肺动脉高压的药物治疗课件.ppt

1、肺动脉高压的药物治疗前前 言言 PAHPAH是是心血管疾病中的癌症心血管疾病中的癌症 肺动脉高压分为原发性（或特发性）和继肺动脉高压分为原发性（或特发性）和继发性两类。发性两类。原发是原因不明的肺动脉高压，属原发是原因不明的肺动脉高压，属少见致命性疾病。继发性肺动脉高压可发生于少见致命性疾病。继发性肺动脉高压可发生于重症慢性肺疾病、心瓣膜病冠心病先天性心脏重症慢性肺疾病、心瓣膜病冠心病先天性心脏病、风湿性心脏病、艾滋病等，除有肺动脉高病、风湿性心脏病、艾滋病等，除有肺动脉高压的表现外，还有原发病的表现。压的表现外，还有原发病的表现。前前 言言 PAHPAH七成多患者是年轻人七成多患者是年轻人

2、平均发病年龄是平均发病年龄是3636岁，岁，7575患者患者集中于集中于20204040岁年龄段，还有岁年龄段，还有1515患患者年龄在者年龄在2020岁以下，几岁的孩子也会岁以下，几岁的孩子也会发病。发病。前前 言言 PAHPAH是一种极易被误诊的疾病是一种极易被误诊的疾病,初诊误诊初诊误诊率高达率高达9090以上以上 肺动脉高压临床少见，临床症状缺乏肺动脉高压临床少见，临床症状缺乏特异性，如果接诊医师对肺动脉高压的特异性，如果接诊医师对肺动脉高压的诊断程序不清楚，不熟悉肺动脉高压的诊断程序不清楚，不熟悉肺动脉高压的分类，易误诊为一般心脏病或者哮喘。分类，易误诊为一般心脏病或者哮喘。前前 言

3、言 PAHPAH平均存活期是平均存活期是3 34 4年，能够治疗年，能够治疗但目前尚无特效治愈方法但目前尚无特效治愈方法 肺动脉高压患者肺动脉高压患者7575病人死于诊断后的病人死于诊断后的5 5年内，症状出现后平均生存期为年内，症状出现后平均生存期为1.91.9年；有年；有右心衰表现者，平均生存时间小于右心衰表现者，平均生存时间小于1 1年。随年。随着治疗手段的进步，患者生存时间在逐年增着治疗手段的进步，患者生存时间在逐年增加。及时早期诊断治疗可使加。及时早期诊断治疗可使2020病人的病情病人的病情稳定，甚至痊愈。稳定，甚至痊愈。肺动脉高压肺动脉高压 PAH,pulmonary hypert

4、ensionPAH,pulmonary hypertension WHOWHO定义是指静息时肺动脉平均定义是指静息时肺动脉平均压压3.33kPa(25mmHg)3.33kPa(25mmHg)或运动时肺或运动时肺动脉平均压动脉平均压4kPa(30mmHg)4kPa(30mmHg)。正常人休息时正常人休息时181825mmHg25mmHg肺动脉高压肺动脉高压“高危人群高危人群”特点特点 有肺动脉高压家族史者，有肺动脉高压家族史者，先天性心脏先天性心脏病患者病患者 ，有结缔组织疾病尤其是硬皮有结缔组织疾病尤其是硬皮病者病者硬皮病患者每年应主动要求硬皮病患者每年应主动要求做超声心动图和肺动脉功能测试。

5、做超声心动图和肺动脉功能测试。PAHPAH患者女性多于男性，比例为患者女性多于男性，比例为3:13:1左左右。右。肺动脉高压肺动脉高压“高危人群高危人群”特点特点 在服用减肥药品（食欲抑制剂）人群在服用减肥药品（食欲抑制剂）人群中，发病率比普通人群要高中，发病率比普通人群要高2525 5050倍。倍。艾滋病毒感染者，有肺栓塞或静脉血艾滋病毒感染者，有肺栓塞或静脉血栓栓塞症病史的患者。栓栓塞症病史的患者。有下肢静脉曲张、长期卧床、活动少有下肢静脉曲张、长期卧床、活动少的老年患者容易发生此病。的老年患者容易发生此病。肺循环肺循环 肺循环包括右心室、肺动脉、毛细血肺循环包括右心室、肺动脉、毛细血管及

6、肺静脉，其主要功能是进行气体管及肺静脉，其主要功能是进行气体交换。交换。血流动力学有以下四个特点血流动力学有以下四个特点 压力低压力低 阻力小阻力小 流速快流速快 容量大容量大肺动脉高压的肺动脉高压的发病机制发病机制 肺动脉平均压肺动脉平均压 肺静脉平均压肺静脉平均压 肺血管阻力肺血管阻力肺血流量肺血流量肺静脉高压肺静脉高压:毛细血管后性肺动脉高压毛细血管后性肺动脉高压高阻力性肺动脉高压高阻力性肺动脉高压:肺周围血管阻力肺周围血管阻力增加增加高动力性肺动脉高压高动力性肺动脉高压:肺血流量增加肺血流量增加静注时12min起效，维持35min。二尖瓣病可行瓣膜置换或瓣膜扩张术。肺结缔组织病或胶原病

7、采用皮质激素治疗。3mg/次，根据病情也可静脉滴注，明显扩张肺血管床，对伴有冠心病或高血压的肺动脉高压效果好。单用可以产生水钠潴留。乏力、胸痛及晕厥在中晚期患者中常见，部分基因转移技术、反义技术是治疗肺动脉高压的新方法导入反义内皮素或血管紧张素基因，抑制内皮素、血管紧张素的过量表达来抑制血管收缩反应。作用快，吸入1min即起效。肺动脉高压分为原发性（或特发性）和继发性两类。用于诊断嗜铬细胞瘤及治疗其所致的高血压发作，包括手术切除时出现的高血压；重症病例可有紫绀。对心脏扩大、二尖瓣关闭不全者用药后射血分数增加，二尖瓣反流减少，运动后引起增高的肺毛细血管楔压降低。平均发病年龄是36岁，75患者集中

8、于2040岁年龄段，还有15患者年龄在20岁以下，几岁的孩子也会发病。内皮素受体阻断剂高取代嘧啶衍生物或内皮素1受体(ET1)的竞争性阻断剂，与血管中的内皮素受体A(ETA)及脑、上皮和平滑肌细胞中的内皮素受体B(ETB)结合。4 血管紧张素转换酶抑制药但目前的扩血管药物均对体循环有较强的作用。肺动脉高压的基本病理改变肺动脉高压的基本病理改变 肺血管收缩肺血管收缩 肺血管构形重建肺血管构形重建 肺小血管内微血栓形成肺小血管内微血栓形成 任何原因引起的肺动脉高压只要有足够任何原因引起的肺动脉高压只要有足够的严重程度和时间，均可引起肺小动脉和肌的严重程度和时间，均可引起肺小动脉和肌型小动脉解剖和结

9、构上的变化管壁增厚及管型小动脉解剖和结构上的变化管壁增厚及管腔狭窄，晚期局部萎缩及管腔扩张。腔狭窄，晚期局部萎缩及管腔扩张。肺动脉高压的发病机理肺动脉高压的发病机理19981998年年WHOWHO关于脉高压的分类关于脉高压的分类 肺动脉高压肺动脉高压 肺静脉高压肺静脉高压 与呼吸系统疾病或低氧血症并发的肺高压与呼吸系统疾病或低氧血症并发的肺高压 慢性血栓形成或栓塞性疾病引起的肺动脉慢性血栓形成或栓塞性疾病引起的肺动脉高压高压 直接影响肺血管疾病导致的肺动脉高压直接影响肺血管疾病导致的肺动脉高压20032003年年VeniceVenice肺动脉高压分类肺动脉高压分类 散发的肺动脉高压（散发的肺动

10、脉高压（IPAHIPAH）家族性的肺动脉高压（家族性的肺动脉高压（FPAHFPAH）与以下情况有关与以下情况有关 结缔组织疾病结缔组织疾病 先天性心脏病先天性心脏病 HIV HIV感染感染 药物和毒物药物和毒物 其他其他 肺动脉高压合并显著的静脉和毛细血管异常肺动脉高压合并显著的静脉和毛细血管异常 肺静脉阻塞性疾病肺静脉阻塞性疾病 肺毛细血管的多发性血管瘤肺毛细血管的多发性血管瘤 永久性的胎儿循环永久性的胎儿循环肺动脉高压的症状肺动脉高压的症状 轻症或早期患者可无任何症状，心悸、气促、轻症或早期患者可无任何症状，心悸、气促、乏力、胸痛及晕厥在中晚期患者中常见，部分乏力、胸痛及晕厥在中晚期患者中

11、常见，部分 重症病例可有紫绀。重症病例可有紫绀。肺动脉瓣区第二心音亢进、收缩早期喀喇音和肺动脉瓣区第二心音亢进、收缩早期喀喇音和 收缩期喷射性杂音。收缩期喷射性杂音。右心室肥大体征。右心室肥大体征。右心衰竭体征。如肝肿大、水肿等右心衰竭体征。如肝肿大、水肿等。心导管检查心导管检查 几乎每位怀疑肺动脉高压的患者，凡几乎每位怀疑肺动脉高压的患者，凡无禁忌症都要进行心导管检查。无禁忌症都要进行心导管检查。排除先天性心脏病排除先天性心脏病 测量肺动脉楔嵌压（测量肺动脉楔嵌压（PCWPPCWP）或）或LVEPLVEP 查明病情的严重性和预后查明病情的严重性和预后 测定血管扩张药的疗效，即做血管扩张试测定

12、血管扩张药的疗效，即做血管扩张试验验 目的在于明确患者能否使用简单的扩血目的在于明确患者能否使用简单的扩血管药物如钙通道阻滞剂。只有约管药物如钙通道阻滞剂。只有约10%10%的肺动的肺动脉高压患者对血管扩张反应良好。脉高压患者对血管扩张反应良好。拮抗儿茶酚胺效应，但对正常人或原发性高血压患者的血压影响甚少；7 内皮素受体拮抗剂波生坦还用于麻醉时控制性低血压，以减少手术出血。肺静脉高压:毛细血管后性肺动脉高压作用快，吸入1min即起效。强效、短效、速效、低毒，使动脉和静脉扩张，体循环和肺循环阻力下降，增加心肌灌注及供氧，抑制血小板聚集。不宜与胍乙啶、拟交感胺类药合用。肺血栓栓塞应采用抗凝治疗。肺

13、动脉高压分为原发性（或特发性）和继发性两类。肺动脉高压临床少见，临床症状缺乏特异性，如果接诊医师对肺动脉高压的诊断程序不清楚，不熟悉肺动脉高压的分类，易误诊为一般心脏病或者哮喘。肺结缔组织病或胶原病采用皮质激素治疗。大剂量或连续使用，特别肾功不全时易中毒，出现疲劳、厌食、失定向力和精神失常等，应监测旒氰酸盐血药浓度。本品的抗凝作用是目前已发现的抗凝药中药效最强的，但价格亦非常昂贵。慢性肺心病患者服药后不仅心排出量增加，动、静脉氧压差减少，平均肺动脉压下降。主要用于治疗和预防各种类型心绞痛。流速快 容量大基因转移技术、反义技术是治疗肺动脉高压的新方法导入反义内皮素或血管紧张素基因，抑制内皮素、血

14、管紧张素的过量表达来抑制血管收缩反应。还用于麻醉时控制性低血压，以减少手术出血。大剂量或连续使用，特别肾功不全时易中毒，出现疲劳、厌食、失定向力和精神失常等，应监测旒氰酸盐血药浓度。用药前应明确用药前应明确3 3个问题个问题 引起肺动脉高压的原发性疾病引起肺动脉高压的原发性疾病 血流动力学指标以及心肺功能血流动力学指标以及心肺功能 肺循环对扩血管药物的反应性肺循环对扩血管药物的反应性 在进行心导管检查的同时，在进行心导管检查的同时，可以为治疗方案进行评估，即做血可以为治疗方案进行评估，即做血管扩张试验。管扩张试验。肺动脉高压的治疗原则肺动脉高压的治疗原则4.4.抗凝治疗抗凝治疗 5.5.一氧化

15、氮吸入一氧化氮吸入 6.6.基因治疗基因治疗病因治疗病因治疗扩血管治疗扩血管治疗长期氧疗长期氧疗 1.1.病因治疗病因治疗 除少数原发性肺动脉高压外绝大多数肺除少数原发性肺动脉高压外绝大多数肺动脉高压均属于继发性。动脉高压均属于继发性。在肺动脉高压早期原发病治愈后肺动脉在肺动脉高压早期原发病治愈后肺动脉高压是可逆的。在晚期原发病控制后肺高压是可逆的。在晚期原发病控制后肺动脉高压则相应下降动脉高压则相应下降。1.1.病因治疗病因治疗 COPDCOPD应积极控制感染，支气管扩张药物，应积极控制感染，支气管扩张药物，排痰引流改善通气。排痰引流改善通气。肺血栓栓塞应采用抗凝治疗。肺血栓栓塞应采用抗凝治

16、疗。肺结缔组织病或胶原病采用皮质激素治疗。肺结缔组织病或胶原病采用皮质激素治疗。二尖瓣病可行瓣膜置换或瓣膜扩张术。二尖瓣病可行瓣膜置换或瓣膜扩张术。间隔缺损或动脉导管未闭行缺损修补或导管间隔缺损或动脉导管未闭行缺损修补或导管结扎切断缝合术积极纠正心力衰竭。结扎切断缝合术积极纠正心力衰竭。2.2.扩血管治疗扩血管治疗 理想的肺血管扩张药应是选择性的松弛理想的肺血管扩张药应是选择性的松弛肺血管平滑肌并能解除支气管痉挛，改肺血管平滑肌并能解除支气管痉挛，改善通气提高善通气提高PaOPaO2 2。但目前的扩血管药但目前的扩血管药物均对体循环有较强的作用物均对体循环有较强的作用。如有应用指征应及早使用如

17、有应用指征应及早使用，当发展到当发展到晚期绝大多数肺血管狭窄或闭塞那时再晚期绝大多数肺血管狭窄或闭塞那时再用扩血管药物，只能降低体循环阻力更用扩血管药物，只能降低体循环阻力更易引起低血压。易引起低血压。2.2.扩血管治疗扩血管治疗 在确定长期应用血管扩张药以前最好行在确定长期应用血管扩张药以前最好行心导管检查观察急性药物试验心导管检查观察急性药物试验的血流动的血流动力学效果。力学效果。如果肺血管阻力减少如果肺血管阻力减少20%20%以上，心输出以上，心输出量增加或不变，肺动脉压降低或不变，量增加或不变，肺动脉压降低或不变，体循环血压无变化或下降不足以引起副体循环血压无变化或下降不足以引起副作用

18、，才可长期服用。用药作用，才可长期服用。用药3 36 6个月后个月后复查心导管或无创伤性检查。复查心导管或无创伤性检查。2.2.扩血管治疗扩血管治疗 血管扩张药对多数肺动脉高压的即时降血管扩张药对多数肺动脉高压的即时降压有效。压有效。对于血管扩张试验阴性或心功能三级以对于血管扩张试验阴性或心功能三级以上者，可以使用内皮素受体拮抗剂、前上者，可以使用内皮素受体拮抗剂、前列环素制剂、磷酸二脂酶抑制剂。列环素制剂、磷酸二脂酶抑制剂。这三种药被美国胸科医师协会和欧洲心这三种药被美国胸科医师协会和欧洲心脏病协会一致推荐为治疗脏病协会一致推荐为治疗WHOWHO心功能心功能3 3级肺动脉高压患者的一线用药。

19、级肺动脉高压患者的一线用药。2.1 2.1 直接扩张肺血管平滑肌的药物直接扩张肺血管平滑肌的药物肼屈嗪肼屈嗪 (肼酞嗪肼酞嗪)直接松弛小动脉直接松弛小动脉平滑肌平滑肌而而减低外周阻力，减低外周阻力，降压作用中等降压作用中等。反射性兴奋交感神经而使反射性兴奋交感神经而使心排血量增加，从而减弱其降压作用。心排血量增加，从而减弱其降压作用。口服吸收良好与注射效果几乎相同，但生口服吸收良好与注射效果几乎相同，但生物利用率低物利用率低，Tmax为为1h 1h，t1/2约约24h24h，但，但作用可长达作用可长达12h12h，大部分在肠或肝被乙酰化，大部分在肠或肝被乙酰化代谢。代谢。33kPa(25mmH

20、g)或运动时肺动脉平均压4kPa(30mmHg)。7 内皮素受体拮抗剂波生坦血管内皮细胞产生的花生四烯酸代谢产物，能抑制血小板聚集，对冠脉、全身血管和肺血管有强烈舒张作用。测量肺动脉楔嵌压（PCWP）或LVEP7 内皮素受体拮抗剂波生坦作用快，吸入1min即起效。原发性及先天心脏病（急性发作）所致肺动脉高压，抗凝治疗也有一定疗效。兼有正性肌力作用和血管扩张作用随着PaO2上升，由缺氧引起的肺动脉痉挛缓解肺动脉压下降，肺血流量增加低氧纠正对支气管也有舒张作用，可改善通气。7 内皮素受体拮抗剂波生坦肺栓塞所致肺动脉高压抗凝治疗是关键正确及时使用抗凝治疗可逆转肺动脉高压并能防止肺栓塞复发。在进行心导

21、管检查的同时，可以为治疗方案进行评估，即做血管扩张试验。拮抗儿茶酚胺效应，但对正常人或原发性高血压患者的血压影响甚少；本品的抗凝作用是目前已发现的抗凝药中药效最强的，但价格亦非常昂贵。肺动脉高压“高危人群”特点3mg/次，根据病情也可静脉滴注，明显扩张肺血管床，对伴有冠心病或高血压的肺动脉高压效果好。33kPa(25mmHg)或运动时肺动脉平均压4kPa(30mmHg)。大剂量或连续使用，特别肾功不全时易中毒，出现疲劳、厌食、失定向力和精神失常等，应监测旒氰酸盐血药浓度。33kPa(25mmHg)或运动时肺动脉平均压4kPa(30mmHg)。用法为避免血压过低应从小剂量开始先以15 g/min

22、静脉滴注，无效时每510min增加1次，每次增加510 g/min，一般剂量为25250 g/min，最高剂量300 g/min。测定血管扩张药的疗效，即做血管扩张试验 目的在于明确患者能否使用简单的扩血管药物如钙通道阻滞剂。肼屈嗪肼屈嗪 (肼酞嗪肼酞嗪)用法开始用法开始101025mg 325mg 3次次/d/d，以后递增至，以后递增至50mg50mg，每，每6 6小时小时1 1次；肌内注射或静脉注次；肌内注射或静脉注射剂量为每次射剂量为每次20mg20mg酌情重复每天不超过酌情重复每天不超过200mg200mg为宜。为宜。适应于中度高血压，但是一般与利尿药适应于中度高血压，但是一般与利尿药

23、或受体阻断药合用，增强疗效同时减少或受体阻断药合用，增强疗效同时减少不良反应。静注用于高血压危象。不良反应。静注用于高血压危象。肼屈嗪肼屈嗪 (肼酞嗪肼酞嗪)优点口服与注射效果几乎相同，长期服优点口服与注射效果几乎相同，长期服用者效果更好。对心脏扩大、二尖瓣关用者效果更好。对心脏扩大、二尖瓣关闭不全者用药后射血分数增加，二尖瓣闭不全者用药后射血分数增加，二尖瓣反流减少，运动后引起增高的肺毛细血反流减少，运动后引起增高的肺毛细血管楔压降低。慢性肺心病患者服药后不管楔压降低。慢性肺心病患者服药后不仅心排出量增加，动、静脉氧压差减少仅心排出量增加，动、静脉氧压差减少，平均肺动脉压下降。，平均肺动脉压

24、下降。肼屈嗪肼屈嗪 (肼酞嗪肼酞嗪)不良反应不良反应与扩血管作用有关，包括头疼，恶心，心与扩血管作用有关，包括头疼，恶心，心悸，眩晕，低血压等。悸，眩晕，低血压等。单用可以产生水钠潴留。单用可以产生水钠潴留。免疫反应引起，最常见是红斑狼疮综合征免疫反应引起，最常见是红斑狼疮综合征，溶血性贫血及类风湿性关节炎等。，溶血性贫血及类风湿性关节炎等。易产生耐药。易产生耐药。硝普钠硝普钠 强效、短效、速效、低毒，使动脉和静脉扩张强效、短效、速效、低毒，使动脉和静脉扩张，体循环和肺循环阻力下降，增加心肌灌注及，体循环和肺循环阻力下降，增加心肌灌注及供氧，抑制血小板聚集供氧，抑制血小板聚集。不能口服，必须连

25、续静脉滴注给药。不能口服，必须连续静脉滴注给药。30s30s内起内起效，效，2min2min达峰，停止滴定后达峰，停止滴定后3min3min内作用即可消内作用即可消失。其代谢物旒氰酸盐几乎完全从尿排出，消失。其代谢物旒氰酸盐几乎完全从尿排出，消除半衰期约除半衰期约3 3日。日。硝普钠硝普钠 用法为避免血压过低应从小剂量开始先用法为避免血压过低应从小剂量开始先以以15 g/min15 g/min静脉滴注，无效时每静脉滴注，无效时每5 510min10min增加增加1 1次，每次增加次，每次增加5 510 g/min10 g/min，一般剂量为一般剂量为2525250 g/min250 g/min

26、，最高剂量，最高剂量300 g/min300 g/min。主要用于治疗高血压危象。也用于充血主要用于治疗高血压危象。也用于充血性心力衰竭和急性心肌梗死。还用于麻性心力衰竭和急性心肌梗死。还用于麻醉时控制性低血压，以减少手术出血。醉时控制性低血压，以减少手术出血。硝普钠硝普钠不良反应不良反应主要与强烈血管扩张和降压有关，包括恶心、出主要与强烈血管扩张和降压有关，包括恶心、出汗、烦躁、呕吐和头疼，静脉滴注停止则症状汗、烦躁、呕吐和头疼，静脉滴注停止则症状迅速消失。迅速消失。大剂量或连续使用，特别肾功不全时易中毒，出大剂量或连续使用，特别肾功不全时易中毒，出现疲劳、厌食、失定向力和精神失常等，应监现

27、疲劳、厌食、失定向力和精神失常等，应监测旒氰酸盐血药浓度。测旒氰酸盐血药浓度。肝、肾功能不全者禁用。肝、肾功能不全者禁用。硝酸甘油硝酸甘油 直接松弛血管平滑肌，目前认为含硝基的血管直接松弛血管平滑肌，目前认为含硝基的血管扩张剂都可产生扩张剂都可产生NONO。主要扩张全身的小静脉，。主要扩张全身的小静脉，对小动脉有较小扩张作用，使心肌耗氧量减少对小动脉有较小扩张作用，使心肌耗氧量减少。改变心肌血液的分布改变心肌血液的分布扩张较大动脉及缺血扩张较大动脉及缺血区的侧支血管；明显舒张较大的心外膜血管及区的侧支血管；明显舒张较大的心外膜血管及狭窄的冠状动脉而对阻力血管作用较弱；抑制狭窄的冠状动脉而对阻力

28、血管作用较弱；抑制血小板聚集。血小板聚集。硝酸甘油硝酸甘油 舌下给药舌下给药1 12min2min起效，起效，3 310min10min达峰，达峰，迅速离开血液在各组织分解，迅速离开血液在各组织分解，持续持续202030min30min。口服易吸收，但肝脏首过消除。口服易吸收，但肝脏首过消除明显，生物利用度仅明显，生物利用度仅8%8%，不宜口服。，不宜口服。2 2乳膏皮肤吸收，药物缓慢释放，在乳膏皮肤吸收，药物缓慢释放，在肝失活前达靶器官，肝失活前达靶器官，303060min60min起效，持起效，持续续8 812h12h。静注时静注时1 12min2min起效，维持起效，维持3 35min5

29、min。硝酸甘油硝酸甘油 用法舌下含化，用法舌下含化，0.3mg/0.3mg/次，根据病情也可静脉次，根据病情也可静脉滴注，明显扩张肺血管床，滴注，明显扩张肺血管床，对伴有冠心病或对伴有冠心病或高血压的肺动脉高压效果好。高血压的肺动脉高压效果好。主要用于治疗和预防各种类型心绞痛。也可主要用于治疗和预防各种类型心绞痛。也可用于充血性心力衰竭及急性心肌梗死的治疗用于充血性心力衰竭及急性心肌梗死的治疗。硝酸甘油硝酸甘油不良反应不良反应常见头疼，头、面、颈皮肤发红常见头疼，头、面、颈皮肤发红 ，直立性低血，直立性低血压也很常见。压也很常见。剂量过大则心率加快、心肌耗氧增加，加剧心绞剂量过大则心率加快、

30、心肌耗氧增加，加剧心绞痛，可引起高铁血红蛋白症。痛，可引起高铁血红蛋白症。低血压、青光眼禁用。低血压、青光眼禁用。连续使用易产生耐药，并与其他硝基酯类产生交连续使用易产生耐药，并与其他硝基酯类产生交叉耐药。叉耐药。2.2 2.2 受体阻滞药受体阻滞药 1 1 、2 2 受体阻断药受体阻断药 短效短效 受体阻断药受体阻断药竞争性竞争性 酚妥拉明、妥拉唑啉酚妥拉明、妥拉唑啉 长效长效 受体阻断药受体阻断药非竞争性非竞争性 酚苄明酚苄明 1 1 受体阻断药受体阻断药 哌唑嗪哌唑嗪酚妥拉明酚妥拉明 短效、非选择性、短效、非选择性、受体阻滞剂受体阻滞剂 拮抗血液循环中肾上腺素和去甲肾上腺拮抗血液循环中肾

31、上腺素和去甲肾上腺素的作用，使血管扩张而降低周围血管素的作用，使血管扩张而降低周围血管阻力；阻力；拮抗儿茶酚胺效应，但对正常人或原发拮抗儿茶酚胺效应，但对正常人或原发性高血压患者的血压影响甚少；性高血压患者的血压影响甚少；能降低外周血管阻力，使心脏后负荷降能降低外周血管阻力，使心脏后负荷降低，左心室舒张末压和肺动脉压下降，低，左心室舒张末压和肺动脉压下降，心搏出量增加。心搏出量增加。酚妥拉明酚妥拉明 肌注肌注20 20 minmin达峰达峰，持续持续303045 min45 min；静静注注2 2 minmin达峰达峰，持续持续151530 30 minmin，t t1/21/2 约约为为19

32、 19 minmin，13%13%以原形自尿排出。以原形自尿排出。用于诊断嗜铬细胞瘤及治疗其所致的高用于诊断嗜铬细胞瘤及治疗其所致的高血压发作血压发作，包括手术切除时出现的高血包括手术切除时出现的高血压压；治疗左心室衰竭治疗左心室衰竭；治疗去甲肾上腺治疗去甲肾上腺素静脉给药外溢素静脉给药外溢，用于防止皮肤坏死。用于防止皮肤坏死。酚妥拉明酚妥拉明不良反应不良反应 较常见的有直立性低血压，心动过较常见的有直立性低血压，心动过速或心律失常，鼻塞、恶心、呕吐速或心律失常，鼻塞、恶心、呕吐等；等；晕厥和乏力较少见；晕厥和乏力较少见；突然胸痛（心肌梗死）、神志模糊突然胸痛（心肌梗死）、神志模糊、头痛、共济

33、失调、言语含糊等极、头痛、共济失调、言语含糊等极少见。少见。妥拉唑林妥拉唑林 与酚妥拉明相似但较弱，能使周围血管舒张与酚妥拉明相似但较弱，能使周围血管舒张而降压但作用不稳定。能兴奋心肌及增加胃而降压但作用不稳定。能兴奋心肌及增加胃酸分泌。酸分泌。视网膜色素变性、黄斑变性、视网膜中央动视网膜色素变性、黄斑变性、视网膜中央动脉栓塞、视神经萎缩、玻璃体混浊等，也用脉栓塞、视神经萎缩、玻璃体混浊等，也用于慢性单纯性青光眼早期诊断的激发试验。于慢性单纯性青光眼早期诊断的激发试验。不良反应潮红、寒冷感、恶心、腹上区疼痛不良反应潮红、寒冷感、恶心、腹上区疼痛、心动过速、心动过速、直立性低血压等。直立性低血压

34、等。酚苄明酚苄明 长效、非选择性的长效、非选择性的11、22阻断剂。作用阻断剂。作用似酚妥拉明，但较持久，用药似酚妥拉明，但较持久，用药1 1次可持次可持续续3 34 4日。日。口服后数小时开始起作用，作用可持续口服后数小时开始起作用，作用可持续3 34 4日日，t t1/21/2 约约2424小时。在肝内代谢，小时。在肝内代谢，大部分于大部分于2424小时内从肾和胆汁排出。小时内从肾和胆汁排出。酚苄明酚苄明 可用于周围血管疾病，也可用于休克及嗜铬可用于周围血管疾病，也可用于休克及嗜铬细胞瘤引起的高血压。细胞瘤引起的高血压。可阻断可阻断 受体而抑制输精管、精囊及射精管受体而抑制输精管、精囊及射

35、精管的蠕动因而性交时间延长，可治疗早泄。的蠕动因而性交时间延长，可治疗早泄。可选择性松弛前列腺组织及膀胱颈平滑肌而可选择性松弛前列腺组织及膀胱颈平滑肌而不影响膀胱逼尿肌的收缩，从而缓解梗阻，不影响膀胱逼尿肌的收缩，从而缓解梗阻，顺畅排尿。用于前列腺增生患者可使其尿频顺畅排尿。用于前列腺增生患者可使其尿频、尿急、排尿困难等症状改善，残余尿量减、尿急、排尿困难等症状改善，残余尿量减少。少。酚苄明酚苄明不良反应不良反应可有轻度的口干、鼻塞、头晕、乏力可有轻度的口干、鼻塞、头晕、乏力、胃肠道刺激等症状，个别患者有、胃肠道刺激等症状，个别患者有心悸、早搏。心悸、早搏。体位性低血压。体位性低血压。不宜与胍

36、乙啶、拟交感胺类药合用。不宜与胍乙啶、拟交感胺类药合用。2.3 2.3 受体兴奋药受体兴奋药 常用药物如异丙肾上腺素常用药物如异丙肾上腺素、特特布他林布他林（叔丁喘宁叔丁喘宁）、）、多巴酚丁胺等多巴酚丁胺等。主要作用是兴奋心肌主要作用是兴奋心肌，增加心输出量支增加心输出量支气管解痉，扩张血管作用较差故对于支气管解痉，扩张血管作用较差故对于支气管哮喘或喘息型支气管炎所致肺动脉气管哮喘或喘息型支气管炎所致肺动脉高压作用较好高压作用较好。2.4 2.4 血管紧张素转换酶抑制药血管紧张素转换酶抑制药 常用药物如卡托普利常用药物如卡托普利(巯甲丙脯酸巯甲丙脯酸)、依、依那普利那普利(苯丁酯脯酸苯丁酯脯酸

37、)等。等。通过血管紧张素转换酶的抑制降低其活通过血管紧张素转换酶的抑制降低其活性，阻断肾上腺素血管紧张素醛固酮系性，阻断肾上腺素血管紧张素醛固酮系统，使血管紧张素统，使血管紧张素与醛固酮生成减少与醛固酮生成减少周围血管扩张阻力。周围血管扩张阻力。及时早期诊断治疗可使20病人的病情稳定，甚至痊愈。平均发病年龄是36岁，75患者集中于2040岁年龄段，还有15患者年龄在20岁以下，几岁的孩子也会发病。结缔组织疾病 先天性心脏病 HIV感染血流动力学有以下四个特点主要扩张全身的小静脉，对小动脉有较小扩张作用，使心肌耗氧量减少。肝、肾功能不全者禁用。与肾上腺素受体或心肌细胞Na+、K+ATP酶无关。还

38、用于麻醉时控制性低血压，以减少手术出血。COPD是缺氧性肺动脉高压的主要原因，对慢性阻塞性肺疾病和肺心病患者，主张长期吸氧。治疗去甲肾上腺素静脉给药外溢，用于防止皮肤坏死。作用快，吸入1min即起效。单用可以产生水钠潴留。主要与强烈血管扩张和降压有关，包括恶心、出汗、烦躁、呕吐和头疼，静脉滴注停止则症状迅速消失。明显舒张较大的心外膜血管及狭窄的冠状动脉而对阻力血管作用较弱；用于前列腺增生患者可使其尿频、尿急、排尿困难等症状改善，残余尿量减少。肺动脉高压患者75病人死于诊断后的5年内，症状出现后平均生存期为1.有右心衰表现者，平均生存时间小于1年。肺栓塞所致肺动脉高压抗凝治疗是关键正确及时使用抗

39、凝治疗可逆转肺动脉高压并能防止肺栓塞复发。不宜与胍乙啶、拟交感胺类药合用。主要产生于血管内皮细胞，具有极强的亲脂性，易通过细胞膜当进入平滑肌细胞膜后激活鸟苷酸活化酶使cGMP升高，从而肺血管扩张肺动脉压下降。2.5 2.5 钙拮抗药钙拮抗药 常用药物如硝苯地平常用药物如硝苯地平(硝苯吡啶硝苯吡啶)、地尔硫、地尔硫卓卓(硫氮卓酮硫氮卓酮)、维拉帕米、尼卡地平等、维拉帕米、尼卡地平等。能阻滞血管平滑肌细胞膜的能阻滞血管平滑肌细胞膜的CaCa2+2+通道而通道而松弛血管平滑肌从而降低肺血管阻力及松弛血管平滑肌从而降低肺血管阻力及肺动脉高压肺动脉高压。还可松弛支气管平滑肌，还可松弛支气管平滑肌，降低气

40、道阻力改善通气功能，故对缺氧降低气道阻力改善通气功能，故对缺氧性肺动脉高压效果更佳。性肺动脉高压效果更佳。2.6 2.6 前列环素制剂依前环素钠前列环素制剂依前环素钠药理机制药理机制血管内皮细胞产生的花生四烯酸代血管内皮细胞产生的花生四烯酸代谢产物，能抑制血小板聚集，对冠脉、谢产物，能抑制血小板聚集，对冠脉、全身血管和肺血管有强烈舒张作用。本全身血管和肺血管有强烈舒张作用。本品的抗凝作用是目前已发现的抗凝药中品的抗凝作用是目前已发现的抗凝药中药效最强的药效最强的，但价格亦非常昂贵。但价格亦非常昂贵。2.6 2.6 前列环素制剂依前环素钠前列环素制剂依前环素钠适应症适应症前列环素很早就用于肺动脉

41、高压的前列环素很早就用于肺动脉高压的治疗。目前开发成功的新制剂治疗。目前开发成功的新制剂依前列依前列醇醇，已成为治疗肺动脉高压的已成为治疗肺动脉高压的“金方法金方法”尤其适用于原发性肺动脉高压，效果显尤其适用于原发性肺动脉高压，效果显著，对于其他原因引起者效果一般。著，对于其他原因引起者效果一般。2.6 2.6 前列环素制剂依前环素钠前列环素制剂依前环素钠 不良反应不良反应 不良反应发生率与剂量有关。静滴不良反应发生率与剂量有关。静滴时有面部潮红、不可处理的腹泻、下颌时有面部潮红、不可处理的腹泻、下颌疼痛、血小板减少、系统性高血压、头疼痛、血小板减少、系统性高血压、头痛、不安、焦虑、呕吐、心动

42、过缓等不痛、不安、焦虑、呕吐、心动过缓等不良反应。良反应。2.6 2.6 前列环素制剂依前环素钠前列环素制剂依前环素钠 注意事项注意事项 其其t t1/21/2极短，故须持续输注才能维持极短，故须持续输注才能维持药效药效，必须中心导管给药和留置导管。必须中心导管给药和留置导管。2.7 2.7 内皮素受体拮抗剂波生坦内皮素受体拮抗剂波生坦药理机制药理机制内皮素受体阻断剂高取代嘧啶衍生内皮素受体阻断剂高取代嘧啶衍生物或内皮素物或内皮素1受体受体(ET1)的竞争性阻断的竞争性阻断剂，与血管中的内皮素受体剂，与血管中的内皮素受体A(ETA)及及脑、上皮和平滑肌细胞中的内皮素受体脑、上皮和平滑肌细胞中的

43、内皮素受体B(ETB)结合。结合。2.7 2.7 内皮素受体拮抗剂波生坦内皮素受体拮抗剂波生坦ET1是一种强效的内源性血管收缩是一种强效的内源性血管收缩剂并有增生、致纤维化和致炎作用，在剂并有增生、致纤维化和致炎作用，在肺动脉高血压肺动脉高血压(PAH)患者的血浆和肺组患者的血浆和肺组织中浓度较高。织中浓度较高。ET1在肺循环中的阻断在肺循环中的阻断作用可使肺血管抗性降低以及减弱慢性作用可使肺血管抗性降低以及减弱慢性高血压对血管的重塑作用。高血压对血管的重塑作用。2.7 2.7 内皮素受体拮抗剂波生坦内皮素受体拮抗剂波生坦 适应症适应症 休息或轻微运动时休息或轻微运动时(功能状态评分功能状态评

44、分为为或或级级)出现呼吸困难症状的出现呼吸困难症状的PAHPAH患者患者，以及改善运动耐力及相关症状。以及改善运动耐力及相关症状。2.7 2.7 内皮素受体拮抗剂波生坦内皮素受体拮抗剂波生坦 不良反应不良反应 主要为肝损害和致畸作用，常可引主要为肝损害和致畸作用，常可引起与剂量有关的血清转氨酶活性升高，起与剂量有关的血清转氨酶活性升高，并可引起血红蛋白显著减少。发生率高并可引起血红蛋白显著减少。发生率高于于3 3的不良反应有头痛、潮红、肝功的不良反应有头痛、潮红、肝功能异常、腿部水肿和贫血。能异常、腿部水肿和贫血。2.8 2.8 磷酸二脂酶抑制剂米力农磷酸二脂酶抑制剂米力农药理机制药理机制兼有

45、正性肌力作用和血管扩张作用兼有正性肌力作用和血管扩张作用正性肌力作用主要是通过抑制磷酸正性肌力作用主要是通过抑制磷酸二酯酶，使心肌细胞内的环磷酸腺苷二酯酶，使心肌细胞内的环磷酸腺苷（CAMP）浓度增高）浓度增高、胞内钙增加，胞内钙增加，心肌收缩力加强，心排血量增加。心肌收缩力加强，心排血量增加。2.8 2.8 磷酸二脂酶抑制剂米力农磷酸二脂酶抑制剂米力农与肾上腺素受体或心肌细胞与肾上腺素受体或心肌细胞Na+、K+ATP酶无关。对伴有传导阻滞的患者较酶无关。对伴有传导阻滞的患者较安全。血管扩张作用可能是直接作用于安全。血管扩张作用可能是直接作用于小动脉或所致，从而降低心脏前、后负小动脉或所致，从

46、而降低心脏前、后负荷，降低左心室充盈压，改善左室功能荷，降低左心室充盈压，改善左室功能，增加心脏指数，但对平均动脉压和心，增加心脏指数，但对平均动脉压和心率无明显影响。率无明显影响。3.3.长期氧疗长期氧疗 长期氧疗即每天供氧长期氧疗即每天供氧15h15h连续数月或连续数月或数年可用鼻塞法或气管内供氧法。数年可用鼻塞法或气管内供氧法。氧疗可纠正低氧血症。随着氧疗可纠正低氧血症。随着PaOPaO2 2上升，上升，由缺氧引起的肺动脉痉挛缓解肺动脉压由缺氧引起的肺动脉痉挛缓解肺动脉压下降，肺血流量增加低氧纠正对支气管下降，肺血流量增加低氧纠正对支气管也有舒张作用，可改善通气。也有舒张作用，可改善通气

47、。3.3.长期氧疗长期氧疗 氧是能选择性扩张肺动脉的氧是能选择性扩张肺动脉的“药物药物”，可用于任，可用于任何原因引起的肺动脉高压，特别是缺氧性肺动何原因引起的肺动脉高压，特别是缺氧性肺动脉高压。脉高压。但少数患者可以产生不良反应，特别但少数患者可以产生不良反应，特别是长时间高浓度吸氧。是长时间高浓度吸氧。COPDCOPD是缺氧性肺动脉高压的主要原因，对慢性是缺氧性肺动脉高压的主要原因，对慢性阻塞性肺疾病和肺心病患者，主张长期吸氧。阻塞性肺疾病和肺心病患者，主张长期吸氧。内皮素受体阻断剂高取代嘧啶衍生物或内皮素1受体(ET1)的竞争性阻断剂，与血管中的内皮素受体A(ETA)及脑、上皮和平滑肌细

48、胞中的内皮素受体B(ETB)结合。NO半衰期短(24s)易被血红蛋白灭活故吸入NO后只扩张肺血管而对体循环无影响。主要用于治疗和预防各种类型心绞痛。7 内皮素受体拮抗剂波生坦1、2 受体阻断药常用药物如硝苯地平(硝苯吡啶)、地尔硫卓(硫氮卓酮)、维拉帕米、尼卡地平等。肺动脉高压分为原发性（或特发性）和继发性两类。较常见的有直立性低血压，心动过速或心律失常，鼻塞、恶心、呕吐等；优点口服与注射效果几乎相同，长期服用者效果更好。用法开始1025mg 3次/d，以后递增至50mg，每6小时1次；只有约10%的肺动脉高压患者对血管扩张反应良好。肺栓塞所致肺动脉高压抗凝治疗是关键正确及时使用抗凝治疗可逆转

49、肺动脉高压并能防止肺栓塞复发。平均发病年龄是36岁，75患者集中于2040岁年龄段，还有15患者年龄在20岁以下，几岁的孩子也会发病。肌内注射或静脉注射剂量为每次20mg酌情重复每天不超过200mg为宜。免疫反应引起，最常见是红斑狼疮综合征，溶血性贫血及类风湿性关节炎等。对于有体液储留和低氧血症的患者则要分别应用利尿剂和辅助供氧治疗。乏力、胸痛及晕厥在中晚期患者中常见，部分endotheliumderived relaxing factor EDRF拮抗儿茶酚胺效应，但对正常人或原发性高血压患者的血压影响甚少；长效、非选择性的1、2阻断剂。大剂量或连续使用，特别肾功不全时易中毒，出现疲劳、厌食

50、、失定向力和精神失常等，应监测旒氰酸盐血药浓度。4.4.抗凝治疗抗凝治疗 肺栓塞所致肺动脉高压抗凝治疗是关键肺栓塞所致肺动脉高压抗凝治疗是关键正确及时使用抗凝治疗可逆转肺动脉高正确及时使用抗凝治疗可逆转肺动脉高压并能防止肺栓塞复发。压并能防止肺栓塞复发。原发性及先天心脏病（急性发作）所致原发性及先天心脏病（急性发作）所致肺动脉高压，抗凝治疗也有一定疗效。肺动脉高压，抗凝治疗也有一定疗效。常用的药物有尿激酶、链激酶和组织型常用的药物有尿激酶、链激酶和组织型纤维蛋白溶酶原激发剂。纤维蛋白溶酶原激发剂。5.5.一氧化氮吸入一氧化氮吸入 NONO即内皮性舒张因子即内皮性舒张因子 endothelium