急性非静脉曲张性上消化道出血课件.ppt

1、急性非静脉曲张性上消化道出血急性非静脉曲张性上消化道出血 汕头潮南民生医院汕头潮南民生医院概述据美国据美国102家医院统计，急性消化道出家医院统计，急性消化道出血在城市中住院率占血在城市中住院率占102/10万，发病万，发病率随年龄增长而增多。其中第一位是率随年龄增长而增多。其中第一位是消化道出血性溃疡，第二位是急性胃消化道出血性溃疡，第二位是急性胃粘膜病变，再次为食管胃底静脉曲张，粘膜病变，再次为食管胃底静脉曲张，住院死亡率分别为住院死亡率分别为25%、18%、7%，发病率为发病率为36/10万。万。急性非静脉曲张性上消化道出血急性非静脉曲张性上消化道出血（ANVUGIB)ANVUGIB)是

2、指屈氏韧带以上的消化是指屈氏韧带以上的消化道道(食管、胃、十二指肠、胰腺、胆道、食管、胃、十二指肠、胰腺、胆道、空肠上段空肠上段)非静脉曲张性疾病引起的急非静脉曲张性疾病引起的急性出血。性出血。属于内外科常见的急诊。属于内外科常见的急诊。主要表现为呕血、黑便，常伴血容量减主要表现为呕血、黑便，常伴血容量减少引起的急性周围循环衰竭，若出血少引起的急性周围循环衰竭，若出血量过大、出血不止或治疗不及时，可量过大、出血不止或治疗不及时，可导致死亡，应及时识别和治疗。导致死亡，应及时识别和治疗。病因病因（一）上消化道疾病：（一）上消化道疾病：食管疾病：食管炎伴糜烂、食管溃疡、食管疾病：食管炎伴糜烂、食管

3、溃疡、食管肿瘤、食管贲门粘膜撕裂症、食管肿瘤、食管贲门粘膜撕裂症、食管裂孔疝等。食管裂孔疝等。胃、十二指肠疾病：出血性胃炎、消胃、十二指肠疾病：出血性胃炎、消化性溃疡、胃、十二指肠憩室炎、化性溃疡、胃、十二指肠憩室炎、胃肠吻合术后空肠溃疡等胃肠吻合术后空肠溃疡等（二）上胃肠道临近器官病变：（二）上胃肠道临近器官病变：胆道出血胆道出血胰腺疾患累及十二指肠胰腺疾患累及十二指肠主动脉瘤主动脉瘤纵膈肿瘤纵膈肿瘤（三）全身性疾病：（三）全身性疾病：血液病：血友病、血小板减少性紫癜、血液病：血友病、血小板减少性紫癜、再障、再障、DIC急性感染急性感染尿毒症尿毒症结缔组织病结缔组织病血管性疾病血管性疾病应激

4、性溃疡应激性溃疡（四）药物和其他：（四）药物和其他：服用非甾体消炎药、阿司匹林或其他服用非甾体消炎药、阿司匹林或其他抗血小板聚集药物也是引起上消化抗血小板聚集药物也是引起上消化道出血的重要病因。（道出血的重要病因。（20092009）其他如误服强酸、强碱及其他化其他如误服强酸、强碱及其他化学、刺激剂学、刺激剂 （五）不明原因消化道出血（五）不明原因消化道出血（2009）是指经常规内镜不能明确病因的持续是指经常规内镜不能明确病因的持续或反复发作的出血。可分为隐性出血或反复发作的出血。可分为隐性出血和显性出血，前者表现为反复发作的和显性出血，前者表现为反复发作的缺铁性贫血和粪隐血试验阳性，而后缺铁

5、性贫血和粪隐血试验阳性，而后者表现为呕血和黑便、血便等肉眼可者表现为呕血和黑便、血便等肉眼可见的出血。见的出血。可行下列检查：可行下列检查：仍有活动性出血的患者，应急诊行选仍有活动性出血的患者，应急诊行选择性腹腔动脉造影或放射性核素扫择性腹腔动脉造影或放射性核素扫描，以明确出血部位和病因，必要描，以明确出血部位和病因，必要时同时做栓塞止血治疗。时同时做栓塞止血治疗。在出血停止，病情稳定后可行小肠钡在出血停止，病情稳定后可行小肠钡剂造影。剂造影。有条件的单位，可以考虑做胶囊内镜或单有条件的单位，可以考虑做胶囊内镜或单（双）气囊小肠镜检查，以进一步明确（双）气囊小肠镜检查，以进一步明确小肠有否病变

6、。小肠有否病变。对经各种检查仍未能明确诊断而出血不止对经各种检查仍未能明确诊断而出血不止者，病情紧急时可考虑剖腹探查，可在者，病情紧急时可考虑剖腹探查，可在术中结合内镜检查，明确出血部位。术中结合内镜检查，明确出血部位。上消化道出血对全身各脏器和组织的影响上消化道出血对全身各脏器和组织的影响（一）对心脏的影响（一）对心脏的影响出血可引起休克、使冠脉血流量出血可引起休克、使冠脉血流量减少、减少、PaO2降低、心肌缺氧、代谢性降低、心肌缺氧、代谢性酸中毒、促使心功能不全，并且胰腺酸中毒、促使心功能不全，并且胰腺分泌心肌抑制因子，使心功能进一步分泌心肌抑制因子，使心功能进一步降低降低（二）对肺脏的影

7、响（二）对肺脏的影响肺小血管收缩，毛细血管通透肺小血管收缩，毛细血管通透性增加，以及肺表面活性物质和弥性增加，以及肺表面活性物质和弥漫性血管内凝血等因素，引起微循漫性血管内凝血等因素，引起微循环障碍，导致休克肺环障碍，导致休克肺（三）对肾脏的影响（三）对肾脏的影响当收缩压降至当收缩压降至80mmHg以下时，以下时，肾血流量可减少肾血流量可减少6080；当收缩；当收缩压降至压降至50mmHg以下时可出现无尿，以下时可出现无尿，长期缺血可引起肾小管坏死。长期缺血可引起肾小管坏死。（四）对肝脏的影响（四）对肝脏的影响出血后血压下降至出血后血压下降至40mmHg以下以下时，门静脉血流量显著减少肝细胞缺

8、时，门静脉血流量显著减少肝细胞缺氧引起肝脏中心型坏死。氧引起肝脏中心型坏死。（五）对周围循环的影响（五）对周围循环的影响 出血后有效循环血量不足，静脉回心血量相应减少，出血后有效循环血量不足，静脉回心血量相应减少，使心排血量明显降低，致使各脏器和外周血管收缩和组织使心排血量明显降低，致使各脏器和外周血管收缩和组织灌注不足，组织缺氧，功能障碍，由于机体存在防御机制，灌注不足，组织缺氧，功能障碍，由于机体存在防御机制，在出血后能使交感神经、肾上腺皮质系统反应活跃以维持在出血后能使交感神经、肾上腺皮质系统反应活跃以维持有效循环血量，并使儿茶酚胺释放增加，肾血流量减少，有效循环血量，并使儿茶酚胺释放增

9、加，肾血流量减少，肾素释放，血管紧张素、醛固酮增加，使血管收缩，血压肾素释放，血管紧张素、醛固酮增加，使血管收缩，血压上升，尿量减少，钠潴留以维持有效循环血量。上升，尿量减少，钠潴留以维持有效循环血量。临床表现临床表现 上消化道出血的症状和体征决上消化道出血的症状和体征决定于出血病变性质、部位、出血量、定于出血病变性质、部位、出血量、出血速度、出血前患者的全身状况、出血速度、出血前患者的全身状况、有无贫血及心肺肾等疾病。有无贫血及心肺肾等疾病。一一 症状症状（一）呕血与黑便（一）呕血与黑便是上消化道出血的特征，幽门是上消化道出血的特征，幽门以上出血常为呕血，幽门以下出血常以上出血常为呕血，幽门

10、以下出血常表现为黑便，如果呕出鲜血或血块，表现为黑便，如果呕出鲜血或血块，表示出血量大、速度快、在胃内停留表示出血量大、速度快、在胃内停留时间短；如果呕出咖啡色，表示出血时间短；如果呕出咖啡色，表示出血量少而慢，在胃内停留时间长，血液量少而慢，在胃内停留时间长，血液经胃酸作用成正铁血红素所致。经胃酸作用成正铁血红素所致。黑便色泽取决于出血量与速度、黑便色泽取决于出血量与速度、肠蠕动、在肠内停留的时间，如果出肠蠕动、在肠内停留的时间，如果出血量大、速度快、肠蠕动强，在肠内血量大、速度快、肠蠕动强，在肠内停留的时间短，可排除暗红色稀便，停留的时间短，可排除暗红色稀便，反之为黑便；柏油样便是由于血红

11、蛋反之为黑便；柏油样便是由于血红蛋白中铁经肠内细菌作用与硫化物结合白中铁经肠内细菌作用与硫化物结合形成硫化铁所致；一次出血量形成硫化铁所致；一次出血量50-70ml即可出现黑便。即可出现黑便。（二）（二）失血性周围循环衰竭的症状失血性周围循环衰竭的症状 常见于上消化道出血量大时首先出常见于上消化道出血量大时首先出现，如头晕、心悸、出汗、恶心、口现，如头晕、心悸、出汗、恶心、口渴、乏力、黑朦、晕厥、病人常有便渴、乏力、黑朦、晕厥、病人常有便意，在排便或便后起立时晕厥倒地，意，在排便或便后起立时晕厥倒地，如果患者在短时间内失血量超过全身如果患者在短时间内失血量超过全身血量的血量的25%，会引起血容

12、量的急剧减，会引起血容量的急剧减少，上述症状明显少，上述症状明显。（三）（三）氮质血症的症状氮质血症的症状 如恶心呕吐、乏力、少尿、无尿等。上消化道出如恶心呕吐、乏力、少尿、无尿等。上消化道出血后，血液蛋白分解产物被肠道吸收，使血中的尿素血后，血液蛋白分解产物被肠道吸收，使血中的尿素氮升高为肠源性氮质血症，出血后，一般于数小时血氮升高为肠源性氮质血症，出血后，一般于数小时血中尿素氮开始升高，中尿素氮开始升高，2448小时达高峰，多数不超过小时达高峰，多数不超过14mmol/L。此外，如周围循环衰竭引起肾血容量减少，此外，如周围循环衰竭引起肾血容量减少，肾小球滤过和肾小管排泄功能降低，是造成氮质

13、潴留肾小球滤过和肾小管排泄功能降低，是造成氮质潴留的另一原因。的另一原因。（四）发热（四）发热 一般在一般在24小时发热，体温小时发热，体温不超过不超过38.5，可持续，可持续35天，天，随后自行退热。随后自行退热。（五）贫血（五）贫血 早期可无贫血，一般于出血早期可无贫血，一般于出血35小时后才出现血容量的下降，小时后才出现血容量的下降，至出血后至出血后2432小时，血红蛋白可小时，血红蛋白可被稀释到最大程度，其程度取决于被稀释到最大程度，其程度取决于出血量、速度和时间，出血后液体出血量、速度和时间，出血后液体平衡状态及出血前有无贫血。平衡状态及出血前有无贫血。（六）（六）上消化道出血对消化

14、性溃疡疼痛上消化道出血对消化性溃疡疼痛的影响的影响 患者在疼痛前疼痛加重，出血后患者在疼痛前疼痛加重，出血后减轻或消失，其机理：减轻或消失，其机理：1.出血后溃疡及其周围充血、水肿消出血后溃疡及其周围充血、水肿消失。失。2.溃疡部位的痛觉神经末稍被血液层溃疡部位的痛觉神经末稍被血液层所保护，不受胃酸刺激。所保护，不受胃酸刺激。3.3.血液形成的血液形成的“蛋白质餐蛋白质餐”，在胃排，在胃排空延迟的情况下中和胃酸而解除疼空延迟的情况下中和胃酸而解除疼痛。痛。（七）上消化道出血对肝硬化患者的（七）上消化道出血对肝硬化患者的影响影响 出血后出现周围循环衰竭、丢出血后出现周围循环衰竭、丢失大量蛋白质，

15、贫血和缺氧等促使失大量蛋白质，贫血和缺氧等促使肝细胞损害加重、肝功能衰竭。肝细胞损害加重、肝功能衰竭。二、体征二、体征 贫血貌、精神萎糜，烦躁不安、贫血貌、精神萎糜，烦躁不安、意识模糊、皮肤四肢湿冷呈灰紫色意识模糊、皮肤四肢湿冷呈灰紫色斑，皮肤上加压后皮肤裉色恢复慢，斑，皮肤上加压后皮肤裉色恢复慢，静脉充盈差或蹋陷，脉细数，血压静脉充盈差或蹋陷，脉细数，血压下降，心动过速，心音低钝，尿少下降，心动过速，心音低钝，尿少尿闭，出血量小于尿闭，出血量小于400ml可没有明可没有明显体征，出血量大则周围循环衰竭显体征，出血量大则周围循环衰竭体征明显。体征明显。三实验室及其它三实验室及其它检查检查 （一

16、）血象（一）血象 1、血红蛋白、红细胞压积、血红蛋白、红细胞压积：早期无：早期无变化变化 2、白细胞、白细胞：因失血后的应激性反：因失血后的应激性反应，在失血后可迅速升高。应，在失血后可迅速升高。3、红细胞、网织红细胞数：在出、红细胞、网织红细胞数：在出血血24小时内增高，出血停止后逐小时内增高，出血停止后逐渐降至正常，如出血不止，可继渐降至正常，如出血不止，可继续升高续升高 （二）便潜血实验（二）便潜血实验阳性提示活动性出血阳性提示活动性出血（三）吞棉线实验（三）吞棉线实验一般用普通棉线，吞下端，次一般用普通棉线，吞下端，次日取出观察血染点，根据血染距门日取出观察血染点，根据血染距门齿部位来

17、判断血染所在。齿部位来判断血染所在。（四）急诊内窥镜检查（四）急诊内窥镜检查 内镜检查是病因诊断中的关键：内镜检查是病因诊断中的关键：应在出血应在出血2448小时内进行，原则小时内进行，原则上应该先纠正休克，在止血的基础上应该先纠正休克，在止血的基础上进行检查，但在病情危急情况下，上进行检查，但在病情危急情况下，则在纠正休克等治疗同时进行胃镜则在纠正休克等治疗同时进行胃镜检查，发现病变可在镜下采取措施。检查，发现病变可在镜下采取措施。（五）（五）X线钡餐检查线钡餐检查应在出血停止，病情稳定后进行。应在出血停止，病情稳定后进行。（六）选择性动脉造影（六）选择性动脉造影经急诊胃镜检查不能确诊，如经

18、急诊胃镜检查不能确诊，如持续性出血，但需仍在出血，而出持续性出血，但需仍在出血，而出血量在血量在0.5ml/min以上，才易发现外以上，才易发现外渗现象，可帮助明确出血部位渗现象，可帮助明确出血部位（七）放射性核素显像（七）放射性核素显像诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 一诊断（一）确定是否为上消化道出血（一）确定是否为上消化道出血 呕血与黑便是上消化道出血的呕血与黑便是上消化道出血的依据，但有些患者先出现周围循环衰依据，但有些患者先出现周围循环衰竭的症状，如头晕、心悸、出汗、晕竭的症状，如头晕、心悸、出汗、晕厥、休克等，应仔细询问病史和体检，厥、休克等，应仔细询问病史和体检，并做有关实验室检查，

19、以及早识别上并做有关实验室检查，以及早识别上消化道出血。消化道出血。（二）（二）出血病因和部位的诊断出血病因和部位的诊断 根据临床表现和有关实验室根据临床表现和有关实验室等检查分析，可初步估计病因和等检查分析，可初步估计病因和部位。举例见下页：部位。举例见下页：例如，有消化性溃疡的症状和例如，有消化性溃疡的症状和体征，考虑消化性溃疡的出血；如体征，考虑消化性溃疡的出血；如有黄疸、蜘蛛痣、脾大、腹臂静脉有黄疸、蜘蛛痣、脾大、腹臂静脉曲张、腹水等，考虑肝硬化所致的曲张、腹水等，考虑肝硬化所致的食道胃底静脉曲张破裂出血；如呕食道胃底静脉曲张破裂出血；如呕吐物为咖啡色、厌食、恶病质、贫吐物为咖啡色、厌

20、食、恶病质、贫血，考虑胃癌，如先有呕吐，吐出血，考虑胃癌，如先有呕吐，吐出物为食物，以后吐出物为血，考虑物为食物，以后吐出物为血，考虑食管、贲门撕裂综合征食管、贲门撕裂综合征（三）估计出血量（三）估计出血量 1.1.根据血压、脉搏，如病人出根据血压、脉搏，如病人出现急性循环衰竭，血压下降，表示现急性循环衰竭，血压下降，表示血循环量减少至少血循环量减少至少20%。休克指数。休克指数（脉搏（脉搏/收缩压）正常值为收缩压）正常值为0.54.指数指数为为1,失血约失血约1000ml,指数为指数为2,失血约失血约2000ml。2.根据出血后症状、体征根据出血后症状、体征 出血后出血后15min内无症状，

21、表内无症状，表示出血量少；一次出血量小于示出血量少；一次出血量小于400ml时可无症状；当出血量超过时可无症状；当出血量超过 500ml且速度快，则出现头晕、无且速度快，则出现头晕、无力、心悸、心动过速血压下降，甚力、心悸、心动过速血压下降，甚至休克；当血压降至至休克；当血压降至100mmHg以以下，脉搏超过下，脉搏超过100次次/分钟，表示失分钟，表示失血量达血量达20%，另外，静脉充盈情况（特别是颈静另外，静脉充盈情况（特别是颈静脉）、肢体温暖、皮肤和指甲色泽、脉）、肢体温暖、皮肤和指甲色泽、每小时尿量等均可提示出血量大小。每小时尿量等均可提示出血量大小。胃内储血量达胃内储血量达25030

22、0ml，可引起可引起呕血，出现黑便表示出血量达呕血，出现黑便表示出血量达5070ml，柏油便提示出血量约柏油便提示出血量约5001000ml，大便隐血试验阳性表示出大便隐血试验阳性表示出血量为血量为35ml。3.3.根据化验根据化验 如血红蛋白低于如血红蛋白低于100g/L时红细时红细胞已丢失胞已丢失50%。当血。当血BUN8.5mmol/L而血肌酐正常时，而血肌酐正常时，提示上消化道出血已达到提示上消化道出血已达到1000ml以以上。上。（四）出血是否继续的判断（四）出血是否继续的判断 如患者每日排便一次，大约三如患者每日排便一次，大约三天后粪便恢复正常。但一次出血后黑天后粪便恢复正常。但一

23、次出血后黑便持续天数还可受其排便次数的影响，便持续天数还可受其排便次数的影响，故不应以粪色来判断出血停止与否，故不应以粪色来判断出血停止与否，应该观察全面情况，下列情况提示继应该观察全面情况，下列情况提示继续出血或再出血：续出血或再出血：1.反复呕血，甚至由咖啡色转为鲜红反复呕血，甚至由咖啡色转为鲜红色，提示出血量多，血液还未能与胃色，提示出血量多，血液还未能与胃酸作用即呕出。酸作用即呕出。2.2.黑便次数增多而变为稀薄，由柏黑便次数增多而变为稀薄，由柏油样转为暗红色，因出血量多，血红油样转为暗红色，因出血量多，血红蛋白的铁未能与肠内硫化物作用，血蛋白的铁未能与肠内硫化物作用，血液在肠腔内推进

24、快，粪便转为暗红色，液在肠腔内推进快，粪便转为暗红色，甚至鲜红色，并有肠鸣音亢进等体征。甚至鲜红色，并有肠鸣音亢进等体征。3.周围循环衰竭持续存在，虽经周围循环衰竭持续存在，虽经24小时充分补充血容量，仍未见改善，小时充分补充血容量，仍未见改善，或好转后又恶化，或经积极治疗，但或好转后又恶化，或经积极治疗，但脉搏、血压仍不稳定，中心静脉压暂脉搏、血压仍不稳定，中心静脉压暂时恢复后又下降；时恢复后又下降；4.4.血红蛋白浓度、红细胞计数和压积不血红蛋白浓度、红细胞计数和压积不断下降，网织红细胞持续升高或再次断下降，网织红细胞持续升高或再次上升上升 5.第一次出血量大者易发生再出血，呕第一次出血量

25、大者易发生再出血，呕血为主者较黑便为主者再出血机会多，血为主者较黑便为主者再出血机会多，第一次出血后第一次出血后48小时未再出血者则再小时未再出血者则再出血机会少。出血机会少。6.中心静脉压中心静脉压：0.49kPa(5cmH2O);7.胃管抽出物有较多新鲜血。胃管抽出物有较多新鲜血。8.在补液量和排尿量足够的情况下，在补液量和排尿量足够的情况下，原无肾脏病变患者的原无肾脏病变患者的BUN持续或再次持续或再次升高。升高。9.还应注意：单凭血红蛋白下降及柏还应注意：单凭血红蛋白下降及柏油便来判断是否继续出血是不准确油便来判断是否继续出血是不准确的，因出血后血红蛋白下降有一定的，因出血后血红蛋白下

26、降有一定过程；且出血量过程；且出血量1000ml柏油便可持柏油便可持续续13天左右，大使潜血阳性可持天左右，大使潜血阳性可持续续1周，如出血周，如出血2000ml，柏油便可柏油便可持续持续45天左右，大便潜血阳性可天左右，大便潜血阳性可达达2周。周。二、病情危重指标二、病情危重指标 根据出血严重程度判断根据出血严重程度判断（一）重度出血（一）重度出血 表现烦躁不安、出冷汗、四肢表现烦躁不安、出冷汗、四肢厥冷、尿少或尿闭，意识模糊等周厥冷、尿少或尿闭，意识模糊等周围循环衰竭的征象，检查：围循环衰竭的征象，检查：1、心率、心率120次次/分以上；分以上；2、收缩压在、收缩压在8.010.7kPa(

27、6080mmHg)以下，或比原来基础血压降低以下，或比原来基础血压降低25%以上；以上；3、血红蛋白低于、血红蛋白低于70g/L(7g/dl)左右，红左右，红细胞计数低于细胞计数低于3.01012/L（3.0106/l）红细胞压积低于红细胞压积低于30%容积，失血量容积，失血量1500ml；4 4、中心静脉压降低，急性大出血患者，、中心静脉压降低，急性大出血患者，一般先表现为脉率增快，然后血压下降，一般先表现为脉率增快，然后血压下降，612小时后血红蛋白及红细胞减少小时后血红蛋白及红细胞减少（二）中度出血（二）中度出血 表现眩晕、口渴、烦躁不安、表现眩晕、口渴、烦躁不安、心慌、尿少，经卧体休息

28、，症状减心慌、尿少，经卧体休息，症状减轻，但脉率大于轻，但脉率大于100次次/分，血压降分，血压降至至12kPa(90mmHg)，血红蛋白血红蛋白70-70-100g/L左右，出血量为左右，出血量为5001000ml，失血量占全身总量的失血量占全身总量的20%。（三）轻度出血（三）轻度出血 可无症状或有轻度头晕，脉搏、可无症状或有轻度头晕，脉搏、血压正常，血红蛋白、红细胞计数血压正常，血红蛋白、红细胞计数和压积正常，随之可出现怕冷、皮和压积正常，随之可出现怕冷、皮肤苍白、头晕、疲乏、脉搏和血压肤苍白、头晕、疲乏、脉搏和血压随体位改变，颈静脉塌陷，尿色深，随体位改变，颈静脉塌陷，尿色深，出血量小

29、于出血量小于500ml，失血量占全身失血量占全身总量的总量的10%15%。三、鉴别诊断（一）如先出现周围循环衰竭征象（一）如先出现周围循环衰竭征象而未出现呕血、黑便前应与其他病而未出现呕血、黑便前应与其他病因引起的周围循环衰竭征象鉴别因引起的周围循环衰竭征象鉴别 如中毒性休克、过敏性休克、急性如中毒性休克、过敏性休克、急性出血性坏死型胰腺炎、自发性或创出血性坏死型胰腺炎、自发性或创伤性脾破裂、心源性休克、动脉瘤伤性脾破裂、心源性休克、动脉瘤破裂、异位妊娠、黄体破裂等等。破裂、异位妊娠、黄体破裂等等。（二）假性呕血、黑便区别（二）假性呕血、黑便区别 鼻、咽、口腔等部位出血后吞鼻、咽、口腔等部位出

30、血后吞下，如鼻衄、拔牙出血以及吃家禽、下，如鼻衄、拔牙出血以及吃家禽、畜的血液引起黑粪。畜的血液引起黑粪。口服某些药物，如铁剂、铋剂口服某些药物，如铁剂、铋剂或某些中药等可使大便呈黑色但无或某些中药等可使大便呈黑色但无光泽，但隐血试验阴性光泽，但隐血试验阴性 治疗治疗 一、一般治疗 平卧位：头侧向一边，保持呼吸道通畅，平卧位：头侧向一边，保持呼吸道通畅，以防呕吐物窒息以防呕吐物窒息保暖：保暖：禁食禁食吸氧和镇静，但肝病所致的出血则禁用吸氧和镇静，但肝病所致的出血则禁用吗啡、巴比妥类吗啡、巴比妥类 观察体温、脉搏、呼吸、血压、神志、观察体温、脉搏、呼吸、血压、神志、皮肤、指甲四肢等周围循环衰竭征

31、皮肤、指甲四肢等周围循环衰竭征象，颈静脉充盈情况、尿量、呕吐象，颈静脉充盈情况、尿量、呕吐物、排便情况，并动态观察血红蛋物、排便情况，并动态观察血红蛋白、红细胞、红细胞压积、中心静白、红细胞、红细胞压积、中心静脉压、尿素氮等。必要时留置尿管。脉压、尿素氮等。必要时留置尿管。胃管：留置胃管，可监测有无活动出胃管：留置胃管，可监测有无活动出血，抽出胃内容物、胃液、血液、血，抽出胃内容物、胃液、血液、减轻胃内压力，改善胃粘膜循环，减轻胃内压力，改善胃粘膜循环，降低胃内酸度，防止血凝块消化，降低胃内酸度，防止血凝块消化，有力止血，也可减轻日后吸收热、有力止血，也可减轻日后吸收热、氮质血症、吸入性肺炎以

32、及便于急氮质血症、吸入性肺炎以及便于急诊内镜检查，并且可用胃管进行鼻诊内镜检查，并且可用胃管进行鼻饲鼻饲营养，也可给予药物治疗饲鼻饲营养，也可给予药物治疗二、迅速补充血容量 有休克表现者，应尽快补充血容量有休克表现者，应尽快补充血容量和纠正周围循环衰竭，及早输血，在和纠正周围循环衰竭，及早输血，在未准备好输血前应先输晶体液或用血未准备好输血前应先输晶体液或用血浆代替品，以恢复和维持血容量及有浆代替品，以恢复和维持血容量及有效循环。效循环。输血指征：输血指征：1.改变体位出现晕厥改变体位出现晕厥,血压下降血压下降（幅度（幅度1520mmHg）和心率加和心率加快（幅度快（幅度10次次/分）分）2.

33、失血性休克失血性休克 3.血红蛋白低于血红蛋白低于70g/L或血细胞或血细胞比比 容低于容低于25%在补充血容量过程中应注意在补充血容量过程中应注意：输血量以不超过正常红细胞压积输血量以不超过正常红细胞压积为宜为宜 对高龄、伴心肺肾疾病患者应对高龄、伴心肺肾疾病患者应防止输液输血过多、过快而引起再防止输液输血过多、过快而引起再次出血或急性肺水肿，出血过程中，次出血或急性肺水肿，出血过程中，维持中心静脉压在维持中心静脉压在0.490.59kPa，尿量在尿量在30ml/小时以上收缩压在小时以上收缩压在11.9 kPa左右，较为适宜左右，较为适宜三、止血措施三、止血措施（一）胃内降温止血（一）胃内降

34、温止血 下胃管用下胃管用4冰盐水反复灌洗胃腔，冰盐水反复灌洗胃腔，使其降温而血管收缩，血流减少，胃使其降温而血管收缩，血流减少，胃酸分泌及消化受抑制，出血部位纤维酸分泌及消化受抑制，出血部位纤维蛋白溶解酶活力减弱而达到止血目的；蛋白溶解酶活力减弱而达到止血目的；灌洗液每次约灌洗液每次约200300毫升，灌洗后毫升，灌洗后禁食禁食12小时，小时，24小时内不进热食；小时内不进热食；下胃管有以下优点：下胃管有以下优点：可知是否已经止血可知是否已经止血 灌注药物灌注药物 将血吸出可促进止血将血吸出可促进止血（二）药物止血（二）药物止血 1.去甲肾上腺素去甲肾上腺素 可使局部血管收缩，减少胃酸可使局部

35、血管收缩，减少胃酸分泌，但对动脉硬化者慎用，方法分泌，但对动脉硬化者慎用，方法如下：如下：口服法：口服法：用去甲肾上腺素用去甲肾上腺素8毫克加生理毫克加生理盐水盐水100毫升分次口服；或去甲肾上毫升分次口服；或去甲肾上腺素腺素12毫克加毫克加5.5氢氧化铝胶氢氧化铝胶20毫升口服，每日毫升口服，每日34次。次。胃内灌洗法：胃内灌洗法：去甲肾上腺素去甲肾上腺素8毫克加冰盐水毫克加冰盐水100毫升自胃管内灌入，待毫升自胃管内灌入，待3045分钟吸出后在灌注。或用去甲肾上分钟吸出后在灌注。或用去甲肾上腺素腺素16毫克加毫克加5葡萄糖葡萄糖500毫升，毫升，由胃管滴入胃内，由胃管滴入胃内，5小时滴完。

36、小时滴完。2.2.抑酸药物抑酸药物 抑酸药能提高胃内抑酸药能提高胃内PHPH值，既可促进值，既可促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，避免血凝块过早溶解，有利于止血避免血凝块过早溶解，有利于止血和预防再出血，又可治疗消化性溃和预防再出血，又可治疗消化性溃疡。胃液疡。胃液pH在在4.05.0以上时止血以上时止血效果较好，最理想为效果较好，最理想为pH7.0。临床常用的抑酸剂包括质子泵抑制临床常用的抑酸剂包括质子泵抑制剂（剂（P P I）和）和 H 2 受 体 拮 抗 剂受 体 拮 抗 剂（H2RA），常用的），常用的PPI针剂有：针剂有：埃索美拉唑埃索美拉唑(耐信）

37、、奥美拉唑、耐信）、奥美拉唑、泮托拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑等，泮托拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑等，常用的常用的H2RA针剂包括雷尼替丁、针剂包括雷尼替丁、法莫替丁等。法莫替丁等。临床资料表明临床资料表明：1、PPI的止血效果显著优于的止血效果显著优于H2RA，它，它起效快并可显著降低再出血的发生率。起效快并可显著降低再出血的发生率。2、尽可能早期应用、尽可能早期应用PPI，内镜检查前，内镜检查前应用应用PPI可以改善出血病灶的内镜表可以改善出血病灶的内镜表现，从而减少内镜下止血的需要。现，从而减少内镜下止血的需要。3、内镜介入治疗后，应用大剂量、内镜介入治疗后，应用大剂量PPI可以降低患者再出血的

38、发生率，并降可以降低患者再出血的发生率，并降低病死率。低病死率。4、静脉注射、静脉注射PPI剂量的选择：剂量的选择：推荐大剂量推荐大剂量PPI治疗，如埃索美拉唑治疗，如埃索美拉唑80mg静脉推注后，以静脉推注后，以8mg/h速度持续速度持续输注输注72h，适用于大量出血患者。，适用于大量出血患者。常规剂量常规剂量PPI治疗，如埃索美拉唑治疗，如埃索美拉唑40mg静脉输注，每静脉输注，每12h一次，实用性强，适一次，实用性强，适于基层医院开展。于基层医院开展。3.3.凝血酶凝血酶 促使纤维蛋白原转变为纤维蛋促使纤维蛋白原转变为纤维蛋白，起止血作用，用白，起止血作用，用800040000u凝血酶，

39、以温水稀释至凝血酶，以温水稀释至60100ml口口服，对出血部位不明者，应更换体位，服，对出血部位不明者，应更换体位，使药液与出血部位接触而起止血作用，使药液与出血部位接触而起止血作用，大出血者可大出血者可46小时一次。小时一次。4.4.其他药物止血其他药物止血 如止血敏、止血环酸、如止血敏、止血环酸、6氨氨基乙酸、血管加压素等；对肝硬化基乙酸、血管加压素等；对肝硬化伴凝血酶原时间延长者可选用维生伴凝血酶原时间延长者可选用维生素素K。止血药物对急性非静脉曲张性上消化道出血的疗效尚未证实，止血药物对急性非静脉曲张性上消化道出血的疗效尚未证实，不推荐作为一线药物使用，对没有凝血功能障碍的患者，不推

40、荐作为一线药物使用，对没有凝血功能障碍的患者，应避免滥用此类药物应避免滥用此类药物5.5.生长抑素生长抑素 是来自胃窦和胰的胃肠道激素，是来自胃窦和胰的胃肠道激素，具有抑制胃酸、胃蛋白酶和胃泌素分具有抑制胃酸、胃蛋白酶和胃泌素分泌，减少内脏及粘膜血流量和刺激胃泌，减少内脏及粘膜血流量和刺激胃液分泌等作用，对上消化道出血有止液分泌等作用，对上消化道出血有止血作用，对食道静脉破裂出血作用比血作用，对食道静脉破裂出血作用比垂体后叶素作用快，用药垂体后叶素作用快，用药35秒钟即起秒钟即起作用，效果好，且对心血管方面没有作用，效果好，且对心血管方面没有明显副作用，但半衰期短，需持续静明显副作用，但半衰期

41、短，需持续静脉滴注。脉滴注。6.6.中药中药 云南白药、三七、白芨粉适用于云南白药、三七、白芨粉适用于粘膜糜烂及溃疡出血。粘膜糜烂及溃疡出血。（三）纤维内窥镜下止血（三）纤维内窥镜下止血1.1.向出血处喷洒药物法向出血处喷洒药物法 （1）去甲肾上腺素）去甲肾上腺素8mg加冰盐水加冰盐水100ml使用。每次喷洒使用。每次喷洒2040ml，使局部血管收缩，去甲肾上腺素经使局部血管收缩，去甲肾上腺素经门静脉入肝，被肝灭活，因此无升门静脉入肝，被肝灭活，因此无升压效应。压效应。（2）凝血酶）凝血酶40008000u溶于溶于48ml生理盐水，可使出血部位形成生理盐水，可使出血部位形成一层保护膜而止血。或

42、溶于一层保护膜而止血。或溶于1020ml生理盐水中应用。生理盐水中应用。（3）510孟氏液（孟氏液（碱式硫酸铁溶碱式硫酸铁溶液液）1015ml喷洒，该药有强烈喷洒，该药有强烈收敛、促进血液凝固、闭塞出血收敛、促进血液凝固、闭塞出血血管作用，该药有血管作用，该药有强烈的胃肠食管平滑肌强烈的胃肠食管平滑肌收缩作用，收缩作用，故故每次使用不宜超过每次使用不宜超过100ml100ml 。2.2.出血处注入药物止血出血处注入药物止血有血管收缩剂和硬化剂有血管收缩剂和硬化剂（1）肾上腺素）肾上腺素1mg稀释至稀释至10ml后后向出血处注射，每次注射向出血处注射，每次注射0.52ml，总量可达总量可达20m

43、l。血管收缩血管收缩剂使血管痉挛和血小板聚集，有剂使血管痉挛和血小板聚集，有助于出血血管血栓形成而止血。助于出血血管血栓形成而止血。（2）硬化剂）硬化剂5鱼肝油酸钠，使蛋白鱼肝油酸钠，使蛋白组织凝固，促进血小板聚集而组织凝固，促进血小板聚集而起止血作用。主要用于食道静起止血作用。主要用于食道静脉曲张破裂出血。脉曲张破裂出血。3.3.电凝止血电凝止血 利用高频电热效应原理，使组织蛋白凝固而止血。对利用高频电热效应原理，使组织蛋白凝固而止血。对溃疡底部小血管出血或周围渗血效果理想。溃疡底部小血管出血或周围渗血效果理想。4.4.机械止血机械止血 主要采用各种止血夹，尤其适应于活动性出血但对某主要采用

44、各种止血夹，尤其适应于活动性出血但对某些部位的病灶难以操作。些部位的病灶难以操作。5.激光止血激光止血 利用激光光凝止血原理激利用激光光凝止血原理激光能转变为热能使组织脱水，蛋白光能转变为热能使组织脱水，蛋白质凝固和血管闭塞而止血。适用于质凝固和血管闭塞而止血。适用于糜烂、溃疡、癌肿、血管畸形、食糜烂、溃疡、癌肿、血管畸形、食道静脉曲张破裂出血。本法组织损道静脉曲张破裂出血。本法组织损伤大，并发症多，应严格之。伤大，并发症多，应严格之。6.6.微波止血微波止血 利用微波热能而止血。利用微波热能而止血。使组织蛋白变性、凝固，疗效佳。使组织蛋白变性、凝固，疗效佳。临床证据表明，在药物注射治疗的基础

45、临床证据表明，在药物注射治疗的基础上，联合一种热凝或机械止血方法，上，联合一种热凝或机械止血方法，可以进一步提高局部病灶的止血效果。可以进一步提高局部病灶的止血效果。（四）动脉灌注药物或栓塞物（四）动脉灌注药物或栓塞物 选择性血管造影向动脉内选择性血管造影向动脉内注入药物或栓塞物，使局部血注入药物或栓塞物，使局部血管闭塞止血管闭塞止血1.动脉灌注药物法动脉灌注药物法 在选择性动脉造影证实出血仍在在选择性动脉造影证实出血仍在继续后，由导管输注血管收缩药物，继续后，由导管输注血管收缩药物，如肾上腺素、血管加压素，使小动如肾上腺素、血管加压素，使小动脉和毛细血管收缩而止血。脉和毛细血管收缩而止血。2.2.动脉栓塞疗法动脉栓塞疗法 本法适用于内科治疗无效、动本法适用于内科治疗无效、动脉灌注失效又不能耐受手术者。脉灌注失效又不能耐受手术者。四、手术治疗其指征：其指征：经内科积极治疗经内科积极治疗48h以上以上,仍有继仍有继续出血；续出血；24h内输血内输血1500ml仍不能纠仍不能纠正及维持血压的稳定者正及维持血压的稳定者,保守治疗期间保守治疗期间发生再次出血者发生再次出血者,内镜下发现有动脉活内镜下发现有动脉活动出血而止血无效者动出血而止血无效者,中老年患者原有中老年患者原有高血压、动脉硬化高血压、动脉硬化,出血不易控制者出血不易控制者。The end