慢性乙型肝炎抗病毒治疗在特殊人群中的应用培训课程课件.ppt

1、慢性乙型肝炎抗病毒治疗在特殊人群中的应用舒扬2 一般来说，病毒与人体器官的结合是由靶膜上的特异性一般来说，病毒与人体器官的结合是由靶膜上的特异性受体介导的。膜上有受体，病毒可以特异性受体结合，受体介导的。膜上有受体，病毒可以特异性受体结合，病毒就进入了肝内。病毒就进入了肝内。2012年的研究发现年的研究发现，肝细胞膜上的，肝细胞膜上的钠离子钠离子-牛磺胆酸牛磺胆酸-协同转运蛋白协同转运蛋白(NTCP)是是HBV感染所需的感染所需的细胞受体。细胞受体。Yan H,Zhong G,Xu G,et al.Sodium taurocholate cotransporting polypeptide i

2、s a functionalreceptor for human hepatitis B and D virus.Elife 2012;1:e00049.DOI:10.7554/eLife.00049.3 HBV至少有至少有9 个基因型（个基因型（AI），我国以），我国以B型和型和C型为主。型为主。HBV基基因型与疾病进展和干扰素治疗应答有关因型与疾病进展和干扰素治疗应答有关：疾病进展：疾病进展：与与C基因型感染者相比，基因型感染者相比，B基因型感染者较少进展为基因型感染者较少进展为慢性肝炎、肝硬化和慢性肝炎、肝硬化和HCC。干扰素治疗应答：干扰素治疗应答：HBeAg阳性患者对阳性患者对IFN

3、治疗的应答率，治疗的应答率，B基基因型高于因型高于C基因型，基因型，A基因型高于基因型高于D基因型。基因型。4567 固有免疫在固有免疫在HBV 感染初期发挥作用感染初期发挥作用，并诱导后续的特异性免疫应答。，并诱导后续的特异性免疫应答。HBV 可通过自可通过自身身HBeAg、HBx 等多种蛋白成分，通过干扰等多种蛋白成分，通过干扰toll-样受体、维甲酸诱导基因两种抗病毒信号转样受体、维甲酸诱导基因两种抗病毒信号转导途径，来抑制非特异免疫应答的强度。导途径，来抑制非特异免疫应答的强度。HBV 特异性免疫应答在特异性免疫应答在HBV 清除中起主要作用清除中起主要作用5。慢性感染时，慢性感染时，

4、HBV 特异性特异性T 细胞细胞易凋亡，寡克隆存在，分泌细胞因子功能和增殖能力显著降低，易凋亡，寡克隆存在，分泌细胞因子功能和增殖能力显著降低，T 细胞功能耗竭，细胞功能耗竭，HBV 持持续复制续复制52。固有免疫固有免疫特异性免疫特异性免疫慢性乙型肝炎患者慢性乙型肝炎患者：不利于病毒清除不利于病毒清除四、预防l 单用疫苗阻断母婴传播保护率单用疫苗阻断母婴传播保护率87.8%87.8%，联合乙型肝炎免疫球蛋白（，联合乙型肝炎免疫球蛋白（HBIGHBIG）的保护率）的保护率95-97%95-97%。注射疫苗注射疫苗910病原学1112HBV感染在中国HCC患者发生中起到重要作用，且多存在肝硬化基

5、础。但IFN-不能用于1岁以下儿童治疗。多数纤维间隔形成，但无硬化结节两者都具有高耐药屏障（长期治疗期间1%）。HBV和HCV合并感染患者的治疗HBV感染在中国HCC患者发生中起到重要作用，且多存在肝硬化基础。8%，联合乙型肝炎免疫球蛋白（HBIG）的保护率95-97%。对于进展期肝病或肝硬化患儿，应及时抗病毒治疗，但需考虑长期治疗安全性及耐药性问题。汇管区纤维性扩大，少数纤维间隔形成其他获批的NUCs包括替比夫定和拉米夫定（LVD）及阿德福韦；应答不佳或部分病毒学应答(suboptimal or partial virological response)依从性良好的患者，治疗24 周时HBV

6、 DNA 较基线下降幅度1 log10 IU/mL，但仍然可以检测到。预防性抗病毒治疗可以明显降低乙型肝炎再活动。Elife 2012;1:e00049.多数纤维间隔形成，但无硬化结节在充分知情同意的基础上，2-11岁也可选用ETV治疗，1217岁可选用ETV或TDF治疗。慢性乙型肝炎防治指南（2015版）单用疫苗阻断母婴传播保护率87.HBV 可通过自身HBeAg、HBx 等多种蛋白成分，通过干扰toll-样受体、维甲酸诱导基因两种抗病毒信号转导途径，来抑制非特异免疫应答的强度。原发性无应答(Primary nonresponse)核苷类药物治疗依从性良好的患者，治疗12 周时HBV DNA

7、 较基线下降幅度1 log10IU/mL 或24 周时HBV DNA 较基线下降幅度2 log10IU/mL。十二、抗病毒药物在特殊人群中的使用1314七、肝纤维化非侵袭性诊断应用：WHO指南提出，需要优先治疗的对象是有代偿期或失代偿期肝硬化的临床证据或血清天冬氨酸转氨酶(AST)/血小板(PLT)比值指数(APRI)2的CHB患者(包括成人、青少年和儿童)，无论其丙氨酸转氨酶(ALT)水平，HBeAg状态，HBV DNA水平如何(强烈推荐，中等质量证据)。应用1）LSM 17.5kPa诊断肝硬化2）LSM12.4kPa（ALT2正常值上限时为10.6 kPa）可诊断为进展性肝纤维化3）LSM

8、10.6 kPa可排除肝硬化可能4）LSM9.4kPa可诊断显著肝纤维化5）LSM100U/ml）就应抗病毒治疗；肝脏移植患者只要HBsAg或/和HBV DNA阳性都应进行抗病毒治疗，首选ETV或TDF。肝衰竭患者抗病毒治疗中应注意监测血浆乳酸水平。说明书慢性乙型肝炎防治指南（2015版）乙型肝炎导致的乙型肝炎导致的HCCHCC HBV感染在中国HCC患者发生中起到重要作用，且多存在肝硬化基础。对于合并HBV感染的肝细胞癌患者，外科手术切除、肝动脉化疗栓塞、放射治疗或消融等治疗可导致HBV复制活跃。较多的研究显示，HCC肝切除术时HBV DNA水平是预测术后复发的独立危险因素之一，且抗病毒治疗

9、可显著延长肝癌患者的无复发生存期及提高总体生存率。因此，对HBV DNA阳性的HCC患者建议应用NAs抗病毒治疗，并优先选择ETV或TDF治疗。慢性乙型肝炎防治指南（2015版）妊娠妊娠 儿童儿童 儿童HBV感染者常处于免疫耐受期，通常不考虑抗病毒治疗。对于进展期肝病或肝硬化患儿，应及时抗病毒治疗，但需考虑长期治疗安全性及耐药性问题。目前美国食品药品监督管理局批准用于儿童患者治疗的药物包括普通IFN-（2-17岁）、LAM（2-17岁）、ADV（12-17岁）、ETV（2-17岁）、TDF（12-17岁）。临床试验表明普通IFN-治疗儿童患者的疗效与成人患者相当。IFN-用于儿童患者的推荐剂量

10、为每周3次，每次3-6 MU/m2体表面积，最大剂量不超过10 MU/m2。但IFN-不能用于1岁以下儿童治疗。在充分知情同意的基础上，2-11岁也可选用ETV治疗，1217岁可选用ETV或TDF治疗。剂量参照美国FDA和WHO推荐意见。慢性乙型肝炎防治指南（2015版）32 儿童儿童 IFN-IFN-：每周每周3 3次，每次次，每次3-6 MU/m23-6 MU/m2体表面积，最大剂量不超过体表面积，最大剂量不超过10 MU/m10 MU/m2 2 Guidelines for the Prevention,Care and Treatment of Persons with Chronic

11、 Hepatitis BInfection.Geneva:World Health Organization,2015.肾肾功能功能损害患者损害患者 核苷（酸）类似物抗病毒治疗是HBV相关肾小球肾炎治疗的关键，推荐使用强效、低耐药的药物。NAs多数以药物原型通过肾脏清除，因此，用药时需根据患者的肾功能受损程度进行给药间隔和/或剂量调整，具体剂量调整方案可参考相关药品说明书。对于已经存在肾脏疾患及其高危风险的CHB患者，应尽可能避免应用ADV或TDF。有研究提示LDT可能具有改善eGFR的作用，但其机制不明。对于存在肾损害风险的CHB患者，推荐使用LDT或ETV治疗。慢性乙型肝炎防治指南（201

12、5版）34肝脏移植患者只要HBsAg或/和HBV DNA阳性都应进行抗病毒治疗，首选ETV或TDF。但IFN-不能用于1岁以下儿童治疗。十二、抗病毒药物在特殊人群中的使用HBV感染在中国HCC患者发生中起到重要作用，且多存在肝硬化基础。相比于NAs，扰素治疗存在较多的不良作用。汇管区纤维性扩大，但无纤维间隔形成干扰素刺激免疫抑制HBV，并实现比NAs更高的HBeAg血清转换率（约30%）十二、抗病毒药物在特殊人群中的使用目前美国食品药品监督管理局批准用于儿童患者治疗的药物包括普通IFN-（2-17岁）、LAM（2-17岁）、ADV（12-17岁）、ETV（2-17岁）、TDF（12-17岁）。

13、膜上有受体，病毒可以特异性受体结合，病毒就进入了肝内。HBV感染在中国HCC患者发生中起到重要作用，且多存在肝硬化基础。对于已经存在肾脏疾患及其高危风险的CHB患者，应尽可能避免应用ADV或TDF。应答不佳或部分病毒学应答(suboptimal or partial virological response)依从性良好的患者，治疗24 周时HBV DNA 较基线下降幅度1 log10 IU/mL，但仍然可以检测到。十二、抗病毒药物在特殊人群中的使用8%，联合乙型肝炎免疫球蛋白（HBIG）的保护率95-97%。4kPa可诊断显著肝纤维化慢性乙型肝炎防治指南（2015版）十二、抗病毒药物在特殊人群

14、中的使用单用疫苗阻断母婴传播保护率87.HBV DNA 和HCV RNA均可检出，应先用标准剂量PegIFN-和利巴韦林治疗3个月，如HBV DNA下降小于2log10 IU/mL或升高，建议加用ETV或TDF治疗；NAs多数以药物原型通过肾脏清除，因此，用药时需根据患者的肾功能受损程度进行给药间隔和/或剂量调整，具体剂量调整方案可参考相关药品说明书。8%，联合乙型肝炎免疫球蛋白（HBIG）的保护率95-97%。目前可用于抗病毒治疗的药物有两大类，即干扰素类和核苷(酸)类似物(NAs)相比于NAs，扰素治疗存在较多的不良作用。慢性乙型肝炎防治指南（2015版）HBV感染在中国HCC患者发生中起

15、到重要作用，且多存在肝硬化基础。对于已经存在肾脏疾患及其高危风险的CHB患者，应尽可能避免应用ADV或TDF。Sodium taurocholate cotransporting polypeptide is a functionalreceptor for human hepatitis B and D virus.十二、抗病毒药物在特殊人群中的使用6 kPa）可诊断为进展性肝纤维化相比于NAs，扰素治疗存在较多的不良作用。应用化疗和免疫抑制剂治疗的患者核苷（酸）类似物抗病毒治疗是HBV相关肾小球肾炎治疗的关键，推荐使用强效、低耐药的药物。目前美国食品药品监督管理局批准用于儿童患者治疗的药物

16、包括普通IFN-（2-17岁）、LAM（2-17岁）、ADV（12-17岁）、ETV（2-17岁）、TDF（12-17岁）。HBV和HCV合并感染患者的治疗一般来说，病毒与人体器官的结合是由靶膜上的特异性受体介导的。对于合并HBV感染的肝细胞癌患者，外科手术切除、肝动脉化疗栓塞、放射治疗或消融等治疗可导致HBV复制活跃。建议选用强效低耐药的ETV或TDF治疗。建议选用强效低耐药的ETV或TDF治疗。预防性抗病毒治疗可以明显降低乙型肝炎再活动。慢性乙型肝炎防治指南（2015版）对于进展期肝病或肝硬化患儿，应及时抗病毒治疗，但需考虑长期治疗安全性及耐药性问题。七、肝纤维化非侵袭性诊断4kPa（AL

17、T2正常值上限时为10.HBV DNA 和HCV RNA均可检出，应先用标准剂量PegIFN-和利巴韦林治疗3个月，如HBV DNA下降小于2log10 IU/mL或升高，建议加用ETV或TDF治疗；Management of Chronic Hepatitis B:An Overview of Practice Guidelines for Primary Care Providers.对于合并HBV感染的肝细胞癌患者，外科手术切除、肝动脉化疗栓塞、放射治疗或消融等治疗可导致HBV复制活跃。NAs多数以药物原型通过肾脏清除，因此，用药时需根据患者的肾功能受损程度进行给药间隔和/或剂量调整，具

18、体剂量调整方案可参考相关药品说明书。目前可用于抗病毒治疗的药物有两大类，即干扰素类和核苷(酸)类似物(NAs)干扰素刺激免疫抑制HBV，并实现比NAs更高的HBeAg血清转换率（约30%）单用疫苗阻断母婴传播保护率87.肝脏移植患者只要HBsAg或/和HBV DNA阳性都应进行抗病毒治疗，首选ETV或TDF。一般来说，病毒与人体器官的结合是由靶膜上的特异性受体介导的。两者都具有高耐药屏障（长期治疗期间1%）。汇管区纤维性扩大，但无纤维间隔形成HBV感染在中国HCC患者发生中起到重要作用，且多存在肝硬化基础。慢性乙型肝炎防治指南（2015版）慢性乙型肝炎防治指南（2015版）单用疫苗阻断母婴传播

19、保护率87.HBV感染在中国HCC患者发生中起到重要作用，且多存在肝硬化基础。建议选用强效低耐药的ETV或TDF治疗。慢性乙型肝炎防治指南（2015版）肝脏移植患者只要HBsAg或/和HBV DNA阳性都应进行抗病毒治疗，首选ETV或TDF。对于进展期肝病或肝硬化患儿，应及时抗病毒治疗，但需考虑长期治疗安全性及耐药性问题。慢性乙型肝炎防治指南（2015版）Geneva:World Health Organization,2015.十二、抗病毒药物在特殊人群中的使用或换用抗HCV直接作用抗病毒药物并加用ETV或TDF治疗。HBV基因型与疾病进展和干扰素治疗应答有关：慢性HBV感染患者在接受肿瘤化

20、疗或免疫抑制治疗，尤其是接受大剂量类固醇治疗过程中，大约有20%-50%的患者可以出现不同程度的乙型肝炎再活动，重者出现急性肝衰竭甚至死亡。4 kPa患者如无法决定临床决策，考虑肝穿刺活组织检查。Management of Chronic Hepatitis B:An Overview of Practice Guidelines for Primary Care Providers.十二、抗病毒药物在特殊人群中的使用HBV感染在中国HCC患者发生中起到重要作用，且多存在肝硬化基础。十二、抗病毒药物在特殊人群中的使用膜上有受体，病毒可以特异性受体结合，病毒就进入了肝内。两者都具有高耐药屏障（长

21、期治疗期间1%）。干扰素刺激免疫抑制HBV，并实现比NAs更高的HBeAg血清转换率（约30%）多数纤维间隔形成，但无硬化结节最大限度地长期抑制HBV复制，减轻肝细胞炎性坏死及肝纤维化，达到延缓和减少肝功能衰竭、肝硬化失代偿、HCC及其它并发症的发生，从而改善生活质量和延长生存时间。慢性乙型肝炎防治指南（2015版）原发性无应答(Primary nonresponse)核苷类药物治疗依从性良好的患者，治疗12 周时HBV DNA 较基线下降幅度1 log10IU/mL 或24 周时HBV DNA 较基线下降幅度2 log10IU/mL。多数纤维间隔形成，但无硬化结节慢性乙型肝炎防治指南（201

22、5版）较多的研究显示，HCC肝切除术时HBV DNA水平是预测术后复发的独立危险因素之一，且抗病毒治疗可显著延长肝癌患者的无复发生存期及提高总体生存率。十二、抗病毒药物在特殊人群中的使用HBV感染在中国HCC患者发生中起到重要作用，且多存在肝硬化基础。十二、抗病毒药物在特殊人群中的使用预防性抗病毒治疗可以明显降低乙型肝炎再活动。应用化疗和免疫抑制剂治疗的患者J Am Board Fam Med.J Am Board Fam Med.较多的研究显示，HCC肝切除术时HBV DNA水平是预测术后复发的独立危险因素之一，且抗病毒治疗可显著延长肝癌患者的无复发生存期及提高总体生存率。十二、抗病毒药物在

23、特殊人群中的使用此外使用干扰素的禁忌症较多。对于合并HBV感染的肝细胞癌患者，外科手术切除、肝动脉化疗栓塞、放射治疗或消融等治疗可导致HBV复制活跃。IFN-用于儿童患者的推荐剂量为每周3次，每次3-6 MU/m2体表面积，最大剂量不超过10 MU/m2。HBV DNA 和HCV RNA均可检出，应先用标准剂量PegIFN-和利巴韦林治疗3个月，如HBV DNA下降小于2log10 IU/mL或升高，建议加用ETV或TDF治疗；对于合并HBV感染的肝细胞癌患者，外科手术切除、肝动脉化疗栓塞、放射治疗或消融等治疗可导致HBV复制活跃。目前可用于抗病毒治疗的药物有两大类，即干扰素类和核苷(酸)类似物(NAs)在充分知情同意的基础上，2-11岁也可选用ETV治疗，1217岁可选用ETV或TDF治疗。两者都具有高耐药屏障（长期治疗期间1%）。原发性无应答(Primary nonresponse)核苷类药物治疗依从性良好的患者，治疗12 周时HBV DNA 较基线下降幅度1 log10IU/mL 或24 周时HBV DNA 较基线下降幅度2 log10IU/mL。谢谢 谢！谢！