肾功能不全新版课件.ppt

1、急性肾衰竭急性肾衰竭acute renal failureacute renal failure（ARFARF）172.172.下列支持急性肾小管坏死的尿液检查下列支持急性肾小管坏死的尿液检查结果有：结果有：ABAB A.A.尿比重尿比重1.010 1.010 B.B.尿渗透压尿渗透压300mOsm/Kg.H2O300mOsm/Kg.H2O C.C.尿钠浓度尿钠浓度20mmol/L20mmol/L D.D.肾衰指数肾衰指数1 10.73.6-7.1血肌酐每天上血肌酐每天上升升(umol/L)176.844.2-88.4血钾每天上升血钾每天上升(mmol/L)1.02.02500ml/d 250

2、0ml/d 即为多尿。即为多尿。此期约持续此期约持续1 13 3周或可更长。周或可更长。（3 3）恢复期）恢复期 ：尿量恢复正常，肾功能逐渐恢复。尿量恢复正常，肾功能逐渐恢复。此期常长达半至此期常长达半至1 1年。年。诊断诊断有引起有引起ATN ATN 的明显诱因的明显诱因(肾缺血、中毒等肾缺血、中毒等)短时间内短时间内ScrScr结合相应临床表现及实验室检查结合相应临床表现及实验室检查能肯定排除导致能肯定排除导致ARF ARF 的其它疾病的其它疾病尿液诊断指数鉴别尿液诊断指数鉴别肾衰指数=尿钠/尿肌酐血肌酐钠排泄分数=（尿钠血钠/尿肌酐血肌酐）100%(1)(1)补液试验补液试验:1 1 小

3、时内小时内5%5%葡萄葡萄1000ml iv drip,1000ml iv drip,观察观察1 12 2 小时小时,若尿量增加达若尿量增加达40ml/h 40ml/h 则提示为肾前性则提示为肾前性,无明显增加为无明显增加为ATNATN(2)(2)速尿试验速尿试验:速尿速尿200mg iv,200mg iv,观察观察2 2 小时小时,观察观察1 12 2 小时小时,结果判断同补液试验。结果判断同补液试验。（北医题库）鉴别肾前性少尿与急性肾（北医题库）鉴别肾前性少尿与急性肾小管坏死的指标中哪项提示后者小管坏死的指标中哪项提示后者A A 尿比重尿比重1.0201.020B B 尿渗透压尿渗透压50

4、0500C C 尿钠尿钠20mmol/L20mmol/LD D 肾衰指数肾衰指数11E E 血尿素氮血肌酐比值血尿素氮血肌酐比值10:115:1500mmol500mmolL LB B尿钠浓度尿钠浓度20mmol20mmolL LC C尿比重尿比重1.0181.018D D血尿素氮血肌酐血尿素氮血肌酐2020治疗治疗 原发基础病原发基础病 严格控制水、钠摄入量。严格控制水、钠摄入量。“量出为入量出为入”24小时补液量显性失水不显性失水内生水不显性失水：每日呼吸400500ml,皮肤：300400ml内生水：食物氧化，蛋白0.43ml/g，脂肪1.07ml/g，糖0.55ml/g 约前一天出量约

5、前一天出量+500ml500ml。营养疗法营养疗法食物中应控制钠、钾含量，热量：3545kCal/kg.d蛋白质：0.6-0.8g/kg.d 高分解代谢及透析病人每日蛋白摄入量高分解代谢及透析病人每日蛋白摄入量1.0g/Kg1.0g/Kg代谢性酸中毒代谢性酸中毒 CO2CP15mmol/LCO2CP 6.5mmol6.5mmolL L；(4)(4)CO2CPCO2CP5.55.5mmolmmolL L或心电图疑有高钾存在或心电图疑有高钾存在（2003-1442003-144）急性肾衰少尿期进行透析）急性肾衰少尿期进行透析治疗的指征是治疗的指征是A A、血肌酐每日升高、血肌酐每日升高176.8m

6、ol/L176.8mol/LB B、血尿素氮每日升高、血尿素氮每日升高8.9mmol/L8.9mmol/LC C、血钾每日升高、血钾每日升高0.8mmol/L0.8mmol/LD D、酸中毒，二氧化碳结合力、酸中毒，二氧化碳结合力13mmol/L13mmol/L，pH7.25pH7.25慢性肾衰竭慢性肾衰竭chronic renal failurechronic renal failure（CRFCRF）慢性肾脏病慢性肾脏病(CKD)(CKD)肾脏损伤肾脏损伤(肾脏结构或功能异常肾脏结构或功能异常)3)3 月，可以有或月，可以有或无无GFR GFR 下降。肾损伤指标下降。肾损伤指标:包括血、尿

7、成分的异常包括血、尿成分的异常或影像学检测的异常；病理学检查异常；或影像学检测的异常；病理学检查异常；GFR60ml/min/1.73m23 GFR60ml/min/1.73m23 月月(无论有或无肾损伤无论有或无肾损伤证据证据)。符合上述两项标准中的任一项即可诊断。符合上述两项标准中的任一项即可诊断。慢性肾衰竭（慢性肾衰竭（CRFCRF）是指是指CKDCKD引起的引起的肾小球滤过率下降肾小球滤过率下降及与此相关的代谢及与此相关的代谢紊乱和临床症状组成的综合征。紊乱和临床症状组成的综合征。分期分期肌酐清除率（肌酐清除率（ml/minml/min）血肌酐（血肌酐（mol/Lmol/L）肾功能代肾

8、功能代偿期偿期50-8050-80133-177133-177失代偿期失代偿期20-5020-50186-442186-442衰竭期衰竭期10-2010-20451-707451-707尿毒症期尿毒症期10707707(2005-76)(2005-76)男性，男性，5555岁，患慢性肾炎岁，患慢性肾炎1010余年，经中余年，经中西医结合治疗病情稳定，但近西医结合治疗病情稳定，但近1 1年来逐渐加重，食年来逐渐加重，食欲下降，贫血，化验血肌酐已进入肾衰竭期，这欲下降，贫血，化验血肌酐已进入肾衰竭期，这时血肌酐的水平是时血肌酐的水平是 A A178 mol707 mol707 molL L遗传性肾

9、脏病药物慢性肾衰竭进展机制慢性肾衰竭进展机制 慢性肾衰竭慢性肾衰竭 肾小管高代谢脂代谢异常高灌注高滤过尿毒症毒素肾小管间质损伤系膜增生/内皮损伤上皮细胞空泡变性肾小球毛细血管通透性蛋白尿血管活性物质生长因子肾小球硬化 肾间质纤维化 慢性肾衰竭 肾小管高代谢脂代谢异常高灌注高滤过尿毒症毒素肾小管间质损伤系膜增生/内皮损伤上皮细胞空泡变性蛋白尿 慢性肾衰竭 肾小管高代谢脂代谢异常高灌注高滤过尿毒症毒素肾小管间质损伤系膜增生/内皮损伤上皮细胞空泡变性尿毒症毒素尿毒症毒素 小分子小分子尿素（最多）、胍类、胺类、酚尿素（最多）、胍类、胺类、酚类、尿酸类、尿酸 中分子中分子与尿毒症脑病、内分泌紊乱有关；与

10、尿毒症脑病、内分泌紊乱有关；甲状旁腺素（甲状旁腺素（PTHPTH）可引起肾性骨营养不）可引起肾性骨营养不良等良等 大分子大分子核糖核酸酶、核糖核酸酶、22微球蛋白、维生微球蛋白、维生素素A A“新毒素新毒素”：糖基化终未产物糖基化终未产物(AGE)(AGE)、终末氧终末氧化蛋白化蛋白(AOPP)(AOPP)、同型半胱氨酸、同型半胱氨酸（北医题库）下列哪种尿毒症毒素属于（北医题库）下列哪种尿毒症毒素属于中分子毒性物质中分子毒性物质 B BA A 尿酸尿酸B B 甲状旁腺素甲状旁腺素C C 尿素尿素D D 22微球蛋白微球蛋白（大）（大）E E 生长激素生长激素（大）（大）(2002-66)(20

11、02-66)下列引起尿毒症某些症状的下列引起尿毒症某些症状的毒素中，不属于小分子毒素的是毒素中，不属于小分子毒素的是 A A尿素尿素B B尿酸尿酸C C溶菌酶溶菌酶 D D胍类胍类E E胺类胺类 尿毒症症状的发病机制尿毒症症状的发病机制矫枉失衡学说矫枉失衡学说（trade-off hypothesistrade-off hypothesis）GFRP GFRP、Ca PTH Ca PTH （矫枉）（矫枉）继发性甲旁亢（失衡）继发性甲旁亢（失衡）内分泌异常：内分泌异常：EPO EPO 1 1，2525（OHOH）2D3 2D3 胰岛素抵抗胰岛素抵抗（20122012执业医第二单元执业医第二单元3

12、737）慢性肾病继发）慢性肾病继发甲状旁腺功能亢进的始动因素是：甲状旁腺功能亢进的始动因素是：B BA.A.高磷血症高磷血症B.B.低钙血症低钙血症C.C.高钾血症高钾血症D.D.高尿酸血症高尿酸血症E.E.低代谢性酸中毒低代谢性酸中毒水、电解质代谢水、电解质代谢紊乱紊乱代谢性酸中毒；水钠代谢紊乱；代谢性酸中毒；水钠代谢紊乱；钾钾代谢紊乱；代谢紊乱；低钙、低钙、高磷；高镁高磷；高镁物质代谢紊乱物质代谢紊乱氮质血症；糖耐量减低和低血糖症；高脂血症氮质血症；糖耐量减低和低血糖症；高脂血症心血管系统表现心血管系统表现高血压（水钠潴留、肾素水平增高）和左心室肥厚；高血压（水钠潴留、肾素水平增高）和左心

13、室肥厚；心力衰竭；尿毒症性心肌病；心包积液；血管钙心力衰竭；尿毒症性心肌病；心包积液；血管钙化和动脉粥样硬化化和动脉粥样硬化呼吸系统症状呼吸系统症状尿毒症肺水肿，尿毒症肺水肿，X X线可出现线可出现“蝴蝶翼蝴蝶翼”征征胃肠道症状胃肠道症状食欲不振、恶心、呕吐、口腔有尿味。消化道出血食欲不振、恶心、呕吐、口腔有尿味。消化道出血血液系统血液系统肾性贫血和出血倾向肾性贫血和出血倾向神经肌肉系统症神经肌肉系统症状状早期可有疲乏、注意力不集中，其后出现性格改变；早期可有疲乏、注意力不集中，其后出现性格改变；肌萎缩、肌无力；肌萎缩、肌无力；“不宁腿综合征不宁腿综合征”内分泌功能紊乱内分泌功能紊乱肾脏本身内

14、分泌功能紊乱；外周内分泌腺功能紊乱肾脏本身内分泌功能紊乱；外周内分泌腺功能紊乱肾性骨病肾性骨病纤维囊性骨炎、骨生成不良、骨软化症及骨质疏松症纤维囊性骨炎、骨生成不良、骨软化症及骨质疏松症（北医题库）关于慢性肾衰竭的贫血不正（北医题库）关于慢性肾衰竭的贫血不正确的说法是确的说法是 A AA A 小细胞低色素性贫血小细胞低色素性贫血（正细胞正色素）（正细胞正色素）B B 主要原因是促红细胞生成素绝对或相对主要原因是促红细胞生成素绝对或相对减少减少C C 其他原因包括铁缺乏、活动性失血、继其他原因包括铁缺乏、活动性失血、继发性甲状旁腺功能亢进等发性甲状旁腺功能亢进等D D 透析能改善肾衰贫血透析能改

15、善肾衰贫血E E 促红细胞生成素治疗贫血疗效显著，可促红细胞生成素治疗贫血疗效显著，可用于透析或未透析患者用于透析或未透析患者（北医题库）慢性肾衰竭的患者合并纤维（北医题库）慢性肾衰竭的患者合并纤维囊性骨炎的直接因素是囊性骨炎的直接因素是 C CA A 肾脏泌磷能力下降肾脏泌磷能力下降B B 营养不良营养不良C C 继发性甲状旁腺功能亢进继发性甲状旁腺功能亢进D 1,25D 1,25二羟基维生素二羟基维生素D3D3合成减少合成减少E E 铝中毒铝中毒（解析：高磷低钙、（解析：高磷低钙、1,251,25二羟基维生素二羟基维生素D3D3减少导致继发性甲旁亢；铝中毒与骨减少导致继发性甲旁亢；铝中毒与

16、骨软化症有关）软化症有关）（2000-692000-69）导致肾性骨病的病因中，下列哪项不）导致肾性骨病的病因中，下列哪项不正确正确?A A缺乏活性维生素缺乏活性维生素D3D3 B B继发性甲状旁腺功能亢进继发性甲状旁腺功能亢进 C C营养不良营养不良 D D铝中毒铝中毒 E E铁负荷减少铁负荷减少（增加）（增加）（1998-661998-66）关于慢性肾衰伴发心脏扩）关于慢性肾衰伴发心脏扩大的原因，下列哪项是错误的？大的原因，下列哪项是错误的？A A水钠储留水钠储留 B B高血压高血压 C C尿毒症性心肌病变尿毒症性心肌病变 D D心包积液心包积液（心影扩大，心脏不一定（心影扩大，心脏不一定

17、扩大）扩大）E E严重贫血严重贫血 CRFCRF的治疗原则：一体化治疗的治疗原则：一体化治疗v非透析治疗非透析治疗 治疗原发病治疗原发病(CRF(CRF病因病因)缓解症状缓解症状,提高生活质量提高生活质量 延缓延缓CRFCRF发展，治疗肾衰并发症发展，治疗肾衰并发症v肾替代治疗肾替代治疗 血液透析血液透析 腹膜透析腹膜透析 肾移植、胰肾移植、胰-肾联合移植肾联合移植营养治疗营养治疗保证足够的能量摄入（保证足够的能量摄入（3035kcal/kg.d3035kcal/kg.d）透析前根据透析前根据CKDCKD分期给予低蛋白饮食（分期给予低蛋白饮食（Low Low Protein DietProte

18、in Diet，LPDLPD）蛋白质蛋白质 0.0.4 4-0.0.6 6g/kg.dg/kg.d，可减轻高滤过、高代谢，可减轻高滤过、高代谢 临床常用LPD+-酮酸透析后给予蛋白质1.0-1.2g/kg.d 延缓延缓CRFCRF进展的治疗进展的治疗纠正慢性肾衰急性加重的因素纠正慢性肾衰急性加重的因素血容量不足严重感染、败血症组织创伤内源性或外源性毒素的肾损害尿路梗阻未能控制的严重高血压及恶性高血压CRFCRF并发症的防治并发症的防治维持水电解质平衡：高钾血症维持水电解质平衡：高钾血症纠正代谢性酸中毒纠正代谢性酸中毒纠正肾性贫血纠正肾性贫血:重组人促红细胞生成素（重组人促红细胞生成素（rHuE

19、POrHuEPO）铁剂、叶酸铁剂、叶酸.贫血纠正的靶目标值：血红蛋白贫血纠正的靶目标值：血红蛋白110-110-120g/L120g/L心血管疾病的防治心血管疾病的防治：控制血压、血糖、血脂，纠正不良生活习惯控制血压、血糖、血脂，纠正不良生活习惯 避免容量负荷过度避免容量负荷过度防止骨与矿物质代谢紊乱病防止骨与矿物质代谢紊乱病：限制磷的摄入，限制磷的摄入，纠正高血磷（碳酸钙、醋酸钙、氢氧化铝、不含纠正高血磷（碳酸钙、醋酸钙、氢氧化铝、不含钙铝的磷结合剂）钙铝的磷结合剂）据据CKDCKD不同的分期应用活性不同的分期应用活性VitD3 VitD3 控制感染控制感染终末期肾病的治疗终末期肾病的治疗-

20、肾替代治疗肾替代治疗透析治疗的时机透析治疗的时机：据：据NKF K-DOQINKF K-DOQI的建议：的建议：当当GFRGFR低于低于15ml/min15ml/min*1.73m2 1.73m2 就应该开始就应该开始肾替代治疗。除非无水肿、营养不良及尿肾替代治疗。除非无水肿、营养不良及尿毒症症状、体征，可考虑暂缓肾替代治疗。毒症症状、体征，可考虑暂缓肾替代治疗。蛋白质摄入蛋白质摄入 血液透析：血液透析：1.0-1.2g/kg.d1.0-1.2g/kg.d 腹膜透析：腹膜透析：1.2-1.5g/kg.d1.2-1.5g/kg.d（2006-144 2006-144）下列具有肾保护作）下列具有肾

21、保护作用，能延缓肾功能恶化的降压药用，能延缓肾功能恶化的降压药物有物有 A A 贝那普利贝那普利 B B氯沙坦氯沙坦 C C 氨氯地平氨氯地平 D D 阿替洛尔阿替洛尔血液透析（血液透析（HemodialysisHemodialysis，HDHD）v 利用半透膜弥散原理腹膜透析（腹膜透析（Peritoneal DialysisPeritoneal Dialysis，PDPD）v 利用腹膜做半透膜肾移植肾移植(Kidney Transplantation)(Kidney Transplantation)v 同种肾移植同种肾移植v ABOABO配型配型 HLA HLA配型配型v 长期使用免疫抑制剂长期使用免疫抑制剂v 成功肾移植可恢复肾脏成功肾移植可恢复肾脏全部功能全部功能v 是目前治疗是目前治疗ESRDESRD最有最有效效的方法的方法Thanks