急性肺血栓栓塞症-课件.ppt
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1、急性肺血栓栓塞症 ppt课件急性肺血栓栓塞症急性肺血栓栓塞症(a c u t e p u l m o n a r y t h r o m-boembolism,APTE)已成为我国常见心血管疾病,在美国也是已成为我国常见心血管疾病,在美国也是公认三大致死性心血管疾病之一,公认三大致死性心血管疾病之一,主要是因为深静脉血栓形成主要是因为深静脉血栓形成(Deep venous thrombosis,DVT)的高发病率。美国参议院)的高发病率。美国参议院已把每年已把每年3月作为月作为DVT的警示月。但鉴于临床实践中仍存在误诊、的警示月。但鉴于临床实践中仍存在误诊、漏诊或者诊断不及时,以及治疗,特别是
2、溶栓和抗凝治疗不规范漏诊或者诊断不及时,以及治疗,特别是溶栓和抗凝治疗不规范等问题,尤其对于我国心血管内科医师更缺乏有指导意义的临床等问题,尤其对于我国心血管内科医师更缺乏有指导意义的临床规范性文件,中华内科杂志邀请国内本领域专家根据国际最新急规范性文件,中华内科杂志邀请国内本领域专家根据国际最新急性肺血栓栓塞症诊断和治疗指南,结合我国专家临床经验和国内性肺血栓栓塞症诊断和治疗指南,结合我国专家临床经验和国内部分献,起草我国急性肺栓塞临床诊治专家共识。该共识旨在规部分献,起草我国急性肺栓塞临床诊治专家共识。该共识旨在规范我国急性肺血栓栓塞症的诊断流程和治疗策略,提高我国急性范我国急性肺血栓栓塞
3、症的诊断流程和治疗策略,提高我国急性肺血栓栓塞症的诊治水平,改善患者预后。肺血栓栓塞症的诊治水平,改善患者预后。前前 言言1.专用术语与定义肺栓塞肺栓塞(pulmonary embolism,PE)是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征,包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水循环障碍的临床和病理生理综合征,包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism,PTE)是指来自静脉系统或右是指来自静脉系统或右心的血栓
4、阻塞肺动脉或其分支所致疾病,以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床表心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病,以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床表现和病理生理特征,占肺栓塞的绝大多数,是最常见的肺栓塞类型,通常所称的现和病理生理特征,占肺栓塞的绝大多数,是最常见的肺栓塞类型,通常所称的PE即指即指PTE。肺梗死肺梗死(pulmonary infarction,PI)定义为肺栓塞后,如果其支配区域的肺组定义为肺栓塞后,如果其支配区域的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死。织因血流受阻或中断而发生坏死。大块肺栓塞大块肺栓塞(massive pulmonary embolism)是指肺栓塞是指肺栓塞2个肺叶或以上,或
5、个肺叶或以上,或小于小于2个肺叶伴血压下降个肺叶伴血压下降(体循环收缩压体循环收缩压90 mm Hg,或下降超过,或下降超过40 mm Hg/5分钟分钟)。次大块肺栓塞次大块肺栓塞(submassive pulmonary embolism)是指肺栓塞导致右室功能是指肺栓塞导致右室功能减退。减退。3.危险因素VTE危险因素包括易栓倾向和获得性危险因素。易栓倾危险因素包括易栓倾向和获得性危险因素。易栓倾向除向除factor V leiden等导致易栓症外(见表等导致易栓症外(见表1),还发),还发现现ADRB2和和LPL基因多态性与基因多态性与VTE独立相关,非裔美国独立相关,非裔美国人人VTE
6、死亡率高于白人也提示遗传因素是重要的危险因死亡率高于白人也提示遗传因素是重要的危险因素。研究还发现肺栓塞死亡率随着年龄增加而增加;肺素。研究还发现肺栓塞死亡率随着年龄增加而增加;肺栓塞发病率无明显性别差异;另外肥胖患者栓塞发病率无明显性别差异;另外肥胖患者VTE发病率发病率为正常人群的为正常人群的23倍;肿瘤患者倍;肿瘤患者VTE发病率为非肿瘤人发病率为非肿瘤人群的群的5倍等,提示获得性危险因素在倍等,提示获得性危险因素在VTE发病机制中起发病机制中起重要作用(见表重要作用(见表2)。)。表1 VTE相关的遗传性易栓倾向nfactor V leiden导致蛋白C活化抵抗n凝血酶原20210A基
7、因突变n抗凝血酶III缺乏n蛋白C缺乏n蛋白S缺乏表2 VTE常见获得性危险因素n高龄高龄n动脉疾病包括颈动脉和冠状动脉病变动脉疾病包括颈动脉和冠状动脉病变n肥胖肥胖n真性红细胞增多症真性红细胞增多症n管状石膏固定患肢管状石膏固定患肢nVTE病史病史n近期手术史、创伤或活动受限如中风近期手术史、创伤或活动受限如中风n急性感染急性感染n抗磷脂抗体综合症抗磷脂抗体综合症n长时间旅行长时间旅行n肿瘤肿瘤n妊娠、口服避孕药或激素替代治疗妊娠、口服避孕药或激素替代治疗n起搏器植入、起搏器植入、ICD植入和中心静脉置管植入和中心静脉置管4.病理生理学肺血栓栓塞症一旦发生,肺动脉管腔阻塞,血流减肺血栓栓塞症
8、一旦发生,肺动脉管腔阻塞,血流减少或中断,可导致不同程度的血流动力学和呼吸功少或中断,可导致不同程度的血流动力学和呼吸功能改变。轻者几无任何症状,重者可导致肺血管阻能改变。轻者几无任何症状,重者可导致肺血管阻力突然增加,肺动脉压升高,心输出量下降,严重力突然增加,肺动脉压升高,心输出量下降,严重时因冠状动脉和脑动脉供血不足,导致晕厥甚至死时因冠状动脉和脑动脉供血不足,导致晕厥甚至死亡。亡。4.1 血流动力学改变肺血栓栓塞可导致肺循环阻力增加,肺动脉压升高。肺血肺血栓栓塞可导致肺循环阻力增加,肺动脉压升高。肺血管床面积减少管床面积减少2530时肺动脉平均压轻度升高,肺血时肺动脉平均压轻度升高,肺
9、血管床面积减少管床面积减少3040时肺动脉平均压可达时肺动脉平均压可达30 mm Hg以上,右室平均压可升高;肺血管床面积减少以上,右室平均压可升高;肺血管床面积减少4050时肺动脉平均压可达时肺动脉平均压可达40 m m Hg,右室充盈压升高,心指,右室充盈压升高,心指数下降;肺血管床面积减少数下降;肺血管床面积减少5070可出现持续性肺动可出现持续性肺动脉高压;肺血管床面积减少脉高压;肺血管床面积减少85可导致猝死。可导致猝死。4.2 右心功能不全肺血管床阻塞范围和基础心肺功能状态是右心功能不全肺血管床阻塞范围和基础心肺功能状态是右心功能不全是否发生的最重要因素。肺血管床阻塞范围越大则肺动
10、是否发生的最重要因素。肺血管床阻塞范围越大则肺动脉压升高越明显。脉压升高越明显。5-羟色胺等缩血管物质分泌增多、缺羟色胺等缩血管物质分泌增多、缺氧及反射性肺动脉收缩会导致肺血管阻力及肺动脉压力氧及反射性肺动脉收缩会导致肺血管阻力及肺动脉压力进一步升高,最终发生右心功能不全。右室超负荷可进一步升高,最终发生右心功能不全。右室超负荷可导致脑钠肽、导致脑钠肽、N末端脑钠肽前体及肌钙蛋白等血清标记末端脑钠肽前体及肌钙蛋白等血清标记物升高,预示患者预后较差。物升高,预示患者预后较差。4.3 心室间相互作用肺动脉压迅速升高会导致右室后负荷突然增加,引起右室肺动脉压迅速升高会导致右室后负荷突然增加,引起右室
11、扩张、室壁张力增加和功能紊乱。右室扩张会引起室间隔扩张、室壁张力增加和功能紊乱。右室扩张会引起室间隔左移,导致左室舒张末期容积减少和充盈减少,进而心排左移,导致左室舒张末期容积减少和充盈减少,进而心排血量减少,体循环血压下降,冠状动脉供血减少及心肌缺血量减少,体循环血压下降,冠状动脉供血减少及心肌缺血。大块肺栓塞引起右室壁张力增加导致右冠状动脉供血血。大块肺栓塞引起右室壁张力增加导致右冠状动脉供血减少,右室心肌氧耗增多,可导致心肌缺血,心肌梗死,减少,右室心肌氧耗增多,可导致心肌缺血,心肌梗死,心源性休克甚至死亡。心源性休克甚至死亡。4.4 呼吸功能肺栓塞还可导致气道阻力增加、相对性肺泡低通肺
12、栓塞还可导致气道阻力增加、相对性肺泡低通气、肺泡无效腔增大以及肺内分流等呼吸功能改气、肺泡无效腔增大以及肺内分流等呼吸功能改变,引起低氧血症和低变,引起低氧血症和低CO2血症等病理生理改变。血症等病理生理改变。5.临床表现5.1 症状症状:80以上的肺栓塞患者没有任何症状而以上的肺栓塞患者没有任何症状而易被临床忽略。有症状的患者其症状也易被临床忽略。有症状的患者其症状也缺乏特异性,主要取决于栓子的大小、缺乏特异性,主要取决于栓子的大小、数量、栓塞的部位及患者是否存在心、数量、栓塞的部位及患者是否存在心、肺等器官的基础疾病。较小栓子可能无肺等器官的基础疾病。较小栓子可能无任何临床症状。较大栓子可
13、引起呼吸困任何临床症状。较大栓子可引起呼吸困难、紫绀、昏厥、猝死等。难、紫绀、昏厥、猝死等。5.1 症状 有时昏厥可能是有时昏厥可能是APTE的唯一或首发症状。的唯一或首发症状。当肺栓塞引起肺梗死时,临床上可出现当肺栓塞引起肺梗死时,临床上可出现“肺梗死三联征肺梗死三联征”,表现为:,表现为:n胸痛,为胸膜炎性胸痛或心绞痛样疼胸痛,为胸膜炎性胸痛或心绞痛样疼痛;痛;n咯血;咯血;n呼吸困难。呼吸困难。5.1 症状n合并感染时伴咳嗽、咳痰、高热等症状。合并感染时伴咳嗽、咳痰、高热等症状。由于低氧血症及右心功能不全,可出现由于低氧血症及右心功能不全,可出现缺氧表现,如烦躁不安、头晕、胸闷、缺氧表现
14、,如烦躁不安、头晕、胸闷、心悸等。因上述症状缺乏临床特异性,心悸等。因上述症状缺乏临床特异性,给诊断带来一定困难,应与心绞痛、脑给诊断带来一定困难,应与心绞痛、脑卒中及肺炎等疾病相鉴别。卒中及肺炎等疾病相鉴别。5.2 体征主要是呼吸系统和循环系统体征主要是呼吸系统和循环系统体征:n呼吸频率增加呼吸频率增加(超过超过20次次/分分)n心率加快心率加快(超过超过90次次/分分)n血压下降及发绀。血压下降及发绀。n颈静脉充盈或异常搏动提示右心负荷增加颈静脉充盈或异常搏动提示右心负荷增加n下肢静脉检查发现一侧大腿或小腿周径较对侧增加超过下肢静脉检查发现一侧大腿或小腿周径较对侧增加超过1 cm,或下肢静
15、,或下肢静脉曲张,应高度怀疑肺血栓栓塞症。脉曲张,应高度怀疑肺血栓栓塞症。其他呼吸系统体征有其他呼吸系统体征有:n肺部听诊湿啰音及哮鸣音肺部听诊湿啰音及哮鸣音n胸腔积液阳性胸腔积液阳性n肺动脉瓣区可出现第肺动脉瓣区可出现第2心音亢进或分裂,三尖瓣区可闻及收缩期杂音。心音亢进或分裂,三尖瓣区可闻及收缩期杂音。nAPTE致急性右心负荷加重,可出现肝脏增大、肝颈静脉反流征和下肢致急性右心负荷加重,可出现肝脏增大、肝颈静脉反流征和下肢水肿等右心衰竭的体征。水肿等右心衰竭的体征。5.3 肺栓塞临床综合征急性肺栓塞可分为三类综合征,有助于估计预后急性肺栓塞可分为三类综合征,有助于估计预后和指导治疗方案的制
16、定和指导治疗方案的制定(见表见表3)。其中大块肺栓塞。其中大块肺栓塞易导致心源性休克和多器官功能衰竭。肾功能不易导致心源性休克和多器官功能衰竭。肾功能不全、肝功能不全和精神紧张是常见临床表现,是全、肝功能不全和精神紧张是常见临床表现,是需要紧急处理的急症。需要紧急处理的急症。表3 急性肺栓塞综合征分类分类分类临床表现临床表现治疗治疗大块肺栓塞大块肺栓塞收缩压收缩压90 mm Hg或组织灌注差或多器或组织灌注差或多器官功能衰竭左或右官功能衰竭左或右或双侧肺动脉栓子或双侧肺动脉栓子溶栓治疗或肺动溶栓治疗或肺动脉血栓摘除术或脉血栓摘除术或腔静脉滤器植入腔静脉滤器植入抗凝治疗抗凝治疗次大块肺栓塞次大块
17、肺栓塞血流动力学稳定但合血流动力学稳定但合并中重度右室功能并中重度右室功能不全或扩张不全或扩张抗凝治疗溶栓或抗凝治疗溶栓或肺动脉血栓摘除术肺动脉血栓摘除术或腔静脉滤器植入或腔静脉滤器植入(有争议)(有争议)轻中度肺栓塞轻中度肺栓塞血流动力学稳定血流动力学稳定右室大小和功能正常右室大小和功能正常抗凝治疗抗凝治疗6 实验室检查6.1动脉血气分析:动脉血气分析:动脉血气分析是诊断动脉血气分析是诊断APTE的筛选性指标。应以患者就诊时的筛选性指标。应以患者就诊时卧位、未吸氧、首次动脉血气分析的测量值为准,特点为卧位、未吸氧、首次动脉血气分析的测量值为准,特点为低氧血症、低碳酸血症、肺泡动脉血氧分压差低
18、氧血症、低碳酸血症、肺泡动脉血氧分压差P(A-a)O2增大及呼吸性碱中毒。因为动脉血氧分压随年龄的增长而增大及呼吸性碱中毒。因为动脉血氧分压随年龄的增长而下降,所以血氧分压的正常预计值应按照公式下降,所以血氧分压的正常预计值应按照公式PaO2(mm Hg)=106-0.14年龄年龄(岁岁)进行计算。进行计算。值得注意的是,血气分析的检测指标不具有特异性,据统值得注意的是,血气分析的检测指标不具有特异性,据统计,约计,约20确诊为确诊为APTE的患者血气分析结果正常。的患者血气分析结果正常。6 实验室检查6.2 血浆血浆D-二聚体二聚体n血浆血浆D-二聚体是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶
19、性降二聚体是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物。在血栓栓塞时,因血栓纤维蛋白溶解使其血中浓度升高。解产物。在血栓栓塞时,因血栓纤维蛋白溶解使其血中浓度升高。n血浆血浆D-二聚体对二聚体对APTE诊断的敏感度达诊断的敏感度达92100,但其特异,但其特异度较低,仅为度较低,仅为4043,手术、外伤和急性心肌梗死时,手术、外伤和急性心肌梗死时D-二二聚体也可增高。聚体也可增高。n血浆血浆D-二聚体测定的主要价值在于能排除二聚体测定的主要价值在于能排除APTE。n低度可疑的低度可疑的APTE患者首选用患者首选用ELISA法定量测定血浆法定量测定血浆D-二聚体,二聚体,若低于若低于500
20、 g/L可排除可排除APTE;n高度可疑高度可疑APTE的患者此检查意义不大,因为对于该类患者,无的患者此检查意义不大,因为对于该类患者,无论血浆论血浆D-二聚体检测结果如何,都不能排除二聚体检测结果如何,都不能排除APTE,均需进行肺,均需进行肺动脉造影等手段进行评价。动脉造影等手段进行评价。n另外,另外,D-二聚体也是帮助我们判断是否发生二聚体也是帮助我们判断是否发生DVT复发,以及溶栓复发,以及溶栓疗效的生化标记物。疗效的生化标记物。6 实验室检查6.3 心电图心电图心电图对心电图对APTE的诊断无特异性。心电图早期常常表现为胸的诊断无特异性。心电图早期常常表现为胸前导联前导联V1V4及
21、肢体导联及肢体导联、aVF的的ST段压低和段压低和T波倒波倒置,部分病例可出现置,部分病例可出现SQT(即即导联导联S波加深,波加深,导导联出现联出现Q/q波及波及T波倒置波倒置),这是由于急性肺动脉堵塞、肺动,这是由于急性肺动脉堵塞、肺动脉高压、右心负荷增加、右心扩张引起。应注意与非脉高压、右心负荷增加、右心扩张引起。应注意与非ST段段抬高的急性冠脉综合征进行鉴别,并观察心电图的动态改变。抬高的急性冠脉综合征进行鉴别,并观察心电图的动态改变。6 实验室检查6.4 超声心动图 超声心动图在提示诊断、预后评估及除外其他心血管超声心动图在提示诊断、预后评估及除外其他心血管疾患方面有重要价值。超声心
22、动图可提供疾患方面有重要价值。超声心动图可提供APTE的直接的直接征象和间接征象。征象和间接征象。n直接征象是能看到肺动脉近端或右心腔血栓,但阳性直接征象是能看到肺动脉近端或右心腔血栓,但阳性率低,如同时患者临床表现符合率低,如同时患者临床表现符合PTE,可明确诊断。,可明确诊断。n间接征象多是右心负荷过重的表现,如右心室壁局部间接征象多是右心负荷过重的表现,如右心室壁局部运动幅度下降,右心室和运动幅度下降,右心室和(或或)右心房扩大,三尖瓣反右心房扩大,三尖瓣反流速度增快以及室间隔左移运动异常,肺动脉干增宽流速度增快以及室间隔左移运动异常,肺动脉干增宽等。等。6 实验室检查6.5 胸部胸部X
23、线平片线平片 肺动脉栓塞如果引起肺动脉高压或肺梗死,肺动脉栓塞如果引起肺动脉高压或肺梗死,X线平片可出现线平片可出现n肺缺血征象如肺纹理稀疏、纤细;肺缺血征象如肺纹理稀疏、纤细;n肺动脉段突出或瘤样扩张;肺动脉段突出或瘤样扩张;n右下肺动脉干增宽或伴截断征;右下肺动脉干增宽或伴截断征;n右心室扩大征;右心室扩大征;n可出现肺野局部浸润阴影;可出现肺野局部浸润阴影;n尖端指向肺门的楔形阴影;尖端指向肺门的楔形阴影;n盘状肺不张;盘状肺不张;n患侧膈肌抬高;患侧膈肌抬高;n少量胸腔积液;少量胸腔积液;n胸膜增厚粘连。胸膜增厚粘连。6 实验室检查6.6 CT肺动脉造影肺动脉造影 CT具有无创、扫描速
24、度快、图像清晰、较经济的特点,可直观判具有无创、扫描速度快、图像清晰、较经济的特点,可直观判 断肺动断肺动脉栓塞累及的部位及范围,肺动脉栓塞的程度及形态。脉栓塞累及的部位及范围,肺动脉栓塞的程度及形态。PTE的直接征象为:的直接征象为:n肺动脉内低密度充盈缺损,肺动脉内低密度充盈缺损,n部分或完全包围在不透光的血流之内部分或完全包围在不透光的血流之内(轨道征轨道征),或者呈完全充盈缺损,或者呈完全充盈缺损,远端血管不显影;远端血管不显影;间接征象包括间接征象包括n肺野楔形条带状的高密度区或盘状肺不张肺野楔形条带状的高密度区或盘状肺不张n中心肺动脉扩张及远端血管分布减少或消失等。中心肺动脉扩张及
25、远端血管分布减少或消失等。CT肺动脉造影是诊断肺动脉造影是诊断PTE的重要无创检查技术,敏感性为的重要无创检查技术,敏感性为90,特异,特异 性为性为78100。其局限性主要在于对亚段及以远端肺动脉内血栓的。其局限性主要在于对亚段及以远端肺动脉内血栓的敏感性较差。需注意鉴别肺动脉原位肿瘤与肺血栓栓塞的敏感性较差。需注意鉴别肺动脉原位肿瘤与肺血栓栓塞的CT表现。表现。6 实验室检查6.6 CT肺动脉造影肺动脉造影在临床应用中,在临床应用中,CT肺动脉造影应结合患者临床可能性评分肺动脉造影应结合患者临床可能性评分进行判断。低危患者如果进行判断。低危患者如果CT结果正常,即可排除结果正常,即可排除P
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