肾小球肾炎病理及诊疗课件.ppt

1、肾小球肾炎肾小球肾炎 (Glomerulonephritis)肾小球疾病肾小球疾病 原发性原发性 继发性继发性 家族性家族性原发性肾小球疾病的分类原发性肾小球疾病的分类原发性肾小球疾病临床分型原发性肾小球疾病临床分型1.急性肾小球肾炎（急性肾小球肾炎（acute glomerulonephritis）2.急进性肾小球肾炎（急进性肾小球肾炎（Rapidly progressive glomerulonephritis）3.慢性肾小球肾炎（慢性肾小球肾炎（chronic glomerulonephritis）4.无症状性血尿或（和）蛋白尿（无症状性血尿或（和）蛋白尿（asymptomatic he

2、maturia and/orproteinuria），曾称为隐匿性肾小球肾炎（），曾称为隐匿性肾小球肾炎（latent glomerulonephritis）5.肾病综合征（肾病综合征（nephrotic syndrome）原发性肾小球疾病的分类原发性肾小球疾病的分类原发性肾小球疾病病理分型原发性肾小球疾病病理分型1.轻微肾小球病变（轻微肾小球病变（minor glomerular abnormalities）2.局灶节段性病变（局灶节段性病变（focal segmental lesions）3.弥漫性肾小球肾炎（弥漫性肾小球肾炎（diffuse glomerulonephritis）（1）膜

3、性肾病（）膜性肾病（membranous nephropathy）（2）增生性肾炎（）增生性肾炎（proliferative glomerulonephritis）（3）硬化性肾小球肾炎）硬化性肾小球肾炎（sclerosing glomerulonephritis）4.未分类肾小球肾炎未分类肾小球肾炎（unclassified glomerulonephritis）肾小球肾炎临床特点肾小球肾炎临床特点 蛋白尿蛋白尿 血尿血尿 水肿水肿 高血压高血压 肾功能异常肾功能异常肾小球肾炎临床特点肾小球肾炎临床特点 无症状血尿或蛋白尿无症状血尿或蛋白尿 急性肾炎急性肾炎 急进性肾炎急进性肾炎 慢性肾炎慢

4、性肾炎 肾小球肾炎病理特点肾小球肾炎病理特点 单纯系膜增生单纯系膜增生 毛细血管内增生性肾炎毛细血管内增生性肾炎 新月体肾炎新月体肾炎 慢性硬化性肾炎慢性硬化性肾炎 急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎 (Acute glomerulonephritis)急性起病，以血尿、蛋白尿、水肿、高急性起病，以血尿、蛋白尿、水肿、高血压、一过性肾功能异常为特点血压、一过性肾功能异常为特点 链球菌感染后肾炎链球菌感染后肾炎(PSGN)发生率和流行病学发生率和流行病学 发病高峰在发病高峰在26岁岁 男性高于女性男性高于女性 A 组组溶血性链球菌感染溶血性链球菌感染 病理表现病理表现 光镜光镜 弥漫性肾小球病变，以内

5、皮细胞和系弥漫性肾小球病变，以内皮细胞和系 膜细胞增生为主膜细胞增生为主 间质水肿和灶性炎性细胞浸润间质水肿和灶性炎性细胞浸润 肾小管和血管病变不明显肾小管和血管病变不明显 感染后肾小球肾炎感染后肾小球肾炎弥漫增生伴中性粒细胞浸润弥漫增生伴中性粒细胞浸润 病理表现病理表现免疫荧光免疫荧光 IgG 和和 C3 呈粗颗粒状沿毛细血管壁和（或）呈粗颗粒状沿毛细血管壁和（或）系膜区沉积系膜区沉积 病理表现病理表现 电镜电镜 肾小球上皮细胞下有驼峰状大块电子肾小球上皮细胞下有驼峰状大块电子 致密物沉积致密物沉积感染后肾小球肾炎感染后肾小球肾炎驼峰驼峰驼峰驼峰 发病机制发病机制 肾小球内的免疫复合物导致补

6、体激肾小球内的免疫复合物导致补体激 活、中性粒细胞及单核细胞浸润，活、中性粒细胞及单核细胞浸润，导致肾脏病变导致肾脏病变 临床表现临床表现 急性起病，血尿、蛋白尿、水急性起病，血尿、蛋白尿、水 肿、高血压、一过性肾功能异常肿、高血压、一过性肾功能异常 潜伏期潜伏期 咽喉炎咽喉炎 721 天天 皮肤感染皮肤感染 1421 天天 临床表现临床表现 镜下或肉眼血尿镜下或肉眼血尿 蛋白尿蛋白尿 高血压高血压 水肿水肿 肾功能损害（一过性）肾功能损害（一过性）临床表现临床表现 90%以上病人可以完全恢复，自发以上病人可以完全恢复，自发 性利尿时间平均性利尿时间平均47天天 血尿和蛋白尿可持续血尿和蛋白尿

7、可持续2年左右年左右 实验室检查实验室检查尿检异常尿检异常 尿沉渣红细胞、早期可见白细胞和尿沉渣红细胞、早期可见白细胞和上皮细胞稍增多，颗粒管型和红细上皮细胞稍增多，颗粒管型和红细胞管型胞管型 实验室检查实验室检查尿检异常尿检异常 非肾病综合征范围蛋白尿非肾病综合征范围蛋白尿 50%200 Todd units 补体补体 C3 下降下降(8w)诊诊 断断 潜伏期潜伏期 链球菌感染链球菌感染 急性肾炎综合征的临床表现急性肾炎综合征的临床表现 实验室检查实验室检查 诊诊 断断 肾活检指征肾活检指征 持续少尿持续少尿 持续低补体持续低补体 肾病综合征肾病综合征 临床或实验室检查提示有继发性因素临床或

8、实验室检查提示有继发性因素 鉴别诊断鉴别诊断 IgA肾病肾病 急进性肾炎急进性肾炎 SLE 急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎 治治 疗疗 一般治疗一般治疗 低盐饮食低盐饮食(光镜光镜 弥漫增生性肾小球肾炎伴肾小球弥漫增生性肾小球肾炎伴肾小球囊腔内有大新月体形成囊腔内有大新月体形成新月体新月体 病理病理 免疫荧光免疫荧光 IgG 和和 C3呈光滑线条状沿肾小球呈光滑线条状沿肾小球 毛细血管壁分布毛细血管壁分布 病理病理 电镜电镜 无电子致密物沉积无电子致密物沉积临床表现临床表现 急性肾炎综合征伴少尿和无尿急性肾炎综合征伴少尿和无尿 关节痛、发热、乏力、腹痛关节痛、发热、乏力、腹痛 Goodpasture

9、 syndrome 实验室检查实验室检查 尿沉渣红细胞、颗粒管型和尿沉渣红细胞、颗粒管型和 红细胞管型红细胞管型 蛋白尿蛋白尿 抗抗-GBM 抗体抗体(+)诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 诊断依据：临床、实验室、病理诊断依据：临床、实验室、病理 与引起少尿性急性肾衰竭的非肾小球病鉴别与引起少尿性急性肾衰竭的非肾小球病鉴别 与引起急进性肾炎综合征的其他肾小球病鉴别与引起急进性肾炎综合征的其他肾小球病鉴别 治疗治疗 血浆置换血浆置换(24L)Prednisone(1mg/kg/d x 23月月,然后然后 减量）减量）Cyclophosphamide(口服口服2mg/kg/d 或静脉或静脉 0.5/m

10、2)肾脏替代治疗肾脏替代治疗免疫复合物型免疫复合物型 RPGN 是因肾小球内循环免疫复合物的是因肾小球内循环免疫复合物的沉积或原位免疫复合物形成，激活沉积或原位免疫复合物形成，激活补体而致病。占补体而致病。占RPGN的的40%左右左右免疫复合物型免疫复合物型 RPGNRPGN 原发性肾脏疾病原发性肾脏疾病 PSGN,MPGN,IgG-IgA 肾病肾病 继发性肾脏疾病继发性肾脏疾病 SLE,紫癜性肾炎紫癜性肾炎,血管炎血管炎 病理病理 光镜光镜 弥漫增生性肾小球肾炎伴肾小球囊弥漫增生性肾小球肾炎伴肾小球囊 腔内有大新月体形成，腔内有大新月体形成，毛细血管壁增厚，毛细血管壁增厚，内皮细胞增生内皮细

11、胞增生。病理病理 免疫荧光免疫荧光 IgG 和和 C3呈颗粒状沉积于系膜区及呈颗粒状沉积于系膜区及 毛细血管壁。毛细血管壁。病理病理 电镜电镜 电子致密物在系膜区和内皮下沉积电子致密物在系膜区和内皮下沉积 临床表现临床表现 急性肾炎综合征伴少尿和无尿急性肾炎综合征伴少尿和无尿 肾病综合征常见肾病综合征常见 治疗治疗 甲强龙甲强龙/Prednisone(1mg/kg/d x 23月月,然后减量）然后减量）加用免疫抑制剂加用免疫抑制剂 肾脏替代治疗肾脏替代治疗 寡免疫复合物寡免疫复合物 RPGNRPGN 肾小球损害是节段坏死伴肾小球损害是节段坏死伴新月体肾炎，免疫荧光少或新月体肾炎，免疫荧光少或无

12、免疫复合物沉积无免疫复合物沉积 病理病理 光镜光镜 新月体形成新月体形成 局灶节段或球性纤维素样坏死局灶节段或球性纤维素样坏死 肾间质细胞浸润和纤维化肾间质细胞浸润和纤维化 病理病理 免疫荧光免疫荧光 少或无免疫复合物沉积少或无免疫复合物沉积 病理病理 电镜电镜 无电子致密物沉积无电子致密物沉积 临床表现临床表现 急性肾炎综合征伴少尿和无尿急性肾炎综合征伴少尿和无尿 多系统受累多系统受累 眼、耳、皮肤、消化道、肺、眼、耳、皮肤、消化道、肺、关节、周围神经、中枢神经关节、周围神经、中枢神经 临床特点临床特点 P-ANCA(+)显微性多小血管炎显微性多小血管炎 C-ANCA(+)Wegners 肉

13、芽肿肉芽肿100 40 C-ANCA40 100 P-ANCA 实验室检查实验室检查 尿沉渣红细胞、颗粒管型和尿沉渣红细胞、颗粒管型和 红细胞管型红细胞管型 蛋白尿蛋白尿 血肌酐血肌酐,ESR,CRP增高增高 血清补体正常血清补体正常 实验室检查实验室检查两种类型两种类型 ANCA P-ANCA(核周型核周型)MPO C-ANCA(胞浆型胞浆型)PR3 治疗治疗 甲强龙甲强龙/Prednisone(1mg/kg/d x 23月月,然后减量）然后减量）Cyclophosphamide(口服口服2mg/kg/d 或静脉或静脉0.5/m2)治疗治疗 大剂量丙球大剂量丙球 SMZCO 肾脏替代治疗肾脏

14、替代治疗 血浆置换血浆置换慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎 Chronic glomerulonephritis不同病因引起的临床综合征不同病因引起的临床综合征病理特征：不同程度的肾小球硬化病理特征：不同程度的肾小球硬化临床特征：较长时间的蛋白尿、血尿、临床特征：较长时间的蛋白尿、血尿、高血压、肾功能受累高血压、肾功能受累发病机制发病机制免疫介导性炎症疾病免疫介导性炎症疾病双肾、多数小球受累双肾、多数小球受累补体激活补体激活电镜和免疫荧光：免疫复合物在肾小球沉积电镜和免疫荧光：免疫复合物在肾小球沉积FSGSIgANMPGN临床症状临床症状全身症状全身症状肾脏表现：肾脏表现：蛋白尿蛋白尿 血尿血尿

15、高血压高血压 肾功能受累肾功能受累临床表现临床表现多数患者发病初期无症状，难以发现多数患者发病初期无症状，难以发现病情进展缓慢，感染、高血压控制不病情进展缓慢，感染、高血压控制不佳及肾毒性药物加重病情佳及肾毒性药物加重病情实验室检查实验室检查尿检轻度异常尿检轻度异常 蛋白尿（蛋白尿（13g/d）血尿血尿 肾功能异常肾功能异常诊断诊断蛋白尿蛋白尿血尿血尿高血压高血压浮肿浮肿肾炎综合征肾炎综合征肾功能不全肾功能不全大于大于1年年慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎鉴别诊断鉴别诊断继发性肾炎继发性肾炎Alport综合征综合征隐匿性肾炎隐匿性肾炎高血压引起的肾损害高血压引起的肾损害治疗治疗一般治疗及饮食治疗一

16、般治疗及饮食治疗高血压控制高血压控制 蛋白尿蛋白尿高血压靶目标高血压靶目标1g/d1g/d125/75mmHg治疗治疗抗凝及抗血小板聚集药物抗凝及抗血小板聚集药物避免引起或加重肾功能损害因素避免引起或加重肾功能损害因素隐匿性肾小球肾炎隐匿性肾小球肾炎 Latent glomerulonephritis无症状性血尿无症状性血尿 和和/或或 蛋白尿蛋白尿无肾炎其他表现如：浮肿、高血压无肾炎其他表现如：浮肿、高血压和肾功能受累和肾功能受累病理病理轻度系膜增生性肾小球肾炎轻度系膜增生性肾小球肾炎局灶节段肾小球病变局灶节段肾小球病变临床表现临床表现无症状性血尿无症状性血尿 肾性血尿疾病肾性血尿疾病 非肾

17、性血尿疾病：肿瘤、创伤、高钙非肾性血尿疾病：肿瘤、创伤、高钙血症、泌尿道感染、血管性疾病血症、泌尿道感染、血管性疾病临床表现临床表现肾性血尿鉴别诊断：肾性血尿鉴别诊断：IgA肾病肾病 薄基底膜肾病薄基底膜肾病 遗传性肾炎遗传性肾炎 病理表现正常的肾小球病理表现正常的肾小球临床表现临床表现孤立性蛋白尿孤立性蛋白尿 生理性改变引起的肾小球内高压生理性改变引起的肾小球内高压 发热、运动、充血性心力衰竭发热、运动、充血性心力衰竭 排除其他原发及继发性肾小球肾炎排除其他原发及继发性肾小球肾炎 治疗治疗无需特殊治疗无需特殊治疗监测尿检、肾功能、血压监测尿检、肾功能、血压避免引起和加重肾损因素避免引起和加重

18、肾损因素IgAIgA肾病肾病特发性肾小球肾炎中发病率最高特发性肾小球肾炎中发病率最高临床特征：发作性血尿或复发性血尿临床特征：发作性血尿或复发性血尿病理特征：病理特征：IgA在系膜区弥漫性沉积在系膜区弥漫性沉积IgAIgA肾病肾病全球各地区发病率不同全球各地区发病率不同20到到30岁患者多见岁患者多见男性多见男性多见发病机制发病机制IgA为主的免疫复合物在系膜区沉积为主的免疫复合物在系膜区沉积IgA与非肾源性抗原结合形成免疫复与非肾源性抗原结合形成免疫复合物合物病理病理光镜光镜 可表现为各种病理改变：可表现为各种病理改变：常表现为局灶或弥漫系膜增生或增生性肾炎常表现为局灶或弥漫系膜增生或增生性

19、肾炎 少数患者光镜下无明显病变少数患者光镜下无明显病变 少数患者新月体形成少数患者新月体形成 有时表现为慢性硬化性肾病有时表现为慢性硬化性肾病 病理病理免疫荧光免疫荧光 免疫荧光是确诊免疫荧光是确诊IgA肾病的唯一方法肾病的唯一方法 IgA或或IgA为主的免疫复合物在肾小为主的免疫复合物在肾小球沉积球沉积 IgA病理病理免疫荧光免疫荧光 C3常为阳性常为阳性 IgG和和IgM阴性或弱阳性阴性或弱阳性病理病理电镜电镜 电子致密物在系膜区沉积电子致密物在系膜区沉积临床表现临床表现4050患者在上呼吸道感染后出现患者在上呼吸道感染后出现镜下血尿镜下血尿(24h72h)常伴有全身症状：不适、疲劳、肌肉

20、疼常伴有全身症状：不适、疲劳、肌肉疼痛、发热、腹痛或腰痛痛、发热、腹痛或腰痛临床表现临床表现少数患者表现为恶性高血压（少数患者表现为恶性高血压（5）最重的患者可出现急性肾功能衰竭最重的患者可出现急性肾功能衰竭(10%)临床表现临床表现第二常见临床表现为镜下血尿第二常见临床表现为镜下血尿(30%40%)，伴或不伴蛋白尿，伴或不伴蛋白尿10%20%患者表现为肾病综合征患者表现为肾病综合征1%2%的患者最终进展到终末期肾衰的患者最终进展到终末期肾衰竭（距确诊的时间不定）竭（距确诊的时间不定）实验室检查实验室检查尿检异常尿检异常 异型红细胞异型红细胞 红细胞管型红细胞管型 蛋白尿蛋白尿 实验室检查实验

21、室检查50%患者血清患者血清IgA水平升高水平升高部分患者发病时已存在肾功能不全部分患者发病时已存在肾功能不全诊断诊断免疫荧光确诊，并排除继发性免疫荧光确诊，并排除继发性IgA肾病肾病鉴别诊断鉴别诊断链球菌感染后肾小球肾炎链球菌感染后肾小球肾炎SLEAlport综合征综合征过敏性紫癜过敏性紫癜治疗治疗血尿血尿 和和/或或 蛋白尿蛋白尿(1g/d)，无特殊治疗，无特殊治疗避免感染及可能引起或加重肾功能损害避免感染及可能引起或加重肾功能损害因素因素治疗治疗蛋白尿及肾病综合征：皮质激素和蛋白尿及肾病综合征：皮质激素和/或细胞毒药物或细胞毒药物急进性肾炎和慢性肾炎，治疗同前急进性肾炎和慢性肾炎，治疗同

22、前其他：鱼油其他：鱼油继发性肾脏病继发性肾脏病-糖尿病肾病糖尿病肾病糖尿病肾病（糖尿病肾病（diabetic nephropathy,DN）是糖尿病最常）是糖尿病最常见的微血管并发症之一，见的微血管并发症之一，30-40%可出现肾脏损害可出现肾脏损害DMDM中中95%95%为为2 2型型DMDM，合并，合并DNDN的绝对人数远多于的绝对人数远多于 1 1 型型DMDM，一旦，一旦发生肾脏损害，病情不可逆转发生肾脏损害，病情不可逆转l出现持续性蛋白尿出现持续性蛋白尿 进行性发展至进行性发展至ESRDESRD目前目前无有效方法无有效方法防止其发生和恶化防止其发生和恶化继发性肾脏病继发性肾脏病-糖尿

23、病肾病糖尿病肾病发病机制发病机制 1、糖代谢异常、糖代谢异常 2、肾脏血流动力学改变（高灌注、高滤过）、肾脏血流动力学改变（高灌注、高滤过）3、氧化应激、氧化应激 4、细胞因子作用、细胞因子作用 5、遗传因素、遗传因素继发性肾脏病继发性肾脏病-糖尿病肾病糖尿病肾病肾脏病理肾脏病理 1、光镜、光镜 早期肾小球肥大，基底膜增厚，基质增早期肾小球肥大，基底膜增厚，基质增生，形成典型的生，形成典型的K-M结节结节（结节性肾小球硬化或弥（结节性肾小球硬化或弥漫性肾小球硬化），内皮下纤维蛋白帽、球囊滴漫性肾小球硬化），内皮下纤维蛋白帽、球囊滴 2、荧光、荧光 弥漫线状弥漫线状IgG沉积沉积 3、电镜、电镜

24、 糖尿病肾病典型病理改变糖尿病肾病典型病理改变 LMEM104瑞金肾内科继发性肾脏病继发性肾脏病-糖尿病肾病糖尿病肾病临床表现及分期临床表现及分期 1、I期：临床无肾病表现，仅血液动力学改变，期：临床无肾病表现，仅血液动力学改变，GFR，肾脏体积增大，小球、小管肥大，肾脏体积增大，小球、小管肥大 2、II期：期：持续性微量白蛋白尿持续性微量白蛋白尿 3、III期：显性蛋白尿期：显性蛋白尿 4、IV期：大量蛋白尿，肾病综合征，肾功能减退期：大量蛋白尿，肾病综合征，肾功能减退 继发性肾脏病继发性肾脏病-糖尿病肾病糖尿病肾病糖尿病肾病特点糖尿病肾病特点 一旦出现临床蛋白尿，进行性增加一旦出现临床蛋白

25、尿，进行性增加 一旦出现肾功能受累，进行性进展至一旦出现肾功能受累，进行性进展至ESRDESRD 易发生易发生IVIV型型RTARTA，高钾血症，高钾血症(低肾素低醛固酮血症低肾素低醛固酮血症)浮肿出现早且严重，利尿剂反应差浮肿出现早且严重，利尿剂反应差 DN DN实际肾功能下降远较实际肾功能下降远较 Scr Scr，Ccr Ccr ，不同于其他肾小球病变，不同于其他肾小球病变，ESRDESRD肾脏体积不小肾脏体积不小 继发性肾脏病继发性肾脏病-糖尿病肾病糖尿病肾病糖尿病肾病诊断糖尿病肾病诊断I型型DM病程病程超过超过 5年，年，II型型DM在确诊同时，出现微量白蛋白尿在确诊同时，出现微量白蛋

26、白尿UAE 20 200 g/min（30300mg/24hr）即微量蛋白尿期，临床诊断为早期即微量蛋白尿期，临床诊断为早期DN伴有伴有特异性视网膜病变特异性视网膜病变，DN诊断确定诊断确定DM病人排除其他原因引起的肾脏损害，出现蛋白尿或肾功能病人排除其他原因引起的肾脏损害，出现蛋白尿或肾功能不全即要考虑不全即要考虑 DN继发性肾脏病继发性肾脏病-糖尿病肾病糖尿病肾病糖尿病肾病鉴别诊断糖尿病肾病鉴别诊断病程短，短期内出现大量蛋白尿或肾损害出现早且进展迅速病程短，短期内出现大量蛋白尿或肾损害出现早且进展迅速无糖尿病的视网膜病变无糖尿病的视网膜病变合并镜下或肉眼血尿，合并镜下或肉眼血尿，已排除泌尿

27、系肿瘤已排除泌尿系肿瘤无无DMDM眼底特征性改变，伴有明显蛋白尿或肾损害眼底特征性改变，伴有明显蛋白尿或肾损害顽固性高血压顽固性高血压有较多肾外病变，合并系统性疾病有较多肾外病变，合并系统性疾病继发性肾脏病继发性肾脏病-糖尿病肾病糖尿病肾病糖尿病肾病治疗糖尿病肾病治疗 1 1、控制血糖：糖化血红蛋白控制血糖：糖化血红蛋白7%7%2 2、DNDN的饮食治疗：的饮食治疗：3 3、降压、降蛋白尿：血压降压、降蛋白尿：血压130/80mmHg130/80mmHg，首选，首选ACEI/ARBACEI/ARB 4 4、降血脂，改善高凝状态降血脂，改善高凝状态 5 5、并发症治疗并发症治疗 6 6、肾脏替代治疗肾脏替代治疗问题问题肾小球肾炎的临床表现？肾小球肾炎的临床表现？根据目前报道，表现为原发性急进性肾小根据目前报道，表现为原发性急进性肾小球肾炎的疾病有多少种球肾炎的疾病有多少种？急进性肾小球肾炎（急进性肾小球肾炎（RPGN）的临床表现？）的临床表现？IgA肾病诊断？肾病诊断？糖尿病肾病的临床分期和诊断方法？糖尿病肾病的临床分期和诊断方法？Thank you