肿瘤化疗常见不良反应与处理课件1.ppt
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1、肿瘤化疗常见不良反应与处理副本(优选)肿瘤化疗常见不良反应与处理副本主要内容化疗前的注意事项化疗的机理化疗引起不良反应的原因化疗常见不良反应的类型及处理化疗反应的停药指标常见化疗药物的不良反应特点一.化疗前的注意事项治疗前所有的患者必须有明确的诊断,应当有细胞学或病理学诊断。不能做诊断性治疗。患者一般状况较好,(Karnofsky计分在5060分以上),血象肝肾功能正常,心电图检查。特殊情况酌情处理二.化疗的机理肿瘤细胞在不断地分裂增殖;化疗药物通常是作用于细胞分裂增殖过程中的某个环节,从而杀死肿瘤细胞;药物三.化疗引起不良反应的原因人体有许多正常组织细胞也在不断地分裂增殖骨髓造血细胞;消化道
2、粘膜细胞;毛囊细胞;肝、肾等器官内的腺体细胞等;化疗药物在杀死肿瘤细胞的同时,对正常的细胞也会产生杀伤作用。因此,化疗药物引起不良反应是由于化疗药物自身的特点决定的。四.化疗常见不良反应的类型近期毒性药物外渗骨髓抑制消化道反应肝脏毒性肾脏毒性肺脏毒性神经毒性过敏反应心脏毒性远期毒性性腺机能障碍、致畸胎作用、第二恶性肿瘤,等(一)药物外渗药物漏、渗到血管外可表现局部皮下或深部药物漏、渗到血管外可表现局部皮下或深部组织红肿、疼痛,甚至坏死、溃疡,可经久组织红肿、疼痛,甚至坏死、溃疡,可经久不愈。不愈。常见药物氮芥、常见药物氮芥、MMCMMC、蒽环类、长春碱等。、蒽环类、长春碱等。预防预防 选择前臂
3、近心端静脉穿刺,输液流畅无外渗选择前臂近心端静脉穿刺,输液流畅无外渗后,方可使用化疗药物。后,方可使用化疗药物。深静脉插管化疗。深静脉插管化疗。用药前仔细阅读药品说明书。用药前仔细阅读药品说明书。药物外渗的处理立即皮下注射生理盐水使药物稀释,并冷敷。立即皮下注射生理盐水使药物稀释,并冷敷。解毒剂的应用解毒剂的应用氮芥可应用氮芥可应用1010硫代硫酸钠硫代硫酸钠4ml4ml加注射用水加注射用水6ml6ml浸润注射于外渗部位。浸润注射于外渗部位。丝裂霉素、蒽环类药物可用丝裂霉素、蒽环类药物可用5050100100的的二甲亚砜二甲亚砜1 12ml2ml涂敷外渗部位。亦有报告涂敷外渗部位。亦有报告Vi
4、t B6Vit B6局部注射可用于丝裂霉素外渗。局部注射可用于丝裂霉素外渗。长春碱类药物及长春碱类药物及VP16VP16、VM26VM26可用透明质酸酶可用透明质酸酶300U300U加生理盐水加生理盐水1 12ml2ml局部注射并热敷。局部注射并热敷。个别局部严重坏死、溃疡病变,经久不愈需个别局部严重坏死、溃疡病变,经久不愈需考虑外科治疗。考虑外科治疗。药物外渗的处理1普鲁卡因10毫升 加入20毫升盐水、地塞米 松510毫克静注。25硫酸镁10毫升 加入50 葡萄糖20毫升、维生素B 12一支,外敷。长春碱类药物及VP16、VM26可用透明质酸酶300U加生理盐水12ml局部注射并热敷。亦有报
5、告Vit B6局部注射可用于丝裂霉素外渗。轻度损害临床上可无明显症状而表现血清肌酐升高、轻度蛋白尿、镜下血尿。另外利妥昔单抗、曲妥珠单抗、贝伐单抗等易发生速发过敏反应局部:注射静脉出现不同程度的刺激反应(静脉炎)输新鲜血或血浆:每周23次。化疗引起不良反应的原因药物漏、渗到血管外可表现局部皮下或深部组织红肿、疼痛,甚至坏死、溃疡,可经久不愈。血液系统:骨髓抑制(白细胞和/血小板减少),与剂量有关(六)肺脏毒性并给予少渣易消化食物。并给予少渣易消化食物。选择充盈而富有弹性的大血管作为输液静脉。白细胞减少(4度不良反应55%)常见引起肺毒性的抗癌药为博莱霉素、甲氨蝶呤、BCNU、环磷酰胺、丝裂霉素
6、等。患者一般状况较好,(Karnofsky计分在5060分以上),血象肝肾功能正常,心电图检查。(二)骨髓抑制白细胞降低白细胞降低血小板降低血小板降低红细胞减少红细胞减少 分别会引起什么后果?骨髓抑制的临床表现由于各种血细胞成分半衰期不同(白细胞46小时、血小板57天、红细胞120天)。粒细胞减少多于1014天达最低点,在低水平维持23天后缓慢回升,至第2128天恢复正常,呈U型。血小板比粒细胞降低稍晚,也在2周左右下降到最低值,其下降迅速,在谷底停留时间较短,即迅速回升,呈V型。红细胞下降出现的时间则更晚。根据血细胞变化的不同监测血象。骨髓抑制的临床表现氮芥类、烷化剂、鬼臼毒类药、蒽环类抗癌
7、抗生素、MTX、Ara C、亚硝脲类、卡铂、塞替派等药物骨髓抑制程度较重。长春新碱、平阳霉素及顺铂骨髓抑制较轻。CTX、蒽环类、MTX、Arac、鬼臼毒类、长春碱类及顺铂等骨髓抑制出现快,恢复快,白细胞减少最低值出现在用药后12周左右,约23周恢复。而亚硝脲类、MMC、丙卡巴肼等白细胞减少最低值出现晚,约38周不等,恢复也较慢约12月。骨髓抑制的处理白细胞减少的处理白细胞3.5109/L,血小板80.0109/L不宜应用骨髓抑制的化疗药物,或调整化疗药物计量,以免发生严重骨髓功能障碍。白细胞1.0109/L,可考虑应用抗菌药物预防感染;一旦出现发热应立即做血培养及药敏,并给予广谱高效抗生素治疗
8、。应酌情给予GCSF(粒细胞集落刺激因子)或GMCSF(粒细胞巨噬细胞集落刺激因子)或输注粒细胞。骨髓抑制的处理血小板50.0109/L可酌情应用泼尼松或止血敏等止血药预防出血。血小板20.0109/L属血小板减少征出血危象,应予输注血小板及较大剂量止血敏,及泼尼松等治疗。重组人血小板生成素(TPO),合并出血输注血小板。骨髓抑制的处理贫血治疗增加营养饮食补充、进食不好可静脉营养。琥泊酸亚铁100毫克 一日三次口服、右旋糖酐铁100毫克 肌注、叶酸10毫克一日三次口服、促红细胞生成素100150IU(kg.次)ih输血指征Hgb低于8570g/L时,可考虑输注浓缩红细胞,只有在病人出现活动性出
9、血时,需要补充血容量和红细胞时才考虑输全血。0109/L属血小板减少征出血危象,应予输注血小板及较大剂量止血敏,及泼尼松等治疗。局部:注射静脉出现不同程度的刺激反应(静脉炎)病情重时应予静脉营养支持治疗。顺铂单次剂量超过40mg/m2以上,及大剂量MTX均应给予充分水化、尿液碱化(PH7),保持尿量100ml/h以上。降低输液速度至3050滴/分钟。吉西他滨(健择)多西他赛(泰索帝)中度致吐药奥沙利铂、环磷腺胺、阿糖胞苷、卡泊、异环磷酰胺、多柔比星、柔红霉素、表柔比星、伊立替康(一)药物外渗个别局部严重坏死、溃疡病变,经久不愈需考虑外科治疗。血液系统:骨髓抑制,剂量限制性毒性,中性粒细胞减少常
10、见局部:注射静脉出现不同程度的刺激反应(静脉炎)周围性水肿:30%部分患者出现面部水肿腹泻处理停止所有含乳糖、乙醇及高渗性食物、少食多餐易消化食物必要时禁食。呼吸系统:呼吸困难或支气管痉挛肿瘤细胞在不断地分裂增殖;一般有三种类型急性心脏毒性反应粒细胞减少多于1014天达最低点,在低水平维持23天后缓慢回升,至第2128天恢复正常,呈U型。氯化钾23克、加入510葡萄糖10002000毫升,静滴,宜保持24小时连续滴入待皮疹大部分消退后逐渐减量,注意反跳(三)消化道反应胃肠反应是化疗最常见的早期毒副反应胃肠反应是化疗最常见的早期毒副反应主要表现为主要表现为恶心、呕吐恶心、呕吐腹泻、便秘腹泻、便秘
11、粘膜炎粘膜炎常见化疗药物致吐等级高度致吐药顺铂、环磷酰胺、卡莫斯丁、放线菌素D.等中度致吐药奥沙利铂、环磷腺胺、阿糖胞苷、卡泊、异环磷酰胺、多柔比星、柔红霉素、表柔比星、伊立替康低度致吐药紫杉醇、多西他赛、米托蒽醌、拓扑替康、依托泊苷、培美曲塞、甲氨蝶呤、丝裂霉素、吉西他滨、氟尿嘧啶、西妥昔单抗、曲妥珠单抗等极低度致吐药贝伐单抗、博来霉素、利妥昔单抗、长春碱、长春瑞宾恶心呕吐恶心呕吐可发生于化疗后数小时或数天,可导致患者水电解质紊乱,脱水、衰弱,造成拒绝或恐惧化疗。处理5HT3受体拮抗剂恩丹司琼、托烷司琼、格拉司琼类药物疗效最好,呕吐控制率4080。帕洛诺司琼为长效,对抗延迟性呕吐更具优势阿瑞
12、吡坦神经激肽1(NK1)受体拮抗药(P物质拮抗剂。甲氧氯普胺(胃复安,灭吐灵)与地塞米松联用呕吐控制率2239。糖皮质激素、镇静剂腹泻与便秘腹泻抗代谢药5FU、阿糖胞苷、甲氨蝶呤、伊立替康等、常引起腹泻,严重可出现血性腹泻、引起脱水、水电解质紊乱等。便秘、腹胀常见于长春碱等,老年人尤易发生,严重可表现麻痹性肠梗阻。腹泻与便秘腹泻处理停止所有含乳糖、乙醇及高渗性食物、少食多餐易消化食物必要时禁食。可服用止泻药及中药健脾利湿等对症治疗。并给予少渣易消化食物。补充水电解质,维持水电平衡。腹泻每日5次以上和出现血性腹泻时应停止化疗。腹泻与便秘抗胆碱能药(伊立替康)导致的早发性腹泻;有急性严重乙酰胆碱综
13、合征既往史的患者,下次用药时应积极预防性使用阿托品。易蒙停应用于伊立替康导致的迟发性腹泻,一旦出现,第一次腹泻的治疗须持续到最后一次腹泻的治疗。生长激素抑制激素类似物可酌情应用腹泻与便秘便秘可采取对症治疗,酌情使用缓泻剂。麻痹性肠梗阻经保守治疗常于数日内缓解粘膜炎口腔炎、舌炎、食管炎、粘膜及胃肠道溃疡,引起进食疼痛,严重可出现血性腹泻,粘膜屏障的损伤也可导致细菌的侵入和感染的发生。粘膜炎的严重程度与药物的剂量及连续用药时间成正相关。应注意适当掌握用药的剂量。呼吸系统:呼吸困难或支气管痉挛性腺机能障碍、致畸胎作用、第二恶性肿瘤,等白细胞减少 发生率23%血小板减少 75%神经系统:约25%患者出
14、现腱反射降低局部:注射静脉出现不同程度的刺激反应(静脉炎)麻痹性肠梗阻经保守治疗常于数日内缓解而亚硝脲类、MMC、丙卡巴肼等白细胞减少最低值出现晚,约38周不等,恢复也较慢约12月。一般有三种类型急性心脏毒性反应吉西他滨(健择)5HT3受体拮抗剂恩丹司琼、托烷司琼、格拉司琼类药物疗效最好,呕吐控制率4080。血液系统:骨髓抑制较明显,粒细胞减少是剂量限制性毒性(1452%出肝衰竭 应按肝衰竭综合治疗,并应用特殊解毒剂。通常表现急性过程,多为一过性血清谷丙转氨酶升高、谷草转氨酶升高,或血清胆红素升高(黄疸)。恶心呕吐、腹泻、粘膜炎 转氨酶增高患者一般状况较好,(Karnofsky计分在5060分
15、以上),血象肝肾功能正常,心电图检查。选择前臂近心端静脉穿刺,输液流畅无外渗后,方可使用化疗药物。白细胞减少(4度不良反应55%)氮芥可应用10硫代硫酸钠4ml加注射用水6ml浸润注射于外渗部位。(六)肺脏毒性化疗引起不良反应的原因粒细胞减少多于1014天达最低点,在低水平维持23天后缓慢回升,至第2128天恢复正常,呈U型。黏膜炎粘膜炎的治疗主要是对症治疗。可用20利多卡因液15ml进食前含漱止痛。可服用Vit B2等多种维生素。病情重时应予静脉营养支持治疗。继发感染应用涵盖革兰阴性菌和革兰阳性球菌的抗生素。(四)肝脏毒性通常表现急性过程,多为一过性血清谷丙转氨酶升高、谷草转氨酶升高,或血清
16、胆红素升高(黄疸)。容易引起肝损害的药物为大剂量甲氨蝶呤、阿糖胞苷、环磷酰胺、BCNU、阿霉素、依托泊甙、紫三醇、替吉奥、奥沙利铂、长春碱类、曲妥珠单抗、索拉菲尼、舒尼替尼等。长期使用甲氨蝶呤可引起肝纤维化、肝硬化。肝脏毒性药物性肝损害的诊断标准(巴黎共识)血清谷丙转氨酶(ALT)或结合胆红素水平升高至正常值的上限2倍以上,或谷丙转移酶、和总胆红素水平同时升高,其中一项指标高于正常值上限的2倍以上,而上述指标增高在正常值上限2倍以内时称为“肝功能检查异常”而不宜称为“肝损害”。肝损害的处理仅有轻度ALT、AST升高使用12种降酶保肝药,例如联苯双酯、甘草酸制剂中重度ALT、AST升高伴有胆红素
17、升高,建议静脉给药,联合使用23种降酶、退黄、促进肝脏解毒、改善肝脏微循环药物,如甘草类+还原型谷胱甘肽+硫普罗宁(凯西莱),黄疸者可加用腺苷蛋氨酸。肝衰竭 应按肝衰竭综合治疗,并应用特殊解毒剂。(五)肾脏毒性轻度损害临床上可无明显症状而表现血清轻度损害临床上可无明显症状而表现血清肌酐升高、轻度蛋白尿、镜下血尿。严重肌酐升高、轻度蛋白尿、镜下血尿。严重则可出现尿少、无尿、急性肾功能衰竭、则可出现尿少、无尿、急性肾功能衰竭、尿毒症,甚至致命。尿毒症,甚至致命。常见可引起肾及膀胱毒性的药物有顺铂、常见可引起肾及膀胱毒性的药物有顺铂、甲氨蝶呤、环磷酰胺、异环磷酰胺、丝裂甲氨蝶呤、环磷酰胺、异环磷酰胺
18、、丝裂霉素等。个别报道有贝伐单抗。霉素等。个别报道有贝伐单抗。肾脏毒性的处理治疗前全面评估患者的肾功能状况,对肾功能不全者禁用有肾毒性的药物,老年患者及有肾病史者慎用。顺铂单次剂量超过40mg/m2以上,及大剂量MTX均应给予充分水化、尿液碱化(PH7),保持尿量100ml/h以上。应用顺铂时还需给予甘露醇及速尿利尿。应用异环磷酰胺及大剂量环磷酰胺除应注意水化、碱化尿液外还需给予泌尿道保护剂硫乙磺酸(美司钠)。(六)肺脏毒性肺毒性临床表现常呈隐匿、缓慢发展。症状为咳肺毒性临床表现常呈隐匿、缓慢发展。症状为咳嗽、呼吸浅促。晚期可呈不可逆肺纤维化改变,嗽、呼吸浅促。晚期可呈不可逆肺纤维化改变,间质
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