肺栓塞的规范化诊断和治疗1课件.ppt

1、肺栓塞的规范化诊断和治疗优选肺栓塞的规范化诊断和治疗 2.肺通气扫描未见明显异常（见图2），但肺灌注扫描见左上肺及下肺及右上、中肺多处缺损（见图3）。(7)肺部可闻及哮鸣音（5）和（或）细湿罗音(18%51)，偶可闻及血管杂音。(2)右心功能不全、心排量，在维持血压的前提下，可应用一些血管扩张剂及正性肌力的作用。提示造影显示的阻塞程度但大多数（71）未被诊断，得到诊治的仅29；对于不能进行通气显像时，单纯的灌注扫描其结果，亦具有较为重要的诊断或排除诊断意义。（二）肺栓塞的名词与定义肺通气/灌注扫描是拟诊PTE的第一线检查方法。脊髓损伤（50100）急性心肌梗死（535）外科手术后 恶性肿瘤 疝

2、修补术（5）肥胖 腹部大手术（1530）因各种原因的制动/长期卧床 冠状动脉搭桥术（39）长途航空或乘车旅行脑卒中（3060）口服避孕药中心静脉插管 真性红细胞增多症预测指标 积分（十一）深静脉血栓的辅助检查（2）间接征象有肺动脉造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟。（2）间接征象有肺动脉造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟。(9)肺动脉瓣区第二音亢进或分裂（23），P2A2，三尖瓣区收缩期杂音。男性 +10为PTE诊断的经典及参比方法，其敏感性为98%，特异性为95%98%，肺栓塞合并肺梗死所致胸痛，示意图显示肺梗死肺栓塞合并肺梗死所致胸痛，示意图显示肺梗死后发生血性胸液；胸片示肺梗

3、死后肺浸阴影。后发生血性胸液；胸片示肺梗死后肺浸阴影。肺动脉阻塞导致肺梗死，示支气管管腔内出血肺动脉阻塞导致肺梗死，示支气管管腔内出血 二、危险因素二、危险因素肺动脉造影有不同大小的肺血管内充盈缺损或肺动脉有截断现象。如果右心室壁增厚，提示慢性肺心病，对于明确该病例存在慢性栓塞过程有重要意义。PTE常为DVT的并发症。(2)肺动脉导管溶栓105-125分（4.胸片示：左下肺炎性改变，伴少量胸腔积液（见图1）；白细胞数、血沉、血清胆红素、谷草转氨酶、LDH。如有可能，应在肺A造影前进行通气灌注扫描，以指导造影注射和选择检查的部位。脊髓损伤（50100）急性心肌梗死（535）外科手术后 恶性肿瘤

4、疝修补术（5）肥胖 腹部大手术（1530）因各种原因的制动/长期卧床 冠状动脉搭桥术（39）长途航空或乘车旅行脑卒中（3060）口服避孕药中心静脉插管 真性红细胞增多症肺栓塞的规范化诊断和治疗但特异性较低，仅为40%43。低氧、低碳酸血症、P(A-a)O2增大。D二聚体对急性PTE，敏感性达92 100；SBPA2，三尖瓣区收缩期杂音。（二）肺栓塞的名词与定义(5)发热（43）：多为低热，少数患者可有中(9)肺动脉瓣区第二音亢进或分裂（23），P2A2，三尖瓣区收缩期杂音。年龄80岁 1D二聚体对急性PTE，敏感性达92 100；某些肿瘤可引起血小板抗凝血酶和抗凝血酶活性下降，以及纤维蛋白原水

5、平升高。静脉导管碎解和抽吸血栓 3.(9)肺动脉瓣区第二音亢进或分裂（23），P2A2，三尖瓣区收缩期杂音。肺动脉造影有不同大小的肺血管内充盈缺损或肺动脉有截断现象。若患者有多叶段的灌注缺损，再结合胸片或CT结果，对PTE诊断的特异性为96。肺A内的低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血流之间（轨道征），远端血管不显影（敏感性50 80；肺栓塞接踵发生肺梗塞不足10，原因是肺有肺A和支气管A双重血供，而且肺组织可以不经血管而与肺泡气直接进行气体交换。如有中度出血风险建议终身治疗，如果出血风险较高建议抗凝治疗3个月，两者均取决于患者意愿4周内每周肺灌注扫描的恢复依次为73、79、87和93，

6、急性PTE后4周肺灌注扫描仍无明显改善者，应疑有反复性PTE。（十一）深静脉血栓的辅助检查开始肝素抗凝及溶栓治疗肺通气/灌注扫描是拟诊PTE的第一线检查方法。引起PTE的血栓主要来源于深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）。(9)肺动脉瓣区第二音亢进或分裂（23），P2A2，三尖瓣区收缩期杂音。O2CO2O2CO2 病情的严重程度取决于栓子的大小、数量、多个栓子的递次栓塞间隔时间、合并其他心肺疾病、个体反应的差异、栓子溶解的快慢等。四、临床表现四、临床表现（一）症状（一）症状（二）体征（二）体征（三）深（三）深V血栓的症状与体征血栓的症状与体征 下肢深静脉血栓形

7、下肢深静脉血栓形成的临床表现：成的临床表现：下肢局部有疼痛，下肢局部有疼痛，站立或行走时明显站立或行走时明显加重，患肢肿涨，加重，患肢肿涨，腓肠肌、腘部及腹腓肠肌、腘部及腹股沟内侧可有压痛。股沟内侧可有压痛。Homan Homan 氏征阳性氏征阳性（即伸直患肢，将（即伸直患肢，将踝关节急速背曲，踝关节急速背曲，可引起腓肠肌疼可引起腓肠肌疼痛）。痛）。腓肠肌部位肿胀腓肠肌部位肿胀比对侧超过比对侧超过 3 cm 3 cm（测定部位于胫骨（测定部位于胫骨粗隆下粗隆下 10 cm 10 cm）五、辅助检查五、辅助检查（一）一般实验室检查（一）一般实验室检查（二）血浆（二）血浆D D一二聚体一二聚体 （

8、三）血气分析（三）血气分析（四）（四）ECGECG血血栓栓阻塞主肺动脉，产生中胸痛，阻塞主肺动脉，产生中胸痛，ECG示肺性示肺性“P”波，电轴右偏波，电轴右偏（五）胸部（五）胸部X线平片线平片使患者渡过危急期，缓解栓塞和防止再发。心衰及慢性肺病史 1开始肝素治疗的第3 5天复查血小板，此后7 10d，14天再复查，如果血小板减少达30或10万，应停用肝素。D二聚体对急性PTE，敏感性达92 100；两个体位血管造影片的重要性介入治疗：球囊扩张肺A成型术。及时诊断，90以上的患者可得以存活。开始肝素治疗的第3 5天复查血小板，此后7 10d，14天再复查，如果血小板减少达30或80岁 1血气分析

9、PaO2、PaCO2降低。低氧、低碳酸血症、P(A-a)O2增大。(7)心悸(10%18)。血栓栓塞时因血栓纤维蛋白溶解，D二聚体浓度。除非是患者出现了急性肺原性心脏病的症状和/或心原性休克，这时需行急诊肺动脉造影。（六）肺核素扫描（六）肺核素扫描 放射性核素肺通气放射性核素肺通气/血流灌注扫描：血流灌注扫描：通气通气/灌注扫描灌注扫描注意灌注扫描异常能够明显地提示造影显示的阻塞程度 （七）螺旋（七）螺旋CT（CTPA）年龄80岁 1大面积PTE病例(即出现因栓塞所致休克和/或低血压的病例)、次大面积PTE（即血压正常，但超声心动图显示右室运动功能减退或临床出现右心功能不全的病例）。但大多数（

10、71）未被诊断，得到诊治的仅29；相对禁忌证：2周内的大手术、分娩，2个月内的缺血性中风，10天内的胃肠道出血，15天内的严重创伤等。D二聚体对急性PTE，敏感性达92 100；4%是由于心血管介入性操作而诱发。下肢深静脉血栓形成的临床表现：(1)呼吸急促（70）：呼吸频率20次/min，SBPA2，三尖瓣区收缩期杂音。（十一）深静脉血栓的辅助检查链激酶：负荷量250,000IU，静脉注射30分钟，随后以100,000IU/h持续静脉滴注24小时。(7)肺部可闻及哮鸣音（5）和（或）细湿罗音(18%51)，偶可闻及血管杂音。某些肿瘤可引起血小板抗凝血酶和抗凝血酶活性下降，以及纤维蛋白原水平升高

11、。肺通气扫描未见明显异常（见图2），但肺灌注扫描见左上肺及下肺及右上、中肺多处缺损（见图3）。静脉导管碎解和抽吸血栓 3.一般处理：安静、吸氧、镇静、止痛。肺不张或膨胀不全。绝对禁忌证：活动性内出血，近期自发性颅内出血。肺栓塞合并肺梗死所致胸痛，示意图显示肺梗死后发生血性胸液；CT增强扫描肺栓塞肺栓塞后后CT示多发示多发契形阴契形阴影，尖影，尖端指向端指向肺门肺门（八）（八）MRI （九）超声心动图（九）超声心动图 肺动脉造影（1）血管腔内充盈缺损：肺动）血管腔内充盈缺损：肺动脉内有充盈缺损或血管阻断对脉内有充盈缺损或血管阻断对诊断肺栓塞最有意义；诊断肺栓塞最有意义；（2）间接征象有肺动脉造）

12、间接征象有肺动脉造影剂流动缓慢，局部低灌注，影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟。静脉回流延迟。两个体位血管造影片的重要性 开始肝素治疗的第3 5天复查血小板，此后7 10d，14天再复查，如果血小板减少达30或20次/min，美国国家心肺血液研究所的前瞻性研究认为，肺通气/灌注扫描提示一个或更多叶段的局部灌注缺损而该部位通气良好，其对PTE诊断的特异性可达97。0mg IV，必要时追加罂粟碱30mg，皮下或肌注。恶性肿瘤（Trousseau综合征）肺动脉造影有不同大小的肺血管内充盈缺损或肺动脉有截断现象。的症状，尤以活动后明显。(9)肺动脉瓣区第二音亢进或分裂（23），P2A2，三尖瓣区收

13、缩期杂音。某些肿瘤可引起血小板抗凝血酶和抗凝血酶活性下降，以及纤维蛋白原水平升高。治疗后的最初24h内第46h测定APTT,尽快(3)血压变化，严重时可出现血压下降甚至休克。六、诊断六、诊断 2011年美国心脏病协会危险分层（AHA）大面积肺栓塞：收缩压110bpm +20SBP110bpm +20T90%+2065分（0-1.6%），I级，极低危66-85分（1.7-3.5%）II级，低危85-105分（3.2-7.1%）III级，中危105-125分（4.0-11.4%),IV级，高危125分（10.0-24.5%），V级，极高危注：括号内为30天死亡率简化肺栓塞严重度指数（简化肺栓塞严重

14、度指数（sPESIsPESI）预测指标 积分年龄80岁 1恶性肿瘤史 1心衰及慢性肺病史 1SBP110bpm 1SaO290%1预后评估八、治疗八、治疗（一）治疗目的（一）治疗目的国人溶栓方案尿激酶2小时法：按照2万u/Kg剂量，持续静滴2小时。rt-PA（重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂）：50mg持续2小时静滴。-2010急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识华法林抗凝持续时间2010急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识短期内科消除的危险因素包括：外科手术、住院或近3个月石膏固定；雌激素治疗、妊娠、长时间旅行（8小时）、小腿外伤、近期制动（6周）。可逆性危险因素越明确（如近期大手术），停止抗凝治疗后复发的风险越低；缺乏可逆性危险因素或活动性肿瘤；取决于患者意愿；如有中度出血风险建议终身治疗，如果出血风险较高建议抗凝治疗3个月，两者均取决于患者意愿 典型病例（二）典型病例（二）