肾脏结石诊断治疗规范(医学讲座培训课件).ppt

1、（医学讲座培训课件）（医学讲座培训课件）概概 述述诊诊 断断治治 疗疗注意事项注意事项（医学讲座培训课件）（医学讲座培训课件）（医学讲座培训课件）（医学讲座培训课件）疾病疾病 所占比例所占比例急性肾小管坏死急性肾小管坏死 45%肾前性肾衰肾前性肾衰 21%慢性转急性慢性转急性 13%肾后性梗阻肾后性梗阻 10%急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎 4%急性间质性肾炎急性间质性肾炎 2%动脉粥样硬化性肾病动脉粥样硬化性肾病 1%肾后性梗阻应考虑：盆腔手术、肿瘤及放疗，结石。肾后性梗阻应考虑：盆腔手术、肿瘤及放疗，结石。（医学讲座培训课件）（医学讲座培训课件）5-10%5-10%15%磷酸钙磷酸钙 5-1

2、0%草酸钙草酸钙 70-80%（医学讲座培训课件）（医学讲座培训课件）静默结石：静默结石：体积较小，无积水，感染，疼痛体积较小，无积水，感染，疼痛 及肾功能损伤，可密切观察及肾功能损伤，可密切观察内科处理的结石：内科处理的结石：结石直径小于结石直径小于0.4 cm,结石表面光滑结石表面光滑 结石以下尿路无梗阻，结石以下尿路无梗阻，外科处理的结石：外科处理的结石：结石体积较大，结石体积较大，结石引起结石引起 持续疼痛、积水、持续疼痛、积水、感染、感染、肾功能损伤肾功能损伤肾脏肾脏结石结石（医学讲座培训课件）（医学讲座培训课件）盆腔异位肾结石盆腔异位肾结石多囊肾结石多囊肾结石术后术后3月月IVP肾

3、脏结石肾脏结石马蹄肾结石马蹄肾结石多囊肾结石多囊肾结石（医学讲座培训课件）（医学讲座培训课件）三高：三高：发病率高发病率高 2%-5%一生患病风险高一生患病风险高 12%复发率高复发率高(10年年)50一重：一重：“良良”性疾病，性疾病，“恶恶”性危害：肾脏损性危害：肾脏损 害，害，机体危害，患者多为青壮年，社会危害大机体危害，患者多为青壮年，社会危害大一要求：解决病痛基础上对治疗提出更高要求，一要求：解决病痛基础上对治疗提出更高要求，即效果好、创伤小、对工作生活影响小即效果好、创伤小、对工作生活影响小（医学讲座培训课件）（医学讲座培训课件）代谢因素：代谢因素：高尿钙、尿酸尿、胱氨酸尿高尿钙、

4、尿酸尿、胱氨酸尿局部因素：局部因素：感染、梗阻、异物感染、梗阻、异物环境因素：环境因素：气候、饮食、药物、职业气候、饮食、药物、职业（医学讲座培训课件）（医学讲座培训课件）（医学讲座培训课件）（医学讲座培训课件）B超超KUB 腹部立位片腹部立位片IVP 静脉尿路造影静脉尿路造影CTMRU 磁共振水成像磁共振水成像逆行或经皮肾穿刺造影逆行或经皮肾穿刺造影 推荐：推荐：可选：可选：（医学讲座培训课件）（医学讲座培训课件）首选方法首选方法简便、经济、无创简便、经济、无创易受肠道气体干扰易受肠道气体干扰（医学讲座培训课件）（医学讲座培训课件）常规检查，能发现常规检查，能发现90%的阳性结石的阳性结石大

5、致确定结石大小、位置、大致确定结石大小、位置、形态、数量形态、数量漏诊阴性结石和小结石可能漏诊阴性结石和小结石可能（医学讲座培训课件）（医学讲座培训课件）一般在一般在KUB基础上进行基础上进行确定结石位置了解肾脏确定结石位置了解肾脏 功能和积水程度功能和积水程度肾绞痛时，可能显影不佳肾绞痛时，可能显影不佳（医学讲座培训课件）（医学讲座培训课件）禁忌症：禁忌症：对造影剂过敏对造影剂过敏血肌酐水平超过血肌酐水平超过200umol/L使用甲福明使用甲福明(二甲双胍二甲双胍)治疗的糖尿病患者治疗的糖尿病患者骨髓瘤骨髓瘤(骨髓性白血病骨髓性白血病)患者患者（医学讲座培训课件）（医学讲座培训课件）非常规检

6、查非常规检查对小结石和阴性结石敏感性高于对小结石和阴性结石敏感性高于KUB和和IVP非增强非增强CT尤其适合肾绞痛患者尤其适合肾绞痛患者 有创检查有创检查仅用于仅用于IVP显影不佳及怀疑阴性结石时显影不佳及怀疑阴性结石时（医学讲座培训课件）（医学讲座培训课件）了解尿路梗阻情况，对结石诊断敏感性差了解尿路梗阻情况，对结石诊断敏感性差适用于造影剂过敏、严重肾功能损害、儿童适用于造影剂过敏、严重肾功能损害、儿童 和孕妇和孕妇（医学讲座培训课件）（医学讲座培训课件）（医学讲座培训课件）（医学讲座培训课件）（医学讲座培训课件）（医学讲座培训课件）疼痛不能被药物缓解疼痛不能被药物缓解 (2)、合并感染、合

7、并感染 (3)、双侧梗阻或孤立肾梗阻造成的少尿、双侧梗阻或孤立肾梗阻造成的少尿（医学讲座培训课件）（医学讲座培训课件）疼痛不能充分缓解时疼痛不能充分缓解时 体积较大的静默结石存在肾脏损害潜能体积较大的静默结石存在肾脏损害潜能 结石梗阻合并感染结石梗阻合并感染 有形成脓肾和尿毒症可能有形成脓肾和尿毒症可能 孤立肾梗阻孤立肾梗阻 双肾梗阻双肾梗阻 适应症：适应症：（医学讲座培训课件）（医学讲座培训课件）体外冲击波碎石术体外冲击波碎石术 (ESWL)输尿管镜碎石术输尿管镜碎石术(URL)经皮肾镜碎石术经皮肾镜碎石术(PCNL)腹腔镜取石术腹腔镜取石术 开放手术开放手术（医学讲座培训课件）（医学讲座培

8、训课件）液电液电 已退出历史舞台已退出历史舞台 气压弹道气压弹道 应用逐渐减少应用逐渐减少 超声超声 仍然在使用仍然在使用 激光激光 钬激光为碎石首选工具钬激光为碎石首选工具（医学讲座培训课件）（医学讲座培训课件）结石大小结石大小 2cm或鹿角形可选或鹿角形可选 PCNL或联合应用或联合应用ESWL 结石位置结石位置 肾盂肾盂肾中盏和肾上盏肾中盏和肾上盏肾下盏肾下盏 治疗频率治疗频率 治疗次数不超过治疗次数不超过35次，治疗间隔时间次，治疗间隔时间 为为1014天天 疗效与下列因素有关：疗效与下列因素有关：（医学讲座培训课件）（医学讲座培训课件）输尿管镜治疗肾结石以输尿管软镜为主输尿管镜治疗肾

9、结石以输尿管软镜为主,其损其损 伤介于伤介于ESWL 和和PCNL二者之间。随着输尿管二者之间。随着输尿管 镜和激光技术的发展，输尿管软镜配合钬激光镜和激光技术的发展，输尿管软镜配合钬激光 治疗肾结石治疗肾结石(2cm)和肾盏憩室结石取得了很好和肾盏憩室结石取得了很好 的效果。的效果。（医学讲座培训课件）（医学讲座培训课件）（医学讲座培训课件）（医学讲座培训课件）Olympus URF-P3弯曲范围达到上、下各弯曲范围达到上、下各180度。度。（医学讲座培训课件）（医学讲座培训课件）增大了有效操作范围，降低增大了有效操作范围，降低了进入下盏的难度。了进入下盏的难度。（医学讲座培训课件）（医学讲

10、座培训课件）（医学讲座培训课件）（医学讲座培训课件）A：逆行肾盂造影：逆行肾盂造影B：软镜进入上盏：软镜进入上盏C：软镜进入中盏：软镜进入中盏D：软镜进入下盏：软镜进入下盏（医学讲座培训课件）（医学讲座培训课件）术前术前KUB术前术前IVP术后术后KUB（医学讲座培训课件）（医学讲座培训课件）术前术前KUB术前术前IVP术后术后KUB（医学讲座培训课件）（医学讲座培训课件）（医学讲座培训课件）（医学讲座培训课件）（医学讲座培训课件）（医学讲座培训课件）近些年来，国内外近些年来，国内外PCNL处理复杂性上尿路处理复杂性上尿路 结石已被认为是首选的治疗方法结石已被认为是首选的治疗方法复杂性肾结石包

11、括完全性和不完全性鹿角石、复杂性肾结石包括完全性和不完全性鹿角石、2cm的肾结石、有症状的肾盏或憩室内结石、的肾结石、有症状的肾盏或憩室内结石、体外冲击波难以粉碎及治疗失败的结石。体外冲击波难以粉碎及治疗失败的结石。平均出血量平均出血量500-2000ml500-2000ml，术中切肾率，术中切肾率5%5%左右，术后左右，术后肾功能损害、出血、尿瘘肾功能损害、出血、尿瘘30%-60%30%-60%合并肾功能不全者或肾积脓先行皮肾穿刺造瘘引流，合并肾功能不全者或肾积脓先行皮肾穿刺造瘘引流，待肾功能改善及感染控制后再二期取石待肾功能改善及感染控制后再二期取石根据结石大小可选择不同手术方法，包括：根

12、据结石大小可选择不同手术方法，包括：微创微创 PCNL 单通道单通道+钬激光肾盏口劈开钬激光肾盏口劈开 PCNL 一期大口径、多通道一期大口径、多通道 PCNL 分期多次、多通道分期多次、多通道PCNL 单通道单通道+软性肾镜软性肾镜PCNL术后术后KUB术前术前KUB术前术前IVP单通道钬激光肾盏口劈开单通道钬激光肾盏口劈开术前术前IVP术前术前KUB术后术后KUB（医学讲座培训课件）（医学讲座培训课件）钬激光肾盏口劈开钬激光肾盏口劈开（医学讲座培训课件）（医学讲座培训课件）术前术前KUB1次次PNL术后术后2次次PNL术后术后（医学讲座培训课件）（医学讲座培训课件）术前术前KUB术前术前I

13、VP术后术后KUB术后术后3月月IVP（医学讲座培训课件）（医学讲座培训课件）（医学讲座培训课件）（医学讲座培训课件）（医学讲座培训课件）（医学讲座培训课件）术后术后KUB术前术前KUB术前术前IVP20W60W（医学讲座培训课件）（医学讲座培训课件）上盏单通道软性肾镜上盏单通道软性肾镜（医学讲座培训课件）（医学讲座培训课件）下盏单通道软性肾镜下盏单通道软性肾镜术前术前KUB术前术前IVP术后术后KUB（医学讲座培训课件）（医学讲座培训课件）非标准术式，通常伴有其他疾病如非标准术式，通常伴有其他疾病如 肾盂输尿管连接部狭窄需同时处理时，肾盂输尿管连接部狭窄需同时处理时，可考虑采用该术式。可考虑

14、采用该术式。随着腔道泌尿外科的迅速发展，开放手术治随着腔道泌尿外科的迅速发展，开放手术治疗肾结石已显著减少，仅限于微创不能处理疗肾结石已显著减少，仅限于微创不能处理的结石。的结石。我院我院5年来未进行开放性结石手术，各类泌尿年来未进行开放性结石手术，各类泌尿系结石都能得到满意的微创治疗。系结石都能得到满意的微创治疗。先治疗容易处理且安全的一侧先治疗容易处理且安全的一侧急性梗阻性无尿，应及时试行输尿管逆急性梗阻性无尿，应及时试行输尿管逆 行插管或经皮肾穿刺造瘘术行插管或经皮肾穿刺造瘘术 对于双肾结石梗阻引起的急性肾功能衰竭对于双肾结石梗阻引起的急性肾功能衰竭,建议先行血液透析建议先行血液透析,并

15、同时行输尿管逆行插并同时行输尿管逆行插 管或经皮肾穿刺造瘘术管或经皮肾穿刺造瘘术,引流肾脏引流肾脏,待病情稳待病情稳 定后再处理结石定后再处理结石 所有结石患者都必须进行菌尿尿培养，术前常规所有结石患者都必须进行菌尿尿培养，术前常规 使用抗生素使用抗生素除使用抗生素外，可通过经皮肾微穿刺造瘘及时除使用抗生素外，可通过经皮肾微穿刺造瘘及时 行梗阻以上尿路引流可减轻炎症行梗阻以上尿路引流可减轻炎症体外冲击波碎石及腔镜取石二者合并应用是上尿体外冲击波碎石及腔镜取石二者合并应用是上尿 路结石梗阻伴感染的理想治疗方法路结石梗阻伴感染的理想治疗方法 结石并发尿路真菌感染是临床治疗的难点结石并发尿路真菌感染

16、是临床治疗的难点：常见于广谱抗生素使用时间过长，出现尿路常见于广谱抗生素使用时间过长，出现尿路 真菌感染时，敏感的抗真菌药物局部灌注是真菌感染时，敏感的抗真菌药物局部灌注是 控制真菌感染的好方法控制真菌感染的好方法（医学讲座培训课件）（医学讲座培训课件）合并妊娠的结石的治疗合并妊娠的结石的治疗 B 超和尿常规检查为首选方法超和尿常规检查为首选方法禁用放射线包括禁用放射线包括CT检查，检查，MRI 检查是安全的检查是安全的妊娠合并结石首选保守治疗妊娠合并结石首选保守治疗原则上对于较小结石没有引起严重肾损害的采原则上对于较小结石没有引起严重肾损害的采 用综合排石治疗，包括多饮水、解痉、止痛、抗用综合排石治疗，包括多饮水、解痉、止痛、抗 感染等措施促进排石感染等措施促进排石（医学讲座培训课件）（医学讲座培训课件）合并妊娠的结石的治疗合并妊娠的结石的治疗 手术指征：因保守治疗失败或结石梗阻并发手术指征：因保守治疗失败或结石梗阻并发 严重感染、急性肾功能衰竭严重感染、急性肾功能衰竭必须强调的是：一般选择创伤较小的手术必须强调的是：一般选择创伤较小的手术 如果术中出现并发症则极难处理如果术中出现并发症则极难处理（医学讲座培训课件）（医学讲座培训课件）（医学讲座培训课件）（医学讲座培训课件）