑膜影像学检查影像学检查n 关节病关节病XX线、线、CTCT、MRIMRI、放射性核素、放射性核素、B B超超n 血管炎血管炎多普勒彩超、血管造影多普勒彩超、血管造影n 骨质疏松骨质疏松骨密度测定骨密度测定骶髂关节骶髂关节X X线

28、与线与CTCT的比较的比较治疗治疗原则原则（1）早期诊断、早期治疗）早期诊断、早期治疗（2）综合治疗）综合治疗 药物治疗药物治疗 康复治疗康复治疗运动、理疗、运动、理疗、按摩、作业疗法按摩、作业疗法 心理心理-行为疗法行为疗法 矫形器及辅助器矫形器及辅助器 手术治疗手术治疗 抗风湿药分类抗风湿药分类（1）非甾体抗炎）非甾体抗炎药（药（NSAIDs）（2）改变病情抗风湿药（）改变病情抗风湿药（DMARDs）甲氨碟呤甲氨碟呤 柳氮磺砒啶柳氮磺砒啶 抗疟药抗疟药 金制剂金制剂 青霉胺青霉胺 雷公藤雷公藤 环磷酰胺环磷酰胺 硫唑嘌呤硫唑嘌呤 环胞素环胞素 骁悉骁悉 (3)糖皮质激素糖皮质激素非甾体抗炎

29、药非甾体抗炎药（NSAIDNSAID）n 抗炎、镇痛、解热、抗凝抗炎、镇痛、解热、抗凝n 种类多种类多 水杨酸类：如乙酰水杨酸（阿司匹林）水杨酸类：如乙酰水杨酸（阿司匹林）吲哚类：如吲哚美辛（消炎痛）、舒林酸吲哚类：如吲哚美辛（消炎痛）、舒林酸 丙酸类：如布洛芬、萘普生丙酸类：如布洛芬、萘普生 苯乙酸类：如双氯芬酸苯乙酸类：如双氯芬酸 昔康类：如吡罗昔康（炎痛喜康）昔康类：如吡罗昔康（炎痛喜康）吡唑酮类：如保泰松吡唑酮类：如保泰松 其他其他n 临床应用极为广泛，仅次于抗感染药临床应用极为广泛，仅次于抗感染药n 不良反应相当常见不良反应相当常见NSAIDsNSAIDs毒副作用毒副作用n 胃肠道损

30、害胃肠道损害n 肾损害肾损害n 神经系统神经系统n 血液系统血液系统n 肝损害肝损害n 过敏过敏n 对妊娠的影响对妊娠的影响NSAIDsNSAIDs临床使用原则临床使用原则n 尽可能选用不良反应少尽可能选用不良反应少的的NSAIDNSAIDn 使用最小有效量使用最小有效量n 选择合理剂量选择合理剂量n 不主张两种以上不主张两种以上NSAIDsNSAIDs合用合用n 个体化原则个体化原则n 重视重视NSAIDsNSAIDs副作用，尤其是胃肠道和肾脏的副作用副作用，尤其是胃肠道和肾脏的副作用 对老年人、有消化性溃疡病史、肝肾心慢性病变者要慎用或有条件对老年人、有消化性溃疡病史、肝肾心慢性病变者要慎

31、用或有条件使用使用改变病情抗风湿药改变病情抗风湿药（DMARDs）n 甲氨蝶呤（甲氨蝶呤（MTXMTX）n 环磷酰胺环磷酰胺n 来氟米特来氟米特n 骁悉骁悉n 硫唑嘌呤硫唑嘌呤n 环胞素环胞素A An 柳氮磺吡啶柳氮磺吡啶n 雷公藤多甙雷公藤多甙n 羟氯喹或氯喹羟氯喹或氯喹激素激素激素全身治疗激素全身治疗n 以系统损害为主的风湿病以系统损害为主的风湿病弥漫性结缔组织病弥漫性结缔组织病 属器官非特异性的属器官非特异性的自身免疫病自身免疫病 以血管和结缔组织慢性以血管和结缔组织慢性炎症炎症的病理改变为基础的病理改变为基础 病变累及多个系统，包括肌肉、骨骼系统病变累及多个系统，包括肌肉、骨骼系统 同

32、一疾病，在不同患者临床谱和预后差异甚大同一疾病，在不同患者临床谱和预后差异甚大 对糖皮质激素的治疗有一定反应对糖皮质激素的治疗有一定反应 其慢性病程和晚期累及多个器官损害造成医疗中许多难点，只有早其慢性病程和晚期累及多个器官损害造成医疗中许多难点，只有早期诊断，并进行合理治疗才能使患者得到良好的预后期诊断，并进行合理治疗才能使患者得到良好的预后 n 内源性内源性 可的松可的松 氢化可的松氢化可的松n 外源性外源性 泼尼松泼尼松 泼尼松龙泼尼松龙 甲泼尼龙甲泼尼龙 倍他米松倍他米松 地塞米松地塞米松 糖皮质激素的种类糖皮质激素的种类药物名称药物名称抗炎强度抗炎强度水钠潴留强度水钠潴留强度等效剂量

33、等效剂量(mg)短效短效(t1/2 36h)地塞米松地塞米松20-3000.75倍他米松倍他米松25-3000.6糖皮质激素效力糖皮质激素效力糖皮质激素效力糖皮质激素效力n 由于泼尼松是第一个人工合成的用于临床的激素类药物，由于泼尼松是第一个人工合成的用于临床的激素类药物，因此不同种类激素的等效剂量通常用泼尼松等效剂量来表因此不同种类激素的等效剂量通常用泼尼松等效剂量来表述述相当于多少相当于多少mgmg泼尼松泼尼松n 必须注意的是，上述等效剂量是基于激素的必须注意的是，上述等效剂量是基于激素的基因组效应基因组效应，仅适用于泼尼松仅适用于泼尼松100 mg 100mg/d100mg/dn 冲击疗

34、法冲击疗法 250mg/d250mg/d，通常静脉给药通常静脉给药 连续一天或数天（连续一天或数天（55天）天）常用于风湿病危重、危及生命时的抢救治疗常用于风湿病危重、危及生命时的抢救治疗 药物名称药物名称抗炎强度抗炎强度水钠潴留强度水钠潴留强度等效剂量等效剂量(mg)短效短效(t1/2 36h)地塞米松地塞米松20-3000.75倍他米松倍他米松25-3000.6糖皮质激素效力糖皮质激素效力激素名称激素名称血浆半衰期血浆半衰期(h)生物半衰期生物半衰期(h)HPA 轴轴抑制时间抑制时间(天天)短效短效可的松可的松0.58-1 21.25-1.50氢化可的松氢化可的松1.68-121.25-1

35、.50中效中效泼尼松泼尼松2.6-318-361.25-1.50 泼尼松龙泼尼松龙2-418-361.25-1.50 甲泼尼龙甲泼尼龙2-3 18-361.25-1.50长效长效地塞米松地塞米松3-6 36-542.75 倍他米松倍他米松3-636-543.25 糖皮质激素半衰期糖皮质激素半衰期 GCSGCS的分泌通过的分泌通过HPAHPA轴控制轴控制2424小时的生物节律，凌晨血浆浓度高，到傍晚时该水平只剩小时的生物节律，凌晨血浆浓度高，到傍晚时该水平只剩1/41/4 皮质醇昼夜节律皮质醇昼夜节律正常正常隔天用隔天用MPMP用地塞米松用地塞米松8 AM8 AM12 Mid4 PM对下丘脑垂体

36、肾上腺（对下丘脑垂体肾上腺（HPAHPA）轴的抑制）轴的抑制n 不同给药方式的抑制程度的降序为不同给药方式的抑制程度的降序为一日多次给药每晚单剂给药每早单剂给药隔日给药一日多次给药每晚单剂给药每早单剂给药隔日给药n 每日分次给药每日分次给药有助于控制症状，多用于病情活动期初有助于控制症状，多用于病情活动期初始治疗时始治疗时n 当病情稳定后，激素可调整为每日晨一次顿服当病情稳定后，激素可调整为每日晨一次顿服n 当激素减至较小剂量时可改为隔日疗法，即隔日晨一次口当激素减至较小剂量时可改为隔日疗法，即隔日晨一次口服服2 2天的剂量天的剂量隔日疗法对于需长期口服激素治疗的患者而言，可减少副作用隔日疗法

37、对于需长期口服激素治疗的患者而言，可减少副作用如儿童特发性关节炎（如儿童特发性关节炎（JIAJIA）患者激素隔日疗法比每日给药能减少生长）患者激素隔日疗法比每日给药能减少生长抑制抑制激素全身治疗激素全身治疗 种类种类 剂量剂量 给药途径给药途径 口服口服最常用最常用 静脉注射静脉注射多用于重症风湿病患者多用于重症风湿病患者 肌肉注射肌肉注射多不主张使用肌肉注射长效激素多不主张使用肌肉注射长效激素激素全身治疗激素全身治疗 种类种类 剂量剂量 给药途径给药途径 时间时间 每天用药的时间每天用药的时间必须考虑内源性糖皮质激素分泌的昼夜节律必须考虑内源性糖皮质激素分泌的昼夜节律 疾病本身的生物钟学疾病

38、本身的生物钟学 次数次数分次给药，晨起一次顿服，隔日给药分次给药，晨起一次顿服，隔日给药 疗程疗程 累积剂量累积剂量激素毒副作用激素毒副作用n 长期大剂量使用长期大剂量使用 骨质疏松骨质疏松 感染感染 诱发或加重溃疡诱发或加重溃疡 医源性库兴综合征医源性库兴综合征 激素撤退综合征激素撤退综合征 肾上腺衰竭肾上腺衰竭 行为或精神异常行为或精神异常 无菌性骨坏死无菌性骨坏死 肌病肌病n 不适当的停药不适当的停药肾上腺皮质功能不全甚至危象肾上腺皮质功能不全甚至危象风湿性疾病患者使用激素后副作用风湿性疾病患者使用激素后副作用 副作用的种类副作用的种类 中位数（中位数（2575）（每（每100病人年发生

39、的副作用数目）病人年发生的副作用数目）心血管心血管 15（328）（血脂异常、水电解质失衡、浮肿、心肾功能不全、高血压）（血脂异常、水电解质失衡、浮肿、心肾功能不全、高血压）感染（病毒性、细菌性、皮肤感染）感染（病毒性、细菌性、皮肤感染）15（315）胃肠道（消化性溃疡、胰腺炎）胃肠道（消化性溃疡、胰腺炎）10（420）精神行为（轻微情绪障碍、类固醇性精神病）精神行为（轻微情绪障碍、类固醇性精神病）9（2236）内分泌及代谢内分泌及代谢 7（334）（糖耐量异常及糖尿病、脂肪再分配、激素分泌干扰）（糖耐量异常及糖尿病、脂肪再分配、激素分泌干扰）皮肤病（皮肤萎缩、痤疮、多毛症、脱发）皮肤病（皮肤

40、萎缩、痤疮、多毛症、脱发）5（280）骨骼肌肉系统（骨质疏松症、骨坏死、肌病）骨骼肌肉系统（骨质疏松症、骨坏死、肌病）4（39）眼疾病（青光眼、白内障）眼疾病（青光眼、白内障）4（05）激素副作用的防治 n 治疗前应评估治疗前应评估和治疗与副作用有关的合并症和危险因素和治疗与副作用有关的合并症和危险因素主要包括高血压、糖尿病、消化性溃疡、近期骨折主要包括高血压、糖尿病、消化性溃疡、近期骨折 白内障、青光眼、慢性感染、血脂异常白内障、青光眼、慢性感染、血脂异常 以及合用以及合用NSAIDNSAIDn 治疗过程中要监测治疗过程中要监测与患者个体、激素剂量和疗程有关的风与患者个体、激素剂量和疗程有关

41、的风险指标险指标 体重、血压、外周水肿、心功能不全、体重、血压、外周水肿、心功能不全、血脂、血糖、尿糖、眼压等血脂、血糖、尿糖、眼压等 激素副作用的防治 n 骨质疏松的防治骨质疏松的防治 泼尼松泼尼松7.5mg/d7.5mg/d连续使用连续使用3 3个月以上，必须补充钙剂和维生素个月以上，必须补充钙剂和维生素DD 长期使用激素治疗者应定期（如每长期使用激素治疗者应定期（如每612612月）监测骨密度月）监测骨密度 对于有下列危险因素者还需加用二磷酸盐抗骨质吸收对于有下列危险因素者还需加用二磷酸盐抗骨质吸收BMDBMD下降、女性、年龄大、绝经后下降、女性、年龄大、绝经后低体重指数、既往有骨折史低

42、体重指数、既往有骨折史Hoes JN,et al.Ann Rheum Dis,2007,66(12):1560-1567 激素副作用的防治 n 胃肠道副作用的防治胃肠道副作用的防治 同时使用激素和同时使用激素和NSAIDNSAID可增加胃肠道副作用的风险可增加胃肠道副作用的风险此时应当使用胃肠道保护药，如质子泵抑制剂（此时应当使用胃肠道保护药，如质子泵抑制剂（PPIPPI）、米索前）、米索前列醇或选择性列醇或选择性COX-2COX-2抑制剂（如昔布类）抑制剂（如昔布类）PPIPPI、米索前列醇可降低使用传统、米索前列醇可降低使用传统NSAIDsNSAIDs患者胃和十二指肠溃疡患者胃和十二指肠溃

43、疡的危险性（的危险性（BB级证据）级证据）选择性选择性COX-2COX-2抑制剂的胃肠道毒性较传统抑制剂的胃肠道毒性较传统NSAIDsNSAIDs少少 传统传统NSAIDsNSAIDs加加PPIPPI引起的消化不良要较引起的消化不良要较COX-2COX-2抑制剂少（抑制剂少（AA级级证据）证据）在选择传统在选择传统NSAIDsNSAIDs还是还是COX-2COX-2抑制剂时，还要考虑心血管危险抑制剂时，还要考虑心血管危险因素因素激素在以系统损害为主的风湿病中的应用激素在以系统损害为主的风湿病中的应用激素疗法激素疗法大剂量激素长程疗法大剂量激素长程疗法超大剂量冲击疗法超大剂量冲击疗法中、小剂量激

44、素中、小剂量激素（1 1）大剂量激素长程疗法）大剂量激素长程疗法n治疗阶段治疗阶段足量激素足量激素 多少？剂量根据病情轻重决定多少？剂量根据病情轻重决定 PredisonePredisone 12mg/(kg 12mg/(kgd)d)多长？时间以病情得以控制为准多长？时间以病情得以控制为准 用法？晨顿服或分次口服用法？晨顿服或分次口服n减量阶段减量阶段n维持阶段维持阶段 减量阶段减量阶段n 激素减量指征激素减量指征 病情控制后开始减量病情控制后开始减量 对激素治疗反应较慢或无反应者，如对激素治疗反应较慢或无反应者，如LNLN、肾综大剂量激素治疗、肾综大剂量激素治疗8W8W 出现严重不良反应，如

45、合并上消化道大出血、严重精神症状出现严重不良反应，如合并上消化道大出血、严重精神症状 出现机会菌感染不能控制出现机会菌感染不能控制n 如何减量？如何减量？原则：先快后慢，先多后少原则：先快后慢，先多后少 如如 PredisonePredisone 1mg/(kg 1mg/(kgd)d)8W8W 初期每初期每2 2周减周减1010 减至半量时减量速度减慢（每减至半量时减量速度减慢（每2 2周减周减2.5mg2.5mg）减至减至15mg/d15mg/d时，每时，每2 24 4周减周减1mg1mgn 减量过程中复发怎么办减量过程中复发怎么办增加剂量至能控制病情增加剂量至能控制病情（1 1）大剂量激素

46、长程疗法）大剂量激素长程疗法n 治疗阶段n 减量阶段n 维持阶段 维持量：最小有效量，多为Pred10mg/d维持多久：长期用法：可隔日口服 超大剂量激素冲击疗法（超大剂量激素冲击疗法（IVMPIVMP）n 超大剂量激素超大剂量激素:甲泼尼龙甲泼尼龙 5005001000mg/d1000mg/dn 短期内（短期内（3 35 5天）天）n 静脉给药静脉给药n 指征：适用于有危及生命临床表现的指征：适用于有危及生命临床表现的CTDsCTDs 神经精神狼疮神经精神狼疮 肺出血肺出血 严重血液疾患严重血液疾患 心肌病变心肌病变 血管炎血管炎 急性肾功能损害等急性肾功能损害等 静脉注射大剂量丙种球蛋白静

47、脉注射大剂量丙种球蛋白(IVIG)(IVIG)n 适应征适应征病情严重而体质极度衰弱者病情严重而体质极度衰弱者 或或/和并发全身性严重感染者和并发全身性严重感染者n 用法用法0.4/Kg/d0.4/Kg/d，静脉滴注，静脉滴注 连用连用3535天为一疗程天为一疗程系统系红斑狼疮（系统系红斑狼疮（SLESLE）n 激素剂量根据病情而定激素剂量根据病情而定 仅皮肤、关节症状仅皮肤、关节症状小剂量（小剂量（PredPred10mg/d10mg/d）全身症状明显但无内脏受累全身症状明显但无内脏受累中等剂量中等剂量 （PredPred30mg/d30mg/d）如发热、关节痛、皮疹、脱发、口腔溃疡等如发热

48、、关节痛、皮疹、脱发、口腔溃疡等 有脏器受累或血管炎明显有脏器受累或血管炎明显大剂量大剂量 Pred11.5mg/(kgPred11.5mg/(kgd)d)狼疮危象狼疮危象 超大剂量激素冲击疗法超大剂量激素冲击疗法多发性肌炎和皮肌炎多发性肌炎和皮肌炎n 首选激素首选激素n 足量：足量：PredPred 1.52mg/(kg 1.52mg/(kgd)d)轻者晨顿服轻者晨顿服 重者分三次口服，待病情控制后再改为晨顿服重者分三次口服，待病情控制后再改为晨顿服n 足量用至症状改善足量用至症状改善CKCK恢复正常，一般恢复正常，一般2 23 3个月个月n 减量原则：先快后慢，先多后少减量原则：先快后慢，

49、先多后少 如起初每如起初每1 12 2周减周减5mg5mg 减至减至30mg30mg时，每时，每1 12 2周减周减2.5mg2.5mg 减至减至15mg15mg时，每时，每2 24 4周减周减1.25mg1.25mg多发性肌炎和皮肌炎多发性肌炎和皮肌炎n 疗程一般不少于疗程一般不少于2 2年年n 冲击指征冲击指征伴危及生命的并发症伴危及生命的并发症 如严重吞咽困难如严重吞咽困难 心肌受累心肌受累 急性肺泡炎急性肺泡炎激素在风湿病治疗中需注意的问题激素在风湿病治疗中需注意的问题n 对慢性炎性风湿病要联合用免疫抑制剂对慢性炎性风湿病要联合用免疫抑制剂 RAMTXRAMTX SLE SLE、血管炎

50、、血管炎CTXCTXn 要区分激素剂量大小要区分激素剂量大小 如如RARA多用小剂量多用小剂量n 激素减量原则：先快后慢，先多后少激素减量原则：先快后慢，先多后少n 激素副作用与剂量、疗程有关激素副作用与剂量、疗程有关n 长期使用激素要重视副作用的防治长期使用激素要重视副作用的防治谢谢！谢谢！特殊人群使用激素应注意的问题特殊人群使用激素应注意的问题 n 手术手术 n妊娠及哺乳妊娠及哺乳 n儿童儿童n老年老年手术手术n 激素治疗超过激素治疗超过1 1个月的患者即将进行手术时，在围手术期个月的患者即将进行手术时，在围手术期需要足够的糖皮质激素替代疗法预防肾上腺皮质功能不全需要足够的糖皮质激素替代疗