宫颈癌护理查房(同名603)课件.ppt

1、宫颈癌护理查房宫颈癌护理查房亳州市人民医院肿瘤二科 王梦娜主要内容主要内容1病历病历汇报汇报2相关知识介绍相关知识介绍3护理诊断及措施护理诊断及措施4健康教育、出院指导健康教育、出院指导5讨论讨论 病历汇报病历汇报既既往往史史查查体体辅助辅助检查检查诊诊断断病情病情治疗过程治疗过程现病史现病史l 患者李启，女，51岁，住院号540063 l 7年前发现宫颈癌，病理检查提示鳞状细胞癌，在合肥省立医院放疗一疗程，后恢复良好。4月前患者感腰部酸痛不适，体检发现双肾积水，于2014.3.25日在省立医院在合麻下行双侧输尿管膀胱再植术，术中见肠系膜、大网膜广泛点状赘生物，给予取标本病理，术后病理示：浸润

2、性/转移性低分化腺癌。2月来患者感腹胀、纳差、乏力，来我院就诊。本次发病以来，食欲减退，睡眠差，大小便如常、尿频，体重下降。查体查体l 生命体征：T36.5 P80次/分 R20次/分 BP120/80mmHgl 神清，精神可，推入病房，言语清晰，对答切题，查体合作。皮肤粘膜无染，背部有两处11cm压疮，已破溃。浅表淋巴结无肿大。l 胸部：胸廓正常。双侧呼吸运动对称，语颤对称，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，双肺、肺底未闻及干湿啰音。l 腹部：腹部平坦，腹式呼吸存在。腹部柔软，无压痛、无反跳痛，无肿块。肝上界位于右锁骨中线第6肋间，无肝区叩击痛，无肾区叩击痛，移动性浊音（+）。l 直肠肛门：正常。l

3、 既往史：一般健康状况较差，否认高血压病史，否认糖尿病病史，否认冠心病病史，否认慢性支气管炎病史，否认胆结石病史，否认传染病病史。无药物食物过敏史。无手术史。否认输血史。l 个人史：出生于本地，生长于本地。否认吸烟史，否认饮酒史。l 家族史：父母健在。家族中否认类似患者。否认家族遗传性病史。l 婚育史：已婚。育有2子，1女，健康状况良好。l 精神状况：差。l 对疾病认知：小学文化，认知差。l 家庭状况：1子已婚，1子、1女未婚。其丈夫精神异常，病程中无丈夫陪伴，由未婚子女陪伴，均无经济能力。已婚之子因建房花费，也未提供经济支持。l 职业：务农。无劳动能力，无重要经济来源。l 自理能力：卧床，不

4、能自理。辅助检查辅助检查l 血常规：白细胞计数10.15109/L 中性粒细胞计数8.97109/L 中性粒细胞百分比88.4%血小板计数506109/Ll D-D二聚体3.810ug/mll 肝功能示白蛋白26.7g/ll 电解质示：钾1.75mmol/l 钠127.2mmol/l 氯61.2mmol/l 钙1.99mmol/l 二氧化碳42.7mmol/l l 超敏反应蛋白23.00mg/l诊断诊断l 子宫颈肿瘤l 肠系膜肿瘤l 电解质紊乱治疗过程治疗过程l 6.11背部压疮给予压疮护理。l 6.12电解质危急值，给予对症、支持、纠正电解质紊乱等治疗。l 6.16胸腹水彩超提示双侧胸腔大量

5、积液，腹盆腔大量积液。给予腹腔置管引流腹水以减轻腹腔压力，减轻腹胀。l 6.18给予多西他赛60mg+5%GS250ml静脉滴注化疗。l 6.19给予奥沙利铂100mg+5%GS250ml静脉滴注化疗。l 6.20患者感胸闷、憋气，给予鼻导管氧气吸入。l 6.21欲行胸腔穿刺引流术，患者拒绝。l 6.23放弃治疗，自动出院。相关知识回顾相关知识回顾分型分型分类分类危险危险因素因素概述概述治疗治疗转移转移途径途径辅助辅助检查检查临床临床表现表现概概 述述l 的世界癌症状况报告:l 宫颈癌在世界范围内，是女性第二位最常见的恶性肿瘤，约占妇女全部恶性肿瘤中的10。l 平均每两分钟就有一名妇女因为宫颈

6、癌而离开人世！l 80%的病例发生在发展中国家。l 我国宫颈癌的发病率在女性生殖器官恶性肿瘤中居首位，在女性恶性肿瘤亦为第一位。妇科恶性肿瘤妇科恶性肿瘤宫颈癌是3545岁女性的第一死亡原因。约81.25%的患者为浸润癌，仅18.8%为原位癌。目前宫颈癌有明显的年轻化趋势，年轻女性的宫颈癌患者明显增多。宫颈癌的发生与感染相关：主要为HPV-16,18,31,45。危险因素危险因素l 性生活过早l 多个性伴侣l 不洁性生活l 早婚、早育、多产者l 免疫抑制l 经济地位低、职业l 吸烟l 慢性生殖道感染，衣原体感染发病年龄的变迁发病年龄的变迁l 50s60s 普查,平均发病年龄55岁。l 80s发病

7、年龄开始下降。l 19892001平均发病年龄41.85岁 最小17岁。l 50年来发病平均年龄下降了13岁。l 和社会的开放,发展,生活水平提高,性观念转变有关。宫颈癌的发病过程宫颈癌的发病过程l 宫颈轻度不典型增生宫颈轻度不典型增生l 宫颈中度不典型增生宫颈中度不典型增生l 宫颈重度不典型增生宫颈重度不典型增生l 原位癌原位癌l 宫颈浸润癌宫颈浸润癌宫颈上皮内瘤变宫颈上皮内瘤变（CIN）癌前病变癌前病变分类分类l 腺癌腺癌：1 粘液腺癌：最常见，来源于宫颈柱状粘液细胞，镜下见腺体结构，细胞内含粘液。宫颈恶性腺瘤：又称偏差极小的腺癌。肿瘤细胞貌似良性，常浸润宫颈壁深层。2 鳞腺癌：来源于宫颈

8、粘膜柱状下细胞，较少见，癌细胞幼稚，同时向腺癌和鳞癌方向发展而故名。l 鳞癌鳞癌：子宫颈癌以鳞状上皮细胞癌为主 大体分型大体分型l 1 颈管型颈管型：环绕宫颈外口表面有粗糙的颗粒状糜烂区，或有不规则的溃破面、触及易出血。l 2 外生型外生型：又称增生型或菜花型。由息肉样或乳头状隆起，继而发展向阴道内突出的大小不等的菜花状赘生物，质脆易出血。l 3 内生型：内生型：又称浸润型。癌组织宫颈深部组织浸润、宫颈肥大而硬，但表面仍光滑或仅有浅表溃疡。l 4 溃疡型溃疡型：不论外生型或内生型进一步发展后，癌组织坏死脱落，形成溃疡，甚至整个子宫颈为一大空洞所替代，因常有继发性感染，故有恶臭的分泌物排出临床表

9、现临床表现l 1阴道出血阴道出血：不规则阴道出血，尤其是接触性出血（即性生活后或妇科检查后出血）和绝经后阴道出血是宫颈癌患者的主要症状。菜花状宫颈癌出血现象较早，出血量较多。l 2阴道分泌物增多阴道分泌物增多：白色稀薄，水样、米泔样或血性，有腥臭味。当癌组织破溃感染时，分泌物可为脓性，伴恶臭。l 3晚期表现晚期表现：由于癌肿的浸润、转移，可出现相应部位乃至全身的症状。如尿频、尿急，肛门坠胀、秘结，下肢肿痛、坐骨神经痛，肾盂积水，肾功能衰竭、尿毒症等，最终致全身衰竭。三阶梯诊疗程序筛查诊治宫颈癌l 癌前期病变癌前期病变技术的技术的l“金标准金标准”宫颈细胞学宫颈细胞学阴道镜阴道镜组织病理学组织病

10、理学辅助检查辅助检查l 1 子宫颈刮片细胞学检查 是发现宫颈癌前期病变和早期宫颈癌的主要方法。l 2 碘试验 l 3 宫颈和宫颈管活体组织检查 宫颈在临床所进行的各项检查都是诊断的重要环节，但是活检是诊断宫颈癌最可靠的依据 l 4 阴道镜检查 l 5 盆腔检查转移途径转移途径l 1.直接蔓延：是宫颈癌最常见的扩散方式。l 2.淋巴转移：是宫颈浸润癌的主要转移途径。l 3.血行播散：少见，常见的转移部位是肺脏、肝脏、骨骼和脑。治疗治疗l 1 手术治疗 A-B早期。l 2 放射治疗 适用于各期宫颈癌患者。l 3 手术及放射综合疗法 B-；全身状况差不能手术者。l 4 化学药物治疗 主要用于晚期或复

11、发转移者。宫颈癌治愈率宫颈癌治愈率l 宫颈癌若能做到早发现、早诊断、早治疗，其治愈率是比较高的。l 如何早期发现宫颈癌，是提高治愈率的关键。期期 期期 期期 期期85%60%60%30%30%10%10%护理诊断及护理措施护理诊断及护理措施l P1.知识缺乏：与缺乏宫颈癌的相关知识有关。l P2.焦虑与恐惧：与经济状况差，担心治疗费用，对癌症的恐惧有关。l P3.压疮：与胸腹腔积液而被迫卧位，活动无耐力有关。l P4.活动无耐力：与消瘦、乏力有关。l P5.营养失调：与食欲下降，摄入不足有关。l P6.睡眠形态紊乱：与补充电解质、持续治疗有关。l P7.低效型呼吸形态：与胸腔积液而致胸闷、憋气

12、有关。l P8.有感染的危险：与腹腔引流管有关。l P9.潜在并发症：化疗副反应,血栓形成。6.11 19:00l P1.知识缺乏：与缺乏宫颈癌的相关知识有关。l I1.护士应做好入院宣教工作，与患者交谈，根据患者对知识的接受能力，提供宣教手册，讲解宫颈癌治疗的相关知识。l O.6.12 11:00患者对自己病情有所了解。6.12 09:00l P2.焦虑与恐惧：与经济状况差，担心治疗费用，对癌症的恐惧有关。l I1.关心安慰病人，加强与病人的交流和沟通，尽可能为其节省费用。介绍辅助检查及治疗目的，使病人消除对疾病的恐惧感，积极配合各项辅助检查和治疗。l I2.在病人面前不讨论病情的严重性，鼓

13、励病人说出自己心中的感受，并耐心倾听，对病人的恐惧和担心表示深切的理解和同情，并及时给予帮助。l I3.接识病友，互相交谈鼓励，帮助病人改善不良情绪和树立生活的勇气。l O.6.14 12:00患者恐惧程度减轻，情绪稳定，主动配合各项治疗和护理6.11 19:00l P3.压疮(患者入院时背部有两处11cm压疮已破溃）：与胸腹腔积液而被迫卧位，活动无耐力有关。l I1.及时填写压疮上报表。建立各项防护措施。l I2.做到班班交接，班班记录。按时协助翻身，防止其他部位长时间受压导致压疮的发生。l I3.指导并协助患者做好个人卫生，保持皮肤及床单位清洁、干燥。l O.6.19 08:00背部压疮结

14、痂、愈合。6.11 20:00l P4.活动无耐力：与消瘦、乏力有关。l I1.遵医嘱静脉补充营养，保证足够的液体量，鼓励患者少量进食，宜高蛋白、高维生素，清淡易消化饮食，适当饮水。l I2.常用物品放在患者易取处，下床活动应有人陪护，为患者提供方便的活动环境，教会患者节力的活动方法，必要时给予协助。l I3.为患者提供安全的住院环境，必要时使用床栏。l O.6.14 08:00在护理人员及家人协助下能进行床上翻身活动。6.12 14:00l P5.营养失调：与食欲下降，摄入不足有关。l I1.密切观察患者面色、皮肤、精神及食欲状况，监测患者体重变化并记录。l I2.加强口腔护理，保持口腔卫生

15、，养成进餐前、后、睡前漱口的习惯，去除口腔异味，增进食欲。l I3.观察并记录引流液及尿液的量、性质、颜色，评估入量与出量是否平衡。l I4.遵医嘱予静脉营养，维持水、电解质、酸碱平衡，注意控制输液速度。l O.6.15 12:00肝功能示白蛋白50.3g/L，电解质示钾3.83mmol/L 钠137.6mmol/L 氯93.4mmol/L 钙1.80mmol/L 二氧化碳38.2mmol/L6.13 09:00l P6.睡眠形态紊乱：与静脉补充电解质、疼痛不适有关。l I1.为病人创造良好的休息环境，保证病人休息和睡眠。l I2.转移注意力，可根据病人的爱好使用音乐疗法，播放患者喜欢的音乐，

16、让病人在舒适的音乐声中安稳入睡。l I3.适时给予病人心理疏导，子女陪伴身旁照顾，使其得到安慰。l I4.按时执行治疗，治疗时间集中，晚间结束治疗。l O.6.16 08:00间断入眠。6.20 14:00l P7.低效型呼吸形态：与胸腔积液而致胸闷、憋气有关。l I1.给予鼻塞式氧气吸入3-4L/min。l I2.取半坐卧位，指导有效呼吸。l I3.遵医嘱给予平喘药物应用。l I4.欲行胸腔置管引流术，引流胸腔积液以减轻胸闷症状，但遭患者及家属拒绝。l O.6.22 11：00吸氧后症状稍有改善，但不明显。6.16 11:00l P8.有感染的危险：与腹腔引流管有关。l I1.密切观察生命体

17、征变化，定期检查血常规。l I2.保持腹腔引流管引流通畅，妥善固定，勿受压、打折、逆流、脱落，观察引流液的性质、量、颜色，保持有效引流，如有异常及时报告医生，定期更换引流袋。指导病人采取半卧位，以利于引流液引流。l I3.严格执行无菌操作及手卫生制度。l I4.保持病室安静整洁，空气清新，每天定时开窗通风，限制陪伴和探视人员。l I5.鼓励患者进高蛋白、高维生素，清淡易消化的饮食，加强营养，增加机体抗感染能力。l O.6.20未发生感染，引流淡黄色腹水后腹胀减轻。6.18-6.19 12:00l P9.潜在并发症：化疗副反应。l I1.严格按照化疗药物用药原则给药。l I2.遵医嘱化疗前予以抗

18、过敏处理，止吐药物应用。l I3.严密观察有无化疗不良反应。l I4.告知患者化疗注意事项，指导少时多餐，多饮水。l O.6.22 15:00患者有轻微恶心、呕吐，补液对症后症状缓解。化疗健康教育化疗健康教育l 1、局部刺激：许多化疗药物都会刺激静脉，造成静脉炎。有时使用不慎，药物渗漏出血管外。l 2、消化道反应：（1）恶心，呕吐的防治 （2）腹痛、腹泻的 （3）腹胀，便秘防治l 3、骨髓抑制：最易出现的是白细胞下降。l 4、肝功损害：多数表现为单项转氨酶升高。l 5、肾损害：鼓励病人多饮水，每日2000ml，维持尿量在每日3000ml以上l 6、脱发l 7、出血：病人体内的血小板数量也会减少

19、l 8、疲劳l 9、口腔溃疡：化疗药物也可能影响口腔粘膜细胞，引起口腔粘膜溃疡。应进行适当地口腔护理。自我防护自我防护：l 化疗后为了预防静脉炎发生，双手应浸泡在冷水中。夏天可用冰水或冰毛巾湿敷，每天2-3次。l 化疗前不宜进食过饱，另外进食不宜油腻，宜清淡易消化，l 每顿饭后都要刷牙，并使用柔软的牙刷，禁用牙签剔牙。l 平时饮食清淡，可口为宜，适当增加蛋白质，维生素的摄入。l 注意个人卫生，饭前便后要洗手，口腔，肛门保持清洁。6.12 12：00l P9.潜在并发症：血栓形成。l I1.嘱患者进低脂、低胆固醇饮食，保证足够的液体量，每日20003000ml，降低血液粘稠度，保持大便通畅，勿用

20、力排便。l I2.遵嘱使用抗凝剂，注意监测血小板计数、D-二聚体、出凝血时间等凝血功能。l I3.严密观察病情变化，耐心倾听患者的主诉，注意观察肢体有无疼痛、肿胀，局部皮温有无升高及皮肤色泽、足背动脉搏动等情况，以及有无胸痛、胸闷、咯血、呼吸困难等肺栓塞症状，发现异常及时报告医生。l I4.加强健康教育，告知患者及家属预防静脉血栓的重要性及方法。协助患者床上行下肢屈膝屈髋活动及腓肠肌按摩，避免久坐或久卧，下肢注意保暖。l O.6.15 患者拒绝复查血象、D-二聚体，于6.23自动出院。未见血栓症状。出院指导出院指导l 1.注意休息，避免受凉劳累。l 2.回当地医院继续姑息对症治疗。l 3.遵医

21、嘱按时服药。l 4.指导高蛋白、高维生素，清淡易消化饮食，多饮水。l 5.指导按时翻身，取舒适位，保持皮肤衣物床单元清洁干燥，防止压疮发生。l 6.告知腹腔引流管注意事项，妥善固定，勿受压、打折、逆流、脱落。l 7.我科随诊。讨论讨论l 如何预防宫颈癌？讨论：如何才能预防宫颈癌l 宫颈癌有一系列的癌前病变。从一般的宫颈的癌前病变发展到宫颈癌大约需10年的时间，从这个角度看，宫颈癌并不可怕，它是一种可预防、可治愈的疾病，防治的关键在于：l 加强健康教育，提高防范意识。l 注意经期和性生活卫生，避免过早性生活及性生活紊乱l 定期做宫颈癌筛查，有条件者每年或每3年进行一次筛查。从控制癌的角度讲，即使

22、每10年或者一生仅筛查一次也可大大降低宫颈癌的发病率和死亡率l 对已经发现的宫颈病变及生殖系统感染类病症，一定要提高警惕，积极采取相应的治疗措施，以防宫颈癌的发生和发展。护理记录书写要求护理记录书写要求 20192019年年9 9月月1 1日起卫生部颁布的日起卫生部颁布的医医疗事故处理条例疗事故处理条例明确规定患者有权复明确规定患者有权复印或复制其门诊病历、住院志、体温单、印或复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、医学影像检查资料、病理报告、医嘱单、医学影像检查资料、病理报告、检查同意书、手术同意书、手术及麻醉检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单及记录单及护理记录护理记录。以上病历资料作

23、为。以上病历资料作为客观性病历资料提供给患者。客观性病历资料提供给患者。一患者护理记录书写原则一患者护理记录书写原则1.1.符合病历书写的基本规范符合病历书写的基本规范护理记录护理记录是护士针对患者所进行的一系列护理活动的真是护士针对患者所进行的一系列护理活动的真 实反映。因此护理记录书写应当遵循实反映。因此护理记录书写应当遵循客观、真实、准确、客观、真实、准确、及时、完整的原则。及时、完整的原则。护理记录使用蓝色水笔书写，不能遗失、涂改或伪造。护理记录使用蓝色水笔书写，不能遗失、涂改或伪造。文字工整、字迹清楚、描述准确、语句通顺、标点正确。文字工整、字迹清楚、描述准确、语句通顺、标点正确。各

24、眉栏项目、页数逐项填写齐全。在书写过程中如出现错各眉栏项目、页数逐项填写齐全。在书写过程中如出现错字时，应在错字上用蓝色水笔画双线（字时，应在错字上用蓝色水笔画双线（=），不可采用刮、），不可采用刮、贴、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。贴、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体症、疾病名称可使用原文。体症、疾病名称可使用原文。护理记录应由注册护士书写并签全名。如护生、进修护士书写后，必须由带老师或值护理记录应由注册护士书写并签全名。如护生、进修护士

25、书写后，必须由带老师或值班注册护士审阅、修改后签名。上级护士有审查修改下级护士书写护理记录的责任班注册护士审阅、修改后签名。上级护士有审查修改下级护士书写护理记录的责任，若修改内容，应在原文下方采用红色水笔记录，并在需修改的文字上画双线，保，若修改内容，应在原文下方采用红色水笔记录，并在需修改的文字上画双线，保持原记录清晰可辨。修改后应注明修改日期及签字。持原记录清晰可辨。修改后应注明修改日期及签字。因抢救危重患者未能及时记录时，值班人员应在抢救后因抢救危重患者未能及时记录时，值班人员应在抢救后6 6小时小时内据实补机记，并注明抢内据实补机记，并注明抢救完成时间及补记时间。救完成时间及补记时间

26、。例例:l 顶格写年月、日、时间。年份只写一次，变换年份时要将年月日写全。顶格写年月、日、时间。年份只写一次，变换年份时要将年月日写全。如：首次写如：首次写2009-6-19 10AM，以后只写6-20 时间，时间具体到分钟l 第二行空两个格开始写内容。第二行空两个格开始写内容。l 另起一行并在行末尾签全名。另起一行并在行末尾签全名。2.2.护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记 录，连贯有序，体现护理记录的连续性录，连贯有序，体现护理记录的连续性护理记录应通过对患者的观察、交谈、测量及查阅病历资料等评估方护理记录应通过对患者的观察

27、、交谈、测量及查阅病历资料等评估方 法，准确地描述所获得的病史、症状、体征、检查结果等反映病情变化法，准确地描述所获得的病史、症状、体征、检查结果等反映病情变化的客观资料并做好记录。避免使用含糊不清或难以衡量的主观判断用词，的客观资料并做好记录。避免使用含糊不清或难以衡量的主观判断用词，如：患者血压偏高、生命体征平稳、一夜睡眠尚可等均为不规范用语，如：患者血压偏高、生命体征平稳、一夜睡眠尚可等均为不规范用语，如需描述应记录具体数值。如需描述应记录具体数值。护理记录应在收集资料的基础上客观反映患者现存、潜在高危及合作护理记录应在收集资料的基础上客观反映患者现存、潜在高危及合作性护理问题，与疾病相

28、关的阴性或阳性体征，检查结果等有针对性地制性护理问题，与疾病相关的阴性或阳性体征，检查结果等有针对性地制定并实施护理措施，及时评价效果，准确记录。切忌将计划性、尚未实定并实施护理措施，及时评价效果，准确记录。切忌将计划性、尚未实施的护理措施及未执行的医嘱写在护理记录中，非执行人员不能代为记施的护理措施及未执行的医嘱写在护理记录中，非执行人员不能代为记录。录。护理记录应反映护理人员对患者的连续性整体的病情观察及效果评价。护理记录应反映护理人员对患者的连续性整体的病情观察及效果评价。当发现病情变化时应及时记录。当发现病情变化时应及时记录。l 入院至出院连续性入院至出院连续性 从入院收集资料开始至出

29、院实施指导必须保从入院收集资料开始至出院实施指导必须保持记录的完整，使之了解病情发展和转归。持记录的完整，使之了解病情发展和转归。l 各班交接的连续性各班交接的连续性l 护理记录内容的连续性护理记录内容的连续性 3.3.护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。诊疗过程时间（住院、手术、分娩、抢救、死亡等时间）及药物治疗性内容（药名、剂量、诊疗过程时间（住院、手术、分娩、抢救、死亡等时间）及药物治疗性内容（药名、剂量、用法、给药时间、用药后反应等）应与医疗记录、医嘱内容一致。用法、给药时间、用药后反应等）应与医疗记录、医嘱内容一致。根据医嘱、病情及

30、护理常规的内容准确记录，要求护理记录应当与体温单、医嘱单等相关内根据医嘱、病情及护理常规的内容准确记录，要求护理记录应当与体温单、医嘱单等相关内容保持一致。容保持一致。护理记录描述的内容与医疗记录相关，如医疗病历诊断为左心衰竭，护理记录描述与左心衰护理记录描述的内容与医疗记录相关，如医疗病历诊断为左心衰竭，护理记录描述与左心衰竭相关的症状、体征，遵医嘱给予相应治疗及护理措施等内容。竭相关的症状、体征，遵医嘱给予相应治疗及护理措施等内容。病历是由医护人员共同完成的病历资料，因此保持各种诊疗记录在患者治疗过程中的一致病历是由医护人员共同完成的病历资料，因此保持各种诊疗记录在患者治疗过程中的一致性是

31、十分重要的。患者主诉、病情变化、病程记录、治疗措施等必须同步。使病历作为一性是十分重要的。患者主诉、病情变化、病程记录、治疗措施等必须同步。使病历作为一份完整资料，准确反映患者从入院到出院过程中医护人员所进行的诊治护理一致性。份完整资料，准确反映患者从入院到出院过程中医护人员所进行的诊治护理一致性。4.4.对护理记录护士应根据专科特点，准确地评估、动态观察其症对护理记录护士应根据专科特点，准确地评估、动态观察其症状、体征等病情变化，予以客观描述并做好记录。状、体征等病情变化，予以客观描述并做好记录。5.5.如患者在住院过程中发生突发事件，应及时、准确、真实、客如患者在住院过程中发生突发事件，应

32、及时、准确、真实、客观记录。观记录。二、一般护理记录书写要求1.护理记录可采取阶段性的小结形式护理记录可采取阶段性的小结形式一级护理中对病情不稳定患者，每班应有病情小结，对病情较稳定的患者，每周至少记一级护理中对病情不稳定患者，每班应有病情小结，对病情较稳定的患者，每周至少记录录3 3次，并视病情变化随时进行病情记录。次，并视病情变化随时进行病情记录。二级护理中对病情稳定患者，每周至少有病情记录二级护理中对病情稳定患者，每周至少有病情记录1-21-2次，若有病情变化应及时记录。次，若有病情变化应及时记录。三级护理的患者每周至少有病情小结记录三级护理的患者每周至少有病情小结记录1 1次，若有病情

33、变化应及时记录。次，若有病情变化应及时记录。2 2.对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者护理记录单的患者，则对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者护理记录单的患者，则不再使用一般患者护理记录单，但两种记录单应紧密衔接，避免遗漏或脱不再使用一般患者护理记录单，但两种记录单应紧密衔接，避免遗漏或脱节。节。3 3.新入院患者护理记录应在患者入院后新入院患者护理记录应在患者入院后24h24h内完成。记录内容包括：患者主诉内完成。记录内容包括：患者主诉；简要病史；入院时间；诊断；入院方式；入院时体温、脉搏、呼吸、血；简要病史；入院时间；诊断；入院方式；入院时体温、脉搏、呼吸、血压、病情，护

34、理级别；饮食；入院时生理、心理、社会文化等方面的情况压、病情，护理级别；饮食；入院时生理、心理、社会文化等方面的情况；采取的护理措施及执行医嘱等情况。并要求三班连续性。；采取的护理措施及执行医嘱等情况。并要求三班连续性。4.4.手术患者护理记录，有以下几种。手术患者护理记录，有以下几种。术前记录术前记录:一般在术前一般在术前1 1日记录。日记录。记录内容：患者拟定手术名称、麻醉方法、术前准备、患者心理状态、症状控制情记录内容：患者拟定手术名称、麻醉方法、术前准备、患者心理状态、症状控制情况、采取护理措施及术中和术后需注意的问题，需特殊交代的问题。（开出手术况、采取护理措施及术中和术后需注意的问

35、题，需特殊交代的问题。（开出手术医嘱后，三班观察并记录）医嘱后，三班观察并记录）术后记录术后记录:患者返回病房处置后应立即记录。患者返回病房处置后应立即记录。记录内容：患者手术时间、麻醉方法、手术名称、返回病房时间、护理级别、意识记录内容：患者手术时间、麻醉方法、手术名称、返回病房时间、护理级别、意识状态、体位、生命体征、各种引流管情况、伤口出血情况、治疗、护理措施、效状态、体位、生命体征、各种引流管情况、伤口出血情况、治疗、护理措施、效果等。（手术后班班交接记录，并根据病情变化随时记录）果等。（手术后班班交接记录，并根据病情变化随时记录）5.5.转入或转出记录：患者转入或转出科室时，应根据患

36、者病情及转科原因转入或转出记录：患者转入或转出科室时，应根据患者病情及转科原因做好病情小结。（按患者入院基本要求记录，如转入时间、方式等）做好病情小结。（按患者入院基本要求记录，如转入时间、方式等）6.6.出院记录：一般于出院前出院记录：一般于出院前1 12 2天对即将出院患者进行出院指导，记录内天对即将出院患者进行出院指导，记录内容包括患者一般情况、住院天数、康复情况、出院时间、出院指导（如容包括患者一般情况、住院天数、康复情况、出院时间、出院指导（如饮食、用药、管道护理、活动、休息）等。饮食、用药、管道护理、活动、休息）等。三、危重患者护理记录要求1.1.应用危重患者护理记录单，内容包括患

37、者姓名、科室、住院病历号（或病应用危重患者护理记录单，内容包括患者姓名、科室、住院病历号（或病案号）、床号、页码、记录日期、时间、出入量、体温、脉搏、呼吸、血案号）、床号、页码、记录日期、时间、出入量、体温、脉搏、呼吸、血压、需监测的各项生理指标、护理措施、效果及护士签名等，记录时间应压、需监测的各项生理指标、护理措施、效果及护士签名等，记录时间应当具体到分钟。重症监护病房可根据其监护的特殊需要设重症监护记录单当具体到分钟。重症监护病房可根据其监护的特殊需要设重症监护记录单。2.2.对危重患者应当根据病情变化随时记录，如病情稳定，每班可以记录对危重患者应当根据病情变化随时记录，如病情稳定，每班

38、可以记录1 12 2次。次。3.3.患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢救、用药、各项医疗患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢救、用药、各项医疗护理技术操作及特殊检查等时间，并根据相关专科的护理特点，详细描述护理技术操作及特殊检查等时间，并根据相关专科的护理特点，详细描述其生命体征、意识状态、瞳孔变化、与疾病相关的阳性、阴性体征等，还其生命体征、意识状态、瞳孔变化、与疾病相关的阳性、阴性体征等，还应记录各种仪器监测指标以及检查结果、皮肤、管道、护理措施及效果等应记录各种仪器监测指标以及检查结果、皮肤、管道、护理措施及效果等。因故不能及时记录时，应在抢救后。因故不能及时记

39、录时，应在抢救后6h6h内据实补记。内据实补记。4.4.死亡患者应重点记录抢救时间、抢救经过及死亡时间。死亡患者应重点记录抢救时间、抢救经过及死亡时间。5.5.准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，出量包括尿量、呕准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，出量包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等。吐量、大便、各种引流量等。6.6.危重患者护理记录应有小结。小结内容包括患者生命体征、意识、特殊用药并根据危重患者护理记录应有小结。小结内容包括患者生命体征、意识、特殊用药并根据专科特点记录病情变化、护理措施、效果、总结记录出入量等。小结记录时间：专科特点记录病情变化、

40、护理措施、效果、总结记录出入量等。小结记录时间：7am7am7pm7pm用蓝色水笔画横线总结用蓝色水笔画横线总结12h12h出入量，在横线下病情记录栏内用蓝色水笔简出入量，在横线下病情记录栏内用蓝色水笔简明扼要地记录明扼要地记录12h12h病情变化；病情变化；7pm7pm7am7am用红色水笔在其下画横线总结用红色水笔在其下画横线总结24h24h出入量，在出入量，在横线下病情记录栏内用红色水笔总结当班病情变化。横线下病情记录栏内用红色水笔总结当班病情变化。四、客观性、主观性资料四、客观性、主观性资料 1.客观性病历资料：通过护士对患者的观察、交客观性病历资料：通过护士对患者的观察、交谈、测量（

41、实验室检查结果、测量生命体征、记谈、测量（实验室检查结果、测量生命体征、记录出入量）等方法，所得到的数据、症状、体征。录出入量）等方法，所得到的数据、症状、体征。客观资料是指记录患者的症状、体征、病史、客观资料是指记录患者的症状、体征、病史、辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料。辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料。护理记录中必须记录护士亲自观察到的和患者护理记录中必须记录护士亲自观察到的和患者实际发生的事情，患者实际得到的治疗、护理及实际发生的事情，患者实际得到的治疗、护理及护理效果需详实记录在护理记录中。要求护理记护理效果需详实记录在护理记录中。要求护理记录既简明易懂，又能表达护理过程，使护理

42、记录录既简明易懂，又能表达护理过程，使护理记录更切实际。更切实际。2.主观性病历资料：医护人员在主观性病历资料：医护人员在治疗或护理过程中进行观察分析、治疗或护理过程中进行观察分析、判断推理得出的结论。即反应医判断推理得出的结论。即反应医护人员对患者及诊治护理等情况护人员对患者及诊治护理等情况的主观认识的主观认识。护理护理问题问题 客观资料客观资料 主观资料主观资料尿潴留尿潴留患者主诉排尿困难并频繁的小量排尿，查患者主诉排尿困难并频繁的小量排尿，查体膀胱膨胀叩浊体膀胱膨胀叩浊 由于逼尿肌松弛而引起的尿道由于逼尿肌松弛而引起的尿道压力增高压力增高 便秘便秘患者主诉已三日未解大便，腹部稍有胀痛患者

43、主诉已三日未解大便，腹部稍有胀痛感感 因活动量少肠蠕动减慢因活动量少肠蠕动减慢而引起而引起排便困难排便困难失眠失眠患者主诉难以入睡，每晚入眠患者主诉难以入睡，每晚入眠3-43-4小时小时失眠与环境改变有关失眠与环境改变有关 出血出血患者心率患者心率130130次分钟，左腹腔引流管流出次分钟，左腹腔引流管流出血性液达血性液达200ml 200ml 患者返回病房患者返回病房患者主诉心情好患者主诉心情好 与化疗引起的骨髓抑制血小板与化疗引起的骨髓抑制血小板降低有关降低有关术中顺利、一般情况好、患者术中顺利、一般情况好、患者安返病房安返病房患者心理状态良好患者心理状态良好 例：例：要求护士在记录中没有

44、做过的事情不要写，要求护士在记录中没有做过的事情不要写，做过的事项也不要漏记，不能由别人代写记录，做过的事项也不要漏记，不能由别人代写记录，护理记录要求护士做什么写什么，不要将计划性护理记录要求护士做什么写什么，不要将计划性内容、尚未实施的措施写在记录中内容、尚未实施的措施写在记录中。例：甲状腺癌根治术后伴喉头水肿例：甲状腺癌根治术后伴喉头水肿 1 1床旁备气管切开包一个，密切观察呼吸变化床旁备气管切开包一个，密切观察呼吸变化 2 2嘱患者安静少说话保持声带休息状态嘱患者安静少说话保持声带休息状态 3 3定时更换舒适体位，保持舒适状态（抬高床头定时更换舒适体位，保持舒适状态（抬高床头4545）

45、4 4按需给予吸氧（持续氧气吸入按需给予吸氧（持续氧气吸入3L3L分）分）5 5如果患者不能自主咳痰需给予吸痰如果患者不能自主咳痰需给予吸痰条例规定条例规定“在特殊情况下，为了争取时间在特殊情况下，为了争取时间采取口头医嘱，护士应复诵一遍医生确认采取口头医嘱，护士应复诵一遍医生确认无误，护士可执行并认真记录无误，护士可执行并认真记录”。由于危。由于危重患者抢救成功率难以保证极易发生医疗重患者抢救成功率难以保证极易发生医疗纠纷，因此记录患者的病情变化及抢救过纠纷，因此记录患者的病情变化及抢救过程是判定责任的重要依据。程是判定责任的重要依据。条例中规定条例中规定“在发生医疗事故争议时，在发生医疗事

46、故争议时，医患双方共同在场情况下，对病历予以医患双方共同在场情况下，对病历予以封存，保证原始病历记录的真实性封存，保证原始病历记录的真实性”。所以要求及时补记防止患者家属在其抢所以要求及时补记防止患者家属在其抢救中对抢救程序、技术、用药等措施提救中对抢救程序、技术、用药等措施提出异议。出异议。五、护理记录的陈述要以存在问题五、护理记录的陈述要以存在问题 (现存问题、高危问题、合作性问题）采取护理措施及评价效果形式记录，采取护理措施及评价效果形式记录，记录中也应真实反应阴性体征，为举证资记录中也应真实反应阴性体征，为举证资料作以支持。料作以支持。现存问题：现存问题：病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身

47、灼热感，病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼热感，测体温测体温38.838.8，遵医嘱安痛定，遵医嘱安痛定2ml2ml肌注，给温水擦浴，肌注，给温水擦浴，协助饮水协助饮水300ml300ml。3030分钟后测体温分钟后测体温37.837.8，安静入睡。，安静入睡。高危问题：高危问题：内引流术后一周，腹部引流管口渗出腹水约内引流术后一周，腹部引流管口渗出腹水约100ml100ml，更换伤口敷料；病人消瘦，活动困难，协助病，更换伤口敷料；病人消瘦，活动困难，协助病人活动变换体位，观察骶尾部皮肤无压红，皮肤完好。人活动变换体位，观察骶尾部皮肤无压红，皮肤完好。帮助整理床单位。帮助整理床单位。合作性问题：

48、合作性问题：病人于病人于3PM3PM排出柏油样大便一次约排出柏油样大便一次约200ml200ml，主诉心慌，主诉心慌，P120P120次次/分、分、R24R24次次/分、分、Bp100/70mmHgBp100/70mmHg。通。通知医生遵医嘱建立静脉通道，由莫菲氏管给予立止血知医生遵医嘱建立静脉通道，由莫菲氏管给予立止血1ku1ku，急合血，急合血600ml600ml，安慰病人嘱卧床休息，监测，安慰病人嘱卧床休息，监测BpBp、P P、R R及严密观察大便颜色。及严密观察大便颜色。2019-2-13 10Am 患者主诉因胃疼患者主诉因胃疼3个月，半月前来我院门诊行胃镜检查个月，半月前来我院门诊

49、行胃镜检查,诊断胃癌诊断胃癌,于今日于今日9AM 由家属陪同步行入院。二级护理，指导患者半流质并做入院教育，患者主诉糖由家属陪同步行入院。二级护理，指导患者半流质并做入院教育，患者主诉糖尿病史两年，未用降糖药物，靠饮食调节可将血糖控制在正常范围。患者有医尿病史两年，未用降糖药物，靠饮食调节可将血糖控制在正常范围。患者有医 疗保险，暂时无经济负担，家属给有效的心理支持。按常规进行各项检查。疗保险，暂时无经济负担，家属给有效的心理支持。按常规进行各项检查。刘华刘华2-15 11AM 患者胸片、心电图回报正常。血糖值为患者胸片、心电图回报正常。血糖值为9.6mmol/L，遵医嘱每日测血糖，遵医嘱每日

50、测血糖4次次口服优降糖口服优降糖2.5mg每日一次，并请营养师与患者共同制定糖尿病饮食，每日一次，并请营养师与患者共同制定糖尿病饮食，4PM测测血糖值血糖值7.8 mmol/L。刘华刘华2-21 10AM 术前记录 患者准备明日8AM在静脉麻醉下行全胃切除术。术前常规准备已做，青霉素皮试（+）,利君呱舒皮试（），已向患者做好手术前配合教育，患者情绪稳定，主诉能全力配合，患者血糖控制在5.96.3 mmol/L之间，遵医嘱停止口服降糖药，今晚洗肠一次，10PM开始禁食水，明晨置营养管、尿管。刘华2-22 1pm 术后记录 患者于今日8AM在静脉麻醉下行全胃切除术，于12N返回病房。详细记录见危重