肺梗塞护理查房课件.ppt

1、2022-12-292022-12-29内容提要内容提要 病例介绍病例介绍 肺栓塞的相关知识肺栓塞的相关知识 针对该患者提出主要的护理问题及措施针对该患者提出主要的护理问题及措施 肺栓塞的预防肺栓塞的预防 肺栓塞的出院指导肺栓塞的出院指导病情介绍姓名：贺桂风性别：女年龄：63岁床号：51床诊断：右侧多发性肋骨骨折、双肺挫伤、右侧血气胸、肺部感染2022-12-29病例介绍病例介绍患者因车祸致头、胸部及全身多处受伤2小时，于11月16日八时二十五分急诊平车入院，体查：体温38.0摄氏度，脉搏80次/分，呼吸25次/分，血压120/70mmHg。患者予11月21日在气管内麻下行肋骨骨折内固定术，术

2、毕于14:40麻醉清醒安返监护室，伤口敷料干洁，接右胸管及尿管于床旁，引流通畅，医嘱予心电监护、吸氧、抗炎、止血、补液等处理。手术顺利，术后继续抗炎，加强翻身拍背，协助咳嗽咳痰，加强肺功能锻炼，术后恢良好。予11月26日，拔除胸腔引流管。12月1日，血常规五分类：白细胞5.5*109/L,血红蛋白95g/L，血小板417*109/L，医嘱予阿司匹林抗血小板治疗，嘱其多下床运动，择日出院。患者予12月6日17:28分上厕所时突然晕倒，扶到床上，呼吸急促，口唇发绀，HR110次/分，呼吸26次/分，血压130/80mmHg,BS:8.4mol/L，血氧饱和度：40%，予17:30麻醉科行气管插管，

3、医嘱予呼吸机辅助呼吸，在纯氧下血氧饱和度：60-70%，最高时85%，予完善相关检查，全院大会诊，考虑肺梗塞，医嘱予尿激酶溶栓治疗，定期监测凝血功能，当INR低于3.0后改低分子肝素钙抗凝治疗，22:05尿激酶治疗后血氧饱和度94%以上。12月10日，予床旁局麻下行气管切开术，继续呼吸机辅助呼吸，于12月15日，医嘱予停呼吸机辅助呼吸改气管切开处吸氧，目前患者病情平稳。急救处理u安置患者取半坐卧位u高流量面罩吸氧，急请麻醉科行气管插管呼吸机辅助呼吸u心电监护u建立静脉通道，麻醉科深静脉置管，给予抗血小板聚集、降心率、利尿、补液等对症治疗u导尿、胃肠减压u完善相关检查:抽血、床旁心电图、床旁胸片

4、、床旁B超u急请相关科室会诊：心内科、呼吸内科、全院大会诊u请麻醉科行动脉置管，监测血压及中心静脉压 2022-12-29急诊检查结果 D_二聚体 31.16ugL 心电图 示窦性心动过速、ST-T段改变uBlood-Rt uWBC11.5109L u HGB123gL uPLT386109L 2022-12-29初步诊断 胸闷、呼吸困难查因：高度怀疑肺栓塞2022-12-29 概念概念肺栓塞（肺栓塞（pulmonary embolism）是指嵌塞物质进入肺动脉及其分支，阻断是指嵌塞物质进入肺动脉及其分支，阻断组织血液供应所引起的病理和临床状态。组织血液供应所引起的病理和临床状态。常见的栓子是

5、血栓，其余为少见的新生物常见的栓子是血栓，其余为少见的新生物细胞、脂肪滴、气泡、静脉输入的药物颗细胞、脂肪滴、气泡、静脉输入的药物颗粒甚至导管头端引起的肺血管阻断。粒甚至导管头端引起的肺血管阻断。【概述概述】p急性肺栓塞：急性肺栓塞：指发病指发病时间时间较短，一般在较短，一般在14日日以内，新鲜血栓堵塞肺动脉者。若发病以内，新鲜血栓堵塞肺动脉者。若发病时间超过时间超过14天，在天，在3个月以内者，为亚个月以内者，为亚急性肺栓塞。急性肺栓塞。2022-12-29临床意义 发病率高，在心血管疾病中仅次于冠心病和高血压 易漏诊及误诊 国内对肺栓塞的警惕率不 高，正确诊断率低，漏诊率达80%以上 不经

6、治疗死亡率高 可高达20%-30%仅次于肿瘤及心肌梗死 诊断明确并经过积极治疗者 死亡率可明显下降，可下降至2%-8%2022-12-29肺栓塞形成的原因 下肢和盆腔血栓 是公认的首位原因占68%心脏病为我国肺栓塞的最常见原因，占40。肿瘤在我国为第二位原因，占35 妊娠和分娩 极少数人因静脉输入的药物颗粒和留置导管头端堵塞肺动脉引起。其它少见的病因有长骨骨折致脂肪栓塞，意外事故和减压病造成空气栓塞，寄生虫和异物栓塞 极少数人是因为遗传造成血液的高凝状态而致血栓形成。如凝血因子突变、凝血酶原基因缺陷等。2022-12-29高危人群高危人群40岁以上，肥胖或者有血脂异常患者；岁以上，肥胖或者有血

7、脂异常患者；长时间操作电脑者或者预期要长时间坐火车，飞机、汽长时间操作电脑者或者预期要长时间坐火车，飞机、汽车者（时间超过车者（时间超过6小时）；小时）；长期卧床或需要制动人群；长期卧床或需要制动人群；急性胸部或者腹部大型手术后及髋及膝关节置换术后急性胸部或者腹部大型手术后及髋及膝关节置换术后有髋部骨折，严重创伤或急性脊柱损伤患者；有髋部骨折，严重创伤或急性脊柱损伤患者；孕产妇；肿瘤、急性心梗及心功能不全患者；孕产妇；肿瘤、急性心梗及心功能不全患者；口服避孕药妇女；口服避孕药妇女；患有肾病综合症的儿童。患有肾病综合症的儿童。2022-12-29 肺栓塞的症状和体征并没有特异性。临床肺栓塞的症状

8、和体征并没有特异性。临床表现由于栓子的大小、多少不同而差异显表现由于栓子的大小、多少不同而差异显著。小范围的肺血管栓塞可能只有暂时的著。小范围的肺血管栓塞可能只有暂时的呼吸困难，而大范围的肺栓塞病人可以在呼吸困难，而大范围的肺栓塞病人可以在数分钟至数小时内突然死亡。数分钟至数小时内突然死亡。2022-12-29 (1)呼吸困难及气短 为PTE最重要的临床症状，可伴发绀，呼吸困难的程度和持续时间的长短与栓子的大小有关。栓塞较大时，呼吸困难严重且持续时间长，为不祥预兆。栓塞范围较小时，只有短暂的呼吸困难或仅持续几分钟。部分患者系反复发生小栓塞，可多次发生突发的呼吸困难，呼吸困难的特征是浅而速，呼吸

9、频率4050次分钟。大约有80%90%的病人出现呼吸困难症状2022-12-29(2)胸痛 常为钝痛，较大的栓塞可有夹板感。若表现为胸骨后压迫性痛，可能是肺动脉高压或右心室缺血。因冠状动脉供血不足，也常可发生心肌梗死样疼痛。有时因栓塞部位附近的胸膜有纤维素性炎症，产生与呼吸有关的胸膜性疼痛。50%90%的病人会有胸痛2022-12-29 (3)晕厥 往往提示有大的肺栓塞存在，发作时可伴脑供血不足 2022-12-29 (4)咯血 当有肺梗死或充血性肺不张存在时，可出现咯血，均为小量咯血。大咯血甚少见。只有10%30%的病人出现咳血2022-12-29 (5)休克 约10患者发生休克，且均为巨大

10、栓塞，常伴肺动脉反射性痉挛，可致心输出量急骤下降，血压下降，大汗淋漓、焦虑等，严重者可猝死。2022-12-29 (6)其他 如室上性心动过速、充血性心力衰竭突然发作，或加重。慢性阻塞性肺疾病恶化，过度通气等2022-12-29实验室检查实验室检查1、D-二聚体（D-Dimer）检查D-二聚体是交联纤维蛋白（Fb）特异的降解产物，它的生成或增高反映了凝血和纤溶系统的激活。D-二聚体不高则可排除肺栓塞。2、放射核素肺通气/灌注扫描通常有以下三种类型：通气和灌注均正常，可除外肺栓塞；通气正常或增加，伴肺段或肺叶的灌注显像缺损，如临床症状典型，可确诊肺栓塞；肺的通气及灌注显像均有缺损，此时不能诊断肺

11、栓塞，必须结合临床，必要时作肺动脉造影。3、肺动脉造影它是肺栓塞诊断的“金标准”，是一项有创伤的检查。但检查的死亡机率接近1，对老年人，特别是重症患者有一定的危险性，一般不提倡该项检查。4、电脑扫描肺动脉造影毋须导管，速度快。但放射量相当大 5、心电图检查主要用途为排除其它诊断轻者无异常，大多数患者主要表现为窦性心动过速、肺性P波、重者出现肺心病SQT。部分患者可出现不完全性右束支传导阻滞。6、胸部X线表现常规胸片常不能确定PE的诊断，大约10肺栓塞的患者有阳性表现，但缺乏特异性。7 螺旋CT是诊断肺栓塞（PE）有效而无创的检查方法，能方便准确地诊断PE 8、磁共振也是诊断肺栓塞的比较有用的无

12、创性技术，较大栓塞时可见明显的肺动脉充盈缺损，但费用昂贵。【病理生理病理生理】2022-12-29【病理生理病理生理】肺动脉栓塞对循环功能的影响肺动脉栓塞对循环功能的影响室间隔左移，左室充盈下降室间隔左移，左室充盈下降 右心室后负荷增加右心室后负荷增加卵圆孔右向左单向开放卵圆孔右向左单向开放 心内血液由右向左分流心内血液由右向左分流 体循环体循环低血压低血压 急性肺源性心脏病急性肺源性心脏病组织缺血缺氧组织缺血缺氧【病理生理病理生理】肺动脉栓塞对肺循环血流动力学的影响 栓子阻塞肺动脉 机械、神经反射和体液因素机械、神经反射和体液因素 肺血管阻力和肺动脉压增高肺血管阻力和肺动脉压增高 肺动脉压力

13、增高和栓塞处血流冲击血管 反射性肺动脉收缩反射性肺动脉收缩 不存在原有心脏病时肺血管被阻塞范围肺血管被阻塞范围 后果后果20%30%一定程度的肺动脉高压，一定程度的肺动脉高压，30%40%时MPAP可达30mmHg 右心室平均压可升高右心室平均压可升高;40%50%时MPAP可达到40mmHg 右心室充盈压增加，心脏指数下降右心室充盈压增加，心脏指数下降;50%70%持续的严重的肺动脉高压持续的严重的肺动脉高压;85%出现所谓出现所谓“断流断流”现象可至猝死现象可至猝死【病理生理病理生理】肺动脉栓塞对肺及呼吸功能的影响l反射性支气管痉挛 通气功能障碍通气功能障碍 l肺泡表面活性物质减少 局部或

14、弥漫性肺水肿和肺不张局部或弥漫性肺水肿和肺不张 l 肺泡死腔增加 通气量（通气量（V）与肺血流量（）与肺血流量（Q）的比例）的比例 失调失调l 肺血分流 进一步加重低氧血症加重低氧血症 l肺梗死肺梗死【临床症状临床症状】PE的严重程度取决于：的严重程度取决于：栓子性质栓子性质 栓子大小栓子大小 栓子阻塞范围栓子阻塞范围 栓塞后释放的液体因子栓塞后释放的液体因子 原心肺功能原心肺功能2022-12-29 肺栓塞的诊断在很大程度上靠临床医生的警惕性。对于存在有可能引起肺栓塞原因（如外科手术、骨折、长期卧床、肿瘤、下肢深静脉炎、心脏病等）的患者，如突然发生呼吸困难、胸痛、咯血、紫绀、心律失常、休克、

15、昏厥、发作性或进行性充血性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病恶化、手术后肺炎或急性胸膜炎等情况，要想到本病的可能。2022-12-29 本病易与肺炎、胸膜炎、气胸、慢性阻塞性肺病、肺部肿瘤、急性心肌梗塞、充血性心衰、胆囊炎、胰腺炎等疾病混淆，但放射性核素、电子计算机断层扫描和核磁共振等检查有助于鉴别。【治疗治疗】PE的治疗分为对症治疗和特异性治的治疗分为对症治疗和特异性治疗。疗。1.对症治疗对症治疗：舒张支气管、改善低氧血症、止痛、舒张支气管、改善低氧血症、止痛、抗休克、纠正心力衰竭。抗休克、纠正心力衰竭。【治疗治疗】2.特异性治疗特异性治疗：溶栓、抗凝、手术，以及预防再栓溶栓、抗凝、手术，以及预防再

16、栓塞。塞。溶栓治疗：溶栓治疗：主要适用于大面积主要适用于大面积PE者，伴休者，伴休克和（或）血流动力学不稳定者。克和（或）血流动力学不稳定者。溶栓治疗的最佳时间为溶栓治疗的最佳时间为14天内天内。溶。溶栓的并发症为栓的并发症为出血出血。【溶栓治疗溶栓治疗】适应症适应症：目前溶栓治疗主要用于目前溶栓治疗主要用于2周内的新鲜周内的新鲜血栓栓塞血栓栓塞。指征是确诊肺栓塞。指征是确诊肺栓塞,具体包括具体包括:大块肺栓塞、肺栓塞伴休克、原有心肺大块肺栓塞、肺栓塞伴休克、原有心肺疾病的次大块肺栓塞引起的循环衰竭者疾病的次大块肺栓塞引起的循环衰竭者。【溶栓治疗溶栓治疗】禁忌症禁忌症 绝对禁忌症绝对禁忌症:活

17、动性内出血活动性内出血,近期的自发性颅内出血近期的自发性颅内出血 相对禁忌症相对禁忌症:大手术、分娩、器官活检或不能压迫的血管穿大手术、分娩、器官活检或不能压迫的血管穿刺刺(10 d内内),10 d内出现过胃肠道出血内出现过胃肠道出血,15 d内发内发生过严重外伤、生过严重外伤、2个月内出现过缺血性中风、控个月内出现过缺血性中风、控制不好的重度；高血压制不好的重度；高血压(收缩压收缩压180 mm Hg,舒舒张压张压110 mm Hg)、近期心肺复苏、出血性疾病、近期心肺复苏、出血性疾病、肝肾疾病、糖尿病出血性视网膜病等。、肝肾疾病、糖尿病出血性视网膜病等。【治疗治疗】抗凝治疗：抗凝治疗：防止

18、血栓复发和血栓的再形成，是血流动力防止血栓复发和血栓的再形成，是血流动力学稳定患者的基本治疗方法。常用药物为普通学稳定患者的基本治疗方法。常用药物为普通肝素、低分子肝素、华法林、阿司匹林、氢氯肝素、低分子肝素、华法林、阿司匹林、氢氯吡格雷吡格雷。【治疗治疗】手术治疗：手术治疗：可根据要求用介入的方法利用可根据要求用介入的方法利用不同功能的导管将血栓粉碎。不同功能的导管将血栓粉碎。预防再栓塞：预防再栓塞：减少或避免血栓形成，如纠正减少或避免血栓形成，如纠正血液的高凝状态，避免血管内皮的血液的高凝状态，避免血管内皮的损伤、减少血液的淤积等。损伤、减少血液的淤积等。【溶栓治疗的护理溶栓治疗的护理】p

19、 溶栓治疗前护理措施溶栓治疗前护理措施 提供安静舒适、利于抢救的病房。给予提供安静舒适、利于抢救的病房。给予吸氧（吸氧（36Lmin），严重缺氧患者，给），严重缺氧患者，给予高流量吸氧（予高流量吸氧（10Lmin），必要用机械），必要用机械通气。通气。心电监护，密切监测生命体征，氧饱和度，心电监护，密切监测生命体征，氧饱和度，控制血压在正常水平。控制血压在正常水平。【溶栓治疗的护理溶栓治疗的护理】评估：评估：A.病史和近期用药情况以及近病史和近期用药情况以及近12小时小时有无血尿，大便潜血；有无血尿，大便潜血；B.判断患者有无溶栓禁忌证；判断患者有无溶栓禁忌证；C.12小时内是否有动、静脉穿刺

20、点；小时内是否有动、静脉穿刺点；D.评估血常规、凝血时间、血小板计数评估血常规、凝血时间、血小板计数等。等。【溶栓治疗的护理溶栓治疗的护理】通路准备：通路准备：留置留置2条静脉通道：条静脉通道：一条为溶栓专用通道，一条为溶栓专用通道，一条为备用抢救用药通道。一条为备用抢救用药通道。备好抢救药品和各种抢救仪器。备好抢救药品和各种抢救仪器。【溶栓治疗的护理溶栓治疗的护理】p治疗中护理措施：治疗中护理措施：溶栓要需用输液泵泵入，保证药物匀速进入体溶栓要需用输液泵泵入，保证药物匀速进入体内。内。血压袖带应避开进行，避免测血压时影响溶栓血压袖带应避开进行，避免测血压时影响溶栓药物匀速进入体内。药物匀速进

21、入体内。遵医嘱进行血药浓度的监测等。遵医嘱进行血药浓度的监测等。【溶栓治疗的护理溶栓治疗的护理】p用药效果观察用药效果观察 新鲜血栓被溶解新鲜血栓被溶解,血管再通血管再通,并恢复肺供血是并恢复肺供血是溶栓成功的一个重要标志。溶栓成功的一个重要标志。再灌注反应再灌注反应:患者表现头昏、耳鸣及头痛患者表现头昏、耳鸣及头痛,此此反应轻微用药后消失反应轻微用药后消失,无需特殊处理无需特殊处理【溶栓治疗的护理溶栓治疗的护理】溶栓并发症的观察和预防溶栓并发症的观察和预防 出血溶栓治疗出血溶栓治疗最常见的并发症是出血最常见的并发症是出血,其其发生率为发生率为5%7%,致死性出血的发生率为致死性出血的发生率为

22、1%,颅内出血发生率约为颅内出血发生率约为1.2%,约半数死亡约半数死亡。观察再栓塞症状：肺栓塞三联征观察再栓塞症状：肺栓塞三联征【抗凝治疗的护理抗凝治疗的护理】抗凝方案抗凝方案 肝素肝素/低分子肝素低分子肝素+口服抗凝剂口服抗凝剂,华法令华法令 使凝血酶原时间延长到正常的使凝血酶原时间延长到正常的1.52.5倍倍,国际国际标准化比率至标准化比率至2.02.5之间之间,然后停用肝素治疗。然后停用肝素治疗。口服抗凝药的疗程通常为口服抗凝药的疗程通常为6个月个月1年年,并发肺动并发肺动脉高压和肺心病患者脉高压和肺心病患者,疗程延长或终身治疗。疗程延长或终身治疗。【抗凝治疗的护理抗凝治疗的护理】监测

23、监测APTT和和INR 主张每主张每6小时测定小时测定1次次,以后根据情况以后根据情况12 d测测定定1次次,平稳后改为每周平稳后改为每周12次次p用药指导用药指导 加强华法令抗凝作用的药物：促进蛋白合成的加强华法令抗凝作用的药物：促进蛋白合成的激素、非类固醇类抗炎药、激素、非类固醇类抗炎药、H2拮抗剂等的药物拮抗剂等的药物,抑制华法令抗凝作用的药物：利福平、巴比妥抑制华法令抗凝作用的药物：利福平、巴比妥、口服避孕药等、口服避孕药等2022-12-29溶栓后的护理溶栓后的护理 1心理护理心理护理 2有效制动 3做好皮肤护理 4合理营养 5保持大便通畅。2022-12-29溶栓后的并发症 出血

24、皮肤、黏膜出血 最常见，包括皮肤、穿刺点、牙龈、鼻腔等，尤其要注意曾进行深部血管穿刺的部位是否有血肿形成。注意测血压时袖带不可长时间捆绑，必要时采用手动测血压。应尽量减少穿刺次数，穿刺后应延长按压时间，特别是动脉穿刺后。应教会患者掌握自我护理方法以预防出血。如不要挖鼻孔、避免碰撞不要用锋利剃须刀,也应注意观察相关出血倾向。皮肤坏死：见于大剂量使用华法令或C蛋白缺陷的患者,较少见,多发生于用药后1周 脑出血 注意观察神志及瞳孔变化。消化道出血 注意观察胃内容物、呕吐物及粪便的颜色腹膜后出血 隐匿，多表现为原因不明的休克。泌尿系统出血 注意观察尿色呼吸道出血：可有血性痰，偶见小量咯血。溶栓治疗时护

25、士不能离开床旁！2022-12-29肺栓塞的一般护理知识肺栓塞的一般护理知识 1适宜的治疗、休息环境适宜的治疗、休息环境 患者的房间应该舒适、安静，空气新鲜。患者的房间应该舒适、安静，空气新鲜。2绝对卧床休息至少两周，防止活动促使绝对卧床休息至少两周，防止活动促使静脉血栓静脉血栓脱落，发生再次肺栓塞。脱落，发生再次肺栓塞。3注意保暖，保护皮肤完整性注意保暖，保护皮肤完整性,并增加舒适度，合并下肢静脉栓塞并增加舒适度，合并下肢静脉栓塞,可将患肢用软枕抬可将患肢用软枕抬高高2030,膝关节屈曲膝关节屈曲15,禁止按摩患肢及对患肢行冷热敷。禁止按摩患肢及对患肢行冷热敷。4止痛止痛 胸痛胸痛轻，能够耐

26、受，可不处理；但对胸痛较重、影响呼吸的患者，应给予止轻，能够耐受，可不处理；但对胸痛较重、影响呼吸的患者，应给予止痛处理，以免剧烈胸痛影响患者的呼吸运动。痛处理，以免剧烈胸痛影响患者的呼吸运动。5正确吸氧，正确吸氧，给予鼻导管或面罩吸氧给予鼻导管或面罩吸氧,还应根据缺氧程度、血气分析结果还应根据缺氧程度、血气分析结果,及时调整及时调整给氧的流量、时间和方式，必要时行机械通气。给氧的流量、时间和方式，必要时行机械通气。6监测重要生命体征：如呼吸、血压、心率、心律、血氧饱和度及体温等。监测重要生命体征：如呼吸、血压、心率、心律、血氧饱和度及体温等。7定期复查动脉血气及定期复查动脉血气及心电图心电图

27、（窦性心动过速最常见）（窦性心动过速最常见）。8观察用药反应。观察用药反应。9.合理饮食，以清淡、易消化、富含维生素为宜。合理饮食，以清淡、易消化、富含维生素为宜。10.保持大便的通畅，必要时使用开塞露或洗肠。保持大便的通畅，必要时使用开塞露或洗肠。11.加强对肺栓塞症状和体征的观察加强对肺栓塞症状和体征的观察肺栓塞的三联征为肺栓塞的三联征为:呼吸困难、胸痛及咯血呼吸困难、胸痛及咯血评估肢体肿胀时测量位置的掌握。评估肢体肿胀时测量位置的掌握。一般采用皮尺测量双下肢的周径进行对比一般采用皮尺测量双下肢的周径进行对比,大腿大腿的测量位置在的测量位置在距髌骨上缘距髌骨上缘15 cm处处,小腿小腿的测

28、量位置在的测量位置在距髌骨下缘距髌骨下缘10 cm处处3。应每日测量。应每日测量,做好标记并记录。做好标记并记录。一侧大腿或小腿周径较对侧一侧大腿或小腿周径较对侧大于大于1 cm即有意义即有意义。2022-12-29P1潜在并发症：心跳骤停如出现心脏骤停，立即抢救。（1）立即拳击心前区，如无心跳恢复行胸外心脏按压和气囊辅助呼吸，并迅速通知医生。（2）如出现室速或室颤，应立即给予电击除颤。（3）迅速建立静脉通道，遵医嘱给药和输液，纠正酸中毒。（4）保持呼吸道通畅，给氧。呼吸不能恢复进行气管内插管。（5）迅速准确地配合抢救并做好记录。2022-12-29 P2气体交换受损 1安置患者取有利于呼吸的

29、体位，如半坐卧位 或高枕卧位。2 为病人提供一个安静舒适的环境，调节好适宜的温湿度，室内定时开窗通风。3遵医嘱给予吸氧，同时保持输氧装置通畅，必要时机械通气。4监测动脉血气分析。5协助病人翻身、拍背，保持呼吸道通畅。2022-12-29P3心输出量减少1.严密观察病人心律、心率、体温、血压、脉压差、心电图改变。2.观察病人末梢循环、肢体温度、血氧饱和度改变。3.按医嘱严格控制输液量，其速度一般不超过30滴/min，并限制水、钠摄人。4.准确记录24h出入水量，维持水、电解质平衡。5.观察药物疗效与毒副作用。2022-12-29P4清理呼吸道低效 1、指导病人有效地咳嗽排痰，吹气球。2、遵医嘱按

30、时给病人雾化吸入。3、取半卧位，按时给病人翻身排背，协助其咳嗽咳痰。4、机械深度排痰。5、按需时吸痰。2022-12-29P5有再栓塞的危险 1、需绝对卧床休息，一般需绝对卧床2-3周。2、不可过度屈曲下肢，以免栓子脱落，造成再栓塞。3、有效制动 急性肺栓塞溶栓后，下肢深静脉血栓松动，极易脱落，不能做双下肢用力的动作及做双下肢按摩。4、要避免腹压增加的因素，如上呼吸道感染，要积极治疗，以免咳嗽时腹压增大，造成血栓脱落保持大便通畅，避免用力。5、吸烟者应戏劝其戒烟；卧床期间所有的外出检查均要平车接送。6、测量双下肢腿围 距髌骨上缘15cm处，距髌骨下缘10cm处，做好记录并交班。如两腿围差别超过

31、2cm或较前增粗，应引起重视，可行下肢超声检查，及时发现下肢深静脉血栓。7、备好溶栓药和急救物品及药品，如除颤器、鱼精蛋白等，保证急救用品处于备用状态。2022-12-29 P6体温过高 1、松衣解被，调节室温。2、物理降温，大动脉处置冰袋，头枕冰枕，全身温水擦浴。3、遵医嘱根据药敏结果使用抗生素，并观察其疗效和副作用。4、遵医嘱静脉补液，保持水、电解质平衡。5、定时监测体温，密切注意心率变化。6、注意观察病人口腔粘膜及全身情况，及时给予病人预防口腔炎、感冒和褥疮的知识指导。2022-12-29 P7皮肤完整性受损1、观察骨骼突出部位的皮肤受压情况;不要按摩发红的部 位。2、使用翻身时间表，协

32、助病人每2h翻身1次。每次改变体位时，要观察皮肤是否有红斑或发白，要对局部进行触诊，看有无组织发红或发胀的情况。3、保护性措施，如气垫床等。4、翻身及取放便盆时避免拖拉推等动作。5、床铺应保持平整，无皱折、清洁、干燥，大便失禁应 用温水擦洗。6、增加营养饮食。2022-12-291、为患者提供安全、舒适的环境，促进患者对治疗、护理的信赖。2、向患者提供表达情感的机会，及时缓解患者的不适。3、监护抢救设备。4、指导患者做缓慢的深呼吸，保持良好的心境。5、介绍治疗成功的案例，增强患者战胜疾病的信心。6、经常给予患者语言性和非语言性的安慰。7、动员家庭社会支持系统实施有效的心理护理。P8频死感 相关

33、因素：身体和心理异常感觉，呼吸急促，胸痛2022-12-29P9有管道脱落的危险1、向患者讲解气管插管及气管切开的目的及注意事项。2、立即用血管钳撑开气管切口处，同时通知医师，根据患者情况进行处理3、当患者切开时间超过一周窦道已形成时，更换套管重新置入，连接呼吸机，氧流量调至100%，然后根据病情再调整。4、如切开时间在一周以内，立即进行气管插管，连接呼吸机，通知专业医师重新置管。5、其他医护人员应迅速准备好抢救药品物品，如患者出现心跳骤停时立即给予心脏按压。6、配合医师抽血行动脉血气分析，根据结果调整呼吸机参数。7、严密观察生命体征及神志、瞳孔、血氧饱和度的变化，及时报告医师进行处理。8、病

34、情稳定后补记抢救记录，安置好病人。9、患者意外脱管重在预防，护理人员应注意：（1）对于颈部粗短者，使用加长型气管套管，并牢固固定。（2）对于烦躁不安者，给予必要的肢体约束或根据医嘱镇静。（3）在为患者实施各种治疗护理（如翻身、拍背、吸痰等）时应专人固定套管，病情允许尽量分离呼吸机管道，以防套管受呼吸机管道重力作用而致脱管。（4）更换固定系带时，应两人操作，一人固定套管，一人更换。2022-12-29P10营养不足 1、向病人解释增加营养的重要性，介绍营养食谱，给予高热量、高蛋白、高维生素饮食（蔬菜、水果、牛奶、肉、蛋、豆制品类），必要时给予静脉高营养或血液制品，纠正贫血增强抵抗力，促进早日康复

35、。2、高热时给予对症处理，物理降温，减少机体消耗。3、加强口腔护理，保持口腔清洁，增进食欲。2022-12-29P11焦虑 1 建立良好的护患关系，多与病人接触、谈心，了解病人的思想动态。2 护士以诚待病人，处处为病人着想，解决病人的急需，争取使病人少花钱治好病。3 多向病人讲解病情的进展及治疗效果，使病人对治疗充满信心。2022-12-29 1、患者卧床期间协助洗漱进食，大小便及个人卫生等生活护理。2、24小时床旁留陪护，加强巡视。及时满足患者所需。3、提供患者有关疾病治疗及预后的确切信息，强调正面效果，以增加患者自我照顾的能力和信心，并向患者说明康复程序。P12自理缺陷 相关因素：活动无耐

36、力，医疗受限2022-12-29P13自我形象紊乱 1 多与病人接触，护士不能有任何伤及病人自尊心的言行。2加强皮肤护理，保持皮肤清洁，预防压疮。3 鼓励带管的病人正视暂时的现状，告知病人气管插管及气管切开套管的目的及注意事项。2022-12-29肺栓塞的预防肺栓塞的预防 早期发现，早期预防是关键，高危人群要注意以下几点：1.改变生活方式，如戒烟酒，适当运动，控制体重，保持心情舒畅。饮食方面应 减少胆固醇的摄入，多进食新鲜蔬菜，适当饮茶，多饮水，控制血压、血脂、血糖、体重，降低血液的高凝状态，预防或减少血栓形。2.长期操作电脑，或者乘车，飞机长途旅行，应穿宽松的衣服及鞋袜，多饮水，适当活动下肢

37、。3.下肢外伤或者长期卧床时，应经常按摩下肢，或者使用预防血栓形成的药物，患者不宜长时间保持一个体位，防止下蹲过久。4.孕产妇要保持一定的运动量，不要久卧床。长期服用避孕药的妇女，服药时间不要超过5年。5.曾有静脉血栓史的人（腿痛，下肢无力，压痛，皮下静脉曲张，双下肢出现不对称肿胀）最好能定期接受检查。6.经过胸部及腹部大型手术，及膝部及髋部置换术，有髋部骨折，严重创伤，脊柱损伤，则需要使用抗凝药物和机械性预防措施来预防深静脉血栓形成。7 另外，还可以采取机械辅助(如弹力袜、序贯加压泵等)和药物(如肝素、华法林等)预防措施，尤其对于先天缺乏某些抗凝因子的易栓症患者，更需要终身口服抗凝剂来预防。

38、1、按时服药：特别是抗凝剂的服用，一定要保证按医嘱服用，尽量避免服用抑制华法令抗凝作用的药物：利福平、巴比妥、口服避孕药等2、饮食以清淡易消化、富含维生素、高纤维素、低脂、少食生硬及含鸡骨鱼刺等食物，以防损伤消化道黏膜引起出血，避免使用富含维生素K的食物，如萝卜、菠菜、咖啡等食物，其可减少华法林的作用3、自我观察出血现象，注意早期出血症状，注意饮食，不可服用影响药物4、按医嘱定期复查抗凝指标5、注意下肢的活动，有下肢静脉曲张者可穿弹力袜等避免下肢深静脉血液滞留，血栓复发6、定期随诊，病情有变化时及时就医7、注意休息，改变不良的生活方式出院指导2022-12-29 护理教学查房 什么是什么是护理

39、教护理教学查房学查房需要注需要注意什么意什么如何如何开展开展一、护理教学查房的概念 是以临床护理护理教学教学为目的目的、以病例病例为引导（case based study CBS)、以问题为基础问题为基础(problem based learning PBL)、以护理程序护理程序为框架,PBL与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。教学查房教学查房的方法的方法 预告式方法预告式方法 随机式方法随机式方法事先告知查房的内容，查房的内容

40、，积极准备（看病例、积极准备（看病例、查体、查阅资料、提查体、查阅资料、提问题）问题）是临床最常采用的教最常采用的教学查房方法。学查房方法。临时的、随机的临时的、随机的晨交班后的床旁查房晨交班后的床旁查房急重症病人查房急重症病人查房 三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类：按教学查房的护理能级分类：1、由护士长或护理部组织的教学查房：方式：以疾病或问 题为重点病例选择：疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等2、由带教老师组织的教学查房：方式：以教学大纲、计划、课程 要求为重点病例选择：以典型病例为主根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序为框架进行分析、讨论及补充

41、，以检查护生解决实际问题的能力。以护理质量为中心的评价性查房床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在每个责任组抽查 2、3名危重、新入院或大手术病人，以检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题.（护理部查房形式）以护理技术为中心的操作性查房有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。以护理管理为中心的管理性查房：由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制度、消毒隔离制度等落实情况目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任与管理责

42、任。（护理部查房形式)1234按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房以护理程序 为框架查房以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价病人得到了什么样的护理?护士为病人解决什么问题?病人是否达到健康目标?+两种方式的结合以问题为 基础查房从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式该种查房模式现已少用现已少用以问题为基以问题为基础（础（PBLPBL）三、教学查房的三、教学查房的指导思想指导思想以护理程序以护理程序为框架为框架整体护

43、理查房整体护理查房1评估评估2诊断诊断3计划计划5评价评价4实施实施护理程序为框架 病人病人以问题为基础（PBL）123以问题为基础学生为中心教师为导向整体护理查房护理程序护理程序PBL护理教学查房病例的选择护理教学查房病例的选择1普通病例2疑难危重病例3新业务、新技术四、护理教学查房制度查房次数：查房次数：1 1次次/月，月，1 1小时左右小时左右1查房对象：现住院病查房对象：现住院病人人2查房者要求：被查者：实习同学、护士查房者要求：被查者：实习同学、护士 查房者：带教老师或护士查房者：带教老师或护士长长3教学查房要求：教学查房要求：（1 1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史）学生（主查

44、护士）按护理程序汇报病史（2 2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3 3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4 4）老师评价）老师评价4五、护理教学查房的程序1、查房前准备2、床旁查房3、评价、总结1、查房前的准备老师的准备(1)(2)病人的准备病人的准备(3)查房人的站位查房人的站位4(4)(5)学生的准备学生的准备物品的准备物品的准备四、教学查房的实施 （以带教老师教学查房为例）（一）、查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料2、

45、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求参加的人员教学查房程序查房准备与要求4、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）病人右侧病人右侧病人左侧病人左侧床尾床尾主查护生主查护生(士士)责任护生或辅查护责任护生或辅查护 其他护生、其他护生、及指导老师及指导老师 生、护士长生、护士长 护士护士（带教老师）（带教老师）（护理部人员）（护理部人员）护师、护士护师、护士 教学查房的程序（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时左右6、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理教

46、学目标7、注重启发式教学方法，激发护生学习积极性2、床旁查房老师说明目的老师说明目的（1）（2）主查人护理评估主查人护理评估（3）（4）主查人评价主查人评价责任护生病情汇报责任护生病情汇报123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目前存在的问题与依据教学查房的程序（二）、查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。教学查房的程序（查房实施程序）2、床边查房：入病房：（1）、主查护生和指导老师在前，及其他人员随后，按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房其他病人的反应教学查房的程序（查房实施程

47、序）护理评估：1、护理体检：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、带教老师指导：指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等教学查房的程序（查房实施程序）3、评估治疗护理措施效果：检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果4、与病人及家属沟通：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等5、离开病房：病人用物归位，整理床单位向病人致谢3 3、评价、指导、总结、评价、指导、总结根据护理程序进行评价根据护理程序进行评价（1）总结本次查房效果及存在的问题总结本次查房效果及存在的问题（2）指导重点、难点并提问讨论指导重点、难点并提问讨论（3）

48、介绍该疾病护理新进展介绍该疾病护理新进展（4）教学查房的程序（查房实施程序）讨论（在办公室进行）1、主查护生：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、指导老师：小结、答疑、评价、布置任务等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。五、教学查房中应掌握的七项内容：（一）、教学准备（一）、教学准备：1、熟悉病情2、按教学大纲要求计划教学内容3、参考相关专业资料4、时间安排（一般至少提前两至三天）（二）（二）.确定教学目标确定教学目标1、本次查房要传授给学生什么？2、要求学生掌握哪些知识与技能（基础/专科知识与技能）？3、解决什么问题？（结合病人当前的情况，

49、选择最需要解决的护理问题为目标，不要面面俱到，不要变成不要面面俱到，不要变成讲小课。讲小课。）（三）、床旁查房（三）、床旁查房1、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受等。2、要求学生结合病人具体情况作重点体格检查。生命体征测量、专科体查等，带教老师予以现场指导或纠正3、将体查的发现与护理问题、观察病情和评估疗效等结合起来，教师起指导作用。1、注意是分析病人，不是分析疾病2、密切结合病人，深入讨论护理问题3、示范科学的临床思维方式与过程，解决实际问题4、通过有序的分析，使学生学习如何发现问题，提出问题和解决问题的方法。（四）（四）.临床分析临床分析1、调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强教

50、学效果。2、对一些重点和难点，采用提出问题的形式引导学生思考，使学生有更鲜明和深刻的印象。3、提问与答疑是常用的形式，但教师在讨论问题时的条理性、逻辑性和对重点问题的准确把握，本身就是很好的启发。（五）（五）.启发教学启发教学 应留几分钟时间进行此项工作应留几分钟时间进行此项工作1.呼应教学目标，概括本次查房要求学生掌握的内容。2.点评学生在查房中的表现，提出改进的意见。3.根据需要，提出问题和布置下一次查房内容，要求学生作好准备。（六）（六）.归纳总结归纳总结 老师通过自身的仪表，语言和与病人沟通的艺术，渗透对学生的医学伦理、人道主义和“以人为本”的人文教育，塑造学生的健康人格和崇高医德。（