肿瘤学膀胱癌课件.ppt

1、2009 年年 12 月月 杨润祥杨润祥 昆明医学院第三附属医院昆明医学院第三附属医院 云南省肿瘤医院化疗中心二病区云南省肿瘤医院化疗中心二病区 睾睾 丸丸 肿肿 瘤瘤 膀膀 胱胱 癌癌 前前 列列 腺腺 癌癌 肾肾 癌癌 2治疗原则治疗原则病理分型病理分型临床分期临床分期流行病学及病因流行病学及病因 345膀膀 胱胱 癌癌 bladder carcinoma 1临床表现及诊断要点临床表现及诊断要点 膀胱癌膀胱癌流行病学及病因流行病学及病因世界范围内膀胱癌的发病率有地区性、种族性及性别的差异世界范围内膀胱癌的发病率有地区性、种族性及性别的差异。F 美国和西欧发病率高，而发展中国家相对较低美国和

2、西欧发病率高，而发展中国家相对较低F 在我国膀胱癌是泌尿系统在我国膀胱癌是泌尿系统最常见最常见的恶性肿瘤，其发病率和的恶性肿瘤，其发病率和 死亡率居首位，占全部恶性肿瘤的死亡率居首位，占全部恶性肿瘤的2，发病高峰年龄，发病高峰年龄50 60岁岁F白人发病率高于黑人，男性高于女性白人发病率高于黑人，男性高于女性膀胱癌流行病学及病因膀胱癌流行病学及病因 明确两大致病危险因素吸烟和接触工业化学产品明确两大致病危险因素吸烟和接触工业化学产品 1、吸烟是目前最为肯定的膀胱癌致病危险因素，吸烟比不吸烟是目前最为肯定的膀胱癌致病危险因素，吸烟比不吸烟的危险性高吸烟的危险性高47倍，倍，48的男性膀胱癌和的男

3、性膀胱癌和28%的女性的女性膀胱癌与吸烟有关膀胱癌与吸烟有关2、另一危险因素是长期接触工业化学产品、另一危险因素是长期接触工业化学产品芳香胺中的芳香胺中的2萘胺（强致癌作用，潜伏期萘胺（强致癌作用，潜伏期20年）年）化疗药物化疗药物CTX（潜伏期（潜伏期613年）年）非那西汀止痛药（非那西汀止痛药（10年以上）年以上）砷含量高的水、盆腔放疗、染发剂砷含量高的水、盆腔放疗、染发剂3、环境因素、生活方式、遗传易感性与膀胱癌的发生有关、环境因素、生活方式、遗传易感性与膀胱癌的发生有关膀胱癌膀胱癌病理类型病理类型尿路上皮癌（移行上皮癌）最常见，占尿路上皮癌（移行上皮癌）最常见，占膀胱癌的膀胱癌的90以

4、上以上鳞状细胞癌，占膀胱癌鳞状细胞癌，占膀胱癌37其他神经内分泌肿瘤（小细胞癌类癌）其他神经内分泌肿瘤（小细胞癌类癌）黑素瘤、间质肿瘤（肉瘤）黑素瘤、间质肿瘤（肉瘤）腺癌，更少见，占膀胱癌腺癌，更少见，占膀胱癌2膀胱癌膀胱癌临床表现及诊断临床表现及诊断 临床表现临床表现血血 尿尿膀胱刺激症膀胱刺激症其他症状其他症状血尿是最常见的症状，尤其是间歇性全程血尿是最常见的症状，尤其是间歇性全程无无痛性血尿痛性血尿，初始血尿膀胱颈部；终末膀胱，初始血尿膀胱颈部；终末膀胱三角区三角区10患者伴有患者伴有膀胱刺激症膀胱刺激症，表现为尿频、尿急，表现为尿频、尿急尿痛和排尿困难，提示预后不良。尿痛和排尿困难，提

5、示预后不良。包括输尿管梗阻致腰肋部疼痛、盆腔包块等包括输尿管梗阻致腰肋部疼痛、盆腔包块等全身体重减轻、肾功能不全腹痛等晚期症状全身体重减轻、肾功能不全腹痛等晚期症状膀胱癌膀胱癌临床表现及诊断临床表现及诊断 病史、体格检查、尿常规、病史、体格检查、尿常规、B超、超、尿脱落细胞学尿脱落细胞学、IVU静脉尿路造影静脉尿路造影考虑膀胱癌患者应行考虑膀胱癌患者应行膀胱镜检查和病理活检膀胱镜检查和病理活检原位癌、尿脱落细胞阳性但无黏膜异常者考虑随机活检原位癌、尿脱落细胞阳性但无黏膜异常者考虑随机活检对肌层浸润性膀胱癌应行盆腔对肌层浸润性膀胱癌应行盆腔CT或或MRI诊断要点诊断要点膀胱肿瘤的诊断及鉴别诊断膀

6、胱肿瘤的诊断及鉴别诊断l 病史：血尿病史：血尿(内外科内外科)l 体检：双合诊体检：双合诊l 尿细胞学检查尿细胞学检查l B超超(0.5cm,分期分期)l 胸片，胸片，KUB+IVPl 膀胱镜膀胱镜(取活检取活检)l CT及及MRIl 骨扫描骨扫描l 尿端粒酶、尿端粒酶、BTA、NMP22l ABO抗原、流式细胞计、抗原、流式细胞计、染色体、癌基因、抗癌基染色体、癌基因、抗癌基因因膀胱癌膀胱癌临床分期临床分期 T 原发肿瘤原发肿瘤Ta 非浸润性乳头状瘤非浸润性乳头状瘤Tis 原位癌原位癌T1 侵及上皮下结缔组织侵及上皮下结缔组织T2 侵及肌层侵及肌层T2a 侵及浅肌层侵及浅肌层T2b 侵及深肌

7、层侵及深肌层T3 侵及膀胱周围组织侵及膀胱周围组织T4 侵及邻近器官侵及邻近器官T4a 侵及前列腺子宫阴道侵及前列腺子宫阴道T4b 侵及骨盆壁腹壁侵及骨盆壁腹壁区域区域LNN0 无区域无区域LN转移转移N1 单个区域单个区域LN转移转移 最大径最大径2cmN2 单个区域单个区域LN转移转移2cm最大径最大径5cm多发多发LN转移转移5cmN3 转移转移LN5cm远处转移远处转移M0 无远处转移无远处转移M1 有远处转移有远处转移 期期 T1N0M0期期 T2aN0M0 T2bN0M0期期 T3a/T3b/T4a N0M0膀胱癌膀胱癌临床分期临床分期 期期 T4bN0M0、有、有N、有、有M1非

8、肌层浸润性膀胱癌非肌层浸润性膀胱癌：Ta、Tis和和T1肿瘤肿瘤肌层浸润性膀胱癌肌层浸润性膀胱癌：包括：包括T2T4期肿瘤期肿瘤转移性膀胱癌转移性膀胱癌：区域：区域LN 转移和远处转移转移和远处转移非肌层浸润性膀胱癌非肌层浸润性膀胱癌：Ta、Tis和和T1肿瘤肿瘤肌层浸润性膀胱癌肌层浸润性膀胱癌：包括：包括T2T4期肿瘤期肿瘤转移性膀胱癌转移性膀胱癌：区域：区域LN 转移和远处转移转移和远处转移 浸润深度：浸润深度：l Tis-原位癌原位癌 l Ta限于上皮基底膜限于上皮基底膜内内l T1限于固有层内限于固有层内l T2浸润浅肌层浸润浅肌层l T3深肌层深肌层l T4浸润前列腺或浸润前列腺或膀

9、胱周围组织膀胱周围组织非肌层浸润性膀胱癌非肌层浸润性膀胱癌：Ta、Tis和和T1肿瘤肿瘤肌层浸润性膀胱癌肌层浸润性膀胱癌：包括：包括T2T4期肿瘤期肿瘤转移性膀胱癌转移性膀胱癌：区域：区域LN 转移和远处转移转移和远处转移膀胱癌膀胱癌Tis膀胱癌膀胱癌Ta-Ta-1膀胱癌临床分类分期膀胱癌临床分类分期膀胱癌膀胱癌T T4膀胱癌膀胱癌T T2-3膀胱癌临床分类分期膀胱癌临床分类分期膀胱肿瘤的分布及转移特点膀胱肿瘤的分布及转移特点l 分布：侧壁及后壁最多，其次为三角区和顶部分布：侧壁及后壁最多，其次为三角区和顶部l 扩散：向深部浸润，淋巴转移常见。扩散：向深部浸润，淋巴转移常见。l 浸润浅肌层：浸

10、润浅肌层：50%淋巴管内有癌细胞。淋巴管内有癌细胞。l 浸润深肌层：几乎全部淋巴管内均有癌细胞。浸润深肌层：几乎全部淋巴管内均有癌细胞。l 浸润膀胱周围组织：多数已有远处淋巴转移。浸润膀胱周围组织：多数已有远处淋巴转移。l 血行转移：多在晚期，主要至肝、肺、骨及血行转移：多在晚期，主要至肝、肺、骨及 肤等。肤等。l 低分化肿瘤：易浸润及转移。低分化肿瘤：易浸润及转移。膀胱癌治疗原则膀胱癌治疗原则 膀胱癌膀胱癌治疗原则治疗原则 0、期期膀胱肿瘤切除术，保留膀胱肿瘤切除术，保留膀胱，术后腔内灌注治膀胱，术后腔内灌注治疗预防复发疗预防复发期期选择性部分膀胱切除选择性部分膀胱切除术或加术前放疗，膀术或

11、加术前放疗，膀胱外脂肪受侵及脉管胱外脂肪受侵及脉管癌栓决定术后化疗癌栓决定术后化疗特殊病理类型特殊病理类型膀胱腺癌、鳞癌患膀胱腺癌、鳞癌患者首选全膀胱切除者首选全膀胱切除术术期期转移性以化疗为主，可转移性以化疗为主，可用姑息放疗缓解症状用姑息放疗缓解症状膀胱癌膀胱癌内科治疗内科治疗 局部化疗局部化疗 腔内化疗：降低术中种植机会，预防术后复发腔内化疗：降低术中种植机会，预防术后复发 灌注药物：噻替哌、丝裂霉素、阿霉素灌注药物：噻替哌、丝裂霉素、阿霉素 副反应：阿霉素副作用大局部化学性炎症及膀胱痉挛副反应：阿霉素副作用大局部化学性炎症及膀胱痉挛 卡介苗卡介苗 干扰素干扰素：广泛应用是：广泛应用是I

12、FN2b，腔内耐受剂量，腔内耐受剂量约为全身约为全身1050倍。倍。T2以上浸润性膀胱癌行全膀胱切除术以上浸润性膀胱癌行全膀胱切除术 T2以上、以上、LN转移和高危因素考虑术后辅助化疗转移和高危因素考虑术后辅助化疗 局部免疫治疗局部免疫治疗全身化疗全身化疗膀胱腔内化疗药物 传统用药为主传统用药为主 噻替哌噻替哌 丝裂霉素丝裂霉素C C 阿霉素类、表阿霉素阿霉素类、表阿霉素 （pharmorubicinpharmorubicin epirubicinepirubicin 表柔比星）表柔比星）吡柔比星（吡喃阿霉素），吡柔比星（吡喃阿霉素），PirarubicinPirarubicin 环氧甘醚（依

13、托格鲁，环氧甘醚（依托格鲁，ethoglucidethoglucid，EpodylEpodyl，）鬼臼，）鬼臼树脂的衍生物树脂的衍生物 米托蒽醌米托蒽醌 （NSC-301739D;NSC-301739D;novantronenovantrone，MitoxantroneMitoxantrone）阿糖苷胞嘧啶，是一种功能为抗代谢的药物阿糖苷胞嘧啶，是一种功能为抗代谢的药物膀胱腔内化疗药物膀胱腔内化疗药物新的抗癌药物新的抗癌药物 苏拉明（苏拉明（SuraminSuramin）：）：阻断肿瘤细胞内酶的活性以及阻止类固醇的生成和阻断肿瘤细胞内酶的活性以及阻止类固醇的生成和干扰配体干扰配体-受体间的结合

14、。受体间的结合。紫杉醇（紫杉醇（PaclitaxelPaclitaxel）类：）类：膀胱肿瘤的体外组织学培养研究证实，本药膀胱肿瘤的体外组织学培养研究证实，本药2 2小时的小时的治疗导致治疗导致707090%90%的肿瘤细胞凋亡。通过对活体动物的肿瘤细胞凋亡。通过对活体动物膀胱灌注治疗发现紫杉醇对膀胱癌细胞有良好的杀膀胱灌注治疗发现紫杉醇对膀胱癌细胞有良好的杀灭作用。灭作用。它莫昔芬（它莫昔芬（TamoxifenTamoxifen）：激素类药物，通过体外研究）：激素类药物，通过体外研究发现，本药不但能够增强其他抗癌药物的作用，而且发现，本药不但能够增强其他抗癌药物的作用，而且其本身也有显著的细

15、胞毒性。其本身也有显著的细胞毒性。gemcitabinegemcitabine 2,2-2,2-二氟脱氧胞嘧啶核苷二氟脱氧胞嘧啶核苷 阿糖胞苷类似阿糖胞苷类似物，新的抗代谢类抗癌药，抑制物，新的抗代谢类抗癌药，抑制 DNA synthesis.DNA synthesis.合成合成膀胱癌的系统化疗膀胱癌的系统化疗为什么要考虑全身化疗？为什么要考虑全身化疗？肌层浸润膀胱癌在根治性膀胱切除后，肌层浸润膀胱癌在根治性膀胱切除后，50%50%以上病人要以上病人要发生转移，发生转移，5 5年生存率年生存率3654%3654%高度危险病人如高度危险病人如pT3-pT4 pT3-pT4 和和/或或pN+M0,

16、5pN+M0,5年生存率年生存率25-25-35%35%。1/31/3转移发生在膀胱，多数病人发生远处转移转移发生在膀胱，多数病人发生远处转移 包含顺铂的联合化疗方案的反应率可以达到包含顺铂的联合化疗方案的反应率可以达到4070%.4070%.因此近年来，开始研究使用顺铂联合膀胱切除术或放因此近年来，开始研究使用顺铂联合膀胱切除术或放射治疗局部浸润的膀胱癌，作为新辅助治疗或辅助治射治疗局部浸润的膀胱癌，作为新辅助治疗或辅助治疗疗膀胱癌膀胱癌内科治疗内科治疗 常用化疗方案：常用化疗方案：M-VAPM-VAP、GCGC、CMVCMV、CAPCAPM-VAP：MTX+VLB+ADM+DDP 每四周重

17、复，每四周重复，24周期周期MTX:30mg/m2 iv 第第1、15、22天天 VLB:3mg/m2 iv 第第1、15、22天天ADM:30mg/m2 iv 第第2天天DDP:70mg/m2 iv 第第2天天GC:GEM+DDPGEM:1000mg/m2 iv 第第1、8、15天天DDP:70mg/m2 iv 第第2天天GC和和MVAC相比，有效率分别为相比，有效率分别为49和和46，GC在提高在提高生存率方面没有优势，但毒性显著较低，安全性和耐受性生存率方面没有优势，但毒性显著较低，安全性和耐受性较好，较好，GC为大多数患者的首选一线化疗方案。为大多数患者的首选一线化疗方案。化疗指南化疗

18、指南 GUIDELINES ON CHEMOTHERAPYGUIDELINES ON CHEMOTHERAPY 含有含有顺铂顺铂的联合化疗，的联合化疗，40-7040-70的病人病情可以完全的病人病情可以完全缓解，部分选择的病人可以治愈。缓解，部分选择的病人可以治愈。MVAC and GCMVAC and GC 用于治疗转移性膀胱癌，可以作为用于治疗转移性膀胱癌，可以作为一线治疗一线治疗，中期生存率为，中期生存率为12-1412-14个月。个月。膀胱切除或放射治疗前新辅助化疗，对生存率有膀胱切除或放射治疗前新辅助化疗，对生存率有一点点好处。一点点好处。A minimal survival be

19、nefit has been shown A minimal survival benefit has been shown with neo-adjuvant chemotherapy before with neo-adjuvant chemotherapy before cystectomy or radiotherapycystectomy or radiotherapy膀胱癌膀胱癌预后预后预后主要与肿瘤分级、分期、大小、是否存在高危预后主要与肿瘤分级、分期、大小、是否存在高危因素（穿透肌层、有脉管癌栓）密切相关。因素（穿透肌层、有脉管癌栓）密切相关。肿瘤的病理分级和分期是影响预后的最重要的因素肿瘤的病理分级和分期是影响预后的最重要的因素鳞癌、腺癌较移行细胞癌的预后差鳞癌、腺癌较移行细胞癌的预后差