肺结核临床路径解读课件.pptx

1、LOGO肺结核临床路径解读肺结核临床路径解读主要内容主要内容什么是临床路径什么是临床路径为什么实施肺结核临床路径管理为什么实施肺结核临床路径管理肺结核临床路径有哪些肺结核临床路径有哪些为什么要制定为什么要制定肺结核门诊诊疗规范肺结核门诊诊疗规范肺结核临床路径解读肺结核临床路径解读实施肺结核临床路径的问题实施肺结核临床路径的问题感想感想 1990年，美国波士顿新英格兰医疗中心选择DRGs(按疾病诊断相关组支付）某些病种，在住院期间按照预定的诊疗计划开展诊疗，即可缩短平均住院天数、节约费用，又可达到预期治疗效果，成功降低医疗费用。成为既能贯彻持续质量改进，又能单病种质量控制的医疗标准化管理模医疗标

2、准化管理模式式，称之为临床路径（CP）。什么是临床路径？什么是临床路径？v 陈竺、晓伟部长重要批示陈竺、晓伟部长重要批示n 陈竺部长陈竺部长：制定规范化的临床诊疗路径是非常重要的，我国制定制定规范化的临床诊疗路径是非常重要的，我国制定临床路径规范临床路径规范框架的条件和时机已经成熟。框架的条件和时机已经成熟。n 晓伟副部长晓伟副部长：临床路径：临床路径“提出了我们医改的核心问题，切中要害，事关成败，事提出了我们医改的核心问题，切中要害，事关成败，事关大局。关大局。”v 医药卫生体制五项重点改革医药卫生体制五项重点改革20092009年度工作安排年度工作安排n 公立医院改革工作安排明确提出：公立

3、医院改革工作安排明确提出：制定制定100100种常见疾病临床路径并在全国种常见疾病临床路径并在全国5050家医院家医院开展试点工作开展试点工作v 全国临床路径管理试点工作会议全国临床路径管理试点工作会议晓伟副部长晓伟副部长：医院管理的新浪潮：医院管理的新浪潮v 医药卫生体制五项重点改革医药卫生体制五项重点改革20102010年度主要工作安排年度主要工作安排v 医药卫生体制五项重点改革医药卫生体制五项重点改革20112011年度主要工作安排年度主要工作安排为什么要实施临床路径管理？为什么要实施临床路径管理？领导高度重视，公立医院改革的重要内容领导高度重视，公立医院改革的重要内容改善医疗服务管理改

4、善医疗服务管理 有效措施有效措施意义意义适应医改的需求，适适应医改的需求，适应人民群众看病就医应人民群众看病就医的需求的需求改善医疗服务管理的改善医疗服务管理的有效措施有效措施提高医疗质量树立提高医疗质量树立行业新风，改善行业新风，改善医患关系医患关系临床路径管理的重要意义临床路径管理的重要意义临床路径现状临床路径现状常见疾病常见疾病重大疾病重大疾病县医院版县医院版已下发已下发10个病种个病种172个病种已征求个病种已征求意见意见儿童两病儿童两病6个病个病种、终末期肾病、种、终末期肾病、重性精神病、艾重性精神病、艾滋病机会感染、滋病机会感染、妇女两癌、耐多妇女两癌、耐多药结核药结核22个专业个

5、专业331个病种个病种v 形成了有效的沟通协调机制形成了有效的沟通协调机制 疾控局与医政司互相配合开展工作疾控局与医政司互相配合开展工作 疾控局疾控局：组织专家起草初稿，并多次研究论证组织专家起草初稿，并多次研究论证组织在部分医疗机构进行试运行，发现不足并改进组织在部分医疗机构进行试运行，发现不足并改进 医政司医政司：组织临床专家研究组织临床专家研究向全国向全国3131个省（区、市）卫生厅局医政处征求意见个省（区、市）卫生厅局医政处征求意见召开审核定稿会，形成最终文件召开审核定稿会，形成最终文件v 于于20122012年年1 1月，正式下发月，正式下发结核病临床路径的制定工作结核病临床路径的制

6、定工作实施肺结核临床路径必要性？实施肺结核临床路径必要性？实施肺结核实施肺结核临床路径临床路径医疗保险支付制度医疗保险支付制度改革的需要改革的需要1 12 23 34 45 53 37 71 1医疗质量持续医疗质量持续 改进的需要改进的需要医疗风险防范医疗风险防范的需要的需要医疗费用管理医疗费用管理的需要的需要肺结核门诊诊疗规范肺结核门诊诊疗规范1、初治菌阳肺结核临床路径初治菌阳肺结核临床路径2、复治肺结核临床路径复治肺结核临床路径3、耐多药肺结核病临床路径耐多药肺结核病临床路径肺结核临床路径有哪些？肺结核临床路径有哪些？p 肺结核患者的发现方式肺结核患者的发现方式p 结核病门诊的特点结核病门

7、诊的特点 病种较为单一，以肺结核为主病种较为单一，以肺结核为主 患者就诊目的多样：因症就诊、鉴别诊断（转诊）、复诊取药、复查患者就诊目的多样：因症就诊、鉴别诊断（转诊）、复诊取药、复查 门诊分布范围较大：结核病专科医院、定点医疗机构、综合医院、部门诊分布范围较大：结核病专科医院、定点医疗机构、综合医院、部分结防所分结防所 门诊量大：专科医院约门诊量大：专科医院约100100万人次万人次/年，年，1212万人次万人次/院（院（20072007年数据）；年数据）；结核病防治所？结核病防治所？为什么要制定为什么要制定肺结核门诊诊疗规范肺结核门诊诊疗规范？规范的制订背景规范的制订背景p目的目的规范诊疗

8、过程，规范医疗行为规范诊疗过程，规范医疗行为降低误诊和漏诊率，提高发现率、治愈率，降降低误诊和漏诊率，提高发现率、治愈率，降低病死率和发病率低病死率和发病率p适用范围适用范围各级各类医疗机构门诊对肺结核可疑者或患者各级各类医疗机构门诊对肺结核可疑者或患者的诊断、治疗、管理。的诊断、治疗、管理。肺结核门诊诊疗规范肺结核门诊诊疗规范 u规范制定有依据规范制定有依据u明确了结核病诊治机构和转诊流程明确了结核病诊治机构和转诊流程u明确了肺结核门诊的三项工作明确了肺结核门诊的三项工作u规范了肺结核门诊诊断和治疗流程规范了肺结核门诊诊断和治疗流程u规范了肺结核门诊结核病管理的工作内容规范了肺结核门诊结核病

9、管理的工作内容肺结核门诊诊疗规范肺结核门诊诊疗规范规范的特点规范的特点肺结核门诊诊疗规范肺结核门诊诊疗规范规范制订依据规范制订依据p诊治机构诊治机构 当地卫生行政部门指定的结核病定点医疗机构当地卫生行政部门指定的结核病定点医疗机构p转诊转诊 不具备诊断条件的医疗机构不具备诊断条件的医疗机构 当地结核病定当地结核病定点医疗机构点医疗机构 非结核病定点医疗机构非结核病定点医疗机构 当地结核病定点医当地结核病定点医疗机构疗机构 非居住地定点医疗机构非居住地定点医疗机构 居住地结核病定点医居住地结核病定点医疗机构疗机构 有住院指征的患者有住院指征的患者 当地结核病定点医疗机构当地结核病定点医疗机构肺结

10、核诊治机构肺结核诊治机构存在较重合并症或并发症者；存在较重合并症或并发症者；出现较重不良反应，需要住院进一步处理出现较重不良反应，需要住院进一步处理者；者；需要有创操作（如活检）或手术者；需要有创操作（如活检）或手术者；合并症诊断不明确，需要住院继续诊疗者；合并症诊断不明确，需要住院继续诊疗者；其他情况需要住院者。其他情况需要住院者。肺结核患者住院指征肺结核患者住院指征v1、初治菌阳肺结核临床路径初治菌阳肺结核临床路径v2、复治肺结核临床路径复治肺结核临床路径临床路径解读临床路径解读u第一诊断必须符合(ICD-10:A15.001)初治菌阳肺结核疾病编码。u当患者合并其他疾病，但住院期间不需要

11、特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。标准住院日为标准住院日为21-2821-28天天进入路径标准进入路径标准 血常规、尿常规 感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、艾滋病等)肝肾功能、电解质、血糖、血沉(或C反应蛋白)、血尿酸 痰抗酸杆菌涂片及镜检、痰分枝杆菌培养 心电图、胸片住院期间检查项目住院期间检查项目u必需的检查项目视力及视野检测、腹部超声检查；抗结核药物敏感试验及菌种鉴定(痰分枝杆菌培养阳性者选做)支气管镜检查(怀疑存在支气管结核或肿瘤患者)胸部CT检查(需与其他疾病鉴别诊断或胸片显示不良者)胸部超声(怀疑胸腔积液、心包积液患者)尿妊娠试验(育龄期妇女)细胞免疫功能检查

12、(怀疑免疫异常患者)痰查癌细胞、血液肿瘤标志物癌胚抗原等(怀疑合并肿瘤患者)u根据患者病情可选择检查项目u出现严重的抗结核药物不良反应出现严重的抗结核药物不良反应u治疗过程中出现治疗过程中出现严重并发症或合并症严重并发症或合并症，如肺外结核、咯血、气胸、呼吸，如肺外结核、咯血、气胸、呼吸衰竭等，需要进一步诊疗，或需要转入其他路径衰竭等，需要进一步诊疗，或需要转入其他路径u进一步诊断为耐多药结核病，需要转入其他路径进一步诊断为耐多药结核病，需要转入其他路径u原有病情明显加重，导致住院时间延长原有病情明显加重，导致住院时间延长出院标准出院标准变异及原因分析变异及原因分析u 临床症状好转：明确的客观

13、证据临床症状好转：明确的客观证据u 患者可耐受制定的抗结核治疗方案患者可耐受制定的抗结核治疗方案u 痰菌阴转痰菌阴转?初治菌阳肺结核初治菌阳肺结核复治肺结核复治肺结核备 注第一诊断第一诊断初治肺结核且菌阳复治肺结核，菌阳？化疗方案化疗方案2HRZE/4HR2H3R3Z3E3/4H3R3 2SHRZE/6HRE2H3R3Z3E3S3/6H3R3E33HRZE/6HRE 根据患者的实际情况进行调整疗程疗程疗程一般6个月疗程一般8个月对于病情严重或存在影响预后的合并症的患者，可适当延长疗程标准住院日标准住院日 21-28天28-35天可以缩短，不能延长相同点：必查和选做项目；出院标准；变异原因相同点

14、：必查和选做项目；出院标准；变异原因耐药结核病诊断v1.临床症状v2.体征v3.影像学检查v4.痰液检查：药物敏感试验药物敏感试验或分子生物学分子生物学等检查证实，至少对异烟肼和利福平耐药。耐多药结核病耐多药结核病 临床路径临床路径标准住院日为标准住院日为42-56天天进入路径标准进入路径标准v第一诊断必须符合ICD-10：A15.0、A15.1耐多药肺结核疾病编码。v当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。出院标准出院标准v1.临床症状好转v2.患者可耐受制定的抗结核治疗方案v出现严重的药物不良反应。v治疗过程中出现严重合并症或并发症，

15、如肺外结核、咯血、气胸、呼吸衰竭等，需要进一步诊疗，或需转入其他路径。v原有病情明显加重，导致住院时间延长。v需要手术治疗。变异及原因分析变异及原因分析实施临床路径的问题重视程度不够，普及范围较小实施过程中医务人员的自主权与标准化的冲突各医院临床路径操作标准不一研究的深度不够控制费用效果难以令人信服重视变异！无论是正变异还是负变异，u 解放思想，摒弃固有的个人医疗行为习惯解放思想，摒弃固有的个人医疗行为习惯u 把握中心思想，一切有利于患者的行为才可能是规范的把握中心思想，一切有利于患者的行为才可能是规范的u 不断改进，不断创新不断改进，不断创新u 按照路径实施，项目检查宁缺毋滥按照路径实施，项目检查宁缺毋滥u仍然不违背仍然不违背PDCAPDCA循环的思路循环的思路(Plan(Plan，DoDo，Check and Action)Check and Action)实施临床路径的几点感想实施临床路径的几点感想1、临床路径是个洋东西、新东西、好东西。2、临床路径是简单生病，医生按表单诊疗，护士按表单护理，患者按表单接受医疗服务。3、肺结核临床路径是个青少年，如八九点钟的太阳。4、肺结核临床路径管理工作是一边革命一边成长，不断完善。小结小结v 谢谢！