肺癌治疗规范案例课件.ppt
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1、肺癌治疗规范w 高危因素:吸烟史 w 高危因素:工业污染w 高危因素:大气污染w 高危因素:职业史 w 高危因素:患癌家族史 w 高危因素:慢性肺病史 慢性阻塞性肺病 肺结核 高危因素包括:分化差、神经内分泌癌(除外分化好的神经内分泌癌)、脉管受侵、楔形切除、肿瘤直径4 cm、脏层胸膜受累和淋巴结清扫不充分等。放疗后疗效评价:放射治疗的疗效评价按照WHO实体瘤疗效评价标准(response evaluation criteria in solid tumors,RECIST)进行。化疗分类:姑息化疗、辅助化疗和新辅助化疗。化疗的原则:(1)Karnofsky功能状态评分2分的患者不宜进行化疗。
2、对于EGFR基因敏感突变阴性的患者,应优先考虑化疗。对于NSCLC单发脑转移灶手术切除患者可以进行术后全脑放疗,广泛期SCLC的胸部放疗。SCLC放疔的适应证:放化疗综合治疗是局限期SCLC的标准治疗。对于邻近胸壁的肺内病变或胸壁病变,可鉴别其囊、实性以及进行超声引导下穿刺活检;病理学检查:脱落细胞学检查、胸膜穿刺活检、肺穿刺活检、胸腔穿刺活检、浅表淋巴活检如果病情允许,局限期SCLC的放射治疗应当尽早开始,可以考虑与第1或第2个周期化疗同步进行。免疫组化、特殊染色和分子病理检测腺癌与鳞状细胞癌鉴别:宜选用TTF-1、Napsin-A、p63、P40和CK56;对于术后pN2阳性的患者,鼓励参
3、加术后放疗的临床研究。内镜检查:气管镜、纵隔镜、胸腔镜;对于晚期NSCLC、腺癌或含腺癌成分的其他类型肺癌,应在诊断的同时常规进行表皮生长因子受体(epidermal growth factor receptor,EGFR)基因突变和间变性淋巴瘤激酶(anaplastic lymphoma kinase,ALK)融合基因等检测。36个月内复发者推荐拓扑替康、伊立替康、吉西他滨或紫杉醇治疗。6个月后疾病进展者可选择初始治疗方案。对于邻近胸壁的肺内病变或胸壁病变,可鉴别其囊、实性以及进行超声引导下穿刺活检;w 肺癌风险筛查:分3组 (1)高危组:年龄5574岁,吸烟史30包年,戒烟史15年(1类)
4、;或年龄50岁,吸烟史20包年,另外具有被动吸烟除外的1项危险因素(2B类)。(2)中危组:年龄50岁,吸烟史或被动吸烟接触史20包年,无其他危险因素。(3)低危组:年龄50岁,吸烟史20包年。临床表现:w 早期表现:早期可无明显症状。w 当病情发展到一定程度时,常出现以下症状:(1)刺激性干咳。(2)痰中带血或血痰。(3)胸痛。(4)发热。(5)气促。w 当呼吸道症状超过2周,经对症治疗不能缓解,尤其是痰中带血、刺激性干咳,或原有的呼吸道症状加重,要高度警惕肺癌存在的可能性。临床表现w 中晚期表现:(1)声音嘶哑。(2)上腔静脉梗阻综合征表现:颜面部及双上肢肿胀。(3)胸膜腔积液,继发胸闷气
5、短。(4)胸痛、刺激咳嗽。(5)上叶尖部肺癌表现:肢体水肿、静脉曲张、疼痛;霍纳综合症。(6)血行转移到其他器官可出现转移器官的相应症状:头晕、恶心、呕吐、抽搐、失语、骨痛、病理性骨折、腹胀等。临床表现:体格检查w 一般早期无阳性体征。w 中晚期:声带麻痹、上腔静脉梗阻综合征、Horner征、Pancoast综合征等提示局部侵犯及转移的可能。w 锁骨上淋巴结肿大、胸壁肿块、皮下结节等 辅助检查w 影像检查:胸片、CT、磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)、超声、核素显像、正电子发射计算机断层扫描(positron emission tomographyco
6、mputed tomography,PETCT)w 内镜检查:气管镜、纵隔镜、胸腔镜;w 病理学检查:脱落细胞学检查、胸膜穿刺活检、肺穿刺活检、胸腔穿刺活检、浅表淋巴活检w 实验室检查:肿瘤标志物、一般性实验室检查(血常规、肝功、肾功、电解质等)w X-ray:肺癌最基本检查方法 w CT:能够显示许多在X线胸片上难以发现的影像信息,可以有效地检出早期周围型肺癌,进一步验证病变所在的部位和累及范围,也可鉴别其良、恶性,是目前肺癌诊断、分期、疗效评价及治疗后随诊中最重要和最常用的影像手段。引导穿刺活检、LDCT(高危筛查)、薄层扫描、重建等。外科探查不够的患者或手术切缘近者;小细胞肺癌(smal
7、l cell lung cancer,SCLC):NSE和ProGRP(胃泌素前体释放肽)是诊断SCLC的理想指标。广泛期SCLC在化疗有效的情况下,行预防性脑照射亦可降低SCLC脑转移发生的风险。化疗的原则:(1)Karnofsky功能状态评分2分的患者不宜进行化疗。广泛期SCLC在化疗有效的情况下,行预防性脑照射亦可降低SCLC脑转移发生的风险。对于接受非手术治疗的患者采用美国退伍军人肺癌协会的局限期和广泛期分期方法,对于接受外科手术的局限期SCLC患者采用IASLC 2009年第七版分期标准。晚期NSCLC患者的药物治疗:病理学检查:脱落细胞学检查、胸膜穿刺活检、肺穿刺活检、胸腔穿刺活检
8、、浅表淋巴活检对禁忌注射碘造影剂的患者,是观察纵隔、肺门大血管受侵情况及淋巴结肿大的首选检查方法;引导穿刺活检、LDCT(高危筛查)、薄层扫描、重建等。若将NSE、CYFRA2l-1、ProGRP、CEA和SCC等指标联合检测,可提高鉴别SCLC和NSCLC的准确率。SCLC患者的药物治疗:中晚期:声带麻痹、上腔静脉梗阻综合征、Horner征、Pancoast综合征等提示局部侵犯及转移的可能。目前同药维持治疗有循证医学证据支持的药物有培美曲塞(非鳞癌)和吉西他滨;病理学检查:脱落细胞学检查、胸膜穿刺活检、肺穿刺活检、胸腔穿刺活检、浅表淋巴活检引导穿刺活检、LDCT(高危筛查)、薄层扫描、重建等
9、。可选择EGFR-TKI或参加临床试验。情况权衡利弊后确定。小细胞肺癌(small cell lung cancer,SCLC):NSE和ProGRP(胃泌素前体释放肽)是诊断SCLC的理想指标。(2)痰中带血或血痰。w MRI:对软组织分辨率高,对骨髓腔转移敏感度和特异度均很高,可进一步了解肿瘤侵对邻近血管、神经、器官侵犯判断;对神经系统转移有一定意义;对禁忌注射碘造影剂的患者,是观察纵隔、肺门大血管受侵情况及淋巴结肿大的首选检查方法;w 超声检查:主要用于发现腹部实性重要器官以及腹腔、腹膜后淋巴结有无转移,也用于双侧锁骨上窝淋巴结的检查;对于邻近胸壁的肺内病变或胸壁病变,可鉴别其囊、实性以
10、及进行超声引导下穿刺活检;超声还常用于胸腔积液及心包积液抽取定位。w 核素成像:用于判断肺癌骨转移的常规检查。w PET-CT:有条件者推荐使用。是肺癌诊断、分期与再分期、疗效评价和预后评估的最佳方法。血清学肿瘤标志物检查:w 小细胞肺癌(small cell lung cancer,SCLC):NSE和ProGRP(胃泌素前体释放肽)是诊断SCLC的理想指标。w 非小细胞肺癌(non-small cell lung cancer,NSCLC):在患者的血清中,CEA、SCC和CYFRA21-1水平的升高有助于NSLCL的诊断。SCC和CYFRA2l-l一般认为其对肺鳞癌有较高的特异性。若将N
11、SE、CYFRA2l-1、ProGRP、CEA和SCC等指标联合检测,可提高鉴别SCLC和NSCLC的准确率。适合肺癌疗效监测和评价:常选择2-3项敏感指标。免疫组化、特殊染色和分子病理检测w 腺癌与鳞状细胞癌鉴别:宜选用TTF-1、Napsin-A、p63、P40和CK56;w 神经内分泌肿瘤:宜选用CD56、Syn、CgA、Ki-67和TTF-1,在具有神经内分泌形态学特征基础上,至少有一种神经内分泌标记物明确阳性,阳性细胞数应10肿瘤细胞量才可诊断神经内分泌肿瘤。w 对于晚期NSCLC、腺癌或含腺癌成分的其他类型肺癌,应在诊断的同时常规进行表皮生长因子受体(epidermal growt
12、h factor receptor,EGFR)基因突变和间变性淋巴瘤激酶(anaplastic lymphoma kinase,ALK)融合基因等检测。肺癌分期w(一)NSCLC NSCLC的TNM分期采用国际肺癌研究协会(International Association for the Study of Lung Cancer,IASLC)2009年第七版分期标准(IASLC 2009)。w (二)SCLC 对于接受非手术治疗的患者采用美国退伍军人肺癌协会的局限期和广泛期分期方法,对于接受外科手术的局限期SCLC患者采用IASLC 2009年第七版分期标准。治 疗w 原则:应当采取多学科综
13、合治疗与个体化治疗相结合的原则,有计划、合理地应用手术、化疗、放疗和分子靶向治疗等手段,以期达到最大程度地延长患者的生存时间、提高生存率、控制肿瘤进展和改善患者的生活质量。w 外科手术治疗w 放射性治疗w 药物治疗w 其他:外科手术治疗w 解剖性肺切除术是早期肺癌的主要治疗手段,也是目前临床治愈肺癌的重要方法。w 完整肺叶切除术w 部分肺叶切除术w 不确定肺叶切除术 应力争完全性切除,以期达到完整地切除肿瘤,减少肿瘤转移和复发,并且进行精准的病理TNM分期,力争分子病理分型,指导术后综合治疗。w 手术适应证:(1)I、期和部分A期(T12N2M0;T3N12M0;T4N01M0可完全性切除)N
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