小儿糖尿病酮症酸中毒的处理课件.ppt

1、糖尿病酮症酸中毒的处理定 义糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒(diabeticketoacidosis,DKA)是儿科临床最常见的内分泌急症之一,20%30%的糖尿病患儿以DKA起病。DKA的处理虽然是一个老生常谈的话题,但国际儿童及青少年糖尿病协会(ISPAD）颁布的2006统一指南中提出的某些观点与以往的做法有所不同。临床特征临床特征一般起病较急,年龄越小起病越急。感染、饮食不当、延误诊治、胰岛素漏用或胰岛素泵管理不当为常见的诱因。年龄越小,越难获得多饮、多尿和体质量下降的典型病史,可被误诊为肺炎、哮喘等疾病,甚至用糖皮质激素治疗而使代谢紊乱加重。诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断病史：病史：既

2、往有糖尿病病史或具备典型三多一少表现者，比较容易想到。初发以DKA起病且缺乏典型症状者,易误诊为肺炎、哮喘或急腹症等。对于有顽固性脱水、酸中毒,难以纠正的呕吐,腹痛伴明显呼吸深长,不明原因昏迷、呼吸衰竭的患儿应考虑DKA的可能,应急查尿常规,如尿糖及尿酮体阳性,再查血糖、血气、电解质等进一步确诊。诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断症状：症状：恶心、呕吐、腹痛是常见症状,表现为全腹疼痛,无限局性压痛,常被误诊为急腹症。重者精神萎靡、嗜睡,甚至昏迷。体征：体征：查体可见脱水貌,呼吸深长,呼出气凉,且有酮味(烂苹果味),肢端凉,毛细血管再充盈时间延长,血压降低,严重者可出现休克甚至死亡。诊断及鉴别诊断诊断

3、及鉴别诊断实验室诊断标准实验室诊断标准:(1)高血糖,血糖 11.1 mmol/L即可诊断,但DKA 时通常血糖 16.8 mmol/L。(2)血pH 7.3或HCO3-15 mmol/L。(3)酮血症和酮尿症。根据酸中毒程度又将DKA分为以下3种(静脉血)轻度:7.2pH 7.3,10 mmol/L HCO3-15 mmol/L中度:7.1 pH 7.2,5 mmol/L HCO3-10 mmol/L重度:pH 7.1,HCO3-5 mmol/L。治治 疗疗目的：目的：1）纠正水和电解质紊乱;2）纠正糖和脂肪代谢紊乱;3）逆转酮血症和酸中毒;4）去除DKA的诱因；液体疗法脱水程度估计：脱水程

4、度估计：DKA以细胞内液与细胞外液严重的水和电解质丢失为特征。尽管存在脱水,患者的尿量仍不减少,直至极度的体液丢失导致肾血流显著减少和肾小球滤过率下降。患者就诊时的脱水程度取决于其病程长短、严重程度及来诊前是否得到液体及电解质的补充。DKA患儿细胞外液的丢失通常为5%10%,临床估计脱水程度常是主观的和不精确的。一般中度DKA脱水5%7%,重度DKA脱水10%。以下征象有助于脱水程度的判断:5%为轻度脱水,皮肤弹性稍差,黏膜干燥,心动过速;7%为中度脱水,眼窝凹陷,皮肤弹性差,毛细血管再充盈时间延长;10%为重度脱水,脉搏水,脉搏细弱,低血压,休克,少尿。液体疗法补液量的计算补液量的计算补液量

5、=累积损失量+继续损失量（尿量）+生理维持量。累积损失量=脱水程度(%)体质量(按kg计算,1 kg=1 000 mL)生理维持量按1500 mL/(m2 d)计算。第一步：输注NS 20 mL/kg,于1 h内输入。第二步：根据临床症状和血生化结果,决定第2批液体性质(通常为0.45%氯化钠加钾),以后视血糖下降情况加入含糖液体。第三步：累积损失量的前一半应该在开始治疗810 h给予,余量在其后第14-16 小时匀速输入。第四步：如有继续丢失,则丢多少补多少。液 体 疗 法注意点：注意点：1）液体疗法(包括口服补液)应维持48 h,且不超过日常需要量的1.52.0倍,尿量被认为是主要继续损失

6、量。2)计算校正血钠、有效渗透压及阴离子间隙,对于指导补液是有帮助的。计算公式:1）校正血钠(mmol/L)=实测血钠+血糖(mmol/L)-5.6 /5.6 2 2）有效渗透(mmol/L)=2(K+Na+)(mmol/L）+葡萄糖(mmol/L)+BUN(mmol/L)3）阴离子间隙=Na+-(Cl-+HCO3-)液体疗法注意点：1）计算校正血钠并在整个治疗过程中监测其变化非常重要。经过补液及胰岛素治疗血糖下降后,实测及校正血钠应适当增加,否则就需提高补液中钠水平。2）有效渗透压是反映体液张力的一项精确指标,较实测血浆渗透压能更好的反映细胞内外水化状态,弥补凭临床表现估计脱水程度欠精确的不

7、足,对于指导液体疗法很有价值。补 钾DKA患儿总体钾的缺乏为36 mmol/kg。钾的丢失主要来自细胞内，几个方面。1）血浆渗透压升高引起水分和钾从细胞内移向细胞外。2）胰岛素不足引起的糖原分解和蛋白分解使钾从细胞内外流。3）呕吐和渗透性利尿也可引起钾的丢失。4）血容量不足导致的继发性醛固酮增多症也促进尿钾排出。补 钾几个原则：1）尽早(扩容结束、有尿出现）。2）开始不以血钾监测结果作为补钾依据，而后期根据血钾监测结果进行调整。3）持续。5-7天，后期可口服。补磷酸盐DKA患儿由于渗透性利尿作用造成体内磷酸盐的丢失,胰岛素可促进磷向细胞内转移,故治疗开始后血磷下降,如禁食静脉补液超过24 h将

8、出现有症状的低磷血症(如肌肉无力)。严重低磷血症(0.32 mmol/L)无论是否有症状均应予以治疗。可适当补充磷酸钾并注意低钙血症发生。酸中毒的纠正酸中毒的纠正为何为何DKA的酸中毒不是立即以碳酸氢钠进行纠正？的酸中毒不是立即以碳酸氢钠进行纠正？由于胰岛素能阻止酮体的产生,并促进酮酸代谢成碳酸氢盐,而补液改善了灌流和肾功能,增加了酸性物质排出,严重酸中毒可由补液和胰岛素治疗纠正。对照试验显示予碳酸氢钠临床上并不获益，相反却可以带来一些不良反应。1）脑内酸中毒2）迅速纠酸引起的低钾血症3）如未考虑给予钠的剂量而相应减少补液中氯化钠水平,还能导致渗透压增加。酸中毒纠正仅有在下列几种情况下,DKA

9、患者才需用碱性液治疗:(1)严重的酸血症(动脉血pH 1 h。胰岛素的应用胰岛素的应用原则：原则：小剂量胰岛素静脉持续滴注。应用时机应用时机：扩容结束,即液体疗法开始12 h再开始胰岛素输注。用法用法:胰岛素输入速度为0.1 U/(kgh)，用NS化，泵维持。过去曾沿用的在开始输注前静脉推注1 次胰岛素(0.1 U/kg)的做法已被禁止,因为其可能增加脑水肿的风险。如患者对胰岛素非常敏感(某些小婴儿和高血糖性高渗综合征患者),胰岛素剂量可减为0.05 U/(kgh)或更低,监测：监测：测血糖 q1h,血糖下降速度以35 mmol/(Lh)为宜。如血糖下降迅 5 mmol/(L h),可适当增加

10、液体中葡萄糖的质量浓度(10%甚至12.5%)以防止低血糖。胰岛素的应用胰岛素的应用液体糖浓度和胰岛素的调整：液体糖浓度和胰岛素的调整：当血糖下降至1217 mmol/L 时,开始改换为2%5%糖浓度的晶体液输注,使血糖维持在812 mmol/L。而胰岛素仍然可以按照0.1 U/(kgh)的速度，若血糖上升超过15 mmol/L,胰岛素入量可以增加25%，直到DKA被纠正。停用静脉输注胰岛素的指征：停用静脉输注胰岛素的指征：如临床症状消失,DKA已被纠正(静脉血pH 7.3,尿酮体阴性),血糖 11.9 kPa;(5)年龄 5 岁。具备具备2 项主要标准或项主要标准或1项主要标准加项主要标准加2项次要标准即可诊断项次要标准即可诊断。并发症 脑脑 水水 肿的治疗肿的治疗 (1)予甘露醇0.251.0 g/kg,如效果不明显30 min 后可重复。(2)高渗盐水(3%氯化钠)5 10 mL/kg于30 min以上输入,可与甘露醇交替,特别是在用甘露醇1 g/kg仍反应不好者。(3)将输液速度减慢50%;(4)抬高床头;(5)对呼吸衰竭者进行气管插管,但过度通气 pa(CO2)2.9 kPa 常导致预后不良,故不推荐使用。(6)病情稳定后建议行头部CT检查以除外能导致神经症状恶化的其他原因,特别是血栓或出血。