肾上腺素能受体阻滞剂的应用培训课件.ppt

1、肾上腺素能受体阻滞剂的应用阻滞剂的药理学v 定义和分类定义和分类v药代动力学的特点药代动力学的特点v药理学及作用机制药理学及作用机制v不良反应不良反应v禁用或慎用禁用或慎用v与其他药物的相互作用与其他药物的相互作用定义和分类定义定义 人体交感神经活性主要由人体交感神经活性主要由1和和2受体介导，不同组织和器受体介导，不同组织和器官内官内1和和2受体分布不一。由抑制交感神经紧张活动和各受体分布不一。由抑制交感神经紧张活动和各组织组织受体兴奋的反应，可解释受体兴奋的反应，可解释阻滞剂的药理作用。阻滞剂的药理作用。阻滞阻滞剂对静息时心率和心肌收缩力的作用甚小，当交感神经激活剂对静息时心率和心肌收缩力

2、的作用甚小，当交感神经激活如运动或应激时，可显著减慢心率和降低心脏收缩力。如运动或应激时，可显著减慢心率和降低心脏收缩力。肾上腺素能受体肾上腺素能受体 1:1:心脏产生变力性和变时性作用心脏产生变力性和变时性作用 周围血管壁周围血管壁 1:1:突触后和血管壁突触后和血管壁1,1,产生血管收产生血管收缩缩2:2:突触前突触前2 2受体受体 肾上腺素能受体亚型的分布与效应器官器官主要受体主要受体生理学效应生理学效应心肌心肌 1 2刺激收缩，加快心率刺激收缩，加快心率支气管平滑肌支气管平滑肌 2支气管扩张支气管扩张血管平滑肌血管平滑肌 1血管收缩血管收缩 2血管收缩血管收缩 2血管扩张血管扩张 1血

3、管扩张（冠状动脉）血管扩张（冠状动脉）生殖泌尿道平滑肌生殖泌尿道平滑肌 1平滑肌收缩平滑肌收缩 2平滑肌松弛平滑肌松弛血小板血小板 2聚集聚集脂肪组织脂肪组织 2抑制脂肪分解抑制脂肪分解 2 1刺激脂肪分解刺激脂肪分解肾上腺素能受体亚型的分布与效应器官器官主要受体主要受体生理学效应生理学效应骨骼肌骨骼肌 2糖原分解糖原分解肝肝 1糖原分解糖原分解 2糖原分解，糖原生成糖原分解，糖原生成胰胰 2抑制胰岛素释放抑制胰岛素释放 2刺激胰岛素释放刺激胰岛素释放肾肾 1肾素释放肾素释放眼眼 2增加眼内压增加眼内压交感神经末稍交感神经末稍 2抑制去甲肾上腺素释放抑制去甲肾上腺素释放 1 2刺激去甲肾上腺素

4、释放刺激去甲肾上腺素释放分类分类 阻滞剂分为阻滞剂分为非选择性竞争性阻断非选择性竞争性阻断1和和2受体；受体；1选择性选择性指其选择性阻滞肾上腺素能受体的能力指其选择性阻滞肾上腺素能受体的能力 非选择性非选择性 普萘洛尔普萘洛尔(心得安）心得安）3:1 选择性选择性 美托洛尔美托洛尔(倍他乐克倍他乐克)75:1 阿替洛尔阿替洛尔(氨酰心安氨酰心安)75:1 赛利洛尔赛利洛尔 70:1 比索洛尔比索洛尔(康可康可)120:1 萘比洛尔萘比洛尔 300:1 阻滞剂亦可分为阻滞剂亦可分为脂溶性脂溶性 脂溶性脂溶性阻滞剂（美托洛尔、心得安、噻吗阻滞剂（美托洛尔、心得安、噻吗洛尔）可被胃肠道吸收，并在胃

5、肠道和肝脏代谢（洛尔）可被胃肠道吸收，并在胃肠道和肝脏代谢（首剂效应），口服生物利用度低（首剂效应），口服生物利用度低（1030%），肝血），肝血流下降时易蓄积，且可进入中枢神经系统。流下降时易蓄积，且可进入中枢神经系统。水溶性水溶性 水溶性水溶性阻滞剂（阿替洛尔）胃肠道吸收不阻滞剂（阿替洛尔）胃肠道吸收不完全，以原型或活性代谢产物从肾脏排泄，不穿过完全，以原型或活性代谢产物从肾脏排泄，不穿过血脑屏障，当肾小球滤过率下降时，半衰期延长。血脑屏障，当肾小球滤过率下降时，半衰期延长。常用药物的药理学分类1种类种类内在拟交感内在拟交感活性活性脂溶性脂溶性扩张外周扩张外周血管血管用法用法非选择性非选择

6、性阻滞剂阻滞剂卡替洛尔卡替洛尔+低低02.5-20mg 1-2/d纳多洛尔纳多洛尔0低低040-320mg 1/d喷布洛尔喷布洛尔+中中020-80mg 1-2/d吲哚洛尔吲哚洛尔+高高010-40mg 2/d普萘洛尔普萘洛尔0高高040-180mg 2/d索他洛尔索他洛尔0低低040-160mg 2/d噻吗洛尔噻吗洛尔0高高05-40mg 2/d常用药物的药理学分类2种类种类内在拟交感内在拟交感活性活性脂溶脂溶性性扩张外周血扩张外周血管管用法用法选择性选择性1阻滞剂阻滞剂美托洛尔美托洛尔0高高050-100mg 1-2/d醋丁洛尔醋丁洛尔+中中0200-800mg 1-2/d阿替洛尔阿替洛尔

7、0低低025-100mg 1/d倍他洛尔倍他洛尔0中中05-20mg 1/d比索洛尔比索洛尔0中中02.5-10mg 1/d塞利洛尔塞利洛尔+中中+200-600mg 1/d艾司洛尔艾司洛尔0低低0只能静脉给药只能静脉给药萘比洛尔萘比洛尔+0+2.5-10mg 1/d2007年美国ACC/AHA主要根据COMMIT/CCS2研究的结果强调了应用阻滞剂的禁忌证，具有禁忌证的患者不得静脉应用阻滞剂。非1受体选择性者不良反应多均基本不用。本病发生室性心律失常约占58%89%，与猝死之间的关系尚不清楚，不过许多证据表明，有严重二尖瓣脱垂或严重瓣膜形态异常者猝死的危险性增加，且多伴复杂性室性心律失常，Q

8、T间期延长及有晕厥史。MDC试验证实长期应用美托洛尔治疗扩张型心肌病可以预防病情恶化、改善临床状况和左心室功能，与安慰剂比较，死亡或心脏移植相对风险降低34%，且耐受性良好。起始治疗中阻滞剂有时可发生液体潴留，需每日测体重，一旦体重增加即加大利尿剂用量，直至恢复治疗前体重，再继续加量，达到患者耐受剂量，临床最大剂量美托洛尔缓释片200mg/d，美托洛尔平片150mg/d,比索洛尔10mg/d，卡维地洛50mg/d；阻滞剂在其他心血管疾病或临床状况的应用长期控制平均心率在70次/min以下是较为理想的目标（a类推荐，证据水平B）。3、加重外周循环性疾病 为药物对2受体阻滞，导致外周血管收缩，在原

9、来患有闭塞性外周血管病的患者，可以使肢端苍白、疼痛、间歇性跛行症状加重。非1受体选择性者不良反应多均基本不用。5mg1/d，美托洛尔平片6.1 高血压伴交感活性增高及心率偏快（静息心率75次/分）的中青年患者、高血压伴冠心病或心力衰竭、高血压合并心房颤动（心室率快者）优先推荐使用阻滞剂。（3）促使心房颤动转复为窦性心律和维持窦性心律。阻滞剂在心律失常的应用阻滞剂具有很强的负性肌力作用，临床试验表明，该药治疗初期对心功能有明显的抑制作用，LVEF降低，但小剂量开始时，此作用可不明显，且长期治疗（3个月）则均能改善心功能，LVEF增加；根据UCARE欧洲注册研究，抗心律失常药和阻滞剂预防复发无效。

10、甲状腺功能亢进术前药物准备目的是减轻中毒症状，预防术中和术后并发症，特别是甲状腺功能亢进危象的发生。常用药物的药理学分类3种类种类内在拟交感内在拟交感活性活性脂溶脂溶性性扩张外周血扩张外周血管管用法用法和和阻滞剂阻滞剂布新洛尔布新洛尔+中中+25-100mg 2/d卡维地洛卡维地洛 0中中+3.125-50mg 1-2/d拉贝洛尔拉贝洛尔+低低+200-800mg 2/d阿尔马尔阿尔马尔 0中中+5-15mg 2/d药代动力学特点项目项目普萘普萘洛尔洛尔噻吗噻吗洛尔洛尔吲哚吲哚洛尔洛尔阿替洛阿替洛尔尔美托美托洛尔洛尔拉贝洛拉贝洛尔尔比索洛比索洛尔尔倍他倍他洛尔洛尔卡卡维维地地洛洛阿阿尔尔马马尔

11、尔T1/2(h)静脉静脉2.53.13.23.4-4.5口服口服2-52-52-56-93-45.51016-201410-12首过效应（首过效应（%）60-7025-3010-130-1050-6060109080-903085血浆浓度达峰时血浆浓度达峰时间（间（h）1-32-31.5-22-40.5-1.51-21.7-3.02-42血浆蛋白结合率血浆蛋白结合率80-9510-8040-603-401250509591主要消除器官主要消除器官肝肝肝肝肝肾肝肾肾肾肝肝肝肝肝肾肝肾肝肝肝肝肝肝肾肾药理学及作用机制v 主要机制对抗儿茶酚胺类肾上腺素能递质毒性尤其是通过主要机制对抗儿茶酚胺类肾上腺

12、素能递质毒性尤其是通过1受受体介导的心脏毒性，是此类药物发挥心血管保护作用。体介导的心脏毒性，是此类药物发挥心血管保护作用。v 1抗高血压作用降低心输出量，抑制肾素释放和抗高血压作用降低心输出量，抑制肾素释放和AngII的产生、阻的产生、阻断能增加交感神经末梢释放去甲肾上腺素的突触前断能增加交感神经末梢释放去甲肾上腺素的突触前受体、以及受体、以及降低中枢缩血管活性等作用有关。降低中枢缩血管活性等作用有关。v 2抗心肌缺血作用减慢心率、降低心肌收缩力和心脏耗氧量、心抗心肌缺血作用减慢心率、降低心肌收缩力和心脏耗氧量、心率减慢导致舒张期延长增加心肌灌注等。率减慢导致舒张期延长增加心肌灌注等。v 3

13、阻断肾小球旁细胞阻断肾小球旁细胞1受体，抑制肾素受体，抑制肾素AngII醛固酮系统。醛固酮系统。v 4改善心脏功能增加左室射血分数。改善心脏功能增加左室射血分数。v 5抗心律失常作用减慢心室率、抑制异位起搏点自律性、减慢传抗心律失常作用减慢心室率、抑制异位起搏点自律性、减慢传导和增加房室结不应期。下调交感活性和抗心肌缺血、提高室颤导和增加房室结不应期。下调交感活性和抗心肌缺血、提高室颤阈值。阈值。v 其他抑制其他抑制肾上腺素能通路介导的心肌细胞凋亡、抑制血小板聚肾上腺素能通路介导的心肌细胞凋亡、抑制血小板聚集、减少对粥样硬化斑块的机械应激、防止斑块破裂等。集、减少对粥样硬化斑块的机械应激、防止

14、斑块破裂等。v 1、体位性低血压、体位性低血压 受体阻滞剂降低交感神经张力减少心输出量、降低受体阻滞剂降低交感神经张力减少心输出量、降低外周血管阻力；并抑制肾素血管紧张素系统具有良好的降血压作用。因外周血管阻力；并抑制肾素血管紧张素系统具有良好的降血压作用。因此，体位性低血压也比较常见，尤其在老年患者、剂量比较大时，为避此，体位性低血压也比较常见，尤其在老年患者、剂量比较大时，为避免其发生，应嘱患者在体位变化时动作应缓慢，必要时减少用药剂量。免其发生，应嘱患者在体位变化时动作应缓慢，必要时减少用药剂量。v 2、支气管痉挛、支气管痉挛 为药物对为药物对2受体阻滞作用所致。因此，一般来说禁用受体阻

15、滞作用所致。因此，一般来说禁用于患支气管哮喘和慢性阻塞性肺部疾病的患者。而对于一些肺部疾病较于患支气管哮喘和慢性阻塞性肺部疾病的患者。而对于一些肺部疾病较轻，而同时具有轻，而同时具有受体阻滞剂治疗强烈适应症（如慢性左心室功能不全受体阻滞剂治疗强烈适应症（如慢性左心室功能不全、急性心肌梗死）时，可试用、急性心肌梗死）时，可试用1受体受体选择性较高的药物如比索洛尔受体受体选择性较高的药物如比索洛尔，用药后应密切观察患者症状，如无不适，可以进，用药后应密切观察患者症状，如无不适，可以进v 行长期用药。必须提出的是，对行长期用药。必须提出的是，对2受体的影响相对较小。在使用剂量较受体的影响相对较小。在

16、使用剂量较大时，仍然可以表现出对大时，仍然可以表现出对2受体的阻断作用。受体的阻断作用。v 3、加重外周循环性疾病、加重外周循环性疾病 为药物对为药物对2受体阻滞，导致外周血管收缩，受体阻滞，导致外周血管收缩，在原来患有闭塞性外周血管病的患者，可以使肢端苍白、疼痛、间歇性在原来患有闭塞性外周血管病的患者，可以使肢端苍白、疼痛、间歇性跛行症状加重。因此对这类患者，也禁用或慎用跛行症状加重。因此对这类患者，也禁用或慎用受体阻滞剂。受体阻滞剂。不良反应不良反应v 4、心动过缓、传导阻滞 为药物对1受体的阻断，对心脏的负性频率和负性传导作用所致。近年来认为，受体阻滞剂引起心动过缓是药物发挥作用的表现形

17、式，应根据心室率的下降来决定受体阻滞剂的用药剂量。用药后患者在白天清醒安静时心室率维持在5060次/分是临床上理想的治疗目标。如果用药后出现明显的窦房阻滞或窦性停搏，应考虑停用或减量受体阻滞剂。使用受体阻滞剂后如出现II度或II度以上的房室传导阻滞，应停用或减量受体阻滞剂。v 5、心力衰竭加重 受体阻滞剂已经成为心力衰竭标准用药。在国内外的治疗指南中，明确提出，对所有没有受体阻滞剂应用禁忌症、心功能II、III级的心力衰竭患者，应常规使用受体阻滞剂。但受体阻滞剂具有潜在的加重心力衰竭症状的作用，主要是由于药物的负性肌力作用对心肌收缩力抑制，使心输出量进一步下降，肾血流量下降导致水钠潴留加重所致

18、。主要表现在开始使用受体阻滞剂后的12月之内，这是导致受体阻滞剂在心力衰竭患者治疗失败的主要原因之一，也是人们对在心力衰竭使用受体阻滞剂的主要担忧所在。v 6、脂质代谢异常 一般来说与药物对2受体的阻滞作用有关。表现为血甘油三酯、胆固醇升高，HDL胆固醇降低。在大剂量长期用药时可以发生。建议选用1选择性或1高选择性的受体阻滞剂，可以减轻或减少药物治疗带来的脂质代谢紊乱。必要时可以考虑选用调血脂药物治疗。不良反应不良反应v 7、掩盖低血糖症状 v 由于药物的对1受体的阻断作用使心率下降，引起可以掩盖早期的低血糖症状（如心悸），这是受体阻滞剂长期以来不用于糖尿病患者的主要原因。但近年来大量的临床研

19、究证实，受体阻滞剂用于冠心病和心力衰竭患者可以显著改善这些患者的预后，并且前瞻性糖尿病研究也证实了在糖尿病患者应用受体阻滞剂的安全性和有效性。受体阻滞剂在糖尿病患者带来的效益，远远大于这种副作用所引起的后果。因此，在有明确受体阻滞剂治疗适应证（如冠心病后、心力衰竭）的患者，应常规使用受体阻滞剂。v 8、抑郁 这是由于药物对神经突触内受体的阻断影响神经递质的释放或灭活所致。出现明显的症状时，应考虑停药，也可以考虑换用水溶性受体阻滞剂如阿替洛尔。v 9、乏力、阳痿 大剂量长期使用可能发生。必要时停药。对具有受体阻滞剂治疗强烈适应证的患者，可以考虑试用另一种受体阻滞剂。v 10、反跳综合征 长期治疗

20、后突然停药可发生，表现为高血压、心律失常和心绞痛恶化，与长期治疗中肾上腺素能受体敏感性上调有关。突然撤除阻滞剂是危险的，特别在高危患者，可能会使慢性HF病情恶化并增加AMI和猝死的危险。因此，如需停用阻滞剂应逐步撤药，整个撤药过程至少2周，每23日剂量减半，停药前最后的剂量至少给4 d。若出现症状，建议更缓慢地撤药。不良反应不良反应阻滞剂在其他心血管疾病或临床状况的应用非心脏手术的围手术期术后短期(72 h内)控制心率不能降低心脏事件的发生率；一、主要应用口服制剂，只有少数急重患者伴难以控制的剧烈胸痛和高血压才适用静脉制剂；主要机制对抗儿茶酚胺类肾上腺素能递质毒性尤其是通过1受体介导的心脏毒性

21、，是此类药物发挥心血管保护作用。2、支气管痉挛 为药物对2受体阻滞作用所致。荟萃分析提示,每治疗2.也可以15 mg加入25 ml生理盐水，60 min静脉持续滴注。40-160mg 2/d此后维持100mg bid 或美托洛尔缓释片50100mg，可加至200mg Qd。因此，在有明确受体阻滞剂治疗适应证（如冠心病后、心力衰竭）的患者，应常规使用受体阻滞剂。及早用药和长期用药。有HF临床表现（如Killip级）、伴低心排出量状态如末梢循环灌注不良、伴较高的心原性休克风险（包括年龄70岁、收缩压110 mm Hg、心率110次/min等）静注每次25100 mg，稀释于10%葡萄糖液 2040

22、 ml中，10 min内缓慢静滴，无效时15 min后可重复1次，或以12 mgmin速度静注。若用药后出现有症状的严重心动过缓（心率低于50次/min），应减量或暂时停用，而非停药，否则易致心率反跳性增加，有引起心肌缺血或心绞痛症状频发的风险。老年患者对阻滞剂耐受性和疗效良好。交感神经系统过度激活是导致原发性高血压患者血压升高和靶器官损害的重要机制。阻滞剂在高血压的应用高血压急症（高血压+急性脑卒中）对无症状性二尖瓣脱垂综合征不推荐任何药物治疗，有症状的患者可给予阻滞剂（a类推荐，证据水平C），但迄今尚无资料表明预防性干预能降低猝死的风险。在使用剂量较大时，仍然可以表现出对2受体的阻断作用。

23、禁用或慎用的情况v 下列情况下禁用或慎用阻滞剂v支气管痉挛性哮喘、症状性低血压、心动过缓（3个月）则均个月）则均能改善心功能，能改善心功能，LVEF增加；治疗增加；治疗412月，能降低心室肌重量月，能降低心室肌重量和容量，改善心室形状，提示有延缓和逆转心肌重构作用。和容量，改善心室形状，提示有延缓和逆转心肌重构作用。阻滞剂在心力衰竭的应用慢性收缩性HFv 循证医学证据迄今为止已有循证医学证据迄今为止已有20个以上的安慰剂对照随机试验个以上的安慰剂对照随机试验，逾，逾2万例慢性万例慢性HF患者应用患者应用阻滞剂。心性猝死是阻滞剂。心性猝死是HF的死亡的死亡主要原因。主要原因。MERITHF亚组分

24、析在亚组分析在NYHA心功能心功能II、III、IV级级患者中猝死分别占患者中猝死分别占HF死因的死因的64%、59%、33%，而，而阻滞剂阻滞剂能显著降低猝死率达能显著降低猝死率达41%44%，这是其他药物所不能取代的，这是其他药物所不能取代的。脂溶性药物，不但作用于心脏使心室率下降，心电活动稳。脂溶性药物，不但作用于心脏使心室率下降，心电活动稳定，而且能作用于中枢，阻断交感神经的作用，增加迷走神定，而且能作用于中枢，阻断交感神经的作用，增加迷走神经对心脏的作用，减少猝死的发生。经对心脏的作用，减少猝死的发生。5mg1/d，美托洛尔平片6.老年患者对阻滞剂耐受性和疗效良好。2禁忌证支气管痉挛

25、性疾病、心动过缓（60次/分）、II度以上的AVB（除非已安装起搏器）均不能应用。125mg 2/d，每24周剂量加倍。亦可考虑用艾司洛尔、拉贝洛尔静脉制剂。建议选用1选择性或1高选择性的受体阻滞剂，可以减轻或减少药物治疗带来的脂质代谢紊乱。甲状腺功能亢进患者血中儿茶酚胺水平正常，但受体增加，阻滞剂可使T4向T3转换受到抑制，又能对抗儿茶酚胺的作用，从而迅速缓解甲状腺功能亢进的心动过速、眼睑痉挛、震颤、焦虑等症状。阻滞剂可以和二氢吡啶类药物合用，但与维拉帕米或地尔硫卓合用会增加心动过缓和房室传导阻滞的风险。40-320mg 1/d普萘洛尔 30120 mg/d分23次口服，普萘洛尔 30120

26、 mg/d分23次口服，阻滞剂在心律失常的应用要点（2）在使用剂量较大时，仍然可以表现出对2受体的阻断作用。阻滞剂在高血压的应用高血压急症（高血压+脑出血）通常使用普萘洛尔，强调需滴定至最大可耐受剂量。肥厚型心肌病病程呈现典型的心室重构，为了延缓和逆转重构，建议应用阻滞剂小到中等剂量，因为晚近研究发现美托洛尔具有逆转心肌肥厚的作用。从而减少主动脉壁的剪切力。阻滞剂可以使心脏性猝死的下降达到40%55%。循证医学证据目前尚无评估阻滞剂对舒张性HF治疗效果的大型临床试验，仅有少数小样本研究，且多未能得出肯定性的结论。具体病例应区别对待。Brugada综合征是一种致心律失常性疾病，患者心脏形态正常，

27、可以因休息或睡眠时发生快速多形室性心律失常而导致心脏性猝死，3年随访心脏骤停发生率高达30%。阻滞剂在心力衰竭的应用慢性收缩性HFv 临床应用临床应用v 1适应证所有慢性收缩性适应证所有慢性收缩性HF患者患者NYHA心功能心功能II、III级患者级患者，以及阶段，以及阶段B、NYHA心功能心功能I级患者（级患者（LVEF40%），需终），需终身服用；身服用；NYHA心功能心功能IV患者，待病情平稳（患者，待病情平稳（4日内未静脉日内未静脉用药，无液体潴留并体重恒定）后应用（用药，无液体潴留并体重恒定）后应用（IA）。早期应用）。早期应用。一般应在利尿剂基础上加用，。一般应在利尿剂基础上加用，阻

28、滞剂可用于阻滞剂可用于ACEI之前之前或之后，或二者合用。或之后，或二者合用。v 2禁忌证支气管痉挛性疾病、心动过缓（禁忌证支气管痉挛性疾病、心动过缓（60次次/分）、分）、II度以度以上的上的AVB（除非已安装起搏器）均不能应用。（除非已安装起搏器）均不能应用。v 3制剂的选择制剂的选择3项试验（项试验（CIBIS II、MERITHF和和COPERNICUS）分别选用比索洛尔、美托洛尔缓释片和卡）分别选用比索洛尔、美托洛尔缓释片和卡维地洛，阶段分析显示死亡率下降维地洛，阶段分析显示死亡率下降34%、34%、35%。结合。结合我国实情，我国实情，2007年中国慢性年中国慢性HF诊断治疗指南仍

29、推荐美托洛诊断治疗指南仍推荐美托洛尔平片可以用来治疗慢性尔平片可以用来治疗慢性HF。阻滞剂在心力衰竭的应用慢性收缩性HFv 4剂量目标剂量的确定治疗应以个体化，一般以清晨静息心率剂量目标剂量的确定治疗应以个体化，一般以清晨静息心率5560次次/分（分（不不55次次/分）即为推荐剂量或耐受剂量。起始和维持剂量在起始治疗前分）即为推荐剂量或耐受剂量。起始和维持剂量在起始治疗前和整个治疗期间须无明显液体潴留，有明显液体潴留时需大剂量利尿，达到和整个治疗期间须无明显液体潴留，有明显液体潴留时需大剂量利尿，达到干体重（患者能平卧位）后再开始应用；从极低剂量开始美托洛尔缓释片干体重（患者能平卧位）后再开始

30、应用；从极低剂量开始美托洛尔缓释片12.5mg1/d，美托洛尔平片，美托洛尔平片6.25mg 23/d,比索洛尔比索洛尔1.25mg 1/d，卡维地洛，卡维地洛3.125mg 2/d 若能耐受，每隔若能耐受，每隔24w将剂量加倍。起始治疗中将剂量加倍。起始治疗中阻滞剂有时可发阻滞剂有时可发生液体潴留，需每日测体重，一旦体重增加即加大利尿剂用量，直至恢复治生液体潴留，需每日测体重，一旦体重增加即加大利尿剂用量，直至恢复治疗前体重，再继续加量，达到患者耐受剂量，临床最大剂量美托洛尔缓释片疗前体重，再继续加量，达到患者耐受剂量，临床最大剂量美托洛尔缓释片200mg/d，美托洛尔平片，美托洛尔平片15

31、0mg/d,比索洛尔比索洛尔10mg/d，卡维地洛，卡维地洛50mg/d；与与ACEI合用患者在应用合用患者在应用受体阻滞剂前，受体阻滞剂前，ACEI不需调至最大剂量，在应用不需调至最大剂量，在应用低、中等剂量时即可加服；二者的应用顺序并不重要，关键是尽早联合应低、中等剂量时即可加服；二者的应用顺序并不重要，关键是尽早联合应用。用。阻滞剂在心力衰竭的应用慢性收缩性HFv 5不良反应低血压若出现先停用硝酸酯类、钙拮抗剂或其不良反应低血压若出现先停用硝酸酯类、钙拮抗剂或其他血管扩张剂，必要时他血管扩张剂，必要时ACEI减量，但一般不减利尿剂剂量减量，但一般不减利尿剂剂量，若低血压，若低血压+低灌注

32、，应将低灌注，应将阻滞剂减量或停用。液体潴阻滞剂减量或停用。液体潴留。心动过缓和留。心动过缓和AVB。v 6HF加重时的处理首先须鉴别是否与应用加重时的处理首先须鉴别是否与应用阻滞剂有关，如阻滞剂有关，如有关在轻、中度有关在轻、中度HF加重时，可加大利尿剂和加重时，可加大利尿剂和ACEI的剂量；的剂量；若若HF恶化较重，可酌情减量或停用，待病情稳定后，再继恶化较重，可酌情减量或停用，待病情稳定后，再继续使用，否则将增加死亡率。应尽量避免突然停药，以免引续使用，否则将增加死亡率。应尽量避免突然停药，以免引起反跳和病情显著恶化。必要时伍用正性肌力药（磷酸二酯起反跳和病情显著恶化。必要时伍用正性肌力

33、药（磷酸二酯酶抑制剂更合适）。酶抑制剂更合适）。阻滞剂在心力衰竭的应用慢性舒张性HF 舒张性HF临床上多见于老年女性，常合并高血压+左室肥厚（约80%）、DN、房颤、CHD。v循证医学证据v临床应用阻滞剂在心力衰竭的应用慢性舒张性HFv循证医学证据目前尚无评估阻滞剂对舒张性HF治疗效果的大型临床试验，仅有少数小样本研究，且多未能得出肯定性的结论。目前系经验性，主要依据 阻滞剂具有减慢心率和改善心肌缺血的有益作用，可降低HF患者心性猝死和改善预后，对于可导致舒张性的HF的基础疾病系高血压、冠心病、肥厚型心肌病等均可作为一线用药。阻滞剂在心力衰竭的应用慢性舒张性HFv临床应用临床应用v1适应证舒张

34、性适应证舒张性HF，尤其适用于高血压和左室肥厚，尤其适用于高血压和左室肥厚、MI及有持续性或永久性房颤需要控制心室率的患及有持续性或永久性房颤需要控制心室率的患者（者（I类推荐，证据水平类推荐，证据水平C）。应控制舒张性）。应控制舒张性HF的血的血压至压至40%的舒张性HF患者，阻滞剂应用的主要目的是减慢心室率、延长舒张期心室充盈时间和改善运动时血液动力学效应。适宜剂量静息时心室率6080次/分，运动时90110次/分。及早用药和长期用药。老年患者对阻滞剂耐受性和疗效良好。阻滞剂在HF应用要点（1）v 所有慢性收缩性所有慢性收缩性HF、NYHA IIIII级或级或I级伴级伴LVEF40%的患者

35、的患者均需终身应用。均需终身应用。v 有液体潴留时必须先应用利尿剂，待液体潴留清除，处于干有液体潴留时必须先应用利尿剂，待液体潴留清除，处于干体重时方可应用。此时可先用体重时方可应用。此时可先用ACEI、阻滞剂，重要的是二阻滞剂，重要的是二者早期联合应用。者早期联合应用。v 推荐应用美托洛尔缓释片或平片、比索洛尔、卡维地洛。剂推荐应用美托洛尔缓释片或平片、比索洛尔、卡维地洛。剂量从小剂量开始，美托洛尔缓释片量从小剂量开始，美托洛尔缓释片12.5mg1/d，美托洛尔平，美托洛尔平片片6.25mg 23/d,比索洛尔比索洛尔1.25mg 1/d，卡维地洛，卡维地洛3.125mg 2/d，每，每24

36、周剂量加倍。周剂量加倍。阻滞剂在HF应用要点（2）v对服用药物的监测指标是清晨静息心率对服用药物的监测指标是清晨静息心率5560次次/分分v阻滞剂可用于舒张性阻滞剂可用于舒张性HF，尤其是伴有高血压和左，尤其是伴有高血压和左室肥厚、室肥厚、MI、快速房颤而需要控制心室率者。、快速房颤而需要控制心室率者。v注意事项有支气管痉挛性疾病、心动过缓、注意事项有支气管痉挛性疾病、心动过缓、II度度以上以上AVB属禁忌证。有明显液体潴留，需大剂量属禁忌证。有明显液体潴留，需大剂量利尿者，暂时不能应用。应用中需密切观察有无利尿者，暂时不能应用。应用中需密切观察有无低血压、液体潴留或低血压、液体潴留或HF恶化

37、、心动过缓或恶化、心动过缓或AVB等。等。专家共识v阻滞剂的药理学阻滞剂的药理学v阻滞剂在心力衰竭的应用阻滞剂在心力衰竭的应用v阻滞剂在高血压的应用阻滞剂在高血压的应用v阻滞剂在冠心病的应用阻滞剂在冠心病的应用v阻滞剂在心律失常的应用阻滞剂在心律失常的应用v阻滞剂在其他心血管疾病或临床状况的应用阻滞剂在其他心血管疾病或临床状况的应用阻滞剂在高血压的应用v原发性高血压原发性高血压v高血压急症高血压急症阻滞剂在高血压的应用原发性高血压v 作用机制作用机制v 交感神经系统过度激活是导致原发性高血压患者血压升高和靶器交感神经系统过度激活是导致原发性高血压患者血压升高和靶器官损害的重要机制。交感神经激活

38、后通过多种途径升高血压。包官损害的重要机制。交感神经激活后通过多种途径升高血压。包括增加肾血管阻力，促进肾素释放，后者进一步激活括增加肾血管阻力，促进肾素释放，后者进一步激活RAAS；促进抗利尿激素分泌导致水钠潴留；使血管壁的张力和对钠促进抗利尿激素分泌导致水钠潴留；使血管壁的张力和对钠有通透性增加，并使血管对收缩血管物质的敏感性增加，从而增有通透性增加，并使血管对收缩血管物质的敏感性增加，从而增高外周血管阻力；产生对心脏的正性变时及变力作用而导致心高外周血管阻力；产生对心脏的正性变时及变力作用而导致心排血量增加。排血量增加。阻滞剂通过拮抗交感神经系统的过度激活而发挥阻滞剂通过拮抗交感神经系统

39、的过度激活而发挥降压作用，主要降压机制涉及降低心排血量，通过减少肾素分泌降压作用，主要降压机制涉及降低心排血量，通过减少肾素分泌而抑制而抑制RAAS系统，以及改善压力感受器的血压调节功能等。系统，以及改善压力感受器的血压调节功能等。v 另另阻滞剂还可通过降低交感神经张力而预防儿茶酚胺的心脏毒阻滞剂还可通过降低交感神经张力而预防儿茶酚胺的心脏毒性作用，通过抑制过度的神经激素和性作用，通过抑制过度的神经激素和RAAS的激活而发挥全面的的激活而发挥全面的心脏保护作用。心脏保护作用。阻滞剂在高血压的应用原发性高血压v 循证医学证据循证医学证据v STOP研究（瑞典老年高血压研究（瑞典老年高血压n=16

40、27），治疗组使用（美托），治疗组使用（美托洛尔、阿替洛尔等）随访洛尔、阿替洛尔等）随访25月，与安慰剂对比，心血管事件月，与安慰剂对比，心血管事件（死亡、（死亡、MI、猝中）减少、猝中）减少40%（P=0.0031），总死亡率下），总死亡率下降降43%（P=0.0079）。）。2006年英国指南将年英国指南将阻滞剂降为第阻滞剂降为第四线药（依据汇萃分析）；四线药（依据汇萃分析）；2007年欧洲指南再次列为一线年欧洲指南再次列为一线药药v 目前明确的两点阿替洛尔能够降压，但缺乏心血保护作用目前明确的两点阿替洛尔能够降压，但缺乏心血保护作用。阻滞剂用于老年单纯高血压患者的临床效果不如其他阻滞剂用

41、于老年单纯高血压患者的临床效果不如其他类别药物，原因老年患者的血浆肾素活性低和类别药物，原因老年患者的血浆肾素活性低和受体的敏感受体的敏感性下降。性下降。v 联合治疗方案联合治疗方案 阻滞剂阻滞剂+长效长效CCB，可协同降压，还可以抑，可协同降压，还可以抑制制CCB引起的反射性交感神经兴奋。引起的反射性交感神经兴奋。阻滞剂阻滞剂+噻嗪类利尿噻嗪类利尿剂既往最广泛应用近年来的证据有增加新发剂既往最广泛应用近年来的证据有增加新发DN的危险，故的危险，故避免用于代谢综合征或易患避免用于代谢综合征或易患DN的高血压患者。的高血压患者。v 比索洛尔对比索洛尔对2/1=1/13，美托洛尔对，美托洛尔对2/

42、1=1/12，卡维地，卡维地洛对洛对2、1、均有作用。均有作用。阻滞剂在高血压的应用原发性高血压v 临床应用临床应用v 1适应证适应证v 阻滞剂是高血压患者的初始及长期使用的药物之一阻滞剂是高血压患者的初始及长期使用的药物之一，可单独或与其他药物伍用（，可单独或与其他药物伍用（I类推荐，证据水平类推荐，证据水平A）；）；v 年轻高血压患者可积极考虑应用，老年单纯收缩期高年轻高血压患者可积极考虑应用，老年单纯收缩期高血压不首选血压不首选阻滞剂（阻滞剂（I类推荐，证据水平类推荐，证据水平C）；）；v 合并下列情况的高血压，应优先使用合并下列情况的高血压，应优先使用阻滞剂，阻滞剂，v 快速心律失常，

43、如窦速、房颤（快速心律失常，如窦速、房颤（I类推荐，证据水平类推荐，证据水平C），），v CHD如心绞痛、如心绞痛、MI后（后（I类推荐，证据水平类推荐，证据水平A），），v 慢性慢性HF（I类推荐，证据水平类推荐，证据水平A）；）；v 交感神经活性增高如高血压交感神经活性增高如高血压+心率增快、焦虑、围心率增快、焦虑、围手术期高血压、高循环动力状态（甲亢）手术期高血压、高循环动力状态（甲亢）（IIa类推荐，证类推荐，证据水平据水平C）；）；阻滞剂在高血压的应用原发性高血压 建议选用对建议选用对1受体选择性较高或兼有受体选择性较高或兼有受体阻滞作用的药物如美托洛受体阻滞作用的药物如美托洛尔、比

44、索洛尔和卡维地洛，此药物对糖、脂代谢、胰岛素敏感性、支气尔、比索洛尔和卡维地洛，此药物对糖、脂代谢、胰岛素敏感性、支气管和外周血管的不利影响小，可较安全地用于合并管和外周血管的不利影响小，可较安全地用于合并DN、COPD或外周血或外周血管病的高血压（管病的高血压（IIa类推荐，证据水平类推荐，证据水平C）。）。阻滞剂阻滞剂+CCB，目前推荐的降压联合治疗方案之一，高血压，目前推荐的降压联合治疗方案之一，高血压+CHD 阻滞剂阻滞剂+ACEI（ARB），高血压），高血压+慢性慢性HF 阻滞剂阻滞剂+利尿剂利尿剂+ACEI（ARB）（I类推荐，证据水平类推荐，证据水平A）。）。伴有代谢综合征或易患

45、伴有代谢综合征或易患DN的高血压，一般不推荐的高血压，一般不推荐阻滞剂作为初始治阻滞剂作为初始治疗药物（疗药物（IIb类推荐，证据水平类推荐，证据水平C）2剂量与用法口服参见药理部分，静脉参见高血压急症。剂量与用法口服参见药理部分，静脉参见高血压急症。阻滞剂在高血压的应用高血压急症v 主动脉夹层主动脉夹层v ACSv 急性左心衰急性左心衰v 高血压高血压+急性脑卒中急性脑卒中v 高血压高血压+脑出血脑出血阻滞剂在高血压的应用高血压急症（主动脉夹层）v 主动脉夹层主动脉夹层v 1作用机制作用机制 阻滞剂主要通过阻断细胞膜上的阻滞剂主要通过阻断细胞膜上的受体，降低心受体，降低心输出量，减慢心率，阻

46、断由于交感神经系统兴奋、去甲肾上输出量，减慢心率，阻断由于交感神经系统兴奋、去甲肾上腺素释放造成的血管收缩作用，从而降低高血压、减少脉压腺素释放造成的血管收缩作用，从而降低高血压、减少脉压；通过降低心肌收缩力和收缩速率；通过降低心肌收缩力和收缩速率(dp/dt)，减慢心率。从而，减慢心率。从而减少主动脉壁的剪切力。有效的减少主动脉壁的剪切力。有效的阻滞剂应用主动脉夹层药阻滞剂应用主动脉夹层药物治疗重要组成部分。物治疗重要组成部分。阻滞剂通过降低血压和减少阻滞剂通过降低血压和减少(dp/dt)可经延缓主动脉瘤扩张。可经延缓主动脉瘤扩张。v 2循证医学证据目前尚无改善预后的报道循证医学证据目前尚无

47、改善预后的报道阻滞剂在高血压的应用高血压急症（主动脉夹层）v 3临床应用临床应用v 适应证适应证 阻滞剂是主动脉夹层治疗的基本用药，不仅在急性期阻滞剂是主动脉夹层治疗的基本用药，不仅在急性期使用，存活的患者也要长期使用（使用，存活的患者也要长期使用（I类推荐证据水平类推荐证据水平C），确诊患），确诊患者无论手术否，均需先开始者无论手术否，均需先开始阻滞剂治疗，疑似患者可阻滞剂治疗，疑似患者可阻滞剂阻滞剂+其它血管扩张剂。其它血管扩张剂。v 药物选择情况紧急可静脉给药，血压目标，药物选择情况紧急可静脉给药，血压目标，SBP110120mmHg,HR5060次次/分，达标后可改口服制剂维持分，达标

48、后可改口服制剂维持.v 美托洛尔美托洛尔5mg/35min iv必要时每隔必要时每隔5min重复重复1次，总量次，总量15mg，iv中严密监测血压和心率。若能耐受中严密监测血压和心率。若能耐受iv 15mg，则末次，则末次iv 15min后口服美托洛尔平片后口服美托洛尔平片2550mg q6h，直到，直到48h。此后维持。此后维持100mg bid 或美托洛尔缓释片或美托洛尔缓释片50100mg，可加至，可加至200mg Qd。阻滞剂在高血压的应用高血压急症（主动脉夹层）v 普萘洛尔首剂普萘洛尔首剂0.5mg iv，每，每 5min增加增加1mg，早期总量，早期总量0.15mg/kg，维持量每

49、，维持量每46h 26mg/kg，随后予，随后予2040mg口服口服q6h。v 阿替洛尔先阿替洛尔先iv 5mg，5min后再给后再给5mg，iv后后12h后口服，后口服，50100mg/d阻滞剂在高血压的应用高血压急症（ACS）vACSv阻滞剂可减慢心率、降压、减少心肌耗氧量。与阻滞剂可减慢心率、降压、减少心肌耗氧量。与静脉硝酸甘油合用，可有效控制血压和缺血症状。静脉硝酸甘油合用，可有效控制血压和缺血症状。初始治疗选用短效初始治疗选用短效阻滞剂，如艾司洛尔或美托洛阻滞剂，如艾司洛尔或美托洛尔尔iv，病情平稳后改口服。目标血压，病情平稳后改口服。目标血压60mmHg。血液动力学不。血液动力学不

50、稳定者如合并有心源性休克或急性左心衰，应等稳定者如合并有心源性休克或急性左心衰，应等SBP110mmHg后再使用后再使用阻滞剂。阻滞剂。美托洛尔缓释片200 mg每日1次20-80mg 1-2/d阻滞剂对心绞痛使死亡率明显降低。MERITHF亚组分析在NYHA心功能II、III、IV级患者中猝死分别占HF死因的64%、59%、33%，而阻滞剂能显著降低猝死率达41%44%，这是其他药物所不能取代的。非ST段抬高的ACS不稳定性心绞痛另阻滞剂还可通过降低交感神经张力而预防儿茶酚胺的心脏毒性作用，通过抑制过度的神经激素和RAAS的激活而发挥全面的心脏保护作用。200-600mg 1/d有效的阻滞剂