肺栓塞案例课件.ppt

1、肺栓塞急性肺栓塞危险因素（急性肺栓塞危险因素（1 1）肺栓塞常见获得性危险因素肺栓塞常见获得性危险因素 肺血流受损25-30%时平均肺动脉压轻度升高0时停止使用低分子量肝素钠，继续予华法林治疗。肺血管床阻塞范围越大则肺动脉压升高越明显中度怀疑患者若500g/L也可排除，高度怀疑患者不建议此检查。4)无效：指呼吸困难等症状无明显变化，放射性核素肺通气灌注扫描或肺动脉造影显示缺损肺段数无明显变化。应用抗生素控制下肢血栓性静脉炎和预防肺栓塞并发感染。在APTE起病48小时内即开始行溶栓治疗能够取得最大的疗效，但对于那些有症状的APTE患者在614天内行溶栓治疗仍有一定作用。溶栓药可直接或间接促进纤维

2、蛋白溶酶形成，迅速降解纤维蛋白，使血块溶解；(7)近期曾行心肺复苏；病史、体格检查、指氧、胸片、心电图中度怀疑患者若500g/L也可排除，高度怀疑患者不建议此检查。动脉疾病包括颈动脉和冠状动脉病变(4)15d内的严重创伤；肺栓塞还可通过气道阻力增加，肺泡含气量减少，死腔通气和肺内分流增多，引起低氧血症和低CO2血症等病理生理改变。备血，向家属交待病情，签署知情同意书。妊娠肺动脉栓塞的溶栓治疗心电图提示急性右室扩张表现(如不完全性右束支传导阻滞或完全性右束支传导阻滞、V1 S波挫折，V1-V3 S波挫折粗顿消失等)好转，胸前导联T波倒置加深，也可直立或不变。有呼吸窘迫症状(包括呼吸频率增加，动脉

3、血氧饱和度下降等)的肺栓塞患者分类分类临床表现临床表现治疗治疗大块肺栓塞大块肺栓塞 收缩压收缩压90 mm 90 mm HgHg或组织灌注差或多或组织灌注差或多器官功能衰竭器官功能衰竭加加左左或右或双侧肺动脉栓或右或双侧肺动脉栓子子 溶栓治疗或肺动脉溶栓治疗或肺动脉内膜剥脱术或腔静脉滤器内膜剥脱术或腔静脉滤器植入植入加加抗凝治疗抗凝治疗次大块肺栓塞次大块肺栓塞 血流动力学稳定血流动力学稳定但合并中重度右室但合并中重度右室功能不全或扩张功能不全或扩张 抗凝治疗抗凝治疗加加溶栓或溶栓或肺动脉内膜剥脱术或腔静肺动脉内膜剥脱术或腔静脉滤器植入（有争议）脉滤器植入（有争议）轻中度肺栓轻中度肺栓塞塞 血流

4、动力学稳定血流动力学稳定右室功能正常右室功能正常抗凝治疗抗凝治疗急性肺栓塞常见急性肺栓塞常见临床综合征临床综合征溶栓治疗过程中注意事项在APTE起病48小时内即开始行溶栓治疗能够取得最大的疗效，但对于那些有症状的APTE患者在614天内行溶栓治疗仍有一定作用。血管活性药物在静脉注射负荷量后(多巴胺35mg，去甲肾上腺素1mg)，持续静脉滴注维持。应用机械通气中也需注意尽量减少正压通气对循环系统的不良影响。动脉血气分析：特点为低氧血症、低碳酸血症、P(A-a)O2增大及呼吸性碱中毒，但缺乏特异性。(5)1个月内的神经外科或眼科手术；并发休克和体动脉低灌注(及低血压、乳酸酸中毒和/或心排血量下降)

5、者PE较其它诊断可能性大中度怀疑患者若500g/L也可排除，高度怀疑患者不建议此检查。螺旋CT-CT肺动脉造影：准确发现段以上的PTE；临床诊断评价评分表：4分为高度可疑，4分为低度可疑呼吸频率增加(超过20 次/分)中度怀疑患者若15%)(15%)+溶栓或肺动脉血栓溶栓或肺动脉血栓摘除术摘除术中危中危(3-15%)(3-15%)-+住院治疗住院治疗+-+低危低危(1%)(1%)-早期出院或门诊治早期出院或门诊治疗疗Braunwald.Heart Diseases,2008 急性肺栓塞急性肺栓塞危险度分层危险度分层临床评价临床评价肺栓塞范围肺栓塞范围肌钙蛋白、脑钠肽、肌钙蛋白、脑钠肽、脑钠肽前

6、体脑钠肽前体右室功能右室功能低危低危高危高危抗凝治疗抗凝治疗溶栓或肺动脉血栓摘除溶栓或肺动脉血栓摘除术抗凝治疗术抗凝治疗Braunwald.Heart Diseases,2008 急性肺血栓栓塞症溶栓及抗凝治疗多中心临床试验分析.中度怀疑患者若500g/L也可排除，高度怀疑患者不建议此检查。急性肺栓塞危险度分层较大栓子可引起呼吸、紫绀、昏厥、猝死等肌钙蛋白、脑钠肽、脑钠肽前体5mg(体重50-100kg)；动脉血气分析：特点为低氧血症、低碳酸血症、P(A-a)O2增大及呼吸性碱中毒，但缺乏特异性。超声心动图：在鉴别诊断方面有重要价值。病理生理学-心室间相互作用动脉疾病包括颈动脉和冠状动脉病变凝

7、血酶原20210基因突变急性肺栓塞危险因素（1）PE较其它诊断可能性大予20005000IU或按80 IU/kg静脉注射，继之以18 IU/kg-1h-1持续静脉滴注。行导管介入治疗或肺动脉血栓剥脱术高度疑诊或确诊APTE的患者应立即予抗凝治疗在APTE起病48小时内即开始行溶栓治疗能够取得最大的疗效，但对于那些有症状的APTE患者在614天内行溶栓治疗仍有一定作用。开始治疗最初24小时内需每46小时测定部分凝血活酶时间(APTT)1次，并根据该测定值调整肝素钠的剂量，使APTT维持于正常值的1.对出现右心功能不全、心排血量下降，但血压尚正常的病例，可给予具有一定肺血管扩张作用和正性肌力作用的

8、药物，如多巴酚丁胺和多巴胺有呼吸窘迫症状(包括呼吸频率增加，动脉血氧饱和度下降等)的肺栓塞患者50mg-50mg 序贯静脉滴注2小时，第一个50mg 之后需要采集生命体征，血气，心电图，APTT有呼吸窘迫症状(包括呼吸频率增加，动脉血氧饱和度下降等)的肺栓塞患者并发休克和体动脉低灌注(及低血压、乳酸酸中毒和/或心排血量下降)者心电图：早期表现为胸前导联V1-V4及肢体导联、avF的ST段压低和T波倒置，部分病例可出现SQTIII。凝血酶原20210基因突变(12)糖尿病出血性视网膜病变；动脉疾病包括颈动脉和冠状动脉病变(3)10d内的胃肠道出血；溶栓治疗过程中注意事项病理生理学-心室间相互作用

9、6月内接受抗肿瘤治疗或肿瘤转移溶栓或肺动脉血栓摘除术抗凝治疗对有焦虑和惊恐症状的患者应适当使用镇静剂，胸痛者予止痛药治疗抑制纤维蛋白原向纤维蛋白转变，并干扰纤维蛋白的聚合；肺血流受损25-30%时平均肺动脉压轻度升高呼吸频率增加(超过20 次/分)行导管介入治疗或肺动脉血栓剥脱术基于危险度分层制定急性肺栓塞治疗策略备血，向家属交待病情，签署知情同意书。程显声程显声,等等.急性肺血栓栓塞症溶栓及抗凝治疗多中心临床试验分析急性肺血栓栓塞症溶栓及抗凝治疗多中心临床试验分析.中华内科杂志，中华内科杂志，2002，41：6-10.荆志成荆志成,邓可武邓可武.急性肺动脉血栓栓塞症的溶栓治疗急性肺动脉血栓栓塞症的溶栓治疗.中华医学杂志中华医学杂志,2004;84(22):1932-1934.