外科休克的护理课件.ppt

1、Company LOGO第八章第八章 休克休克Company LOGO第一节概述第一节概述休克休克(shock)定义定义:由各种原因引起的有效循由各种原因引起的有效循环血量锐减，以致重要器官微循环灌流急环血量锐减，以致重要器官微循环灌流急剧降低，从而引起组织代谢及器官功能严剧降低，从而引起组织代谢及器官功能严重障碍的一种全身性的危急综合症重障碍的一种全身性的危急综合症.病理生理：病理生理：变化为微循环的障碍，细胞代变化为微循环的障碍，细胞代谢及体液的变化，以及内脏器官的继发性谢及体液的变化，以及内脏器官的继发性损害。损害。主要临床表现主要临床表现:为神志烦躁或淡漠、面色苍为神志烦躁或淡漠、面色

2、苍白或紫绀、皮肤湿冷、脉搏细速、血压下白或紫绀、皮肤湿冷、脉搏细速、血压下降、尿量减少和酸中毒。降、尿量减少和酸中毒。完善的周完善的周围血管张围血管张力力有效的心有效的心搏出量搏出量充足的血充足的血容量容量有效循环血量：有效循环血量：是指单位时间内通过心血管系统是指单位时间内通过心血管系统进行循环的血量进行循环的血量(不包括贮存于肝、脾的淋巴血窦不包括贮存于肝、脾的淋巴血窦中或停留于毛细血管中的血量中或停留于毛细血管中的血量)。血容量血容量 心泵功能障碍心泵功能障碍血管容量血管容量休休克克休克分类休克分类 休克的分类至今尚无一致意休克的分类至今尚无一致意见见 低血容量性休克低血容量性休克 感染

3、性休克感染性休克 心源性休克心源性休克 神经源性休克神经源性休克 过敏性休克过敏性休克休克的血流动力学分型休克的血流动力学分型临临床表床表现现低排高阻型低排高阻型(低低动动力型力型,冷休克冷休克)G高排低阻型高排低阻型(高高动动力型力型,暖休暖休克克)G神志神志烦烦躁，淡漠，嗜睡或昏躁，淡漠，嗜睡或昏迷迷清清醒醒皮皮肤肤色色泽泽苍苍白，紫白，紫绀绀或花斑或花斑样样紫紫绀绀淡淡红红或潮或潮红红皮皮肤温肤温度度湿湿冷或冷汗冷或冷汗温温暖、干燥暖、干燥Cap充盈充盈时间时间延延长长12秒秒脉搏脉搏细细速速较较慢慢,有力有力脉脉压压(kpa)2.72.7尿量尿量25ml/小小时时30 ml/小小时时

4、感染性休克感染性休克 常见原因：胆道感染、绞窄性肠梗阻、大常见原因：胆道感染、绞窄性肠梗阻、大面积烧伤感染、尿路感染、急性弥漫性腹膜面积烧伤感染、尿路感染、急性弥漫性腹膜炎、败血症、中毒性菌痢等炎、败血症、中毒性菌痢等。细菌细菌/或产物（如革兰氏阴性细菌产生的或产物（如革兰氏阴性细菌产生的内毒素）内毒素）血循血循血管活性物质释放血管活性物质释放微循微循环血管扩张环血管扩张血液滞留血液滞留毛细血管通透性增毛细血管通透性增加加液体失入组织间隙液体失入组织间隙血容量血容量休克休克 心源性休克心源性休克 常见常见 原因：急性心肌梗塞、严重心律失原因：急性心肌梗塞、严重心律失常、急性心包填塞、血栓或粘液

5、瘤引起心常、急性心包填塞、血栓或粘液瘤引起心内阻塞等。内阻塞等。心肌梗塞、心包填塞心肌梗塞、心包填塞心泵血功能心泵血功能心输出量心输出量有效循环血量有效循环血量休克休克 神经源性休克神经源性休克 常见原因：椎管内麻醉（尤其是腰麻）、常见原因：椎管内麻醉（尤其是腰麻）、截瘫、剧烈疼痛、降压药过量等。截瘫、剧烈疼痛、降压药过量等。血管张力下降血管张力下降血液淤积在扩张的血管血液淤积在扩张的血管床内床内回心血量回心血量 心输出量心输出量灌注不灌注不足足休克休克过敏性休克过敏性休克 常见原因：药物性、动物性、植物性致敏常见原因：药物性、动物性、植物性致敏物质很多。物质很多。抗生素、血清制剂抗生素、血清

6、制剂机体机体抗原抗体反抗原抗体反应应释放血管活性物质（组织胺、释放血管活性物质（组织胺、5-5-羟色羟色氨）氨）血管扩张血管扩张血管床容积扩大血管床容积扩大有效有效循环血量相对减少循环血量相对减少血压血压休克休克 1.1.微动脉微动脉2.2.后微动脉后微动脉3.3.毛细血管前毛细血管前括约肌括约肌4.4.毛细血管毛细血管5.5.直捷通路直捷通路6.6.动静脉短路动静脉短路7.7.微静脉微静脉微循环结构示意图微循环结构示意图二、病理生理二、病理生理7个单位：微动脉、后微动脉、毛细血管前括约肌、微动脉、后微动脉、毛细血管前括约肌、真毛细血管网、直捷通路、微静脉、动真毛细血管网、直捷通路、微静脉、动

7、-静脉短路静脉短路 3条通道：直捷通路（血液不经过交换，快速入静脉）直捷通路（血液不经过交换，快速入静脉）动动-静脉短路（参与体温调节）静脉短路（参与体温调节）真毛细血管网（物质交换主要场所）真毛细血管网（物质交换主要场所）2个闸门：个闸门：n入口（前阻力血管）入口（前阻力血管）n出口（容量血管）出口（容量血管）（一）微循环变化（一）微循环变化微循环收缩期微循环收缩期微循环扩张期微循环扩张期微循环衰竭期微循环衰竭期二、病理生理二、病理生理(一一)休克早期休克早期微循环变化特点：微循环变化特点：痉挛、缺血；前阻力痉挛、缺血；前阻力 后阻力后阻力毛细血管网毛细血管网灌灌 毛细血管毛细血管毛细血管前

8、括约肌毛细血管前括约肌微静脉微静脉3.血液流变性质改变血液流变性质改变血流阻力血流阻力：WBC粘附嵌塞粘附嵌塞,毛细血管后阻力增大；毛细血管后阻力增大；RBC聚集聚集,血小板粘附与聚集血小板粘附与聚集,血液浓缩血液浓缩,血流淤滞血流淤滞影响：影响：机制：机制：1.微血管床开放微血管床开放血液大量淤积血液大量淤积“自身输血自身输血”停止停止2.毛细血管后阻力增大，血管内流体静压升高毛细血管后阻力增大，血管内流体静压升高 组织液生成组织液生成，血液浓缩，血液浓缩“自身输液自身输液”停止停止3.血压进行性下降血压进行性下降 心脑缺血心脑缺血 休克进展期表现休克进展期表现出现除心、脑以外的其他出现除心

9、、脑以外的其他重要器官重要器官低灌低灌注注和和代谢性酸中毒代谢性酸中毒的的表现表现:尿量减少或尿量减少或无尿、脉搏细弱、低血压、紫绀、神志淡无尿、脉搏细弱、低血压、紫绀、神志淡漠。漠。(三三)休克晚期休克晚期微循环特点：微循环特点：微循环广泛麻痹、扩张；微循环广泛麻痹、扩张；不灌不流；不灌不流；“无灌流无灌流”微血栓形成；微血栓形成；（微循环衰竭期）（微循环衰竭期）影响：影响：比休克进展期的影响更为严重；比休克进展期的影响更为严重；器官功能急性衰竭器官功能急性衰竭 休克转入不可逆。休克转入不可逆。临床表现：临床表现：出现出现心脑心脑低灌注表现低灌注表现：如意识障碍、顽如意识障碍、顽固性低血压、

10、心肌缺血及严重心律失常。固性低血压、心肌缺血及严重心律失常。多多器官功能障碍器官功能障碍 多器官衰竭（多器官衰竭（MOF）多系统器官功能衰竭（多系统器官功能衰竭（MSOF）细胞功能障碍的三种机制：细胞缺氧；细胞功能障碍的三种机制：细胞缺氧；炎症介质；炎症介质；自由基损伤自由基损伤 休克时细胞损伤的示意图休克时细胞损伤的示意图各型休克的共同特征：各型休克的共同特征：低血压、心动过速、呼吸增快、少尿、意低血压、心动过速、呼吸增快、少尿、意识模糊、皮肤湿冷、四肢末端皮肤出现网状识模糊、皮肤湿冷、四肢末端皮肤出现网状表斑、胸骨部皮肤或甲床按压后毛细血管再表斑、胸骨部皮肤或甲床按压后毛细血管再充盈时间大

11、于充盈时间大于2秒。秒。多多系统器官功能衰竭（系统器官功能衰竭（MSOF）（二）内脏器官继发性损害（二）内脏器官继发性损害 休克持续超过休克持续超过1010小时，易继发内脏器官损小时，易继发内脏器官损害。害。肺肺:急性呼吸窘迫综合症急性呼吸窘迫综合症(ARDS)(ARDS)。肾肾:急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭(ARF)(ARF)。心心:心力衰竭。心力衰竭。肝脏及胃肠肝脏及胃肠:肝功能衰竭。胃肠粘膜糜烂出肝功能衰竭。胃肠粘膜糜烂出血血(应激性溃疡应激性溃疡)，肠粘膜屏障碍功能受损。，肠粘膜屏障碍功能受损。脑脑:脑水肿和颅内压增高。脑水肿和颅内压增高。休克导致缺血性损害，缺血又使机体产生了休克导致

12、缺血性损害，缺血又使机体产生了一系列连锁反应，如肠道细菌、内毒素移位，一系列连锁反应，如肠道细菌、内毒素移位，大量炎性因子、一氧化氮大量炎性因子、一氧化氮(nitric oxide,NO)(nitric oxide,NO)的合成、释放等。的合成、释放等。三、休克的临床表三、休克的临床表现现意识意识:烦燥不安或表情淡漠，逐渐模糊、昏迷。烦燥不安或表情淡漠，逐渐模糊、昏迷。皮肤和粘膜皮肤和粘膜:苍白、潮湿，发绀，肢端发凉。苍白、潮湿，发绀，肢端发凉。血压变化血压变化:休克早期，舒张压升高，脉压差小。休克早期，舒张压升高，脉压差小。只有失代偿时，才出现血压下降。只有失代偿时，才出现血压下降。脉搏细弱

13、而快脉搏细弱而快:脉搏无力细如线状。脉搏无力细如线状。呼吸快而深呼吸快而深:缺氧和酸中毒代偿表现。缺氧和酸中毒代偿表现。尿量减少尿量减少:早期肾前性，后期可能肾功衰。早期肾前性，后期可能肾功衰。临临床表床表现现 轻轻度度 中度中度 重度重度 一一看看神志及表情神志及表情唇唇颊肤颊肤色色CapCap充盈充盈时间时间 清清醒醒,稍激稍激动动正常或正常或苍苍白白稍稍长长 烦烦燥燥口喝、口喝、苍苍白白延延长长 淡漠淡漠,模糊模糊,昏迷昏迷灰暗灰暗,微微发绀发绀显显著延著延长长 二二摸摸 四肢四肢浅静浅静脉脉 轻轻度收度收缩缩 显显著萎陷著萎陷 萎陷如萎陷如条条索索 脉搏脉搏肢端肢端温温度度 稍快稍快,

14、100,100稍冷稍冷 100100120,120,细细弱弱肢端厥冷肢端厥冷 120120或摸不或摸不清清厥冷到膝肘厥冷到膝肘,冰泠冰泠 三三测测压压 动动脉收脉收缩压缩压 稍高、正常或稍高、正常或稍低。稍低。12Kpa12Kpa10.710.78.0Kpa8.0Kpa8kpa8kpa或或测测不出不出 脉脉压压Kpa Kpa 2.72.74.04.01.351.352.72.71.351.35或或测测不不清清 四四量量尿尿(毫升毫升/小小时时)3030或正常或正常2045%45%2 23 3立升或以上立升或以上 三、休克的临床表现三、休克的临床表现休克监一般监测休克监一般监测精神状态精神状态

15、反映脑组织血液灌流和全身循环状况。反映脑组织血液灌流和全身循环状况。皮肤温度、色泽皮肤温度、色泽 体表灌流情况的标志。体表灌流情况的标志。血压血压 血压在休克诊治中虽然重要，但并不是反血压在休克诊治中虽然重要，但并不是反映休克程度最敏感的指标。收缩压映休克程度最敏感的指标。收缩压90mmHg，脉压脉压20mmHg是休克的依据之一。是休克的依据之一。脉率脉率 脉率变化多出现在血压变化前。休克指脉率变化多出现在血压变化前。休克指数帮助判断有无休克及轻重。数帮助判断有无休克及轻重。尿量尿量 反映肾血液灌流情况。反映肾血液灌流情况。25ml/h，比重高，比重高肾血管收缩和供血不足；肾血管收缩和供血不足

16、；30ml/h休克已纠正；休克已纠正；20ml/h，比重低，比重低有急性肾衰可能。有急性肾衰可能。血动力学监测血动力学监测中心静脉压中心静脉压(CVP,正常值正常值50100Pa(510cmH2O)CVPCVP血血压压原因原因处处理原理原则则低低低低(脉脉压压小小)血容量血容量严严重不足重不足加快加快输输液液低低低低(脉脉压压大大)周周围围血管血管扩张扩张加快加快输输液、血管收液、血管收缩缩低低正常正常血容量不足血容量不足适适当补当补液液高高低低心功能不全或血容量相心功能不全或血容量相对对过过多多强心、强心、纠纠酸、舒酸、舒张张血管血管高高正常正常容量血管容量血管过过度收度收缩缩舒舒张张血管血

17、管正常正常低低心功能不全或血容量不足心功能不全或血容量不足补补液液试验试验补液试验：补液试验：于于510分钟内，静脉输入等渗盐水分钟内，静脉输入等渗盐水250ml，如果血，如果血压升高而压升高而CVP不变，提示血容量不足；如血压不变而不变，提示血容量不足；如血压不变而CVP升升高高2949Pa，则提示心功不全。，则提示心功不全。血动力学监测血动力学监测肺动脉楔压肺动脉楔压(PAWP)0.81.6kpa。肺毛细血管楔压肺毛细血管楔压(PCWP)0.82KPa 0.8kPa血容量不足；血容量不足；2.0kPa肺循环阻力肺循环阻力 2.6kPa左心功能不全左心功能不全;4.0kPa肺水肿肺水肿心排出

18、量心排出量(CO)48L/min心脏指数心脏指数(CI)3.20.2L/min.m2休克指数休克指数=脉率脉率/收缩压，收缩压，0.5无休克；无休克；1.01.5有休克；有休克；2.0严重休克严重休克胃肠胃肠pHi(intramucosal pH)7.357.45实验室检查实验室检查动脉血气分析动脉血气分析PaO2正常值：正常值：80100mmHg（10.713kPa）PaCO2正常值：正常值：3644mmHg（4.85.8kPa）PH正常值：正常值：7.35 7.45PaCO2 5.96.6kPa肺泡通气功能障碍肺泡通气功能障碍PaO28kPa，吸入纯氧仍无改善，吸入纯氧仍无改善ARDS先先

19、兆兆动脉血乳酸盐测定动脉血乳酸盐测定 正常值：正常值：12mmol/L；8mmol/L100%死亡死亡DIC检测：检测：救治措施救治措施休克的救护原则休克的救护原则 去除病因，恢复有效循血量，纠正微循环障碍，促去除病因，恢复有效循血量，纠正微循环障碍，促进心功能和正常代谢的恢复。进心功能和正常代谢的恢复。积极院前急救积极院前急救:就地抢救，避免过多搬动就地抢救，避免过多搬动 1.1.体表大血管出血立即采取有效的止血措体表大血管出血立即采取有效的止血措施；施；2.2.保持呼吸道通畅，吸氧；保持呼吸道通畅，吸氧；3.3.病人静卧，保持病人静卧，保持“V”V”字形体位或平卧字形体位或平卧位；位；4.

20、4.及早建立静脉通道；及早建立静脉通道；5.5.保暖不加温；保暖不加温；6.6.有骨折时，妥善固定。有骨折时，妥善固定。救治措施救治措施有效控制病因有效控制病因 积极有效控制病因，是治疗休克的根本措施。积极有效控制病因，是治疗休克的根本措施。失血性休克失血性休克：迅速控制出血，外出血应用包扎、止：迅速控制出血，外出血应用包扎、止血带和手术清创止血；内出血应用内科方法止血或血带和手术清创止血；内出血应用内科方法止血或手术控制出血。手术控制出血。感染性休克：尽早清除感染灶，应用抗生素。感染性休克：尽早清除感染灶，应用抗生素。创伤性休克：针对主要因素处理。创伤性休克：针对主要因素处理。心源性休克：处

21、理心包填塞、心律失常，强心等。心源性休克：处理心包填塞、心律失常，强心等。过敏性休克：抗过敏抑制变态反应。过敏性休克：抗过敏抑制变态反应。救治措施救治措施补充血量补充血量：扩容是抗休克的基本措施。扩容是抗休克的基本措施。原则：原则：“需什么，补什么；需多少，补多少。需什么，补什么；需多少，补多少。”扩容首选平衡盐溶液扩容首选平衡盐溶液预防休克选用乳酸钠林格氏液预防休克选用乳酸钠林格氏液已休克用碳酸氢钠等渗盐水已休克用碳酸氢钠等渗盐水全血用于出血性休克全血用于出血性休克血浆用于烧伤休克血浆用于烧伤休克中右是最常用的血浆增量剂。低右降血粘、中右是最常用的血浆增量剂。低右降血粘、DIC DIC 高渗

22、盐抗休克高渗盐抗休克救治措施救治措施扩容常用液体扩容常用液体 晶体溶液：晶体溶液：适用除心源性休克外各类休克初期治疗适用除心源性休克外各类休克初期治疗 F乳酸林格液、乳酸林格液、碳酸氢钠等渗盐水碳酸氢钠等渗盐水(平衡盐液平衡盐液）F生理盐水、林格液生理盐水、林格液F 3%7.5%氯化钠溶液氯化钠溶液 胶体溶液：胶体溶液：F右旋糖酐、羟乙基淀粉、明胶类代血浆右旋糖酐、羟乙基淀粉、明胶类代血浆F血浆血浆、人体白蛋白、全血等、人体白蛋白、全血等救治措施救治措施纠正酸碱平衡失调纠正酸碱平衡失调 目前对酸碱失衡的处理多主张目前对酸碱失衡的处理多主张“宁酸毋碱宁酸毋碱”:1.1.酸性环境有利于氧从血红蛋白

23、解离酸性环境有利于氧从血红蛋白解离,增加组织供增加组织供氧氧;2.2.碱中毒使氧不易从血红蛋白释出碱中毒使氧不易从血红蛋白释出,组织缺氧加重。组织缺氧加重。不主张早期使用碱性药物不主张早期使用碱性药物 经充分扩容后，酸中毒仍严重，可使用碱性药物，经充分扩容后，酸中毒仍严重，可使用碱性药物，常选常选5%5%碳酸氢钠溶液碳酸氢钠溶液。救治措施救治措施应用心血管活性药物：应用心血管活性药物：在充分容量复苏的前提下需应用血管活性在充分容量复苏的前提下需应用血管活性药物，以维持脏器灌注；药物，以维持脏器灌注；理想的血管活性药物应能迅速提高血压，理想的血管活性药物应能迅速提高血压，改善心、脑灌注，同时又能

24、改善肾和肠道改善心、脑灌注，同时又能改善肾和肠道等内脏灌注；等内脏灌注；血管活性药物按其作用分为血管扩张剂和血管活性药物按其作用分为血管扩张剂和血管收缩剂。血管收缩剂。血管活性药物血管活性药物血管收缩剂：血管收缩剂：去甲肾上腺素、肾上腺素、间羟胺、新福林、甲氧胺等。去甲肾上腺素、肾上腺素、间羟胺、新福林、甲氧胺等。适用适用:Bp50mmHg，危及心脑血供而又不能立即输液，过敏性休克或，危及心脑血供而又不能立即输液，过敏性休克或充分扩容仍充分扩容仍Bp60mmHg。血管扩张剂血管扩张剂多巴胺、酚妥拉明、阿托品、多巴胺、酚妥拉明、阿托品、654-2和异丙肾等。和异丙肾等。必须充分扩容的基础上使用。

25、必须充分扩容的基础上使用。低浓度、慢滴速。低浓度、慢滴速。临床上常将多巴胺与间羟胺合并使用。临床上常将多巴胺与间羟胺合并使用。救治措施救治措施皮质类固醇皮质类固醇:用于感染性休克和其他严重休克。用于感染性休克和其他严重休克。主要作用：主要作用：阻断阻断-受体兴奋，使血管扩张，降低外周受体兴奋，使血管扩张，降低外周血管阻力血管阻力 保护细胞溶酶体，防止溶酶体破裂保护细胞溶酶体，防止溶酶体破裂 增强心肌收缩力，增加心排出量增强心肌收缩力，增加心排出量 增进线粒体功能和防止白细胞凝集增进线粒体功能和防止白细胞凝集 促进糖异生，使乳酸转化为葡萄糖，减轻促进糖异生，使乳酸转化为葡萄糖，减轻酸中毒酸中毒

26、主张早期、短程、大剂量使用主张早期、短程、大剂量使用 地塞米松：首次地塞米松：首次40mg静滴静滴,以后以后6h20mg,不不48h 救治措施救治措施心肺功能支持：心肺功能支持：心功能支持心功能支持:强心药常用中等剂量多巴胺，多巴酚强心药常用中等剂量多巴胺，多巴酚丁胺、西地兰等。丁胺、西地兰等。肺功能支持：保持呼吸通畅，适当镇静、镇痛和吸肺功能支持：保持呼吸通畅，适当镇静、镇痛和吸氧；必要时气管插管，进行辅助或控制呼吸。氧；必要时气管插管，进行辅助或控制呼吸。治疗治疗DICDIC：对诊断明确的可用：对诊断明确的可用：肝素抗凝：肝素抗凝：一般一般1.0mg/kg，6小时一次小时一次 抗纤溶药物：

27、氨甲苯酸、抗纤溶药物：氨甲苯酸、6-氨基己酸氨基己酸 抗血小板粘附和聚集：阿司匹林、潘生丁、低右抗血小板粘附和聚集：阿司匹林、潘生丁、低右救治措施救治措施其他类药物：其他类药物：钙通道阻断剂：维拉帕米、硝苯地平钙通道阻断剂：维拉帕米、硝苯地平 吗啡类拮抗剂：纳络酮吗啡类拮抗剂：纳络酮 氧自由基清除剂：超氧化物歧化酶（氧自由基清除剂：超氧化物歧化酶（SODSOD）调节体内前列腺素：前列环素（调节体内前列腺素：前列环素（PGIPGI2 2）增加细胞内能量，恢复细胞膜钠增加细胞内能量，恢复细胞膜钠-钾泵作用：钾泵作用：三磷酸腺苷三磷酸腺苷-氯化镁（氯化镁（ATP-MgCIATP-MgCI2 2）护理

28、措施护理措施一般护理一般护理 急救：止血、固定骨折、必要时用抗休克裤急救：止血、固定骨折、必要时用抗休克裤 保持呼吸道通畅，给氧保持呼吸道通畅，给氧 安置适宜体位：头和躯干抬高安置适宜体位：头和躯干抬高2030，下肢抬高，下肢抬高1520或平卧位或平卧位 迅速建立静脉通道：开放两条或以上静脉通道迅速建立静脉通道：开放两条或以上静脉通道 维持正常体温：保暖但不加温维持正常体温：保暖但不加温 防止损伤及感染防止损伤及感染 防止并发症防止并发症 做好必要术前准备做好必要术前准备护理措施护理措施加强监测：加强监测：神志改变：反映脑部血液灌注和缺氧程度。神志改变：反映脑部血液灌注和缺氧程度。皮肤色泽、温

29、度：反映体表血液灌注情况。皮肤色泽、温度：反映体表血液灌注情况。生命体征生命体征 血压血压:收缩压收缩压90mmHg,脉压脉压20mmHg休克休克 脉搏：休克时脉搏：休克时P增快，常出现在增快，常出现在P下降之前。下降之前。呼吸呼吸 呼吸呼吸30次次/分或分或8次次/分分病情危重病情危重 体温体温 一般偏低，感染性休克体温突然一般偏低，感染性休克体温突然40 或或36病情危重病情危重护理措施护理措施 尿量尿量：反映肾血流灌注是否良好。：反映肾血流灌注是否良好。中心静脉压中心静脉压(CVP):反映血容量及右心功能。反映血容量及右心功能。肺毛细血管楔压肺毛细血管楔压(PCWP)：反映肺静脉、左心房

30、和：反映肺静脉、左心房和左心室的功能状态。左心室的功能状态。心输出量（心输出量（COCO）和心脏指数（）和心脏指数（CICI）心电图（心电图（ECGECG）血气分析、血常规、血生化测定血气分析、血常规、血生化测定护理措施护理措施扩充血容量护理扩充血容量护理 1.1.立即建立静脉通道，必要时静脉切开立即建立静脉通道，必要时静脉切开 2.2.控制补液量和速度：控制补液量和速度：输液量和速度的掌握对纠正休克十分重要输液量和速度的掌握对纠正休克十分重要 密切观察生命体征，最好有密切观察生命体征，最好有CVPCVP监测，随时调监测，随时调整输液量和速度整输液量和速度护理措施护理措施药物治疗护理药物治疗护

31、理 1.充分容量复苏及酸中毒纠正后使用血管活性充分容量复苏及酸中毒纠正后使用血管活性药物药物 2.常将缩血管与扩血管药物联合应用：常将缩血管与扩血管药物联合应用：如去甲肾上腺素和硝普纳联合静脉滴注如去甲肾上腺素和硝普纳联合静脉滴注 3.低浓度慢速开始低浓度慢速开始 开始开始5分钟测血压分钟测血压1次，平次，平稳后改为稳后改为1530分钟分钟1次次 4.严防液体外渗严防液体外渗 如外渗，立即更换输液部位，如外渗，立即更换输液部位，外渗部位用外渗部位用0.25%普鲁卡因作血管周围组织封普鲁卡因作血管周围组织封闭闭 5.应用强心药最好有心电监测应用强心药最好有心电监测心理护理心理护理：安慰、解释，稳

32、定病人情绪。：安慰、解释，稳定病人情绪。评价评价生命体征是否维持稳定。生命体征是否维持稳定。是否安全无意外。是否安全无意外。是否情绪稳定，顺应治疗。是否情绪稳定，顺应治疗。有效血容量是否恢复。有效血容量是否恢复。水、电解质及酸碱是否平衡。水、电解质及酸碱是否平衡。各系统器官功能是否正常。各系统器官功能是否正常。有无并发症发生。有无并发症发生。用药是否准确、及时。用药是否准确、及时。病人和家属对病情是否有进一步理解。病人和家属对病情是否有进一步理解。休克的预防休克的预防 对容易发生休克的疾病，须加强护理，采取对容易发生休克的疾病，须加强护理，采取有效措施防止休克的发生：有效措施防止休克的发生：创

33、伤病人创伤病人：尽快止痛、止血及骨折固定：尽快止痛、止血及骨折固定 急性失血、失液较多的病人急性失血、失液较多的病人：早期输液、穿：早期输液、穿抗休克裤抗休克裤 使用过敏性药物、血液制品时使用过敏性药物、血液制品时：做好过敏试：做好过敏试验，备好抢救药物验，备好抢救药物 严重感染病人严重感染病人：协助医生处理感染病灶，遵：协助医生处理感染病灶，遵医嘱使用有效抗生素医嘱使用有效抗生素1.1.一般措施一般措施 体位体位:平卧位或头和胸部抬高平卧位或头和胸部抬高2020 3030，下，下肢抬高肢抬高15152020的体位。的体位。保持呼吸道通畅：保持呼吸道通畅：清除呼吸道分泌物，必要清除呼吸道分泌物

34、，必要时可作气管插管或气管切开。时可作气管插管或气管切开。要立即控制活动性大出血。要立即控制活动性大出血。保持病人安静，通常不用镇静剂。保持病人安静，通常不用镇静剂。注意保暖，注意保暖，但不加温，以免皮肤血管扩张而但不加温，以免皮肤血管扩张而影响生命器官的血流量和增加氧的消耗。影响生命器官的血流量和增加氧的消耗。休克的急救护理休克的急救护理 2.2.补充血容量补充血容量 原则原则:需什么需什么,给什么给什么;然后是需多少然后是需多少,给多少。给多少。补充血容量是抗休克的基本措施。补充血容量是抗休克的基本措施。扩容首选平衡盐溶液，预防休克选用乳酸钠扩容首选平衡盐溶液，预防休克选用乳酸钠林格氏液，

35、已休克用碳酸氢钠等渗盐水；林格氏液，已休克用碳酸氢钠等渗盐水；全血用于出血性休克；全血用于出血性休克；血浆用于烧伤休克；血浆用于烧伤休克；中右是最常用的血浆增量剂。中右是最常用的血浆增量剂。3.3.血管活性药物的应用血管活性药物的应用 血管收缩剂血管收缩剂去甲肾上腺素和间羟胺去甲肾上腺素和间羟胺(阿拉阿拉明明)，适用于血压低于，适用于血压低于50mmHg50mmHg，危及心，危及心脑血供而又不能立即输液者或经充分扩容脑血供而又不能立即输液者或经充分扩容后血压仍低于后血压仍低于60 mmHg60 mmHg。血管扩张剂血管扩张剂常用的有多巴胺、山莨菪碱和常用的有多巴胺、山莨菪碱和苄胺唑啉，须充分扩

36、容的基础上使用。临苄胺唑啉，须充分扩容的基础上使用。临床上常将多巴胺与间羟胺合并使用。床上常将多巴胺与间羟胺合并使用。4.4.纠正酸中毒及水电解质失衡纠正酸中毒及水电解质失衡 严重休克，酸中严重休克，酸中毒症状明显者须补给碱性药物，常用毒症状明显者须补给碱性药物，常用5%5%碳酸氢碳酸氢钠。应注意防治高钾血症，一般不补钾，可酌情钠。应注意防治高钾血症，一般不补钾，可酌情补充钠、钙、氯。补充钠、钙、氯。5.5.增强心肌收缩力增强心肌收缩力 心功不全无心律紊乱可用心功不全无心律紊乱可用西地兰或毒西地兰或毒K K，如有禁忌或低血钾、尿少等，如有禁忌或低血钾、尿少等增加洋地黄中毒时可用生脉注射液或胰高

37、血增加洋地黄中毒时可用生脉注射液或胰高血糖素。糖素。6.6.治疗治疗DICDIC改善微循环改善微循环 应用肝素、丹参和潘应用肝素、丹参和潘生丁等生丁等抗凝；用氨甲苯酸、氨基己酸等抗纤抗凝；用氨甲苯酸、氨基己酸等抗纤维蛋白溶解维蛋白溶解；用阿司匹林、双嘧达莫、低右；用阿司匹林、双嘧达莫、低右等抗血小板粘附和聚集。等抗血小板粘附和聚集。7.7.皮质激素和其他药物皮质激素和其他药物护理诊断护理诊断 1、体液不足、体液不足 与失血、失液、体液分布异常与失血、失液、体液分布异常有关。有关。2、组织灌流量改变、组织灌流量改变 与有效循环血量减少有与有效循环血量减少有关。关。3、气体交换受损、气体交换受损

38、与肺组织灌流量不足、肺与肺组织灌流量不足、肺水肿有关。水肿有关。4、有受伤的危险、有受伤的危险 与脑细胞缺氧导致的意识与脑细胞缺氧导致的意识障碍有关。障碍有关。5、有感染的危险、有感染的危险 与侵入性监测、留置导尿与侵入性监测、留置导尿管、免疫功能降低、组织损伤、营养不良有管、免疫功能降低、组织损伤、营养不良有关。关。6、潜在并发症、潜在并发症 多器官系统衰竭（多器官系统衰竭（MSOF）。）。休克的护理措施休克的护理措施（一）扩充血容量的护理（一）扩充血容量的护理1.建立两个静脉通道，以确保迅速有效建立两个静脉通道，以确保迅速有效地补充血容量。地补充血容量。2.密切观察生命体征与中心静脉压的变

39、密切观察生命体征与中心静脉压的变化，并注意有无急性肺水肿、急性心化，并注意有无急性肺水肿、急性心力衰竭的表现，以便随时调整补液的力衰竭的表现，以便随时调整补液的量和速度。量和速度。3.观察尿量与尿比重，以判断有无急性观察尿量与尿比重，以判断有无急性肾衰竭、补液量是否足够、休克有无肾衰竭、补液量是否足够、休克有无好转。好转。4.安置头胸及双下肢各抬高安置头胸及双下肢各抬高10-30卧位，以增加回心血量及心排出量，卧位，以增加回心血量及心排出量，有利于呼吸。有利于呼吸。5.认真记录出入量，为进一步治疗提供认真记录出入量，为进一步治疗提供参考依据。参考依据。（二）其他护理（二）其他护理 1、促进气体

40、交换、促进气体交换 给予雾化吸入、翻身、拍背，促进痰液给予雾化吸入、翻身、拍背，促进痰液排出，必要时行气管切开，以保持呼吸道排出，必要时行气管切开，以保持呼吸道通畅。通畅。常规间歇性给氧，常规间歇性给氧，6-8L/分，以提高血氧分，以提高血氧浓度。浓度。鼓励深呼吸、有效咳嗽，以促进肺扩张，鼓励深呼吸、有效咳嗽，以促进肺扩张，增加肺泡气体交换量。增加肺泡气体交换量。必要时，使用人工呼吸机，给予呼气末必要时，使用人工呼吸机，给予呼气末正压辅助呼吸，以改善缺氧状态。正压辅助呼吸，以改善缺氧状态。休克的护理措施休克的护理措施（二）其他护理（二）其他护理2、处理体温异常、处理体温异常 对于体温过低者，采

41、用保暖措施，如提高室温、对于体温过低者，采用保暖措施，如提高室温、加盖棉被，但不可用热水袋、电热毯等体表加温，加盖棉被，但不可用热水袋、电热毯等体表加温，以防皮肤毛细血管扩张，使内脏器官血流更加减以防皮肤毛细血管扩张，使内脏器官血流更加减少加重休克。少加重休克。输入库血时，应将库血复温后再输入，避免加重输入库血时，应将库血复温后再输入，避免加重体温过低。体温过低。对于体温过高者，应采取降温措施，维持体温在对于体温过高者，应采取降温措施，维持体温在38以下。以下。休克的护理措施休克的护理措施（二）其他护理（二）其他护理3、防止损伤和感染、防止损伤和感染 对烦躁不安者，应妥善保护，防止坠床。对烦躁

42、不安者，应妥善保护，防止坠床。做好皮肤护理，经常更换体位，防止褥疮；做做好皮肤护理，经常更换体位，防止褥疮；做好口腔护理，防止口腔粘膜感染和溃疡。好口腔护理，防止口腔粘膜感染和溃疡。各种诊疗用品严格消毒，各项诊疗操作遵守无各种诊疗用品严格消毒，各项诊疗操作遵守无菌规程。菌规程。遵医嘱准时正确地给予抗生素，防止二重感染。遵医嘱准时正确地给予抗生素，防止二重感染。遵医嘱。给予营养支持疗法，提高机体抵抗力。遵医嘱。给予营养支持疗法，提高机体抵抗力。休克的护理措施休克的护理措施小结小结 休克是各种原因引起的有效循环血量锐减，休克是各种原因引起的有效循环血量锐减，以致重要器官微循环灌流急剧降低，从而引起

43、组以致重要器官微循环灌流急剧降低，从而引起组织代谢及器官功能严重障碍的一种全身性的危急织代谢及器官功能严重障碍的一种全身性的危急综合症综合症.临床表现临床表现主要是主要是神志烦躁或淡漠、面色苍神志烦躁或淡漠、面色苍白或紫绀、皮肤湿冷、脉搏细速、血压下降、尿白或紫绀、皮肤湿冷、脉搏细速、血压下降、尿量减少和酸中毒。量减少和酸中毒。护理休克是主要采取恢复有效循环血量，维护理休克是主要采取恢复有效循环血量，维护重要器官功能，观察和监测病情变化，做好一护重要器官功能，观察和监测病情变化，做好一般和对症护理等。般和对症护理等。作业作业 成人女性成人女性,50岁，因脾破裂致失血性休岁，因脾破裂致失血性休克

44、，急诊行脾切除术。术后送回病房时见克，急诊行脾切除术。术后送回病房时见面色苍白，面色苍白，R 28次次/分钟，分钟，P 120次次/分钟，分钟，BP 12/10 kpa(90/76mmHg)。对此情况，请你提出目前主要护理诊对此情况，请你提出目前主要护理诊断和相应的护理措施。断和相应的护理措施。后面内容直接删除就行后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用资料仅供参考，实际情况实际分析资料仅供参考，实际情况实际分析主要经营：主要经营：课件设计，文档制作，课件设计，文档制作，网络软件设计、网络软件设计、图文设计制作、发布广告等图文设计制作

45、、发布广告等秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！满意！致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求面，打造全网一站式需求The user can demonstrate on a projector or computer,or print the presentaThe user can demonstrate on a projector or computer,or print the presentation and make it into a film to be used in a wider fieldtion and make it into a film to be used in a wider field