肺血栓栓塞症的危险分层与诊治策略课件.ppt

1、肺血栓栓塞症的危险分层与诊治策略肺血栓栓塞症的危险分层与诊治策略肺栓塞致严重呼肺栓塞致严重呼吸循环障碍吸循环障碍DVT脱落是肺栓脱落是肺栓塞主要原因塞主要原因肺栓塞：严重的致死性医疗保健问题肺栓塞：严重的致死性医疗保健问题n肺血栓栓塞症（肺栓塞）是临床多发病肺血栓栓塞症（肺栓塞）是临床多发病n深静脉血栓形成深静脉血栓形成(DVT)(DVT)中中1/21/31/21/3发生肺栓塞发生肺栓塞n病情严重，若不及时诊治，病死率可达病情严重，若不及时诊治，病死率可达2530%2530%性性Authors/Task Force Members et al.Eur Heart J 2014;eurheart

2、j.ehu283 The European Society of Cardiology 2014.All rights reserved.For permissions please email:Authors/Task Force Members et al.Eur Heart J 2014;eurheartj.ehu283 The European Society of Cardiology 2014.All rights reserved.For permissions please email: The European Society of Cardiology 2014.All r

3、ights reserved.For permissions please email:Authors/Task Force Members et al.Eur Heart J 2014;eurheartj.ehu283 The European Society of Cardiology 2014.All rights reserved.For permissions please email:n根据临床情况疑诊根据临床情况疑诊PTEn危险因素、临床征象、危险因素、临床征象、ECG、X线胸片、线胸片、ABGnD-Dimer检测检测n超声超声心动图，下肢深静脉超声心动图，下肢深静脉超声检查检查

4、n(高危人群中出现相关症状高危人群中出现相关症状,经初步检查提示经初步检查提示PTE)n合理安排进一步检查确诊合理安排进一步检查确诊PTEnV/Q，CTPA，MRPA，肺动脉造影肺动脉造影n寻找寻找VTE的成因和危险因素的成因和危险因素求因求因 首先以 D-dimer 结合临床评估进行排除诊断。碘造影剂轻度过敏 CTPA前可预先先用糖皮质激素抗过敏治疗 碘造影剂严重过敏 静脉超声和V/Q显像可作为替代检查手段 连续静脉超声和钆-增强CT造影也可供选择 检测D-dimer并结合临床评估进行排除诊断 推荐使用静脉超声检查，结果阳性可给予治疗 静脉超声检查结果阴性，建议行V/Q显像 动态进行静脉超声

5、检查亦可供选择。首选D-dimer检查阳性则推荐静脉超声作为DVT首选项目部分研究者推荐V/Q显像作为PTE的首选项目如果确有必要进行CTV检查建议从髋臼部位开始以避免对性腺的照射连续静脉超声和钆-增强CT造影也可供选择首先以 D-dimer 结合临床评估进行排除诊断D-dimer 阳性在应用碘造影剂之前先行静脉超声检查部分研究者推荐肺V/Q显像部分研究者推荐CTPA 床旁超声心动图和床旁下肢静脉血管超声作为快速诊断手段右心室扩张或有右心功能不全可提示PTE诊断在某些特定的情况下静脉超声阳性可提示PTE部分研究者推荐使用便携式V/Q显像检查部分研究者建议立即进行介入导管检查以明确诊断床旁超声心

6、动图和下肢静脉超声均阴性如情况允许需要进一步行CTPA检查当患者病情稳定后，可选择进行相关影像学检查要树立静脉血栓栓塞症的观念要树立静脉血栓栓塞症的观念肺栓塞临床实践中常见的困惑肺栓塞临床实践中常见的困惑n诊断问题诊断问题临床早期甄别问题、确诊影像学检查的规范性和可及性临床早期甄别问题、确诊影像学检查的规范性和可及性n治疗方案与剂量选择治疗方案与剂量选择中危的概念界定、治疗选择与低剂量溶栓方案中危的概念界定、治疗选择与低剂量溶栓方案抗凝药物选择与治疗的个体化问题抗凝药物选择与治疗的个体化问题n特殊临床情况特殊临床情况右心房血栓，腔静脉滤器的植入右心房血栓，腔静脉滤器的植入、偶然发现及亚段肺栓偶

7、然发现及亚段肺栓塞塞n特殊人群特殊人群近期脑卒中、围手术期近期脑卒中、围手术期、妊娠期、恶性肿瘤妊娠期、恶性肿瘤 抗凝药物选择时需要关注的问题抗凝药物选择时需要关注的问题 n传统抗凝药物与剂量选择的个体化问题传统抗凝药物与剂量选择的个体化问题n出血的不良事件出血的不良事件 n药物的吸收与代谢、与其他药物和食物的相互作用药物的吸收与代谢、与其他药物和食物的相互作用 n患者的顺应性和耐受性患者的顺应性和耐受性 n新型抗凝药物的应用问题新型抗凝药物的应用问题n适用人群适用人群 n抗凝活性的监测及剂量把握问题抗凝活性的监测及剂量把握问题肺肺栓塞栓塞右心房血栓右心房血栓nA A型型-血栓长而薄，蠕虫状移

8、动，重症血栓长而薄，蠕虫状移动，重症PEPE相关相关n早期死亡率较高早期死亡率较高：建议溶栓治疗建议溶栓治疗nB B型型-静止的非特异性血栓。静止的非特异性血栓。n血栓通过卵圆孔者建议手术取栓，如果不可行，则推荐单独抗凝治疗，血栓通过卵圆孔者建议手术取栓，如果不可行，则推荐单独抗凝治疗，潜在重症潜在重症PEPE需要考虑溶栓。需要考虑溶栓。nC C型型-可移动、非蠕虫状、有阻塞右心血流潜在风险。可移动、非蠕虫状、有阻塞右心血流潜在风险。n建议手术取栓，如果血栓非常大且与右心房或心室流出道建议手术取栓，如果血栓非常大且与右心房或心室流出道梗阻相关时，应予取出。梗阻相关时，应予取出。肺肺栓塞栓塞：偶

9、然发现及亚段肺栓塞偶然发现及亚段肺栓塞n无预兆的无预兆的PEPE占胸部占胸部CTCT扫描提示无指征的扫描提示无指征的PEPE的的5%5%n多数发生在恶性肿瘤情况下多数发生在恶性肿瘤情况下：主要分布于主要分布于肺叶或肺叶或肺肺段段n发生率、死亡率和并发症发生率在偶发和有症状的发生率、死亡率和并发症发生率在偶发和有症状的PEPE患者中并无显著不同。患者中并无显著不同。n与有症状和非亚段与有症状和非亚段PEPE患者相同的治疗方案。患者相同的治疗方案。肺肺栓塞栓塞的临床困惑问题的临床困惑问题n问题四：问题四：特殊人群合并肺栓塞的处理策略特殊人群合并肺栓塞的处理策略n围手术期围手术期n近期脑卒中近期脑卒

10、中n妊娠期妊娠期n恶性肿瘤恶性肿瘤围手术期围手术期n围手术期围手术期n术后术后1 1周内出现大面积周内出现大面积PEPE，推荐应用机械方法处理，推荐应用机械方法处理n术后术后1-21-2周内溶栓的风险周内溶栓的风险：取决于手术性质取决于手术性质n特定的颅内占位性病变，如脑膜瘤，不影响溶栓特定的颅内占位性病变，如脑膜瘤，不影响溶栓治疗的决策。治疗的决策。近期脑卒中近期脑卒中n应评估患者的风险获益比应评估患者的风险获益比n对所有的脑梗塞和对所有的脑梗塞和PEPE患者进行抗凝治疗患者进行抗凝治疗n近期缺血性卒中不是溶栓治疗的绝对禁忌症近期缺血性卒中不是溶栓治疗的绝对禁忌症nPEPE患者伴有原发性出血

11、性卒中或近期显著出血患者伴有原发性出血性卒中或近期显著出血n可考虑下腔静脉（可考虑下腔静脉（IVCIVC）滤器滤器植入和推迟抗凝。植入和推迟抗凝。妊娠期妊娠期n妊娠期合并肺栓塞的处理策略妊娠期合并肺栓塞的处理策略n低分子肝素抗凝治疗首选低分子肝素抗凝治疗首选n孕期孕期高危高危PEPE应全身性溶栓应全身性溶栓n出血风险较高（如围产期）出血风险较高（如围产期）n推荐手术或推荐手术或介入介入疗法疗法恶性肿瘤恶性肿瘤n恶性肿瘤合并肺栓塞恶性肿瘤合并肺栓塞n恶性肿瘤合并肺栓塞临床表现不典型恶性肿瘤合并肺栓塞临床表现不典型nCTPACTPA、肺通气、肺通气/灌注扫描确诊灌注扫描确诊n积极溶栓和积极溶栓和/

12、或抗凝治疗可降低死亡率或抗凝治疗可降低死亡率n3-63-6个月的初始抗凝策略个月的初始抗凝策略 n 高龄高龄n 吸烟吸烟n 肥胖肥胖n VTEVTE病史或家族史病史或家族史n 近期手术、创伤近期手术、创伤n ICUICU危重患者危重患者n 急性心肌梗死急性心肌梗死n 心肺功能衰竭心肺功能衰竭n 缺血性脑卒中缺血性脑卒中n 严重肺部疾病严重肺部疾病n 恶性肿瘤恶性肿瘤n 口服避孕药口服避孕药n 妊娠及产后妊娠及产后6 6周周n 肿瘤化疗肿瘤化疗n 糖尿病糖尿病n 急性风湿性疾病急性风湿性疾病n 炎症性肠病炎症性肠病n 肾病综合征肾病综合征n 激素替代治疗激素替代治疗n 代谢综合征代谢综合征n 急

13、性感染性疾病急性感染性疾病n 长途旅行长途旅行n 安装永久性起搏器安装永久性起搏器n 心内除颤导线心内除颤导线n 长期中心静脉置管长期中心静脉置管n 困惑来源：困惑来源：VTE风险和出血的评估风险和出血的评估n急性高危（大面积）：当机立断、权衡风险急性高危（大面积）：当机立断、权衡风险n急性中危（次大面积）：抗凝在先、密切监测急性中危（次大面积）：抗凝在先、密切监测n急性低危（次大面积）：规范抗凝、早期出院急性低危（次大面积）：规范抗凝、早期出院n特殊情况特殊情况(特殊人群：全面分析、动态评价特殊人群：全面分析、动态评价心肺复苏、妊娠、右心血栓、近期手术、咯血等心肺复苏、妊娠、右心血栓、近期手术、咯血等