急性心肌梗死临床诊断与治疗课件.ppt
- 【下载声明】
1. 本站全部试题类文档,若标题没写含答案,则无答案;标题注明含答案的文档,主观题也可能无答案。请谨慎下单,一旦售出,不予退换。
2. 本站全部PPT文档均不含视频和音频,PPT中出现的音频或视频标识(或文字)仅表示流程,实际无音频或视频文件。请谨慎下单,一旦售出,不予退换。
3. 本页资料《急性心肌梗死临床诊断与治疗课件.ppt》由用户(晟晟文业)主动上传,其收益全归该用户。163文库仅提供信息存储空间,仅对该用户上传内容的表现方式做保护处理,对上传内容本身不做任何修改或编辑。 若此文所含内容侵犯了您的版权或隐私,请立即通知163文库(点击联系客服),我们立即给予删除!
4. 请根据预览情况,自愿下载本文。本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。
5. 本站所有资源如无特殊说明,都需要本地电脑安装OFFICE2007及以上版本和PDF阅读器,压缩文件请下载最新的WinRAR软件解压。
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 急性 心肌梗死 临床 诊断 治疗 课件
- 资源描述:
-
1、急性心肌梗死急性心肌梗死Acute Myocardial Infarction(AMI)H圆月弯刀 著H 2018年1月12日AMI定义更新定义更新H既往的定义既往的定义 症状症状ECG标志物标志物 敏感性差敏感性差H新标记物更特异:新标记物更特异:GOT(谷草转氨酶)(谷草转氨酶)LDH(乳酸脱氢酶)(乳酸脱氢酶)CK(肌酸激酶)(肌酸激酶)MB(肌红蛋白)(肌红蛋白)cTnI(心肌肌钙蛋白(心肌肌钙蛋白I)H影像检查更敏感影像检查更敏感AMI新定义新定义H检测到心肌标记物(检测到心肌标记物(cTnI最佳)升高并至少有最佳)升高并至少有一次超过最高上限的一次超过最高上限的99百分位数,同时伴
2、有百分位数,同时伴有下列情况之一下列情况之一 缺血症状缺血症状 新缺血新缺血ECG改变(新改变(新ST改变或新改变或新LBBB左左 束束支阻滞)支阻滞)出现病理性出现病理性Q波波 影像学检查提示新的心肌损失和新的局影像学检查提示新的心肌损失和新的局 部室部室壁活动异常壁活动异常H心脏猝死:与心律失常有关,有提示心肌缺血症状,心脏猝死:与心律失常有关,有提示心肌缺血症状,新的新的ST抬高和抬高和LBBB(左束支阻滞),造影有新鲜血(左束支阻滞),造影有新鲜血栓,但缺乏心肌标志物证据栓,但缺乏心肌标志物证据HPCI(冠状动脉介入手术)相关(冠状动脉介入手术)相关MI(心梗)(心梗):基线基线cTn
3、正常正常,增加到增加到3 x 99%URLHCABG(冠脉搭桥)相关(冠脉搭桥)相关MI:心肌标志物增加到心肌标志物增加到5 x 99%URL,或伴有新的,或伴有新的Q波,新的波,新的LBBB(左束支阻(左束支阻滞),造影提示新的移植血管或自身血管栓塞,影像滞),造影提示新的移植血管或自身血管栓塞,影像提示与移植血管相应的新的心肌坏死提示与移植血管相应的新的心肌坏死H病理学证实的急性心肌梗死病理学证实的急性心肌梗死AMI新定义新定义全球心肌梗死新分类全球心肌梗死新分类1型:由于原发冠脉斑块破裂、侵蚀及夹层导致型:由于原发冠脉斑块破裂、侵蚀及夹层导致的冠脉缺血,从而形成的心肌梗死的冠脉缺血,从而
4、形成的心肌梗死2型:由于继发原因:如冠脉痉挛、冠脉栓塞、型:由于继发原因:如冠脉痉挛、冠脉栓塞、贫血、心律失常、高血压或低血压导致心肌血贫血、心律失常、高血压或低血压导致心肌血供应减少或需求增加,形成心肌梗死供应减少或需求增加,形成心肌梗死3型:患者猝死,包括心脏骤停,常伴有提示心型:患者猝死,包括心脏骤停,常伴有提示心肌缺血的症状,肌缺血的症状,ECG提示可能的新提示可能的新ST抬高、抬高、新新LBBB或冠脉造影提示新鲜血栓,但猝死前或冠脉造影提示新鲜血栓,但猝死前未能采血检测,或在标志物升高前死亡未能采血检测,或在标志物升高前死亡全球心肌梗死新分类全球心肌梗死新分类4a型:型:PCI相关的
5、心肌梗死相关的心肌梗死4b型:冠脉造影提示支架内血栓导致心梗型:冠脉造影提示支架内血栓导致心梗5型:型:CABG相关心梗相关心梗 50%以上的以上的CHD死亡由死亡由AMI所致所致 50的的AMI死亡在死亡在1小时内小时内 美国美国CHD/AMI死亡逐年下降死亡逐年下降 中国中国CHD/AMI死亡逐年上升死亡逐年上升流行病学流行病学4123456就诊就诊检查检查ECG心肌标志物心肌标志物最后诊断最后诊断UANQMIQwMI无无ST抬高抬高NSTEMI缺血性胸部不适缺血性胸部不适急性冠脉综合症急性冠脉综合症不稳定不稳定心绞痛心绞痛 心心 肌肌 梗梗 死死ST 抬高抬高斑块破裂斑块破裂斑块破裂的结
6、局:斑块破裂的结局:血栓形成,血流阻塞血栓形成,血流阻塞 易损斑块易损斑块阻塞性血栓阻塞性血栓 自发或促发破裂自发或促发破裂 非阻塞性血栓非阻塞性血栓 无症状无症状不稳定心绞痛不稳定心绞痛非非Q波心梗波心梗猝死猝死Q波心梗波心梗猝死猝死限制血栓因素:限制血栓因素:A:小斑块破裂:小斑块破裂B:高血流:高血流C:纤溶活性增加:纤溶活性增加促进血栓因素:促进血栓因素:A:大斑块破裂:大斑块破裂B:血管痉挛,血流减少:血管痉挛,血流减少C:纤溶活性降低:纤溶活性降低D:促凝状态:促凝状态 纤维蛋白原纤维蛋白原 VII因子、血小板活性因子、血小板活性临床症状及体征临床症状及体征胸痛:部位、范围、性质、
7、时间、缓解胸痛:部位、范围、性质、时间、缓解全身症状:大汗、发热、全身症状:大汗、发热、WBC升高升高胃肠道症状:恶心、呕吐胃肠道症状:恶心、呕吐心衰:急性肺水肿心衰:急性肺水肿心律失常:室性、房颤心律失常:室性、房颤(24小时内小时内)体征:体征:S1(第一心音)下降、(第一心音)下降、S3、S4、SM(收缩(收缩期杂音)、心包摩期杂音)、心包摩 擦音擦音心电图检查心电图检查H要点:要点:记录等电位基线记录等电位基线反复动态观察反复动态观察与以往基础心电图比较与以往基础心电图比较心肌梗死演变心肌梗死演变H超急性期超急性期F提示提示AMI早期改变早期改变F高尖高尖T波波F可在临床症状出现前可在
8、临床症状出现前F只在面对梗死区的导联只在面对梗死区的导联F但不能作为诊断依据但不能作为诊断依据心肌梗死演变心肌梗死演变H急性期急性期FST段抬高段抬高F提示心肌损伤提示心肌损伤FST段抬高提示急性段抬高提示急性而非陈旧期而非陈旧期心肌梗死演变心肌梗死演变H急性期急性期FST 段抬高段抬高F病理性病理性Q波波 至少至少40 ms宽宽FQ波与部分细胞坏死有关波与部分细胞坏死有关心电图标准心电图标准J点后点后0.02秒的秒的ST段抬高段抬高1mm,相邻,相邻2个导联以上个导联以上新出现的病理性新出现的病理性Q波,时间波,时间0.04秒,深度秒,深度0.2mm新出现左束支传导阻滞新出现左束支传导阻滞病
9、理性病理性Q波多在症状后波多在症状后812小时内出现小时内出现左室正后壁心梗:左室正后壁心梗:V1及相邻的右室导联及相邻的右室导联R波波 0.04秒秒 V1、V2 ST段下移段下移 1mm。右室心肌梗死:有下壁或正后壁心梗;一个以上的右室心肌梗死:有下壁或正后壁心梗;一个以上的 右胸导联右胸导联 ST段上抬段上抬 1mm不典型不典型ECG改变改变H1.下壁心梗时下壁心梗时II、III、avF呈呈rS型,型,r波几乎直线上下波几乎直线上下H2.侧壁心梗侧壁心梗V5、V6不出现不出现Q波,表现为其波,表现为其R波显著波显著 减少减少H3.前壁心梗前壁心梗V15不出现不出现Q波,波,rV1rV2rV
10、3,rV31mm2.QRS向上时,与QRS一致的ST 压低1mm3.QRS向下时,ST上抬5mm4.起搏时的心梗诊断标准一样1.气道气道,呼吸呼吸,循环循环(ABC)2.生命体征生命体征,一般情况观察一般情况观察3.有无颈静脉充盈有无颈静脉充盈4.听诊肺部啰音听诊肺部啰音5.听诊心脏杂音和奔马律听诊心脏杂音和奔马律6.有无脑卒中有无脑卒中7.脉搏强弱脉搏强弱8.有无体循环灌注不足有无体循环灌注不足(皮肤湿冷、灰白皮肤湿冷、灰白)急诊室简单体格检查急诊室简单体格检查I I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIII
11、III I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII实验室检查是实验室检查是STEMI病人急诊处理的一部分,病人急诊处理的一部分,但不能因为但不能因为实验室检查耽误再灌注治疗实验室检查耽误再灌注治疗.心肌损害的血清标志物心肌损害的血清标志物全血细胞全血细胞(CBC)和血小板检测和血小板检测国际标准化比值(国际标准化比值(INR)部分凝血活酶时间部分凝血活酶时间(aPTT)电介质和镁电介质和镁BUNCr血脂全套血脂全套 STEMI病人应行床旁胸片病人应行床旁胸片,但不能耽误再灌注治但不能耽误再灌注治疗,除非怀疑有潜在的
12、禁忌症如主动脉夹层疗,除非怀疑有潜在的禁忌症如主动脉夹层.在需要鉴别在需要鉴别STEMI与主动脉夹层时,应行床旁胸与主动脉夹层时,应行床旁胸片、片、B超及超及CT和和MRI检查以明确检查检查以明确检查.I I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII
13、I I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII主动脉夹层主动脉夹层肺动脉栓塞肺动脉栓塞溃疡穿孔溃疡穿孔张力性气胸张力性气胸Boerhaave 综合症综合症(食道食道破裂伴纵隔炎破裂伴纵隔炎 mediastinitis)ST抬高心梗鉴别诊断抬高心梗鉴别诊断:危及生命情况危及生命情况心包炎心包炎不典型心绞痛不典型心绞痛早期复极早期复极WPW 综合症综合症T波深倒提示中枢神经系波深倒提示中枢神经系统损害或心尖部肥厚型统损害或心尖部肥厚型心肌病心肌病左室肥大劳损左室肥大劳损Brugada综合症综合症心肌炎心肌炎高血钾高血钾
14、束支阻滞束支阻滞血管痉挛血管痉挛肥厚型心肌病肥厚型心肌病ST抬高心梗鉴别诊断抬高心梗鉴别诊断:其它心血管和非缺血性疾病其它心血管和非缺血性疾病胃食道返流胃食道返流(GERD)和痉挛和痉挛胸壁痛胸壁痛胸膜炎胸膜炎消化性溃疡消化性溃疡惊恐发作惊恐发作颈椎或神经病变颈椎或神经病变胆道或胰腺疼痛胆道或胰腺疼痛躯体和精神性疼痛症躯体和精神性疼痛症ST抬高心梗鉴别诊断抬高心梗鉴别诊断:其它非心源性疾病其它非心源性疾病急性心肌梗死治疗急性心肌梗死治疗治疗目的:治疗目的:1.1.缓解疼痛缓解疼痛2.2.限制梗塞面积限制梗塞面积3.3.减轻心脏负担减轻心脏负担4.4.防治并发症防治并发症首诊处理首诊处理1.卧床
15、休息卧床休息2.记录全导联心电图记录全导联心电图3.心电监护:心电监护:HR、BP每每1/2小时至稳定小时至稳定4.吸氧吸氧5.建立静脉通道建立静脉通道6.疼痛缓解前禁食,低脂、高钾镁食物疼痛缓解前禁食,低脂、高钾镁食物7.通便药物通便药物8.阿司匹林阿司匹林300mg嚼服,氯吡格雷嚼服,氯吡格雷300mg立即立即动脉氧饱和度动脉氧饱和度(SaO2)90%时应给予上氧时应给予上氧.在所有无并发症的在所有无并发症的STEMI病人初病人初6小时常规给小时常规给予上氧治疗予上氧治疗.I I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb
16、IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII缺血性胸痛(胸部不适)持续的病人应给予舌下缺血性胸痛(胸部不适)持续的病人应给予舌下硝酸甘油硝酸甘油(0.4 mg),每,每5分钟一次,总共分钟一次,总共3次,次,随后决定是否需要静脉用硝酸甘油
17、。随后决定是否需要静脉用硝酸甘油。静脉用硝酸甘油可用于缓解持续缺血性胸痛及不静脉用硝酸甘油可用于缓解持续缺血性胸痛及不适,控制高血压及治疗肺充血适,控制高血压及治疗肺充血.I I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa
18、IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII对于下列情况不宜使用硝酸甘油对于下列情况不宜使用硝酸甘油在在24小时内用过磷酸二酯酶抑制剂治疗阳痿的患小时内用过磷酸二酯酶抑制剂治疗阳痿的患者不能使用硝酸甘油者不能使用硝酸甘油(48 hours for tadalafil).收缩压收缩压 90 mm Hg 或或 较基础血压下降较基础血压下降 30 mm Hg 严重心动过缓严重心动过缓(100 bpm)or怀疑右室梗死怀疑右室梗死I I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb
19、IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII镇痛处理镇痛处理吗啡吗啡(2-4 mg IV,增加至增加至 2-8 mg IV,5-15 分钟分钟重复重复)是是STEMI相关疼痛治疗主要选择相关疼痛治疗主要选择常规服用常规服用NSAIDs(
20、除阿司匹林除阿司匹林),非选择性和非选择性和COX-2选择性抑制剂者,在选择性抑制剂者,在STEMI时应停用,因为其增时应停用,因为其增加死亡、再梗死、高血压、心衰和心脏穿孔加死亡、再梗死、高血压、心衰和心脏穿孔 I I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb III
21、IIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIINSAIDS(除阿司匹林除阿司匹林),非选择性和非选择性和COX-2选择性抑选择性抑制剂者,在制剂者,在STEMI时避免使用,因为其增加死亡、时避免使用,因为其增加死亡、再梗死、高血压、心衰和心脏穿孔
22、再梗死、高血压、心衰和心脏穿孔.I I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII如果就诊前没有服用阿司匹林,如果就诊前没有服
23、用阿司匹林,STEMI病人病人首次可嚼服首次可嚼服162 mg(Level of Evidence:A)到到 325 mg(Level of Evidence:C)尽管多数研究采用肠溶片,但非肠溶片在口腔吸收更快尽管多数研究采用肠溶片,但非肠溶片在口腔吸收更快不论是否行溶栓治疗或不论是否行溶栓治疗或PCI术,没有禁忌症的病术,没有禁忌症的病人应立即口服人应立即口服b b阻滞剂阻滞剂 没有禁忌症的没有禁忌症的STEMI病人,特别是有高血压和心病人,特别是有高血压和心动过速时,可以立即使用静脉动过速时,可以立即使用静脉b b阻滞剂阻滞剂.I I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIII
24、IIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII AMI的再灌注治疗的再灌注治疗目的:目的:缩小梗死范围,挽救濒死心肌缩小梗死范围,挽救濒死心肌 改善心肌功能,促进心肌恢复改善心肌功能
25、,促进心肌恢复 防止心梗复发,二级预防最重要措施防止心梗复发,二级预防最重要措施 延长存活时期,降低死亡率,改善预后延长存活时期,降低死亡率,改善预后方法:方法:PCI,溶栓,溶栓,CABGPCI时间与死亡率关系时间与死亡率关系病人的胸部不适是否超过病人的胸部不适是否超过15分钟但小于分钟但小于12小时小时是否有以下溶栓的禁忌症:是否有以下溶栓的禁忌症:存在任何一项,不宜溶栓存在任何一项,不宜溶栓收缩压收缩压180mmHg舒张压舒张压110mmHg左右上肢压差大于左右上肢压差大于15mmHg中枢神经系统结构疾病病史中枢神经系统结构疾病病史前前3月内有重大的头部月内有重大的头部/面部的闭合创伤面
展开阅读全文