头颈部肿瘤放疗综合治疗课件.ppt

1、4D时代的放射调强治疗IMRT常规IGRT超声-C型臂IGRTCT on rail IGRT容积调强的IGRTMRI引导的IGRT放射治疗21世纪巨大变化局部治疗到扩大预防分子代谢靶区认识局部影像解剖新的分子放射生物学现代影像导航 MRS/DWI/DTI/PWI PET光学分子完成最佳图像引导放疗的概念指导治疗过程及形态设计指导治疗过程及形态设计多种成像技术多种成像技术（MRI/PET）靶区：治疗计划靶区：治疗计划好好最佳最佳好好好好图像引导治疗图像引导治疗MVCT/KVCT/MRI靶运动动态监测靶运动动态监测图像引导治疗图像引导治疗生物生物靶（影像制剂）靶（影像制剂）现代化学治疗临床常用化疗

2、方案Adapted from Bourhis 荟萃分析近20年的头颈部放化疗新药状态OxaliplatinGemcitabineCapecitabine：同步效应有/1250mg/m2bid毒副作用小/1700mgbidd1-15（21d/cycle）培美曲塞、白蛋白紫彬醇信号传递信号传递 血管生成血管生成 凋亡凋亡 基因调控基因调控目前己相关的治疗目前己相关的治疗 EGFR单抗单抗 酪氨酸激酶抑制酪氨酸激酶抑制 VEGF单抗单抗 P53腺病毒转录腺病毒转录 乏氧治疗乏氧治疗 免疫治疗免疫治疗 生物治疗在头颈部肿瘤中的运用分子靶向治疗表皮生长因子受体抑制剂表皮生长因子受体抑制剂（如：西妥昔单抗

3、）（如：西妥昔单抗）靶向治疗靶向治疗-SCCHN治疗领域的研究热点治疗领域的研究热点血管内皮生长因子血管内皮生长因子及其受体抑制剂及其受体抑制剂P53双重双重TKICOX-2抑制剂抑制剂基因治疗基因治疗疫苗疫苗IGF-1R放射与免疫低剂量辐射激活免疫低剂量辐射激活免疫 抗肿瘤作用抗肿瘤作用亚致死剂量辐射的亚致死剂量辐射的 抗肿瘤免疫效应抗肿瘤免疫效应肿瘤疫苗与放疗肿瘤疫苗与放疗放疗免疫联合放疗免疫联合DC作为APC作用细胞，在病毒、多肽、肿瘤物质均可激活，从而激活T细胞活性CTLA-4/细胞T辅助蛋白4可阻断信号，使T细胞成为记忆细胞免疫治疗研究的热点肿瘤疫苗：鼻咽癌相关抗原的抗独特型单克隆抗

4、体抗独特型疫苗主动免疫治疗TNF-、IFN、IL-2升高，无毒副作用肿瘤过继性免疫治疗：应用CTL多肽或EB病毒的CTL抗原以诱发免疫反应或者回输在体外被激活的CTLs细胞进行治疗细胞因子治疗：Vlok在肿瘤内或局部注射IL-2和LAK细胞可明显改善宿主局部的抗肿瘤免疫状态，副作用小基因治疗Bax基因：一种促凋亡基因，Zhang M等发现，Bax抑制剂-1蛋白表达的下降可诱导调亡BHRF1：EB病毒早期抗原，可抑制细胞凋亡。适当浓度的BHRF1反义寡核苷酸片段能抑制鼻咽癌细胞株的增殖LMP1：EB病毒在鼻咽癌细胞中表达的具有转化功能的跨膜蛋白，Wu CJ等应用EB病毒反义LMP1基因的重组逆转

5、录病毒可治疗EB病毒感染的患者乏氧治疗TPZ提高3年OS(对照放化组)/毒副作用也提高结论：生存结果与毒副作用抵消(HNSCC)甘氨双唑钠属于硝基咪唑类化合物固定射线对肿瘤乏氧细胞DNA的损伤，抑制其DNA损伤的修复提高乏氧细胞对辐射的敏感性甘氨双唑钠能提高III-期鼻咽癌患者放疗的长期疗效（5年总生存率 77.7%vs 63.4%）乏氧治疗 多学科综合治疗头颈部肿瘤治疗的必然趋势同步放化疗仍然是头颈部肿瘤治疗的主要模式同步放化疗仍然是头颈部肿瘤治疗的主要模式1、联合化疗模式联合化疗模式：诱导、同步、辅助：诱导、同步、辅助2、联合手术模式联合手术模式：术前放化疗、术后放化疗：术前放化疗、术后放

6、化疗3、分子靶向治疗分子靶向治疗：同步、维持：同步、维持These 10-year results show that induction PF followed by RT and concomitant cisplatin/RT showsimilar efficacy for the composite end point of PFS.Locoregional control and larynx preservationwere significantly improved with concomitant cisplatin/RT compared with the inducti

7、on arm or RTalone.诱导化疗T3-4N0-3M0 RTOG 91.11结论影响更高要求 fit to receive cisplatin will be suitable for treatment with TPF.亚分型趋势亚分型趋势RT/CCR 新辅助在联合CRT时并没有证明OS功能保护上联合CRT时应谨慎亚组分类 N2B/N2C-N3个体化考虑更适合术后同步放疗根据病理亚组制定治疗方案：化疗药物分子靶向药物术后治疗根据亚分型决定联合多西紫彬超过顺铂联合多西紫彬超过顺铂术前放疗407 patients preoperative low-dose radiotherapy

8、20 Gy concurrent low-dose chemotherapy with cisplatin(12.5 mg/m2)preoperative radiotherapy was associated with improved survival(p=0.002)91 stage III-IV M0 oropharyngeal tumors Group A:RT(69.9 Gy)+cetuximab Group B:the same treatment with the addition of 12 weeks of cetuximab maintenance therapy分子靶向

9、治疗模式分子靶向治疗模式根治根治姑息姑息？ART剂量解剖剂量解剖个体化个体化诱导化疗诱导化疗剂量靶区剂量靶区治疗结束后治疗结束后5 5年年治疗策略：治疗策略：TP+C225新辅助联合新辅助联合 靶区靶区Dose painting 多程多程ART 解剖、生物学行为、结构影像解剖、生物学行为、结构影像 分割方式分割方式NCCN头颈部肿瘤指南特征咽部以下：下咽、喉 早期RT/S 有淋巴转移及T3-4综合治疗联合手术声门上：手术有下咽类似特点/手术补救术前有重要地位上颌窦肿瘤手术主导地位唾液腺肿瘤的手术主体地位特殊类型(黑色素肿瘤)指南焦点OS是目标 治疗策略预后预测循证医学与预测 个体化医学同等重要

10、MDT中国头颈部鳞癌综合治疗专家共识早期早期（Tis-T1N0，部分，部分T2N0）功能和美容功能和美容 RT/S(分化差的癌应首选放疗/原位癌应首选手术)喉原位癌可以进行内镜下手术切除或激光切除局部晚期病变（任何局部晚期病变（任何T，N1-3，M0；T3-4N0M0）口腔癌以手术治疗为首选口腔癌以手术治疗为首选 局部晚期喉癌、口咽癌、下咽癌可以选择：1.手术+术后放化疗2.同步放化疗3.诱导化疗+放疗/放化疗/补救手术复发和（或）转移头颈部鳞癌的治疗1.积极寻求根治性手术 2.没有接受过放疗，应进行根治性放疗 3.年轻（70岁）及行为状态评分（PS评分）0和1的患者应考虑放疗同期联合化疗（铂

11、类）或靶向药物（西妥昔单抗）治疗 4.没有局部治疗指征:姑息性化疗和（或）靶向治疗是主要的手段 5.5.一线治疗一线治疗:西妥昔单抗无论是联合顺铂还是卡铂都显示出西妥昔单抗无论是联合顺铂还是卡铂都显示出良好的协同作用良好的协同作用 6.紫杉醇单药联合西妥昔单抗不失为一个高效低毒的组合 影像学在头颈部肿瘤中的作用PET-CT在头颈部肿瘤中的意义预后的预测：颈淋巴结的SUV值有意义生存：DFS体素靶区分层FLT对细胞增殖状态的靶区分层更接近肿瘤本质淋巴结FDG假阴性颈淋巴结SUV值对预后的预测Int.J.Radiation Oncology Biol.Phys.,Vol.-,No.-,pp.18,

12、2009 highest FDG uptake are the most radioresistantvoxel intensity-based plans comply with the planning constraints set for the organs at riskADC=0.00180 mm2/s)ADC=0.0089 mm2/s,MRI钠米技术淋巴显影功能诊断A：TW2 B:钠米铁造影 C:穿刺病理-分子靶区的dose painting分子影像组学发展分子影像组学发展分子影像表型分子影像表型 与功能影像结合与功能影像结合 分子表型在分子表型在MRI/CT新的研究方向新的研究方向 指导放疗靶区与预后指导放疗靶区与预后解剖部位及影像表现与分子表型、蛋白组学表解剖部位及影像表现与分子表型、蛋白组学表达想结合，显示头颈肿瘤异质性特征达想结合，显示头颈肿瘤异质性特征分子预测治疗与个体化头颈部肿瘤放疗综合治疗怎样看待放疗1.解剖、剂量、生物靶区2.ART的运用：时机的选择分子标记物的研究1.分子示踪的自适应治疗2.分子预测与表观遗传学联合治疗的个体化1.年龄、性别、肿瘤分期、营养状态等2.临床或分子标记的亚分层