肿瘤急症-课件.ppt

1、一、癌症疼痛病因w癌症直接引起的疼痛。w治疗引起的疼痛。w心理因素。诊断要点w有明确的恶性肿瘤的诊断。w患者的主观感觉：“病人说痛，就是痛；病人说有多痛，就是有多痛”。鉴别诊断w患者尤其是老年患者往往出于种种考虑掩饰忍受疼痛。w疼痛和肿瘤发展变化并无肯定关系。w注意排除非肿瘤性疼痛，以免延误治疗。救治方案 应按世界卫生组织提倡的“三阶梯止痛原则”实施治疗。w轻度疼痛：以阿司匹林为代表的非类固醇抗炎药。w中度疼痛：以可待因为代表的弱阿片类药物。w重度疼痛：以吗啡为代表的强阿片类药物。老年特点w癌症疼痛是影响老年患者生活质量的重要原因，现有止痛手段可使90%以上的患者达到基本不痛。w便秘几乎出现于

2、使用止痛剂的所有老人，应在给予阿片类药物的同时即用通便药。w对不能口服的老年患者可以肛塞或阴道塞入方式用药，尽量少用或不用肌注或静脉方式给药。家庭自救互救w如患者只是疼痛，止痛可在家中进行。应注意按时服药，千万不要等到患者出现疼痛才给药。吗啡制剂对癌痛患者无极量限制。可逐渐加量，无心理依赖之虞。其他治疗w芬太尼透皮贴剂为一种经皮肤吸收止痛的新剂型，可用于口服有困难的疼痛病人。w羟考酮最近被用于癌症止痛，据报道是在性能上优于吗啡的一种止痛药，可能更适合老年人。w哌替啶（杜冷丁）在体内代谢过程中对肾、肝、神经、肌肉均产生一定毒性的代谢产物，且止痛效果仅相当于吗啡的几分之一，不适于慢性疼痛患者应用。

3、二、癌性胸水病因w胸膜转移癌：如乳腺癌、肺癌、纵隔淋巴瘤、卵巢癌、血液肿瘤等，是老年人胸水最多见的原因。w原发性胸膜肿瘤。诊断与鉴别诊断w有明确的肿瘤病理诊断或细胞学诊断。w呼吸系统症状：呼吸困难，呼吸动作减弱，呼吸浅快、受限。w胸腔积液体征：肋间隙饱满，叩诊浊音，语颤、胡吸音减弱或消失。w胸部X线透视、拍片，显示胸水的存在。w胸水多为血性渗出液。胸水病理细胞学、生化学及细菌学检查。w需与结核、炎症、肝硬化、心衰等“良性”胸水鉴别。救治方案与家庭自救w胸腔穿刺放液：最简便有效的方法，并可同时注射药物（抗癌药、生物制剂、硬化剂）进行治疗。w对胸水迅速增加，明显造成呼吸困难者，需进行紧急穿刺放液。

4、w缓慢发生的胸水一般不显紧急，可以从容送医院诊治。w肿瘤为老年患者胸水的最常见原因，一旦发生应尽早明确诊断。三、恶性腹水病因w恶性肿瘤侵及腹膜，使液体渗出量大于吸收量，造成腹腔内积液超过常量（200ml），是老年人腹水最常见的原因之一。w引起原发性恶性腹水的肿瘤主要是腹膜间皮瘤。容易造成腹腔转移形成大量腹水的恶性肿瘤有：肝癌、胃癌、肠癌、胰腺癌、卵巢癌、乳腺癌、淋巴瘤、骨髓瘤、子宫内膜癌等。诊断要点w腹水在1000ml以下时，须借助B超和CT等进行检查。w腹水在1500ml以上时，可检出腹部移动性浊音及波动感。w腹水量大或增长速度较快时，患者常有饱胀、呼吸困难、尿少、下肢水肿等表现。w实验性穿

5、刺可见血性、浑浊或白色乳糜状渗出液。鉴别诊断w老年人腹水的常见原因还有肝硬化、心力衰竭、肾病、营养不良和结核等，应予排除。w过度肥胖、胃肠胀气、腹腔、盆腔内脏器囊肿等也可误诊为腹水。救治方案与家庭自救w腹水构成急症多因积液形成速度过快、量过大，限制呼吸动度和腹腔血流所致，穿刺抽液是救治的最简便有效的方式。w腹腔内注射免疫及化疗药物是治疗腹水的有效方法，但应在急症缓解、腹水较少后进行。w腹腔穿刺比较简单，可在家中由有经验的医师进行。但在首次放液缓解症状后应送医院诊疗，因出现腹水对大多数肿瘤患者都意味着病情的明显恶化。老年特点w老年肿瘤以腹水为首发症状者并不少见，实验穿刺送检标本进行细胞学检查对确

6、定诊断至为重要。w老年人对少量腹水不敏感，对易发生腹水的恶性肿瘤患者应加强监护，经常查体，必要时作B超检查，及时发现。四、颅内高压病因w颅内原发肿瘤：胶质细胞瘤、室管膜瘤脑膜病，垂体瘤、神经纤维瘤、血管瘤等。w脑转移瘤：以肺癌、大肠癌、乳腺癌多见。脑转移瘤多数为已知肿瘤患者，但也有老年脑转移瘤以颅内高压为首发症状，应予警惕。诊断与鉴别诊断（一）1.肿瘤的存在：以CT、MRI检查最为准确。2.判定颅内高压的存在：腰椎穿刺测压为“黄金指标”，但应慎重进行。下述临床表现已可诊断。w头痛：逐渐加重，最初在夜间或清晨发生，后呈持续状，一般止痛药物不能缓解。w呕吐：常出现于头痛剧烈时，成喷射状。w视神经乳

7、头水肿，视力障碍。诊断与鉴别诊断（二）w精神症状：抑郁、淡漠、智力下降、嗜睡、狂躁、癫痫发作。w脑疝形成：最初为急性高颅压表现（血压升高、脉缓、呼吸不畅），如未及时处理可迅速出现脑疝。3.应与脑出血、脑梗死、癫痫、高渗性非酮症型糖尿病昏迷、感染性脑膜炎等鉴别。救治方案w体位：清醒者取半卧位减轻颅压，昏迷者侧卧以利口腔分泌物及呕吐物引流。w保持呼吸道通畅，吸氧以纠正脑水肿。w限制水、钠摄入。w头部降温。w脱水：20%甘露醇快速静脉滴注。w激素：氢化可的松100-300mg/d或地塞米松20mg/d。w治疗原发疾病：放疗、化疗、手术等。老年特点w老年人以脑血管意外为多见，但应注意肿瘤引发颅内高压的

8、可能。w已知的老年肿瘤患者，出现头痛、呕吐、癫痫、意识障碍应考虑到脑转移瘤，颅内高压的可能。w老年颅内高压早期反应较迟钝，症状易被忽略，当颅内压力累计到极限时，症状十分危险，所以应注意早发现、早治疗。五、白细胞减少症病因w肿瘤引起：肿瘤浸润至骨髓或脾脏，使造血障碍或白细胞破坏加快。w化疗引起：为老年肿瘤患者最常见的白细胞减少原因。w放疗引起：四肢长骨、短骨照射累计量较大时。w和感染互为因果：白细胞下降易引起感染，感染导致骨髓中毒，使白细胞进一步减少。诊断及鉴别诊断w外周血白细胞计数低于4109/L或中性粒细胞低于1.5109/L。w当白细胞减少达度可出现乏力、头晕、纳差、失眠，并容易造成感染。

9、w骨髓穿刺显示增生程度下降。w需排除非肿瘤原因，如非抗癌药（阿司匹林、氯霉素、抗甲状腺药物等）、环境污染。救治方案与家庭自救w积极治疗原发病，停止引发白细胞减少的有关治疗。w度（3-3.9109/L）白细胞减少可用一些辅助药物：维生素B、鲨肝醇、利血生等。w度以上（2.9109/L）白细胞减少可用重组粒细胞集落刺激因子（G-CSF）对症治疗。w环境的相对洁净至关重要，家庭成员有感染症状时应避免与患者接触。老年特点w老年人骨髓造血功能脆弱，对化疗、放疗的骨髓抑制反应敏感，在对肿瘤实施治疗时应严格掌握适应症及剂量，并勤查血象，以便及早发现白细胞减少趋势，及早处理。六、呼吸道阻塞病因w肺癌：最常见，

10、70%以上的支气管肺癌呈“向心性”生长，阻塞官腔的75%以上时出现症状。w外部肿瘤对呼吸道的压迫。w肿瘤放疗过程的并发症。w肺转移瘤。诊断及鉴别诊断w较明确的呼吸道或相邻脏器肿瘤病史。w逐渐加重或突然发生的呼吸困难、气促、喘息、声嘶，或伴咳嗽、咯血。w查体见发绀、支气管偏移、两肺喘鸣或干鸣音。wX线平片、CT、MRI、痰细胞及细菌学检查，支气管镜、穿刺活检等。w应与哮喘、肺部感染、肺心病、心衰及各种原因导致的胸腔积液等鉴别。救治方案与家庭自救w气管切开、插管。w对原发病灶进行放射治疗。w抗感染治疗。w吸痰。w在家中应注意保持气道通畅，立即给氧，待呼吸道的通气功能部分恢复后送医院诊治。老年特点w

11、老年心肺储备功能下降，梗阻起病往往比较急骤，对有前述肿瘤的患者，应有一定的药械准备，如：供氧设备、常用药品等。w尼可刹米等常用呼吸中枢兴奋剂对肿瘤阻塞气道引起的呼吸衰竭，只能增加呼吸运动的能量消耗，无助于阻塞的解决，以不用为宜。w随时注意心功能情况，必要时考虑强心、利尿剂的使用。七、脊髓压迫症病因w椎间盘突出、颈椎病、肿瘤，是老年人脊髓压迫症的三大原因。w引起脊髓压迫症较常见的恶性肿瘤有：肺癌、乳腺癌、淋巴瘤、前列腺癌、多发性骨髓瘤等。诊断及鉴别诊断w与脊髓受压部位一致的较剧烈的疼痛。w脊髓压迫部位以下的麻木、无力、感觉异常及自主运动障碍，严重时有截瘫，常伴尿潴留、尿失禁及排便障碍。w影像学诊

12、断：ECT、CT、MRI等。w与非肿瘤性病变，如：椎间盘突出、骨质增生、炎症、骨折等鉴别。救治方案与家庭自救w已知恶性肿瘤患者，一旦出现明确症状，应及时静脉注入地塞米松治疗。w镇静止痛。w预防感染和褥疮。w支持疗法：维生素、高蛋白、高纤维饮食。w原发病治疗：放疗、化疗、手术等。w脊髓压迫缓慢发生时症状不典型，应提高警惕，尽早确诊。w搬动时宜小心谨慎，以免造成二次损伤。老年特点w对伴高血压、糖尿病的老年肿瘤患者，使用地塞米松需权衡利弊。w对老人的护理应更为精心，以防治肺炎和褥疮的发生。八、上腔静脉综合征病因w肿瘤：肺癌引起最为常见（约80%），也可见于乳腺癌、前列腺癌、睾丸肿瘤、胸腺瘤、甲状腺瘤

13、等。w结核：病灶位于纵隔附近时引起。w经静脉置入心内起搏器w其他：如静脉内介入性操作，静脉导管等。诊断及鉴别诊断w静脉回流受阻：端坐呼吸，头面、颈部、双肩呈“披肩状”水肿乃本征最具特征性的表现。w持续时间较长者出现头痛、恶心、呕吐、意识障碍等脑水肿表现。w重者可出现全身水肿，胸腹水及心包积液。w需与下列疾病鉴别：各种原因的低蛋白血症，心脏病，呼吸衰竭，心力衰竭等。救治方案与家庭自救w一般处理：半卧位，低盐饮食，利尿，抗凝。w放疗：病灶部位局部放疗。w化疗：可单独或与放疗同时进行，常用药物有环磷酰胺、顺铂等。使用时必须自下肢注入。w家中如有老年肺癌、淋巴瘤患者，应学习有关知识，以及早判断症状的出

14、现，及时救治。老年特点w老年人因心肺功能欠佳，感知力下降，早期发病易被忽视，一旦发作往往进展迅速。如原有心、肺、肾脏疾病，容易发生脏器功能衰竭，必须注意保护。w近年来抗肿瘤药物发展很快，综合治疗手段日臻丰富，以往上腔静脉综合征一旦发生患者将不久于人世的论断已经过时，即或对70岁以上的老人也应积极救治。九、心包积液和心包压塞病因w心包转移癌：常见与肺癌、乳腺癌、淋巴瘤、白血病、大肠癌、前列腺癌等。w偶见心包及心脏原发肿瘤：主要有心包间皮病、心肌瘤、心包囊肿等。w放射性心包炎：心包受照射累积达到45Gy易出现。诊断要点（一）w慢性心包积液即使超过1000ml也不一定产生心包压塞，但急性心包积液20

15、0-250ml即可出现心包压塞症状，可作出诊断。w循环障碍症状：端坐浅呼吸、发绀、发热、乏力、出汗、躁动、濒死感，严重时甚至不清，可呈休克状。w压迫症状：积液压迫肺、气管、食管、大血管，造成肺淤血，声嘶、吞咽困难等。诊断要点（二）w疼痛：多位于心前区。左侧卧位、深呼吸时加重，坐位前倾时减轻。w体格检查：新前区扩大，无心尖搏动，心音低钝遥远，心包摩擦音（少量积液时），颈静脉怒张，奇脉、肝大、腹水、下肢水肿。w辅助检查：包括X片、CT、MRI、超声等。心电图表现为肢体导联低电压。鉴别诊断w急性充血性心力衰竭（冠心病、心肌炎、风心病等）：尤应警惕心肌梗死之可能。w感染性心包积液、心包压塞，以结核感染

16、较常见。w上腔静脉综合征。救治方案w心包穿刺是缓解、救治心包积液和心包压塞的最重要措施。如穿刺成功，压塞症状常立即缓解。w近年开展的心包内注射管抽液法较传统方法更为安全、简便、有效，可留管反复抽液注射药物。心包腔内注入的化疗药物可依原发肿瘤的种类决定。老年特点w老年人常伴有程度不同的心脏供血不足，易与心包积液的某些表现混淆，两者可以互为因果，使鉴别更加困难，操作风险也有增加，故在救治时更应注意医疗支持和监护，如吸氧、保持静脉输液通道通畅，必要时使用强心、利尿、镇静剂等。十、抑郁症与自杀病因w对罹患肿瘤后可能经受的痛苦和严峻预后的恐惧。w对癌症造成生活质量下降的担心。w社会、家庭、亲友对患者缺乏

17、关爱和理解。w对医疗费支付能力及身后事的忧虑。w患病前即内向、悲观、孤独，有性格缺陷。诊断要点（一）1.缺乏化验、仪器检查的客观指标，主要以心理学方法进行诊断。2.必要条件w情绪压抑、郁闷、少言，对生活无兴趣，落落寡欢，自尊心下降，缺乏自信，怨天尤人。w对快乐的体验低于常人，也低于自己未患病时。诊断要点（二）3.参考条件w睡眠障碍，乏力、疲劳，注意力难以集中。w纳差，进食无味，体重下降。w对外界刺激反应迟钝，动作节奏变慢。w有强烈的晚年落寞无助感。w性欲低下或无性欲。4.请精神或心理医生会诊，做“认知、情感量表”测定，将上述表现量化后作出诊断。鉴别诊断w脑器质性病患，如灶性出血性脑梗死、脑萎缩

18、等。w精神性疾患，如老年痴呆、反应性精神病等。w药物反应，如镇静安眠药、降压药、代谢及内分泌药等。救治方案w对抑郁症正确及时的治疗有益于肿瘤的治疗和预后的改善。w营造对患者理解关爱的氛围，是控制抑郁症的基础。w“两害之间权其轻”，如可能，应停用导致抑郁的药物。w专职心理医师的及时参与。w药物治疗多选用百忧解20mg/d，无需调整剂量。老年特点w老年人本来就属抑郁症的高发人群，如家庭、社会对老人关爱理解不够，极易使老人产生“无用”、“累赘”、“失望”等情绪，癌症病痛的折磨更易使患癌老人接受这种负面情绪的诱导，乃至产生自杀动机和行动。因此，从肿瘤被发现时起，就应加强对老年人诊疗全过程的心理支持和行为监护，对自杀心理及可能进行的自杀准备，要防患于未然。