肺栓塞的影像诊断第二部分课件.ppt

1、l急性肺栓塞的CT随访l 62例在11个月的随访中见到48%完全吸收，52%残留有动脉改变。栓子越大残留越多，13%发展为慢性肺栓塞。l慢性肺栓塞l 直接表现：偏心性血管内凝块，可发生钙化或再开通。l 间接表现：不规则或结节状的动脉壁，血管口径突然变细，叶或段动脉远端分支突然中断，主肺动脉扩张及分支变细。l 肺野内可出现马塞克征，纵隔内可见原为不可见的支气管动脉。l肺和胸膜改变l 在疑有PE的病人中，有PE者较无PE者有更常见的以胸膜为基底的实变和线状带，此种病例如CTA不能得出结论时，要进一步检查如肺动脉造影。l 自1998年开始在一次CT检查中同时评价肺动脉和腹部、盆腔和下肢深静脉有无栓塞

2、。l 在开始作螺旋CT肺动脉造影后延时3-3.5分钟，作包括下腔、髂、股、膕静脉在内的腹部、盆腔和下肢深静脉扫描。老年人伴动脉疾病者可延时4分钟。l 范围自踝关节至中腹部，取得80-110HU的高CT值的动、静脉显影。l 单排SCT中，层厚5-10mm，间隔20mm。多排SCT层厚、间隔可减少，更好。l 急性 慢性l-l静脉大小 增大 减小l钙化 无 有l壁增厚 无 有l可压缩性 无 部分有l血管反应 有 无l侧支血管 无 有l血流 无 有的可再开通 l 报告不多。l Loud认为腘、股静脉CTV的敏感性和特异性与US一致。l 敏感性和特异性分别为100%和97%。l 有假阳性，为血液流动伪影

3、及由于周围血管病所致造影剂充盈不佳的结果。l和技术有关l 呼吸伪影：10-20秒的闭气在严重患者中仍可能做不到而喘气，导致1，因呼、吸气时血流量的差异而致的肺动脉内密度不均匀，2，血管位置和方向的改变。l 有人采取平静呼吸时扫描来改进。l和技术有关l 不适当的延时l 延时过短，肺动脉显影不足，形成假充盈缺损。l 延时过长，也使肺动脉内无足够显影，不能确定有无充盈缺损。l和解剖有关l 段支气管血管解剖：要用肺窗和纵隔窗同时研究动脉和支气管的关系。段动脉常位于伴行支气管旁（多为内侧），从而可与充盈不良的静脉区别。l 肺门淋巴结l和病人有关l 1，上腔静脉阻塞：将使肺动脉显影延迟或不足。l 2，卵圆

4、孔未闭：肺动脉压一过性或永久性增高，使肺动脉显影不足。这可由合并主动脉早期显影来认定。l 3，体肺循环交通：血液从体动脉向肺动脉分流，多见于慢性感染，如支扩中发生的支气管肺侧支循环，可发生从支气管动脉向肺动脉的段性反流，造成的肺动脉不显影或不足。l 在中央部肺栓塞的敏感性为100%，特异性为96%。l 在包括段肺栓塞在内的敏感性为75-100%，特异性为78-100%。l 在亚段水平上则降到达3%-91%。l 多数作者都认为CT的诊断以检出大于亚段以上的栓塞为可靠。l l 肺动脉造影较CTA能检出更多的亚段栓子，但由于小动脉的重叠，读片一致率仅45%，CTA的读片一致率为75%-96%。l C

5、TA阳性较CTA阴性在PE的诊断上更有把握。l 但亚段以下栓塞的临床意义，还有待研究。l 肺动脉增强不满意、延时过短使最上肺动脉显影不满意，肺动静脉重叠的容积效应、把肺门和段间淋巴结误认为栓塞等都可造成假阳性。l 中叶和舌叶的栓塞不能都见到、栓塞位于段以下血管内、上腔静脉内过高浓度造影剂形成的高或低密度的伪影l 肺动脉显影不满意（注速，造影剂浓度、延时时间）。l亚段栓塞。l病人血液动力学问题（心肌病，左-右分流，上腔静脉阻塞）。l运动伪影（呼吸或心搏）。l容积效应（层厚太厚，斜行的肺动脉）。l低信-噪比（mA过低，病人胖）。l肺门和支气管肺淋巴结（10，11区）。l肺动脉和静脉的部分显影（延时

6、时间不满意）。l部分容积效应（相邻的脂肪，斜行的肺动脉）。l垂直行走动脉周围的低密度伪影（不适当的高分辨重建算法）。l任何使肺局部灌注减少的原因（血流减少，肺实变）。l核素通气/灌注扫描（V/Q扫描）l 肺灌注扫描用锝(Tc)-99m，通气扫描用l氙(Xe)-133。l 灌注扫描正常，可除外肺栓塞。l 灌注扫描异常，要作通气扫描，如正常是为不匹配，是肺栓塞的标志。肺梗塞时局部也可有通气缺损。l 高度可能：1，有两处或更多处的灌注缺损，与通气扫描不匹配。（可能性90%）l 中度可能：1，有灌注缺损，虽然与通气匹配，但胸片上的实变区的大小和形状可能为梗塞者，或2，在严重阻塞性肺病、肺水肿或胸水区内

7、的灌注缺损。l 低度可能：1，灌注缺损区小于25%肺段，或2，灌注缺损与通气扫描匹配。l 正常及低度可能为可除外PE。l 不能直接显示栓塞部位、形态。l 敏感性和特异性分别为20%及52%。l 有心血管病者易出现假阳性，血管不完全阻塞者可出现假阴性。l 中、低度可能者中的读片差异为25-30%。l下肢深静脉显像l 171例下肢静脉有病变者中98例（57.3%）有PE。l 和DSA、MR和X线下肢静脉造影的符合率分别为88.9%、86.7%和90%。l 用 SE序列、快速梯度回波系列（GRE），加时间飞跃（TOF）法或相位对比（PC）法平扫或增强（MRPA）等扫描。l 在检出小栓塞上仍有限度。l

8、 主要作用限于肾功能不良或对碘过敏病人。l 检出深静脉内 栓塞的意义更大，正确性高，敏感性大于US，可与常规静脉造影媲美。l 经胸或经食道US只能检出中央型肺动脉栓塞，影像分辨率较低。l 对下肢深静脉栓塞的检出意义大，常和CT合用。l CT阳性者要作，阴性者也要作，意义大。l V/Q US PAgm CT-helicall-l敏感性 96%50%95%90%l特异性 20%NA 95 90%l并发率 0 0 2%0.04%l死亡率 0 0 1%0.00005l成本($)1.4x 0.24x 6-8x xl-l 在Bergin的55例慢性肺栓塞的比较中，CTA在中央血管病变的评定中较肺动脉造影、

9、MRI更准确，在段血管的评定上，CT较MRI为准确，但上述结果，并不影响外科病例的选择。l 1，抗凝治疗 肝素、低分子量肝素。l 2，溶栓治疗 链激酶、重组型组织纤维蛋白酶原激活剂、尿激酶。l 3，介入治疗 经导管植入腔静脉滤器、经皮经血管成形导管作血栓切除术或机械溶栓或血栓抽吸。l 4，手术治疗 主要用于慢性肺栓塞。l 在胸片、US和V/Q扫描的基础上对诊断有怀疑或要进一步治疗时，CTA是主要的确诊手段。l 螺旋CTA是一种无创性、能为病人和医生都能接受的技术，特别在不能接受血管造影的病人中意义更大。并可指导治疗和评价治疗效果。l 许多医疗中心已把CT作为PE检查中的第一线工具。l 随多排快速SCT的应用及它可同时获得CTV以综合评价PE和DVT能力，CT的作用将越来越大。l 新的血池造影剂和呼吸导航器的出现将增强MRI在PE诊断中的作用。