肺心脑血管疾病的诊治培训课程课件.ppt

1、肺心脑血管疾病的诊治优选肺心脑血管疾病的诊治什么是健康？6、体重适当，体态匀称，头、臂、臀比例协调；7、眼睛明亮，反映敏锐，眼睑不发炎；8、牙齿清洁，无缺损，无疼痛，牙龈颜色正常，无出血；9、头发光洁，无头屑；10、肌肉、皮肤富弹性，走路轻松 人类的寿命人类的寿命=生长期的生长期的5-75-7倍倍人类的生长期是最后一颗牙齿长出的时间：人类的生长期是最后一颗牙齿长出的时间：20-2520-25岁岁人的寿命应该是人的寿命应该是100-175100-175岁！岁！广西巴马长寿村侯耀文突然去世 1 突发心源性心脏病猝死突发心源性心脏病猝死 2 终年终年59岁岁 英年早逝英年早逝 3 著名相声表演艺术家

2、著名相声表演艺术家 4 时间时间 2007年年6月月23日日古月先生古月先生66岁突发心肌梗塞高秀敏女士高秀敏女士46岁冠心病所引起的猝死2006年年12月月20日日 马季因心脏病逝世享年马季因心脏病逝世享年7272岁岁3、昏迷患者应侧卧位。活动后气促、运动耐量减退肺心病一般在控制感染、改善呼吸功能后心力衰竭可改善，对于治疗无效或较重的病人可适当选用利尿、正性肌力药、扩血管药如硝酸甘油、酚妥拉明、硝普钠皮肤水肿和浆膜腔积液缺点：易引起电解质紊乱，尤其是低钾低氯性碱中始终要注意维持生命体征稳定胸痛部位胸骨上、中段，心前区，范围较大（手掌大小）而界限不清。常有风湿性关节炎、心肌炎病史，除三尖瓣外的

3、其他瓣膜亦有病变建议ACS患者尽早使用ACEI并宜从小剂量开始，宜长期应用常因体力活动而诱发或加剧,休息后可好转或终止;优选肺心脑血管疾病的诊治收缩压90mmHg 有急性循环功能不全征象，应及时补充血容量，适当给予升血压药治疗，维持足够的脑灌注3、昏迷患者应侧卧位。ST段抬高AMI溶栓治疗右室扩张，右室壁运动减弱或异常运动。失代偿期心力衰竭治疗急性加重期（2）呕吐或上消化道出血的患者，应及时吸出呕吐物，保持气道通畅，预防吸入性肺炎。皮肤水肿和浆膜腔积液关于冬季肺心脑疾病1什么是心脑血管疾病？每年11月份左右和元旦前后，是肺 心血管疾病的高发期。原因在于白晚温差相差过大，突然下降的气温会容易造成

4、上呼吸道感染、血管收缩及血黏度增高。那么所谓肺心脑疾病就是肺、心脏血管和脑血管疾病的统称。常见病症有心肌梗塞、动脉硬化、脑中风等。该类疾病具有四高一多的特点，即：2发病原因|冬季肺心脑血管疾病易发的原因有三个方面：1、骤降的气温 首先，骤降的气温会造成血管收缩、血黏度增高。之所以低温容易诱发肺心脑血管疾病，其病理在于：p 低温可使体表血管弹性降低，外周阻力增加，使血压升高，进而导致脑血管破裂出血p 寒冷的刺激还可使交感神经兴奋，肾上腺皮质激素分泌多，从而使小动脉痉挛收缩，增加外周阻力，使血压升高p 寒冷还可使血液中的纤维蛋白原的含量增加，血液粘稠度增高，促使血液中栓子的形成关于冬季肺心脑疾病3

5、|冬季肺心脑血管疾病易发的原因有三个方面：2、干燥的气候 其次，北方干燥的气候也容易使血黏度增高，进而诱发心脑血管疾病。3、感冒诱发的炎症 最后，由于冬季天气寒冷，感冒的经常发生会诱发多种炎症，而炎症也有可能引发肺心管疾病。每年11月份左右和元旦前后，是肺心脑血管疾病的两个高发期。原因在于突然下降的气温会造成血管收缩、血黏度增高，因此，心脑血管病人在冬季要注意做好自我保健。关于冬季肺心脑疾病发病原因血压180/105mmHg 可暂不使用降压药人的寿命应该是多少？右室内径20mm 右室流出道30mm常见病症有心肌梗塞、动脉硬化、脑中风等。能使心肌梗死早期死亡率降低1015%9、头发光洁，无头屑；

6、重组组织型纤溶酶原激活剂(rtPA)1、是卒中还是其他疾病？重视发病形式、发病时间，同时注意排除脑外伤、中毒、癫痫后状态、瘤卒中、高血压脑病、低血糖昏迷、高血糖昏迷、脑部炎症以及躯体重要脏器功能严重障碍引起的脑部病变。采用综合措施，增强患者免疫功能，康复治疗、家庭氧疗，减少或避免急性加重期的发生。第三代溶栓药瑞替普酶（rpa)3、昏迷患者应侧卧位。（5）双眼向一侧凝视。抗利尿激素分泌异常综合征4、对症处理，如高颅压、血压过高或过低、抽搐等的处理。持续时间多为35分钟，115分钟（95%）。ST段抬高AMI溶栓治疗肝功能、肾功能可出现异常动脉血气可出现PaO2 、PaC O2 、PH常用药物：毒

7、毛花甙K、西地兰保持良好的体位以避免静脉压迫治疗急性加重期5、尽可能采集血液标本以便血常规、生化和凝血功能试验能在到达医院时立即进行。其药效较易控制，不需监测APTT慢性肺源性心脏病慢性肺源性心脏病 概况我国肺心病发病率约为4，大于15岁人群约为7我国肺心病患病率北方高于南方，农村高于城市肺心病占住院心脏病的38.546%，治疗效果差严重危害人民身体健康 概述 是由于肺组织、胸廓或肺A血管慢性病变所致的肺组织结构和功能异常,产生肺血管阻力增加、肺A高压，进而右心肥厚、扩大，伴或不伴右心衰竭的心脏病。Definition病因支气管、肺疾病胸廓运动障碍性疾病肺血管疾病其他如睡眠呼吸暂停综合征 发病

8、机制心脏病变和心力衰竭肺动脉高压心肌缺氧酸碱平衡失调 临床表现 肺、心功能代偿期（缓解期）肺、心功能失代偿期（急性加重期）临床表现代偿期主要是慢阻肺的表现慢性咳嗽、咳痰慢性咳嗽、咳痰活动后气促、运动耐量减退活动后气促、运动耐量减退肺气肿体征、剑突下心脏搏动肺气肿体征、剑突下心脏搏动 可有可有P2亢进亢进 和三尖瓣区收缩期杂音和三尖瓣区收缩期杂音 临床表现失代偿期 呼吸衰竭呼吸衰竭 心力衰竭心力衰竭 各种并发症的表现各种并发症的表现 失代偿期呼吸衰竭 呼吸困难 紫绀 精神神经症状呼吸衰竭是失代偿期的主要表现呼吸衰竭是失代偿期的主要表现 失代偿期心力衰竭主要为右心衰竭、体循环淤血表现 劳力性呼吸困

9、难劳力性呼吸困难 消化道症状消化道症状 皮肤水肿和浆膜腔积液皮肤水肿和浆膜腔积液 肝脏肿大、肝颈静脉反流征阳性肝脏肿大、肝颈静脉反流征阳性 右心室扩大和三尖瓣区收缩期杂音右心室扩大和三尖瓣区收缩期杂音 失代偿期并发症 肺性脑病 酸碱失衡及电解质紊乱 心律失常 休克 消化道出血 弥散性血管内凝血 肺性脑病 由于呼吸功能衰竭所致缺氧、二氧化碳潴留而引起的精神障碍、神经系统症状的综合征。是肺心病死亡的首要原因是肺心病死亡的首要原因 辅助检查 X线胸片检查 心电图 超声检查 实验室检查 辅助检查X线检查 急性肺部感染征象右下肺动脉干增宽，其横径15mm右下肺动脉干横径与气管横径之比1.07 肺动脉段明

10、显突出或其高度3mm右心室肥大征右肺下动脉增宽(a),肺动脉段凸出(b),心尖上凸(c)心电图检查 肺 型 P 波 心电图检查 电轴右偏 心电图检查 RV1+SV51.05mV右束支传导阻滞 V5 R/S1 超声检查 右室内径20mm 右室流出道30mm 实验室检查动脉血气可出现PaO2 、PaC O2 、PH血常规RBC和Hb电解质常出现低钠、低氯和低钾肝功能、肾功能可出现异常痰细菌学检查有利于抗菌药物的选择 诊断 有慢支、肺气肿、等基础肺胸疾病或者肺血管病变，因而引起肺动脉高压、右心室肥大或右心功能不全表现，并有前述心电图、X线表现，再参考心电向量图、超声心动图，可以作出诊断。鉴别诊断冠心

11、病风湿性心瓣膜病原发性心肌病 鉴别诊断冠心病常有典型的心绞痛、心肌梗死的病史或心电图表现有左心衰竭的发作史常合并原发性高血压、高脂血征、糖尿病等体检、X线、心电图检查呈左室肥大为主 鉴别诊断风湿性心瓣膜病常有风湿性关节炎、心肌炎病史，除三尖瓣外的其他瓣膜亦有病变X线、心电图、超声心动图有特殊表现，易于鉴别 鉴别诊断原发性心肌病 全心增大 无 慢性呼吸道疾病史 无肺动脉高压的X线表现 超声心动图检查有助于鉴别诊断 治疗 急性加重期 缓解期 治疗急性加重期原 则积极控制感染通畅呼吸道，改善呼吸功能纠正缺氧和二氧化碳潴留控制呼吸和心力衰竭积极治疗并发症 治疗急性加重期 控制感染 经验用药，院外感染以

12、G+菌占多数，院内感染以G菌占多数 根据痰培养及药敏选择有效抗生素常用的有青霉素类、氨基糖甙类、常用的有青霉素类、氨基糖甙类、氟喹诺酮类、头孢菌素类等抗菌药氟喹诺酮类、头孢菌素类等抗菌药 治疗急性加重期 通畅呼吸道，纠正缺氧和二氧化碳潴留 治疗急性加重期 控制心力衰竭 治疗急性加重期利尿剂原则上使用作用轻、小剂量的利尿剂原则上使用作用轻、小剂量的利尿剂优点：减少血容量、减轻右心负荷、消除浮肿优点：减少血容量、减轻右心负荷、消除浮肿缺点：易引起电解质紊乱，尤其是低钾低氯性碱中缺点：易引起电解质紊乱，尤其是低钾低氯性碱中 毒，毒，可加重组织缺氧；可使血液浓缩、痰可加重组织缺氧；可使血液浓缩、痰 粘

13、不易咳出粘不易咳出易于用于院外患者6、救护车上工作人员应提前通知急诊室，做好准备及时抢救。2006年12月20日治疗急性加重期建议ACS患者尽早使用ACEI并宜从小剂量开始，宜长期应用主要为右心衰竭、体循环淤血表现原因在于突然下降的气温会造成血管收缩、血黏度增高，因此，心脑血管病人在冬季要注意做好自我保健。治疗缓解期收缩压90mmHg 有急性循环功能不全征象，应及时补充血容量，适当给予升血压药治疗，维持足够的脑灌注该类疾病具有四高一多的特点，即：对脑卒中患者应观察心脏情况，常规检查心电图。有证据证明对其他危重病人用胰岛素治疗高血糖可提高存活率，对急性脑卒中病人血糖10mmol/L，可考虑给静脉

14、或皮下胰岛素治疗以降低血糖II导联T波倒或V1V4T波倒置。多有高血压、心脏病史;重组组织型纤溶酶原激活剂(rtPA)尿激酶我国应用最广的溶栓剂，150万U于30min内静脉滴注，配合低分子量肝素皮下注射,每日 2次。治疗急性加重期人类的寿命=生长期的5-7倍II导联T波倒或V1V4T波倒置。（3）对缺氧者予以吸氧，必要时应辅以机械通气。如硝酸甘油、酚妥拉明、硝普钠鉴别诊断冠心病 治疗急性加重期强心剂选用小剂量、作用快、排泄快的洋地选用小剂量、作用快、排泄快的洋地黄类药物黄类药物 应用指征应用指征感染已控制，呼吸功能已改善，利尿剂不能取感染已控制，呼吸功能已改善，利尿剂不能取得良好疗效而反复浮

15、肿的心力衰竭患者得良好疗效而反复浮肿的心力衰竭患者以右心衰竭为主要表现而无明显感染者以右心衰竭为主要表现而无明显感染者出现急性左心衰竭者出现急性左心衰竭者常用药物：毒毛花甙常用药物：毒毛花甙K、西地兰、西地兰 治疗急性加重期血管扩张药优点：减轻心脏前、后负荷，降低心肌优点：减轻心脏前、后负荷，降低心肌耗氧耗氧缺点：在为改善通气时使用血管扩张剂，缺点：在为改善通气时使用血管扩张剂，可使通气可使通气/血流比例失调加重，加重缺氧血流比例失调加重，加重缺氧如硝酸甘油、酚妥拉明、硝普钠如硝酸甘油、酚妥拉明、硝普钠 治疗急性加重期4.控制心律失常5.抗凝治疗 治疗缓解期 采用综合措施，增强患者免疫功能，康

16、复治疗、家庭氧疗，减少或避免急性加重期的发生。预防戒烟积极防治原发病的诱发因素加强卫生宣教改善大气污染急性脑卒中急诊救治（6）一侧或双眼视力丧失或模糊。其药效较易控制，不需监测APTT始终要注意维持生命体征稳定9、头发光洁，无头屑；持续静脉用药易产生耐药建议24小时改为非静脉用药有慢支、肺气肿、等基础肺胸疾病或者肺血管病变，因而引起肺动脉高压、右心室肥大或右心功能不全表现，并有前述心电图、X线表现，再参考心电向量图、超声心动图，可以作出诊断。那么所谓肺心脑疾病就是肺、心脏血管和脑血管疾病的统称。我国肺心病发病率约为4，大于15岁人群约为7收缩压90mmHg 有急性循环功能不全征象，应及时补充血

17、容量，适当给予升血压药治疗，维持足够的脑灌注有严重的心律失常，心衰或心脏缺血时应及时进行处理，请心脏科医生会诊。其次，北方干燥的气候也容易使血黏度增高，进而诱发心脑血管疾病。其次，北方干燥的气候也容易使血黏度增高，进而诱发心脑血管疾病。其次，北方干燥的气候也容易使血黏度增高，进而诱发心脑血管疾病。常合并原发性高血压、高脂血征、糖尿病等体征低热、发绀、心动过速、颈静脉恕张和低血压，P2亢进，胸膜摩擦音。能使心肌梗死早期死亡率降低1015%酸碱失衡及电解质紊乱肝素和低分子肝素是最主要的抗凝药物体温375应予治疗冠心病、心肌梗死、心力衰竭和肾功能不全者宜慎用。II导联T波倒或V1V4T波倒置。常见脑

18、血管病的诊断和治疗常见脑血管病的诊断和治疗 常见急性脑卒中的类型常见急性脑卒中的类型u缺血性脑卒中 TIA 脑血栓形成 脑栓塞u出血性脑卒中 脑出血 蛛网膜下腔出血常见的脑卒中危险因素常见的脑卒中危险因素高血压病史糖尿病吸烟史高血脂（主要是高胆固醇血症）脑动脉硬化的临床表现现场脑卒中的识别 脑卒中的常见症状脑卒中的常见症状（1）症状突然发生。）症状突然发生。（2）一侧肢体（伴或不伴面部）无力、笨拙、沉重）一侧肢体（伴或不伴面部）无力、笨拙、沉重或麻木。或麻木。（3）一侧面部麻木或口角歪斜。）一侧面部麻木或口角歪斜。（4）说话不清或理解语言困难。）说话不清或理解语言困难。（5）双眼向一侧凝视。）

19、双眼向一侧凝视。（6）一侧或双眼视力丧失或模糊。）一侧或双眼视力丧失或模糊。（7）视物旋转或平衡障碍。）视物旋转或平衡障碍。（8）既往少见的严重头痛、呕吐。）既往少见的严重头痛、呕吐。（9）上述症状伴意识障碍或抽搐。）上述症状伴意识障碍或抽搐。脑卒中患者的运送及目标 原则保持生命体征稳定，尽早送至医院尽快送至有急救条件的医院 （能进行急诊CT检查，有24 小时随诊的脑卒中专业技术人员）始终要注意维持生命体征稳定医疗机构需做出快速反应 *制定加快脑卒中救治的计划和措施，包括有关科室医师、急诊和救护车系统之间的协调与协作，对将到院的脑卒中患者给以相应处理(绿色通道)院前急救措施及相关处理 1、监测

20、和维持生命体征。建立静脉通道、持续生命体征监护，必要时吸氧。2、保持呼吸道通畅，解开患者衣领，有假牙者应设法取出，必要时吸痰、清除口腔呕吐物或分泌物。3、昏迷患者应侧卧位。转运途中注意车速平稳，保护患者头部免受振动。4、对症处理，如高颅压、血压过高或过低、抽搐等的处理。5、尽可能采集血液标本以便血常规、生化和凝血功能试验能在到达医院时立即进行。6、救护车上工作人员应提前通知急诊室，做好准备及时抢救。急诊诊断及处理u 尽快进行病史采集和体格检查，以免延误治疗时间窗l典型的临床病史是突然发病，迅速进展的脑部受损的征象，如意识障碍、局灶症状和体征l神经系统检查重点是发现脑部受损征象，如偏瘫、失语、意

21、识障碍、颅内高压、脑膜刺激征等l应排除其他系统疾病急诊诊断及处理诊断分析2个步骤 1、是卒中还是其他疾病？重视发病形式、发病时间，同时注意排除脑外伤、中毒、癫痫后状态、瘤卒中、高血压脑病、低血糖昏迷、高血糖昏迷、脑部炎症以及躯体重要脏器功能严重障碍引起的脑部病变。2、是哪一类型的卒中？是出血性还是缺血性卒中，根据起病方式、临床表现结合必要的影像学检查来确定。除非有其他原因不能检查或患者条件不允许搬动，所有疑为卒中的患者都应尽快进行头部影像学（CT/MRI）检查，观察有无脑梗死、脑出血或蛛网膜下腔出血。目前尚无足够的科学证据推荐或反对使用低体温治疗急性脑卒中肺气肿体征、剑突下心脏搏动具有降低心率

22、作用的钙拮抗剂（合心爽、异搏定）可用于阻断剂禁忌者人的寿命应该是多少？（1）确保患者的气道通畅有明显呼吸困难、窒息时，可采用气管插管或机械通气以保障通气。冠心病、心肌梗死、心力衰竭和肾功能不全者宜慎用。鉴别诊断冠心病呼吸衰竭是失代偿期的主要表现下肢深静脉血栓形成或肺栓塞急性脑卒中急诊救治其次，北方干燥的气候也容易使血黏度增高，进而诱发心脑血管疾病。肺气肿体征、剑突下心脏搏动皮肤水肿和浆膜腔积液（4）说话不清或理解语言困难。第三代溶栓药瑞替普酶（rpa)具有降低心率作用的钙拮抗剂（合心爽、异搏定）可用于阻断剂禁忌者心电图检查常见脑血管病的诊断和治疗位于中纵隔内，2/3居于正中线左侧，1/3居于右

23、侧。1+2;1+3;1+2+3即可确诊AMIII导联T波倒或V1V4T波倒置。急诊诊断及处理处 理（一）基本生命支持 1、气道和呼吸（1）确保患者的气道通畅有明显呼吸困难、窒息时，可采用气管插管或机械通气以保障通气。（2）呕吐或上消化道出血的患者，应及时吸出呕吐物，保持气道通畅，预防吸入性肺炎。（3）对缺氧者予以吸氧，必要时应辅以机械通气。2、心脏功能 对脑卒中患者应观察心脏情况，常规检查心电图。有严重的心律失常，心衰或心脏缺血时应及时进行处理，请心脏科医生会诊。3、血压调控（后述）急诊诊断及处理（二）需紧急处理的情况严重高颅压消化道出血癫痫血糖异常发热 血压控制1.降血压应首先以进行脱水降颅

24、压治疗为基础降血压应首先以进行脱水降颅压治疗为基础 血压血压200/110mmHg 降压治疗，维持在略高于降压治疗，维持在略高于发病前水平发病前水平 2.血压血压180/105mmHg 可暂不使用降压药可暂不使用降压药 3.收缩压在收缩压在180200mmHg或舒张压或舒张压100110mmHg之间时需密切监测血压；即使应用之间时需密切监测血压；即使应用降压药治疗，也需避免应用强降压药，防止降压药治疗，也需避免应用强降压药，防止因血压下降过快引起脑低灌注因血压下降过快引起脑低灌注 4.收缩压收缩压90mmHg 有急性循环功能不全征象有急性循环功能不全征象，应及时补充血容量，适当给予升血压药治，

25、应及时补充血容量，适当给予升血压药治疗，维持足够的脑灌注疗，维持足够的脑灌注降低颅压 保持良好的体位以避免静脉压迫 头抬高2030 避免静脉内输入低渗溶液 维持正常体温；维持正常血容量，（以上对于降低颅压都是有利的）对高颅压的治疗主要方法是使用高渗液，最常用的是甘露醇，一般用法是125250ml，每68小时一次，疗程710天；冠心病、心肌梗死、心力衰竭和肾功能不全者宜慎用。也可以使用强利尿剂，如速尿每次2040mg，每日24次静脉注射，常与甘露醇交替使用可增强脱水效果，用药过程中应注意监 测肾功和水电解质平衡血糖控制 有证据证明对其他危重病人用胰岛素治疗高血糖可提高存活率，对急性脑卒中病人血糖

26、10mmol/L，可考虑给静脉或皮下胰岛素治疗以降低血糖体温控制 体温375应予治疗 高温对急性脑缺血病人可增高死亡率和致残率 诱导性低体温在罹患脑卒中后具有神经保护作用 目前尚无足够的科学证据推荐或反对使用低体温治疗急性脑卒中 图图8-8CT8-8CT示左侧壳核出血示左侧壳核出血 壳核出血壳核出血 局限定位体征局限定位体征 图图8-9CT8-9CT示右侧丘脑出血示右侧丘脑出血 丘脑出血丘脑出血 图图8-10CT8-10CT示左侧额叶，右侧顶叶，右侧枕叶，左侧颞叶出血示左侧额叶，右侧顶叶，右侧枕叶，左侧颞叶出血脑出血脑出血 临床表现临床表现 图图8-11CT8-11CT示脑室出血示脑室出血 脑

27、室出血脑室出血 临床表现临床表现 图图8-13CT8-13CT示脑桥出血示脑桥出血 脑桥出血脑桥出血 临床表现临床表现 并发症治疗 1.感染感染2.应激性溃疡应激性溃疡3.抗利尿激素分泌异常综合征抗利尿激素分泌异常综合征4.脑耗盐综合征脑耗盐综合征5.痫性发作痫性发作6.中枢性高热中枢性高热7.下肢深静脉血栓形成或肺栓塞下肢深静脉血栓形成或肺栓塞冠心病冠心病冠冠状状动动脉脉正常血管正常血管冠心病病变血管冠心病病变血管第二节 心一、心的位置位于中纵隔内，2/3居于正中线左侧，1/3居于右侧。心血管系统常见症状心血管系统常见症状 胸痛胸痛 呼吸困难呼吸困难 晕厥晕厥 心悸心悸 水肿水肿一、胸痛一、

28、胸痛 部位部位 性质性质 程度程度 持续时间持续时间 放射部位放射部位 诱发和缓解因素诱发和缓解因素 伴随症状伴随症状 体查与辅助检查体查与辅助检查 心肺异常体征心肺异常体征 心电图（动态、多次）心电图（动态、多次）血象、心肌酶学血象、心肌酶学 胸部胸部X线检查线检查 心脏心脏B超超 CT MRI心血管疾病所致胸痛特点心血管疾病所致胸痛特点 多有高血压、心脏病史多有高血压、心脏病史;疼痛部位多位于胸骨后或心前区疼痛部位多位于胸骨后或心前区,少数少数位于剑突下位于剑突下,并可向左肩放射并可向左肩放射;常因体力活动而诱发或加剧常因体力活动而诱发或加剧,休息后可好休息后可好转或终止转或终止;血压常有

29、改变血压常有改变(降低或增高降低或增高);心脏听诊可发现心音、心率和心律异常心脏听诊可发现心音、心率和心律异常改变改变,部分病人可闻及心脏杂音部分病人可闻及心脏杂音;心电图多有异常。心电图多有异常。急性胸痛的常见重要疾病急性胸痛的常见重要疾病心绞痛心绞痛急性心肌梗死急性心肌梗死肺栓塞肺栓塞主动脉夹层主动脉夹层食管破裂食管破裂心绞痛特点心绞痛特点 胸痛部位胸骨上、中段，心前区，范围较大胸痛部位胸骨上、中段，心前区，范围较大（手掌大小）而界限不清。（手掌大小）而界限不清。放射部位左肩、左臂内侧、颈、咽或下颌部。放射部位左肩、左臂内侧、颈、咽或下颌部。胸痛性质难描述，多为沉闷、压榨或紧缩感，胸痛性质

30、难描述，多为沉闷、压榨或紧缩感，病人难受。病人难受。持续时间多为持续时间多为35分钟，分钟，115分钟（分钟（95%）。）。诱因体力或情绪。诱因体力或情绪。缓解因素休息或含服硝酸甘油。缓解因素休息或含服硝酸甘油。急性心肌梗死急性心肌梗死 其疼痛性质与部位心绞痛相似，但常于其疼痛性质与部位心绞痛相似，但常于安静或睡眠中发生安静或睡眠中发生 疼痛程度重、范围广疼痛程度重、范围广 持续时间长，超过持续时间长，超过30分钟分钟 病人常伴烦躁不安，出汗、恶心、恐惧病人常伴烦躁不安，出汗、恶心、恐惧及濒死感及濒死感 少数病人疼痛部位及性质不典型，易与少数病人疼痛部位及性质不典型，易与急腹症混淆急腹症混淆

31、临临床床上上有有下下列列情情况况应应高高度度怀怀疑疑有有急急性性心心肌肌梗梗死死可可能能：1 1）原原来来稳稳定定型型或或初初发发型型心心绞绞痛痛患患者者其其运运动动耐耐量量突突然然下下降降；2 2）心心绞绞痛痛发发作作的的频频度度、严严重重程程度度、持持续续时时间间增增加加，无无明明显显的的诱诱因因，以以往往有有效效的的硝硝酸酸甘甘油油剂剂量量变变为为无无效效；3 3）心绞痛发作时出现新的表现）心绞痛发作时出现新的表现如：恶心、呕吐、出汗、疼痛放如：恶心、呕吐、出汗、疼痛放射到新的部位、出现心功能不全射到新的部位、出现心功能不全或心律失常；或心律失常；4 4）心电图出现新的变化，如心电图出现

32、新的变化，如 T T 波波高耸，高耸，STST 段一过性明显抬高或段一过性明显抬高或压低，压低，T T 波倒置加深等。波倒置加深等。急性心肌梗死的诊断急性心肌梗死的诊断1.心肌酶升高。心肌酶升高。2.典型的临床表现。典型的临床表现。3.心电图异常。心电图异常。1+1模式模式1+2;1+3;1+2+3即可确诊即可确诊AMI肺栓塞肺栓塞胸痛发生率胸痛发生率88三种不同的征候群三种不同的征候群1.急性肺梗死为较大的栓子完全阻断肺急性肺梗死为较大的栓子完全阻断肺动脉。表现为胸痛、咯血。动脉。表现为胸痛、咯血。2急性不明原因的呼吸困难急性不明原因的呼吸困难3急性肺心病急性肺心病体征低热、发绀、心动过速、

33、颈静脉恕体征低热、发绀、心动过速、颈静脉恕张和低血压，张和低血压，P2亢进，胸膜摩擦音。亢进，胸膜摩擦音。辅助检查辅助检查 血气低氧血症、低碳酸血症。血气低氧血症、低碳酸血症。心电图心电图SIQIIITIII；II导联导联T波倒或波倒或V1V4T波倒置。波倒置。胸部平片血流减少；栓塞近端动脉增粗；胸部平片血流减少；栓塞近端动脉增粗；肺梗死性病变。肺梗死性病变。心脏心脏B超右心血栓；右室扩张，右室壁运超右心血栓；右室扩张，右室壁运动减弱或异常运动。动减弱或异常运动。D二聚体二聚体500gL。重要检查重要检查 螺旋螺旋CT 磁共振磁共振 肺动脉造影肺动脉造影 心脏彩超心脏彩超主动脉夹层主动脉夹层

34、胸痛最严重胸痛最严重 持续时间长持续时间长 血压高（舒张压升高更明显）血压高（舒张压升高更明显）部位可延伸至腹部部位可延伸至腹部 可伴有浆膜腔积液（血）可伴有浆膜腔积液（血）伴胸痛的非心血管疾病伴胸痛的非心血管疾病 反流性食道炎反流性食道炎 贲门痉挛贲门痉挛 心脏神经官能症心脏神经官能症 胸廓综合征等。胸廓综合征等。心血管疾病的新进展心血管疾病的新进展 冠心病药物治疗冠心病药物治疗 心脏介入治疗心脏介入治疗 冠状动脉搭桥术 心血管疾患者的心理障碍心血管疾患者的心理障碍抗血小板聚集药物 缺血性心脑血管疾病的基石 阿司匹林剂量75325mg/d，疗程终生服药 氯吡格雷75mg/d 血小板抑制剂血小

35、板GPIIb/IIIa受体拮抗剂（替罗非班）降脂药物 他汀类降脂药物洛伐他汀、辛伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等 不仅能降低血脂，还能抑制炎症反应 贝特类药物降低TG抗凝药物 肝素和低分子肝素是最主要的抗凝药物 低分子肝素 其药效较易控制，不需监测APTT 易于用于院外患者 疗效可靠使用方便（可皮下及静脉给药）与阿司匹林合用较单用阿司匹林更为有效 目前已成为ACS患者抗凝的首选药物抗缺血药物 硝酸酯类 发作性心绞痛可通过舌下含服给药 持续性或反复发作患者静脉给药，根剧病情和血压调整剂量 可单独应用或与其他药物合用 持续静脉用药易产生耐药建议24小时改为非静脉用药 目前没有证据表明在ACS患者中

36、应用硝酸酯类能降低死亡率或防止心梗抗缺血药物 受体阻断剂 能使心肌梗死早期死亡率降低1015%已作为心绞痛的常规用药，可静脉或口服给药 推荐使用无内在拟交感活性的阻断剂如美托洛尔、阿替洛尔 注意副作用和禁忌症抗缺血药物 钙拮抗剂对于硝酸酯和阻断剂不能耐受或疗效不佳时可选用钙拮抗剂可以在硝酸酯和阻断剂基础上加用钙拮抗剂具有降低心率作用的钙拮抗剂（合心爽、异搏定）可用于阻断剂禁忌者短效二氢吡啶类药物心痛定应避免使用对有心功能不全如需应用钙拮抗剂可选用氨氯地平抗缺血药物 ACEI作用机制包括扩张血管、抑制RAS系统、改善心室重构及心功能,明显降低心梗死亡率和再梗率ACEI是目前ACS治疗和二级预防的重要措施之一建议ACS患者尽早使用ACEI并宜从小剂量开始，宜长期应用ST段抬高AMI溶栓治疗 尿激酶我国应用最广的溶栓剂，150万U于30min内静脉滴注，配合低分子量肝素皮下注射,每日 2次。重组组织型纤溶酶原激活剂(rtPA)第三代溶栓药瑞替普酶（rpa)4 mos12 mos24 mosPrePost 冠脉介入PCI