肺真菌病分类与诊治课件.ppt

1、1.2.3.4.5.霉霉 菌菌6.酵母菌酵母菌7.37 37 C C 酵母相酵母相27 27 C C 菌丝相菌丝相8.9.念珠菌曲霉10.毛霉11.12.13.14.15.16.17.变应性变应性支气管支气管-肺曲菌病肺曲菌病（allergic allergic bronchopulmonary aspergilosis,bronchopulmonary aspergilosis,ABPA ABPA）寄生型寄生型肺曲菌病（肺曲菌病（包括肺曲霉球、寄生包括肺曲霉球、寄生性支气管曲霉病，以前者最常见性支气管曲霉病，以前者最常见，又称曲，又称曲霉肿）霉肿）侵袭型侵袭型肺曲菌病（肺曲菌病（invasi

2、ve pulmonary invasive pulmonary aspergilosis,aspergilosis,IPAIPA）18.最常见，常发生于免疫力低下者。曲菌沿气道侵入肺组织引最常见，常发生于免疫力低下者。曲菌沿气道侵入肺组织引起起坏死性炎症坏死性炎症，寄生于，寄生于血管内形成曲菌球，周边伴出血性梗血管内形成曲菌球，周边伴出血性梗死死，甚至累及胸膜，可以迅速进展至呼吸衰竭。，甚至累及胸膜，可以迅速进展至呼吸衰竭。约约30%30%的患者可有肺外器官受累，主要见于血流丰富的器官的患者可有肺外器官受累，主要见于血流丰富的器官(心、肝、肾、脑、胃肠等心、肝、肾、脑、胃肠等)。19.20.起

3、病初期起病初期 25-3325-33 患者患者干咳干咳，发热（用激素者常无发热），发热（用激素者常无发热），咯血咯血呼吸困难，呼吸困难，胸痛胸痛，轻度胸痛胸膜摩擦音，低氧血症（弥漫，轻度胸痛胸膜摩擦音，低氧血症（弥漫病变者）。累及它脏者相应改变。病变者）。累及它脏者相应改变。早期早期晕轮征（晕轮征（halo signhalo sign）：）：肺结节影（水肿或出血）周围环绕肺结节影（水肿或出血）周围环绕低密度影（缺血）。后期为低密度影（缺血）。后期为新月征新月征：半月形透光区：半月形透光区(空气半空气半月征，肺栓塞和凝固性坏死所致月征，肺栓塞和凝固性坏死所致)，进一步可变为完整的坏，进一步可变为

4、完整的坏死空洞。死空洞。21.22.Caillot et al.J Clin Oncol 2001;19:253-9Caillot et al.J Clin Oncol 2001;19:253-923.24.25.26.27.中华医学杂志 2003；83（5）病例来源：北京协和医院感染科病房病例来源：北京协和医院感染科病房真菌感染总例数真菌感染总例数149149人，其中人，其中134134例例SFISFI28.Leslie S,et al.Value inhealth 2002;5:26-341994-1996年间美国年间美国SFI住院患者病种构成的变化住院患者病种构成的变化29.30.临床诊

5、断临床诊断IPFI时要充分结合宿主因素，除外时要充分结合宿主因素，除外其他病原体所致的肺部感染或非感染性疾病。其他病原体所致的肺部感染或非感染性疾病。分为分为确诊、临床诊断及拟诊确诊、临床诊断及拟诊三个级别三个级别31.32.33.34.35.36.37.38.宿主宿主因素因素临床临床特征特征组织侵入组织侵入证据证据真菌学真菌学至少符合至少符合1 1项宿主因素，项宿主因素，1 1项主要或项主要或2 2项次要临床特征和项次要临床特征和下列下列1 1项组织病理学或微生物学依据项组织病理学或微生物学依据1.1.霉菌：霉菌：肺组织标本肺组织标本用组织化学或细胞化学方法检出菌丝或球形体，并发现伴有相应的

6、肺用组织化学或细胞化学方法检出菌丝或球形体，并发现伴有相应的肺 组织损害。肺组织标本、胸液或血液霉菌培养阳性。组织损害。肺组织标本、胸液或血液霉菌培养阳性。2.2.酵母菌：酵母菌：肺组织标本肺组织标本用组织化学或细胞化学方法检出酵母菌和（或）假菌丝。肺组织用组织化学或细胞化学方法检出酵母菌和（或）假菌丝。肺组织 标本、胸液或血液酵母菌培养阳性，或经镜检发现隐球菌。标本、胸液或血液酵母菌培养阳性，或经镜检发现隐球菌。3.3.肺组织标本、痰液或支气管肺泡灌洗液中发现肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小体。肺组织标本、痰液或支气管肺泡灌洗液中发现肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小体。39.宿主宿主因素因素临床临床

7、特征特征真菌学真菌学 至少符合至少符合1 1项宿主因素，项宿主因素，1 1项主要或项主要或2 2项次要临床特征项次要临床特征和和1 1项微生物学检查依据项微生物学检查依据40.宿主因素宿主因素临床特征临床特征真菌学真菌学至少符合至少符合1 1项宿主因素，项宿主因素，1 1项主要或项主要或2 2项次要临床特征项次要临床特征41.注：原发性者可无宿主因素，肺组织、胸液、血液真菌培养阳性（除外肺孢子菌）42.多部位念珠菌定植多部位念珠菌定植长时间激素治疗长时间激素治疗多器官功能衰竭多器官功能衰竭COPD血液恶性肿瘤血液恶性肿瘤广谱抗生素的使用广谱抗生素的使用外科手术外科手术Ostrosky-Zeic

8、hner L et al.Crit Care Med.2006;34:857-863.Meersseman W et al.Clin Infect Dis.2007;45:20516曲霉感染的高危因素曲霉感染的高危因素曲霉曲霉/念珠菌感染的高危因素念珠菌感染的高危因素念珠菌感染的高危因素念珠菌感染的高危因素严重粒细胞缺乏严重粒细胞缺乏免疫功能低下免疫功能低下移植患者移植患者入住入住ICU多部位念珠菌定植多部位念珠菌定植广谱抗生素的使用广谱抗生素的使用外科手术外科手术糖尿病糖尿病中心静脉插管中心静脉插管严重粒细胞缺乏严重粒细胞缺乏免疫功能低下免疫功能低下 移植移植 入住入住ICU43.44.多烯

9、类多烯类抗菌谱广，效力强，几乎对所有真菌均有效，抗菌谱广，效力强，几乎对所有真菌均有效，是治疗是治疗毛霉毛霉菌感染的唯一药物；不良反应严重，肾毒性菌感染的唯一药物；不良反应严重，肾毒性大。大。抗菌谱广抗菌谱广，对曲霉，念珠菌，对曲霉，念珠菌（包括光滑、克柔）及隐球菌等大多数致病真菌均（包括光滑、克柔）及隐球菌等大多数致病真菌均有效，但对毛霉、隐球菌无效。有效，但对毛霉、隐球菌无效。棘白菌素类棘白菌素类45.局部用。局部用。局部用。局部用。抗菌谱窄，对霉菌无效，对酵母和双相真菌好，其中对白抗菌谱窄，对霉菌无效，对酵母和双相真菌好，其中对白念株菌和新生隐球菌效最佳，对念株菌和新生隐球菌效最佳，对克

10、柔，光滑克柔，光滑效果差。耐受性好，毒性低，可效果差。耐受性好，毒性低，可穿透血脑屏障，可透入眼球。穿透血脑屏障，可透入眼球。对念珠菌（光滑、克柔疗效差）对念珠菌（光滑、克柔疗效差）、隐球菌及、隐球菌及曲菌曲菌有效。有效。同伊曲康唑同伊曲康唑。对念珠菌、隐球菌有效，但作用较弱，常作为对念珠菌、隐球菌有效，但作用较弱，常作为联合用药。联合用药。46.47.临床诊断治疗临床诊断治疗拟诊治疗拟诊治疗靶向预防靶向预防一般预防一般预防确诊治疗确诊治疗48.49.50.51.52.53.54.55.连续的临床评价连续的临床评价(症状和体征症状和体征)影像学评价影像学评价(通常是定期肺通常是定期肺CT检查检

11、查).肺肺CT检查的频率应个体化检查的频率应个体化,视肺部炎症浸润速度而定视肺部炎症浸润速度而定.在治疗的最初在治疗的最初7-10天天,尤其是在粒缺恢尤其是在粒缺恢复的情况下复的情况下,肺部炎性渗出的范围肺部炎性渗出的范围有可能增大有可能增大.连续的血清半乳甘露聚糖连续的血清半乳甘露聚糖(一种曲霉抗原一种曲霉抗原)测定在治疗监测中很测定在治疗监测中很有应用前景有应用前景.虽然半乳甘露聚糖随时间不断升高提示预后不良虽然半乳甘露聚糖随时间不断升高提示预后不良,但但半乳甘露聚糖恢复至正常水平并不能作为停止抗真菌治疗的唯半乳甘露聚糖恢复至正常水平并不能作为停止抗真菌治疗的唯一标准一标准(B-III).

12、56.大部分类型曲霉病的最佳疗程大部分类型曲霉病的最佳疗程尚未确定尚未确定。治疗肺部曲霉感。治疗肺部曲霉感染时，治疗至所有的临床和影像学表现消失或稳定染时，治疗至所有的临床和影像学表现消失或稳定,侵袭性肺侵袭性肺曲霉病的曲霉病的最短为最短为6-12周周;在免疫缺陷患者在免疫缺陷患者,应在免疫缺陷时期持续治疗直至病灶消散应在免疫缺陷时期持续治疗直至病灶消散在病情稳定的患者中在病情稳定的患者中,口服伏立康唑使长期治疗变得更加方口服伏立康唑使长期治疗变得更加方便便在已治疗成功的侵袭性曲霉病患者中在已治疗成功的侵袭性曲霉病患者中,若预期将发生免疫抑若预期将发生免疫抑制制,重新应用抗真菌治疗能预防感染复

13、发重新应用抗真菌治疗能预防感染复发(A-III).57.。过敏体质者吸入大量曲菌孢子后机体发。过敏体质者吸入大量曲菌孢子后机体发生生变态反应变态反应，支气管黏液分泌增加，菌丝使黏液更加粘，支气管黏液分泌增加，菌丝使黏液更加粘稠，不易咳出形成黏液栓。稠，不易咳出形成黏液栓。通常选用通常选用+伊曲康唑伊曲康唑)治疗。治疗。ABPAABPA）58.59.ABPAABPA患者：支气管黏液嵌塞、支气管截断影（患者：支气管黏液嵌塞、支气管截断影（Y Y形形条带状阴影）条带状阴影）60.61.62.63.a.a.曲菌侵入并寄生于肺内曲菌侵入并寄生于肺内中，菌丝和细中，菌丝和细胞残渣在空洞内形成胞残渣在空洞内

14、形成。曲霉肿不侵犯组织，但可发展为曲霉肿不侵犯组织，但可发展为IPAIPA。b.b.表现：表现：和反复和反复。因曲霉肿与支气管多不相。因曲霉肿与支气管多不相通，故痰量不多，痰液中亦未必可查见曲霉。通，故痰量不多，痰液中亦未必可查见曲霉。c.c.影像：原有的慢性空洞内曲菌球形成，影像：原有的慢性空洞内曲菌球形成，且总是位于洞内最低点，形成，且总是位于洞内最低点，形成。d.d.诊断：影像。诊断：影像。与肺癌、肺脓肿鉴别？与肺癌、肺脓肿鉴别？64.痰涂片镜下可见大量曲霉菌痰涂片镜下可见大量曲霉菌65.66.67.68.69.70.71.72.73.74.75.76.77.1.1.穿透力极强，常穿透力

15、极强，常引起肺栓塞和肺梗死引起肺栓塞和肺梗死2.2.发热、咳嗽，无特征性，但发热、咳嗽，无特征性，但咯血和胸痛咯血和胸痛是比较突出和有是比较突出和有诊断参考价值的症状，超过诊断参考价值的症状，超过50%50%患者伴咯血、胸痛和呼吸困患者伴咯血、胸痛和呼吸困难，病人常因难，病人常因而死亡。体征通常很少。而死亡。体征通常很少。3.3.影像学：进行性、均质性影像学：进行性、均质性，单发或多发，单发或多发，约约40%40%患者伴患者伴。4.4.诊断：诊断：痰涂片、支气管肺泡灌洗检出率痰涂片、支气管肺泡灌洗检出率低。低。5.5.治疗：治疗：有效，其余抗真菌药疗效不佳。有效，其余抗真菌药疗效不佳。78.7

16、9.胸片和胸部胸片和胸部CT示右肺上叶尖后段内孤立的肿块示右肺上叶尖后段内孤立的肿块80.81.组织活检镜下查见大量菌丝组织活检镜下查见大量菌丝82.83.84.85.晕征空洞86.87.88.主要由组织胞浆菌（主要由组织胞浆菌（HistoplasmaHistoplasma）引起）引起多存在于多存在于的粪便中的粪便中与其他真菌不同的是组织胞浆菌可以感染与其他真菌不同的是组织胞浆菌可以感染抵抗力正常的人形成抵抗力正常的人形成89.感染：感染：引起原发性感染后可在肺内形成结节或肿块，多为引起原发性感染后可在肺内形成结节或肿块，多为单发，直径单发，直径 2-10 cm2-10 cm症状：症状：流感样症状，可伴流感样症状，可伴关节痛关节痛-结节红斑结节红斑-多形红斑综合多形红斑综合症症、寒战、高热、呼吸困难，慢性感染可导致肺纤维化、寒战、高热、呼吸困难，慢性感染可导致肺纤维化影像学：影像学：“”边缘光滑，肿块中心有层状边缘光滑，肿块中心有层状钙化，称为钙化，称为“”，周围伴卫星灶，周围伴卫星灶90.91.