胃肠功能紊乱的中医治疗示范课件.ppt

1、胃肠功能紊乱的中医治疗优选胃肠功能紊乱的中医治疗 目前胃肠功能障碍没有确切的定义，但对其目前胃肠功能障碍没有确切的定义，但对其认识却是不断深入的。认识却是不断深入的。1956年年Irving最早提出胃肠功能障碍的概念，最早提出胃肠功能障碍的概念，指指“功能性肠道减少，不能满足食物的消化功能性肠道减少，不能满足食物的消化吸收吸收”。Fleming与与Remington提出来的定义为提出来的定义为“肠道功能下降至难以维持消化、吸收营肠道功能下降至难以维持消化、吸收营养的最低需要量养的最低需要量”。MeakinS和和Marshal率先提出率先提出“肠道是发生肠道是发生MODS的原动力的原动力”。De

2、itch提出肠衰竭为提出肠衰竭为“腹胀，不耐受食物腹胀，不耐受食物5 5天以上；应激性溃疡出血与急性胆囊炎天以上；应激性溃疡出血与急性胆囊炎”。2001年年Ninghtingale提出将提出将“由于肠吸收由于肠吸收减少减少,需要补充营养、水及电解质以维持健需要补充营养、水及电解质以维持健康生长康生长”作为肠功能障碍的概念。作为肠功能障碍的概念。2020世纪世纪9090年代末年代末,黎介寿教授明确提出黎介寿教授明确提出“肠肠功能障碍应是肠实质与功能障碍应是肠实质与(或或)功能的损害功能的损害,导导致消化、吸收、营养与致消化、吸收、营养与(或或)黏膜屏障功能黏膜屏障功能产生障碍产生障碍”。王宝恩则

3、认为胃肠功能障碍的病因复杂多王宝恩则认为胃肠功能障碍的病因复杂多样样,并且从胃肠道的病理生理学角度进行了并且从胃肠道的病理生理学角度进行了阐释阐释,复杂的病因最终通过影响胃肠道的生复杂的病因最终通过影响胃肠道的生理功能理功能,而使肠道消化吸收障碍、肠道运动而使肠道消化吸收障碍、肠道运动能力减退、肠道各种屏障受损能力减退、肠道各种屏障受损,从而发生肠从而发生肠道细菌过度繁殖和道细菌过度繁殖和(或或)菌群失调菌群失调,细菌及内细菌及内毒素易位，终致诱发、加剧毒素易位，终致诱发、加剧MODS/MOFMODS/MOF。随着对危重病的深入研究，随着对危重病的深入研究，人们逐渐意识到胃肠功能在人们逐渐意识

4、到胃肠功能在疾病的发展尤其在重症医学疾病的发展尤其在重症医学中起到至关重要的作用中起到至关重要的作用。胃肠道是全身炎症反应综合胃肠道是全身炎症反应综合征征(SIRS)的触发器和始动器，的触发器和始动器，是脓毒症和多器官功能障碍是脓毒症和多器官功能障碍综合征综合征(MODS)的中心器官的中心器官。正常胃肠道功能包括促进营养物质和液正常胃肠道功能包括促进营养物质和液体的消化吸收、调控肠道菌群及其产物的体的消化吸收、调控肠道菌群及其产物的吸收、内分泌和免疫功能。灌注、分泌、吸收、内分泌和免疫功能。灌注、分泌、运动和协调的肠道微生物相互作用是足够运动和协调的肠道微生物相互作用是足够功能的先决条件。功能

5、的先决条件。肠道黏膜屏障功能是指正常肠道具有比较肠道黏膜屏障功能是指正常肠道具有比较完整的功能性隔离带，可将肠道和机体内完整的功能性隔离带，可将肠道和机体内环境分隔开来，防止肠腔内的细菌、内毒环境分隔开来，防止肠腔内的细菌、内毒素、致癌物质等有害物质、食物抗原物质素、致癌物质等有害物质、食物抗原物质等具有致病性的抗原侵入机体的功能，以等具有致病性的抗原侵入机体的功能，以维持机体内环境稳态，保证机体能够进行维持机体内环境稳态，保证机体能够进行正常生命活动。包括正常生命活动。包括 机械屏障机械屏障 免疫功能屏障免疫功能屏障 生物屏障生物屏障 化学屏障化学屏障机械屏障免疫屏障生物屏障化学屏障机械屏障

6、机械屏障 组成肠黏膜上皮细胞、上皮细胞侧面的细组成肠黏膜上皮细胞、上皮细胞侧面的细胞连接、上皮基膜及上皮表面的菌膜胞连接、上皮基膜及上皮表面的菌膜 。功能防止肠腔的大分子物质向肠壁渗透，功能防止肠腔的大分子物质向肠壁渗透，肠壁固有层的物质进入肠腔。肠壁固有层的物质进入肠腔。机械屏障免疫屏障生物屏障化学屏障免疫功能屏障免疫功能屏障 组成肠相关淋巴组织及肠黏膜表面的主要组成肠相关淋巴组织及肠黏膜表面的主要体液免疫成分体液免疫成分分泌型免疫球蛋白。分泌型免疫球蛋白。功能对黏膜表面的抗原具有摄取、处理、功能对黏膜表面的抗原具有摄取、处理、呈递作用。呈递作用。机械屏障免疫屏障生物屏障化学屏障 组成厌氧菌

7、、需氧菌与兼性厌氧菌，绝大组成厌氧菌、需氧菌与兼性厌氧菌，绝大多数都是厌氧菌。多数都是厌氧菌。功能具有定植性、繁殖性、排他性以防止功能具有定植性、繁殖性、排他性以防止外籍菌侵入和定植；增强免疫；营养作用。外籍菌侵入和定植；增强免疫；营养作用。生物屏障生物屏障柴芍承气汤王超（广西右江民族医学院附属医院ICU）采用仰卧位，取黄酒少许涂于掌心，然后用手围绕脐中施以顺时针按摩1分钟，然后另一只手逆时针方向按摩1分钟，交替进行,，每次持续20分钟，日2-3 次。柴芍承气汤综合治疗重症急性胰腺炎并胃肠功能衰竭临床疗效观察J.5、减轻胃肠道炎症反应；关于阻断SIRS向MODS发展的环节，西医学仍缺少切实有效

8、的药物。AGI通常发生在没有针对胃肠道的干预的基础上，或者当腹部手术造成的胃肠道并发症较预期更严重时，此时亦认为发生AGI级。对网状内皮系统有明显刺激作用，使其增生现象与吞噬能力有所增强，加强抗炎作用；在体合肉、主四肢，在窍为口、其华在唇，在志为思，在液为涎，与长夏之气相通应；半夏泻心汤能够增加合并幽门螺旋杆菌感染慢性胃炎大鼠胃黏液层磷脂和氨基己糖含量，保护胃黏膜屏障。Deitch提出肠衰竭为“腹胀，不耐受食物5天以上；胃肠功能障碍的病因极为复杂，常见的病因严重感染；2胃肠道本身疾病出现肠道胀气、肠鸣音减弱，严重腹泻等，不能耐受饮料和食物；危重症患者，予以大黄治疗可降低发生多器官功能障碍综合征

9、的风险及MODS的死亡风险。”以上都强调脾胃之气的盛衰有无，直接关系到疾病的预后。脾的主要生理功能为主运化、主统血；注意顾护脾胃，使脾胃之气充实，运化功能健全，则正气充足，不易受到邪气的侵袭，即金匮要略方论脏腑经络先后病脉证第一所谓“四季脾旺不受邪”。外敷芒硝主要起到清热消肿软坚之功，能够促进胰酶性腹水的吸收，从而减轻腹内炎症及肠壁水肿，减少肠间脓肿和胰腺囊肿的发生率，缩短腹胀症状持续的时间。神农本草经云“大黄可荡涤胃肠，攻下泻火，清热解毒，推陈致新，安和五脏”，临床应用甚为广泛。沈蕾,孙正达,曹同瓦,等.中西医结合对危重病胃肠功能障碍患者胃动素的影响J.机械屏障免疫屏障生物屏障化学屏障化学屏

10、障化学屏障 组成胃酸、胆汁、溶菌酶、粘多糖、水解组成胃酸、胆汁、溶菌酶、粘多糖、水解酶等。酶等。功能灭活病原微生物；润滑作用以保护肠功能灭活病原微生物；润滑作用以保护肠黏膜免受物理化学损伤。黏膜免受物理化学损伤。急性胃肠损伤急性胃肠损伤 (acute gastrointestinal injury,AGI)急性胃肠损伤是指由于重症患者急性急性胃肠损伤是指由于重症患者急性疾病本身导致的胃肠道功能障碍。疾病本身导致的胃肠道功能障碍。的常见病因的常见病因 胃肠功能障碍的病因极为复杂，常见的病胃肠功能障碍的病因极为复杂，常见的病因严重感染；严重创伤、烧伤；各型休克因严重感染；严重创伤、烧伤；各型休克尤

11、其是感染性休克和失血性休克；超量输尤其是感染性休克和失血性休克；超量输血血(输血量超过输血量超过3L/d)；急性药物或毒物中毒；急性药物或毒物中毒等。等。发病机制发病机制各种致病因子各种致病因子（创伤、感染等）（创伤、感染等）胃肠道胃肠道（细菌库）（细菌库）胃肠道粘膜屏障受损胃肠道粘膜屏障受损SIRS大量细菌及内毒素入血大量细菌及内毒素入血MODS重要环节重要环节发病机制发病机制 一、肠道微生态失衡另一方面使易产生耐药的大肠杆菌、克雷伯杆菌等肠杆菌科细菌、真菌以及外源性耐药菌等，容易黏附于肠道上皮细胞上，并获得生长优势，同时容易造成肠道内的细菌及内毒素发生易位，侵及入血。由此而导致肠道内菌群失

12、调，微生态失衡，肠道机械屏障功能破坏，进而出现肠黏膜屏障的防御能力下降。正常情况下，肠道菌群之间能够保持一种微生态平衡的状态以共同生存。如滥用抗生素，一方面会杀灭肠道内敏感的专性厌氧菌，使肠黏膜屏障功能受损，进而导致肠道内正常菌群的拮抗力及其它生物体的拮抗功能减弱或消失；发病机制发病机制 二、肠粘膜缺血、缺氧在某些失血性休克、应激等疾病状态下，机体为了保证心、脑等重要组织器官的血供，会通过神经体液等调节机制，使全身血液重新分布，通过减少外周循环以及肠道的血流，来保护重要的组织器官。同时肠道血流灌注明显减少，为首要受损器官，血流减少导致胃肠组织氧供下降，当肠黏膜的氧供下降超出机体代偿范围时，就会

13、产生无氧酵解，乳酸等酸性物质生成增多，导致肠點膜酸中毒,肠點膜上皮细胞损伤。肠黏膜缺血、缺氧不仅仅会影响肠道的运动和吸收功能，而且会造成广泛肠管功能障碍和/或肠黏膜机械屏障受损，肠壁通透性增高，导致细菌和内毒素穿过黏膜屏障,进入门静脉及体循环,这个过程中可能会导致炎症反应的瀑布样激活,参与 SIRS的发生。发病机制发病机制 三、肠道免疫系统破坏肠道免疫系统包括淋巴滤泡、Peyers小体、位于板层的淋巴细胞、肠上皮细胞间的淋巴细胞以及肠系膜淋巴复合物。由B淋巴细胞产生的分泌型免疫球蛋白A(sIgA)会在肠點膜的表面形成一种免疫屏障,其对肠道内的菌群具有调节作用。若肠道免疫系统受到不同程度的破坏，

14、则会影响到sIgA的分泌,其分泌量减少就会使肠道免疫屏障作用大幅度减弱。发病机制发病机制 四、营养障碍经肠道吸收的各种营养物质是机体进行新陈代谢活动所必须的物质，这些营养物质还通过不同的途径参与肠黏膜机械屏障的保护作用。肠道存在消化吸收功能障碍或由于各种原因所致的多脏器功能障碍综合征不能给予肠内营养时，受诸多病理因素的影响,肠黏膜的屏障功能受到不同程度的损害，削弱了机体抵御疾病的能力。胃肠功能障碍胃肠功能障碍/衰竭的诊断衰竭的诊断 1有引起胃肠功能衰竭的原发病，出现消化道出血，有引起胃肠功能衰竭的原发病，出现消化道出血，疑及有应激性溃疡发生，急诊内镜检查证实者；疑及有应激性溃疡发生，急诊内镜检

15、查证实者；2胃肠道本身疾病出现肠道胀气、肠鸣音减弱，严胃肠道本身疾病出现肠道胀气、肠鸣音减弱，严重腹泻等，不能耐受饮料和食物；重腹泻等，不能耐受饮料和食物；3任何原因引起高度腹胀、肠鸣近于或完全消失疑任何原因引起高度腹胀、肠鸣近于或完全消失疑及中毒性肠麻痹患者；及中毒性肠麻痹患者；4发生肠道菌丛失调，粘膜屏障结构与功能异常变发生肠道菌丛失调，粘膜屏障结构与功能异常变化，影响胃肠消化吸收者。化，影响胃肠消化吸收者。上述任何一项均可诊为胃肠功能障碍上述任何一项均可诊为胃肠功能障碍/衰竭。衰竭。胃肠功能障碍胃肠功能障碍/衰竭的诊断衰竭的诊断 监测肠黏膜屏障功能的状况是诊断肠黏膜监测肠黏膜屏障功能的状

16、况是诊断肠黏膜屏障功能障碍的重要依据，但目前直接观屏障功能障碍的重要依据，但目前直接观察肠黏膜屏障功能仍较困难，多通过间接察肠黏膜屏障功能仍较困难，多通过间接的方法进行监测。临床上常用的方法有的方法进行监测。临床上常用的方法有 肠黏膜通透性测定肠黏膜通透性测定 血浆内毒素检测血浆内毒素检测 肠黏膜肠黏膜pH测定测定 血二胺氧化酶测定血二胺氧化酶测定AGI 严重程度分级严重程度分级AGI级级 有明确病因，胃肠道功能部分受损。基本原理 胃肠道症状常常发生在机体经历一个打击（如手术、休克等）之后，具有暂时性和自限性的特点。举例 腹部术后早期恶心、呕吐；休克早期肠鸣音消失、肠动力减弱。关于阻断SIRS

17、向MODS发展的环节，西医学仍缺少切实有效的药物。SIRS100ml加生理盐水100ml静脉滴注（根据原发病控制滴注速度），一天2次，病情重者，可加量使用；4、胃轻瘫患者，当促动力药无效时，考虑给予幽门后营养(2D)。胃的主要生理功能为主受纳、腐熟水谷；单纯应用抗生素只能对抗细菌，细菌死亡后仍然会产生大量的内毒素，从而导致肠衰竭的发生。中西医结合对危重病胃肠功能障碍患者胃动素的影响J.病情重者，可加量使用；胃肠功能(gastrointestinal function)通里攻下代表方剂大承气汤作用2、恢复胃肠道功能，如应用胃肠动力药(1C)；急性胃肠损伤 (acute gastrointesti

18、nal injury,AGI)ESICM（欧洲重症监护医学协会）现代医学对于胃肠功能障碍/衰竭的发生机理尚未完全阐明。”半夏泻心汤中半夏、干姜辛散以升清阳，黄连、黄芩苦降以泄浊阴，甘温之人参、甘草、大枣益气和中，加用大黄泻火解毒，瓜蒌化痰开郁，枳实破气除痞，三七活血止血、化瘀通络。增加胃肠道推进功能;中西医结合对危重病胃肠功能障碍患者胃动素的影响J.2、芒硝外敷对急性重型胰腺炎患者腹痛缓解、通气排便、住院天数、CRP下降及CT改变时间均优于对照组，其中腹痛缓解和通气排便时间比较二者差别有显著意义(P0.改善脓毒性休克组织低灌注和氧代谢障碍，改善全身组织脏器功能。中药生大黄粉敷脐治疗小儿胃肠功能

19、障碍的临床研究J.AGI级举例半夏泻心汤能够增加合并幽门螺旋杆菌感染慢性胃炎大鼠胃黏液层磷脂和氨基己糖含量，保护胃黏膜屏障。AGI级的处理级的处理 1、建议损伤后、建议损伤后2448小时尽早给予肠内营养小时尽早给予肠内营养(1B)。2、尽可能减少损伤胃肠动力的药物（如儿茶酚胺、阿片、尽可能减少损伤胃肠动力的药物（如儿茶酚胺、阿片类药物）的使用类药物）的使用(1C)。AGI级级AGI级的处理级的处理 1、IAH的治疗的治疗(1D)；2、恢复胃肠道功能恢复胃肠道功能，如应用胃肠动力药如应用胃肠动力药(1C)；3、开始或维持开始或维持肠内营养肠内营养；如果发生大量胃潴留或返流，；如果发生大量胃潴留或

20、返流，或喂养不耐受，可尝试给予少量的或喂养不耐受，可尝试给予少量的肠外营养肠外营养(2D)；4、胃轻瘫患者，当促动力药无效时，考虑给予幽门后营胃轻瘫患者，当促动力药无效时，考虑给予幽门后营养养(2D)。AGI 级级 给予干预处理后，胃肠功能仍不能恢复，整体状况没有改善。基本原理 临床常见于肠内喂养（红霉素、放置幽门后管等）后，喂养不耐受持续得不到改善，导致MODS进行性恶化。AGI 级举例级举例 持续喂养不耐受持续喂养不耐受大量胃潴留、持续胃肠大量胃潴留、持续胃肠道麻痹、肠道扩张出现或恶化、道麻痹、肠道扩张出现或恶化、IAH进展至进展至级级(IAP 1520mmHg)、腹腔灌注压下降、腹腔灌注

21、压下降(APP)(60mmHg)。喂养不耐受状态出现，可能与。喂养不耐受状态出现，可能与MODS的持续或恶化相关。的持续或恶化相关。AGI 级的处理级的处理 1、监测和处理监测和处理IAH(1D)。2、排除其他腹腔疾病，如胆囊炎、腹膜炎、肠道缺血。排除其他腹腔疾病，如胆囊炎、腹膜炎、肠道缺血。尽早停用导致胃肠道麻痹的药物尽早停用导致胃肠道麻痹的药物(1C)。3、避免给予早期的肠外营养（住避免给予早期的肠外营养（住ICU前前7天）以降低院内天）以降低院内感染发生率感染发生率(2B)。4、需常规尝试性给予少量的需常规尝试性给予少量的肠内营养肠内营养(2D)。AGI 级级 AGI逐步进展，MODS和

22、休克进行性恶化，随时有生命危险。基本原理 患者一般状况急剧恶化，伴远隔器官功能障碍。举例 肠道缺血坏死、导致失血性休克的胃肠道出血、Ogilvies 综合征、需要积极减压的腹腔间隔室综合症(ACS)。AGI 级处理级处理 保守治疗无效，需要急诊剖腹手术或其他保守治疗无效，需要急诊剖腹手术或其他急救处理（如结肠镜减压）急救处理（如结肠镜减压）(1D)。中医学对中医学对AGI的认识的认识 中医古籍中并无中医古籍中并无“肠功能肠功能障碍障碍/衰竭衰竭”这一病名，这一病名，根据其临床症状及体征，根据其临床症状及体征，胃肠功能障碍当属中医胃肠功能障碍当属中医“反胃反胃”、“胃痛胃痛”、“泄泻泄泻”、“痞

23、满痞满”、“腹痛腹痛”、“关格关格”等范等范畴，在许多医籍中均有论畴，在许多医籍中均有论述。述。病因病机病因病机正气存内，邪不可干；正气存内，邪不可干；邪之所凑，其气必虚。邪之所凑，其气必虚。1、建议损伤后2448小时尽早给予肠内营养(1B)。改善腹腔内血运及胃肠壁血液循环,增加肠血流量和提高动脉血氧分压;由B淋巴细胞产生的分泌型免疫球蛋白A(sIgA)会在肠點膜的表面形成一种免疫屏障,其对肠道内的菌群具有调节作用。中西医结合对危重病胃肠功能障碍患者胃动素的影响J.右江医学,2007,03:240-242.经肠道吸收的各种营养物质是机体进行新陈代谢活动所必须的物质，这些营养物质还通过不同的途径

24、参与肠黏膜机械屏障的保护作用。属于阳虚者，益气温阳即属于通；中华老年多器官疾病杂志,2007,14(2):104107.人体气机主要体现为五脏 之气的升降，心肺居上，在上者宜降；恢复凝血与纤溶系统的动态平衡；AGI通常发生在没有针对胃肠道的干预的基础上，或者当腹部手术造成的胃肠道并发症较预期更严重时，此时亦认为发生AGI级。1、建议损伤后2448小时尽早给予肠内营养(1B)。外敷芒硝主要起到清热消肿软坚之功，能够促进胰酶性腹水的吸收，从而减轻腹内炎症及肠壁水肿，减少肠间脓肿和胰腺囊肿的发生率，缩短腹胀症状持续的时间。有明确病因，胃肠道功能部分受损。中医古籍中并无“肠功能障碍/衰竭”这一病名，根

25、据其临床症状及体征，胃肠功能障碍当属中医“反胃”、“胃痛”、“泄泻”、“痞满”、“腹痛”、“关格”等范畴，在许多医籍中均有论述。（1）脾胃为后天之本，气血生化之源Deitch提出肠衰竭为“腹胀，不耐受食物5天以上；4、胃轻瘫患者，当促动力药无效时，考虑给予幽门后营养(2D)。病因病机病因病机“脾胃之气既伤，而元脾胃之气既伤，而元气亦不能充气亦不能充,而诸病之而诸病之所由生也所由生也”“脾胃既和，谷气上脾胃既和，谷气上升升,春夏令行，故其人春夏令行，故其人寿寿脾胃不和，谷脾胃不和，谷气下流，收藏之令行，气下流，收藏之令行，故其人夭。故其人夭。”气机逆乱、脾胃功能失调，是脓毒气机逆乱、脾胃功能失调

26、，是脓毒症胃肠功能障碍的根本病机症胃肠功能障碍的根本病机 （1）脾胃为后天之本，气血生化之源）脾胃为后天之本，气血生化之源 脾胃学说是中医理论中的一个重要组成部分，脾胃学说是中医理论中的一个重要组成部分，脾位于中焦，在膈之下，胃的左方。素问脾位于中焦，在膈之下，胃的左方。素问太阴太阴阳明论曰阳明论曰“脾与胃以膜相连脾与胃以膜相连”。脾的主要生理功。脾的主要生理功能为主运化、主统血；生理特性为脾气主升、喜燥能为主运化、主统血；生理特性为脾气主升、喜燥恶湿；在体合肉、主四肢，在窍为口、其华在唇，恶湿；在体合肉、主四肢，在窍为口、其华在唇，在志为思，在液为涎，与长夏之气相通应；在志为思，在液为涎，与

27、长夏之气相通应；胃的主要生理功能为主受纳、腐熟水谷；生胃的主要生理功能为主受纳、腐熟水谷；生理特性为主通降，喜润恶燥。理特性为主通降，喜润恶燥。脾胃属土，位居中焦，是人体对饮食物进行脾胃属土，位居中焦，是人体对饮食物进行消化、吸收并输布其精微的主要脏器，既主运化消化、吸收并输布其精微的主要脏器，既主运化水谷精微，又主气机升降，所以既有坤静之德，水谷精微，又主气机升降，所以既有坤静之德，又有乾健之能，可使心肺之阳降，肝肾之阴升，又有乾健之能，可使心肺之阳降，肝肾之阴升，而成天地交泰之常，故脾胃有升清降浊，通上达而成天地交泰之常，故脾胃有升清降浊，通上达下之功。下之功。人出生后，生命活动的继续和精

28、气血津液的人出生后，生命活动的继续和精气血津液的化生和充实，均赖于脾胃运化的水谷精微，故称化生和充实，均赖于脾胃运化的水谷精微，故称脾胃为脾胃为“后天之本后天之本”。注意顾护脾胃，使脾胃之气充实，运化功能健注意顾护脾胃，使脾胃之气充实，运化功能健全，则正气充足，不易受到邪气的侵袭，即全，则正气充足，不易受到邪气的侵袭，即金匮要略方论金匮要略方论脏腑经络先后病脉证第一脏腑经络先后病脉证第一所所谓谓“四季脾旺不受邪四季脾旺不受邪”。否则，脾气失运，气。否则，脾气失运，气血亏虚，人体易病，如金血亏虚，人体易病，如金李杲李杲脾胃论脾胃论脾胃脾胃盛衰论盛衰论中言：中言：“百病皆由脾胃衰而生也百病皆由脾胃

29、衰而生也”。（2）脾胃居中，为人体气机升降之枢）脾胃居中，为人体气机升降之枢 人体气机主要体现为五脏人体气机主要体现为五脏 之气的升降，心肺之气的升降，心肺居上，在上者宜降；肝肾居下，在下者宜升；肝居上，在上者宜降；肝肾居下，在下者宜升；肝之升发能制约肺之清肃下降，心火下降以温肾脏之升发能制约肺之清肃下降，心火下降以温肾脏，肾阴不断上升养心阴以制心火，使心肾相交水，肾阴不断上升养心阴以制心火，使心肾相交水火既济；脾胃居中，通连上下，为气机升降转输火既济；脾胃居中，通连上下，为气机升降转输的枢纽，同时又需心阳的温煦，脾胃得心阳之温的枢纽，同时又需心阳的温煦，脾胃得心阳之温，纳运相合，升降相宜而化

30、生气血以养全身。，纳运相合，升降相宜而化生气血以养全身。脾胃功能失调，气机升降失司，气血生化脾胃功能失调，气机升降失司，气血生化乏源，五脏失去后天奉养，而表现出一系列临乏源，五脏失去后天奉养，而表现出一系列临床证候，所以临床治疗当以恢复脾胃功能，使床证候，所以临床治疗当以恢复脾胃功能，使清者升、浊者降，调畅脾胃气机为治疗的根本清者升、浊者降，调畅脾胃气机为治疗的根本。（3）胃气的盛衰，决定着疾病的进退）胃气的盛衰，决定着疾病的进退 广义是指脾胃的消化升降功能；狭义是指胃广义是指脾胃的消化升降功能；狭义是指胃的生理功能。临证指南医案的生理功能。临证指南医案不食中进一步指不食中进一步指出出“有胃气

31、则生，无胃气则死，此百病之大纲也有胃气则生，无胃气则死，此百病之大纲也。故诸病若能食者，势虽重而尚可挽救；不能食。故诸病若能食者，势虽重而尚可挽救；不能食者，势虽轻而必致延剧。此理亦人所易晓也。者，势虽轻而必致延剧。此理亦人所易晓也。”以上都强调脾胃之气的盛衰有无，直接关系到疾以上都强调脾胃之气的盛衰有无，直接关系到疾病的预后。所以中医临床诊治疾病，护胃气，是病的预后。所以中医临床诊治疾病，护胃气，是重要的治疗原则重要的治疗原则病因病机病因病机禀赋不足禀赋不足疲劳体倦疲劳体倦体弱多病体弱多病正虚正虚邪实邪实创伤创伤感染感染大手术大手术有胃气则生，无胃气则死有胃气则生，无胃气则死“保胃气保胃气”

32、思想思想脓毒症和脓毒症和MODS“发动机发动机”胃肠道胃肠道中医中医西医西医病因病机病因病机趋同趋同病因病机病因病机 保护保护“胃气胃气”一直是中医学术方面的专长，一直是中医学术方面的专长，中医自古以来重视脾胃的功能并称之为中医自古以来重视脾胃的功能并称之为“后天之本后天之本”，这一点对于重症脓毒症患，这一点对于重症脓毒症患者极为重要，各学者也不断认同这一观点。者极为重要，各学者也不断认同这一观点。中医学治疗中医学治疗AGI的优势的优势 现代医学对于胃肠功能障碍现代医学对于胃肠功能障碍/衰竭的发生机衰竭的发生机理尚未完全阐明理尚未完全阐明。关于阻断关于阻断SIRS向向MODS发展的环节，西医发

33、展的环节，西医学仍缺少切实有效的药物学仍缺少切实有效的药物。胃肠道是激发炎症反应的胃肠道是激发炎症反应的“策源地策源地”,是脓是脓毒症和多器官功能障碍综合征的中心器官，毒症和多器官功能障碍综合征的中心器官，这与仲景之这与仲景之“保胃气保胃气”思想是一致的思想是一致的。中医学治疗中医学治疗AGI的优势的优势 单纯应用抗生素只能对抗细菌，细菌死亡单纯应用抗生素只能对抗细菌，细菌死亡后仍然会产生大量的内毒素，从而导致肠后仍然会产生大量的内毒素，从而导致肠衰竭的发生衰竭的发生。1、中医辨证辨体中医辨证辨体=西医辨病辨位西医辨病辨位2、中医缓则治其本、中医缓则治其本=西医急则治其标西医急则治其标3、中医

34、重在调和、中医重在调和=西医重在对抗西医重在对抗4、中医重现象状态、中医重现象状态=西医重结构功能西医重结构功能如何在把握宏观、整体、动态认知生命的大前提下，如何在把握宏观、整体、动态认知生命的大前提下，弥补微观、分析、形态方面的不足！弥补微观、分析、形态方面的不足！如何优势互补如何优势互补AGI中医治则中医治则 胃肠功能障碍的治疗当审证求因，辨证施胃肠功能障碍的治疗当审证求因，辨证施治。治。邪盛以祛邪为急，正虚以扶正为先，虚实邪盛以祛邪为急，正虚以扶正为先，虚实夹杂者，则当祛邪扶正并举。夹杂者，则当祛邪扶正并举。胃肠功能障碍的基本病位在脾胃，但与大胃肠功能障碍的基本病位在脾胃，但与大肠、小肠

35、等肠、小肠等“腑腑”关系密切，关系密切，“腑以通为腑以通为顺顺”，故胃肠功能障碍的治则、治法当着，故胃肠功能障碍的治则、治法当着眼于一个眼于一个“通通”字。字。AGI中医治则中医治则 属于寒者，驱散寒邪即所谓通；属于寒者，驱散寒邪即所谓通；属于热者，清热除邪即所谓通；属于热者，清热除邪即所谓通；属于气滞者，理气解郁即所谓通；属于气滞者，理气解郁即所谓通；属于痰湿者，燥湿化痰即所谓通；属于痰湿者，燥湿化痰即所谓通；属于水饮者，利水祛饮即属于通；属于水饮者，利水祛饮即属于通；属于血瘀者，活血化瘀即属于通；属于血瘀者，活血化瘀即属于通；属于气虚者，补益气机即属于通；属于气虚者，补益气机即属于通；属于

36、血虚者，补血和血即属于通；属于血虚者，补血和血即属于通；属于阴虚者，滋阴益胃即属于通；属于阴虚者，滋阴益胃即属于通；属于阳虚者，益气温阳即属于通；属于阳虚者，益气温阳即属于通；属于肝郁者，疏肝理气即所谓通；属于肝郁者，疏肝理气即所谓通；属于脾虚者，温运脾阳即所谓通。属于脾虚者，温运脾阳即所谓通。临床中应根据不同的病机而采用不同治法，才能善用通法。AGI中医治疗中医治疗 一、单味药大黄的临床应用一、单味药大黄的临床应用 大黄是传统的中草药，别名川军、绵文大黄是传统的中草药，别名川军、绵文等，其味苦性寒，归脾、胃、大肠、肝、心等，其味苦性寒，归脾、胃、大肠、肝、心包经，具有泻下攻积、清热泻火、凉血

37、解毒、包经，具有泻下攻积、清热泻火、凉血解毒、逐瘀通经，兼能清泄湿热的作用。逐瘀通经，兼能清泄湿热的作用。神农本草经神农本草经云云“大黄可大黄可荡涤胃肠，攻下泻火，清热解荡涤胃肠，攻下泻火，清热解毒，推陈致新，安和五脏毒，推陈致新，安和五脏”，临床应用甚为广泛。临床应用甚为广泛。大黄治疗AGI的机制 1、促进胃肠道电活动，促进肠蠕动，清除、促进胃肠道电活动，促进肠蠕动，清除肠内腐败物质和毒素，改善肠微循环，增肠内腐败物质和毒素，改善肠微循环，增加组织灌流量，促进胃肠道新陈代谢和肠加组织灌流量，促进胃肠道新陈代谢和肠道营养的恢复；道营养的恢复；陈德昌陈德昌,景炳文景炳文,杨兴易杨兴易,等等.大黄

38、对创伤后大黄对创伤后多脏器功能障碍综合征脓毒症患者的治疗多脏器功能障碍综合征脓毒症患者的治疗作用作用J.中华创伤杂志中华创伤杂志,2003,19(1):1719.大黄治疗AGI的机制 2、对多种病原微生物具有抑制或杀灭作用，有、对多种病原微生物具有抑制或杀灭作用，有利于保持肠道内菌群的平衡；利于保持肠道内菌群的平衡；3、尽快恢复胃肠营养，改善多脏器功能障碍综、尽快恢复胃肠营养，改善多脏器功能障碍综合征患者的营养状况；合征患者的营养状况；4、可以减轻肠道黏膜的再灌注损伤，保护肠黏、可以减轻肠道黏膜的再灌注损伤，保护肠黏膜功能，防止肠道内毒素入血；膜功能，防止肠道内毒素入血；5、减轻胃肠道炎症反应

39、；、减轻胃肠道炎症反应；6、对氧自由基有清除功能。、对氧自由基有清除功能。李银平李银平,乔佑杰乔佑杰,武子霞武子霞,等等.血必净注射液对血必净注射液对脓毒症大鼠组织肿瘤坏死因子脓毒症大鼠组织肿瘤坏死因子a及凝血功能的影及凝血功能的影响响J.中华老年多器官疾病杂中华老年多器官疾病杂志志,2007,14(2):104107.沈蕾沈蕾,孙正达孙正达,曹同瓦曹同瓦,等等.血必净对小鼠脑微血血必净对小鼠脑微血管内皮细胞株增殖的作用管内皮细胞株增殖的作用J.中华急诊医学杂中华急诊医学杂志志,2007,16(12):13641367.大黄防治危重症胃肠功能障碍大黄防治危重症胃肠功能障碍/衰竭的荟萃分析衰竭的

40、荟萃分析 鼻饲大黄可有效降低危重症患者胃肠黏膜病变伴鼻饲大黄可有效降低危重症患者胃肠黏膜病变伴出血及发生肠麻痹的风险。并且在危重症患者发出血及发生肠麻痹的风险。并且在危重症患者发生胃肠黏膜病变伴出血或肠麻痹的情况下，应用生胃肠黏膜病变伴出血或肠麻痹的情况下，应用大黄治疗可取得较好的疗效。早期应用大黄预防大黄治疗可取得较好的疗效。早期应用大黄预防性治疗的危重症患者，其胃肠功能衰竭持续时间性治疗的危重症患者，其胃肠功能衰竭持续时间与在发生胃肠功能衰竭后再应用大黄的患者相比与在发生胃肠功能衰竭后再应用大黄的患者相比明显缩短。危重症患者，予以大黄治疗可降低发明显缩短。危重症患者，予以大黄治疗可降低发生

41、多器官功能障碍综合征的风险及生多器官功能障碍综合征的风险及MODS的死亡的死亡风险。风险。推荐应用大黄剂量为推荐应用大黄剂量为0.05/kg/次，大便次，大便34次次/日。日。通里攻下代表方剂大承气汤作用通里攻下代表方剂大承气汤作用 大承气汤出处 伤寒论分类 泻下剂寒下组成 大黄（12克）厚朴（24克）枳实（12克）芒硝（6克）通里攻下代表方剂大承气汤作用通里攻下代表方剂大承气汤作用 增加胃肠道推进功能增加胃肠道推进功能;增加肠容积增加肠容积;改善腹腔内血运及胃肠壁血液循环改善腹腔内血运及胃肠壁血液循环,增加增加肠血流量和提高动脉血氧分压肠血流量和提高动脉血氧分压;抑制菌群移位抑制菌群移位,降

42、低肠道粘膜通透性降低肠道粘膜通透性,减少减少内毒素的吸收内毒素的吸收,具有抑菌、抗炎作用具有抑菌、抗炎作用;增强肠肽、增强肠肽、P物质、胃动素释放量物质、胃动素释放量;促进实验性肺损害修复。促进实验性肺损害修复。通里攻下代表方剂大承气汤作用通里攻下代表方剂大承气汤作用 研究表明大承气汤具有改善肺水肿、促进研究表明大承气汤具有改善肺水肿、促进肺泡上皮细胞增生特别是肺泡肺泡上皮细胞增生特别是肺泡II型上皮细型上皮细胞胞,具有促进肺损伤修复的作用具有促进肺损伤修复的作用,可以改善可以改善肺外源性肺外源性ARDS患者氧合指数患者氧合指数。二、二、经验方剂的临床应用经验方剂的临床应用大承气汤大承气汤张细

43、江张细江（浙江台州市立医院ICU）香砂六君汤香砂六君汤陈凤娟陈凤娟（浙江省嘉兴市中医医院）柴芍承气汤柴芍承气汤王超王超（广西右江民族医学院附属医院ICU）参苓白术散参苓白术散陆红陆红（浙江省永康市第一人民医院）1张细江.大承气汤对危重症患者胃肠功能衰竭防治作用的研究J.实用中西医结合临床,2005,05:7-8.2陈凤娟,钱静华.中西医结合对危重病胃肠功能障碍患者胃动素的影响J.中国中医急症,2009,01:34+36.3王超,周喜汉,尹毅霞,李军.柴芍承气汤综合治疗重症急性胰腺炎并胃肠功能衰竭临床疗效观察J.右江医学,2007,03:240-242.4陆红.参苓白术散治疗危重病患者胃肠功能障

44、碍40例观察J.浙江中医杂志,2011,02:107.二、二、经验方剂的临床应用经验方剂的临床应用 半夏泻心汤来源于半夏泻心汤来源于伤寒论伤寒论第第 149 条条“伤寒五六日，伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之若心下满而若心下满而硬痛者，此为结胸也硬痛者，此为结胸也但满而不痛者，此为痞，柴胡不但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。中与之，宜半夏泻心汤。”半夏泻心汤中半夏、干姜辛半夏泻心汤中半夏、干姜辛散以升清阳，黄连、黄芩苦降以泄浊阴，甘温之人参、甘散以升清阳，黄连、黄芩苦降以泄浊阴，甘温之人参、甘草、大枣益气和中，加用大黄泻火解毒

45、，瓜蒌化痰开郁，草、大枣益气和中，加用大黄泻火解毒，瓜蒌化痰开郁，枳实破气除痞，三七活血止血、化瘀通络。诸药合用，有枳实破气除痞，三七活血止血、化瘀通络。诸药合用，有效调畅中焦脾胃气机，使阴阳相交，上下得通，达效调畅中焦脾胃气机，使阴阳相交，上下得通，达内经内经“阴平阳秘、精神乃治阴平阳秘、精神乃治”目的。目的。半夏泻心汤加减半夏泻心汤加减半夏半夏 15g 干姜干姜 12g 黄芩黄芩 12g 黄黄连连 12g 人参人参 30g 瓜蒌瓜蒌 30g 大黄大黄 9g 枳实枳实 15g 三三七粉七粉 3g 炙甘草炙甘草 6g 大枣大枣 3 枚枚 水煎服，水煎服，400ml，早晚分，早晚分两次服用，日一

46、剂。两次服用，日一剂。二、二、经验方剂的临床应用经验方剂的临床应用 1.半夏泻心汤能够增加合并幽门螺旋杆菌感半夏泻心汤能够增加合并幽门螺旋杆菌感染慢性胃炎大鼠胃黏液层磷脂和氨基己糖染慢性胃炎大鼠胃黏液层磷脂和氨基己糖含量，保护胃黏膜屏障。含量，保护胃黏膜屏障。2.有显著的促胃动力作用。有显著的促胃动力作用。3.半夏泻心汤能够明显提高机体免疫功能以半夏泻心汤能够明显提高机体免疫功能以及提高常压下抗缺氧能力。及提高常压下抗缺氧能力。三、中成药的临床应用三、中成药的临床应用 血必净组成红花、赤芍、丹参、当归等。血必净组成红花、赤芍、丹参、当归等。用法用法 SIRS100ml加生理盐水加生理盐水100

47、ml静脉滴注（根据原发病控制静脉滴注（根据原发病控制滴注速度），一天滴注速度），一天2次，病情重者，可加量使用；次，病情重者，可加量使用；MODS：100ml加生理盐水100ml静脉滴注（根据原发病控制滴注速度），一天2次；病情重者，可加量使用；感染性疾病：100ml加生理盐水100ml静脉滴注，每天12次；中毒患者：最大剂量每天300400ml；DIC患者：每天100400ml。三、中成药的临床应用三、中成药的临床应用 血必净是唯一拮抗内毒素的临床药物，防止肠道血必净是唯一拮抗内毒素的临床药物，防止肠道内毒素入血内毒素入血；抑制早期炎性介质，阻断炎症级联瀑布反应，也抑制早期炎性介质，阻断炎症

48、级联瀑布反应，也可以抑制晚期炎性介质，防止病情恶化可以抑制晚期炎性介质，防止病情恶化；激活和增强网状内皮系统吞噬功能，增强体液免激活和增强网状内皮系统吞噬功能，增强体液免疫功能疫功能；恢复凝血与纤溶系统的动态平衡恢复凝血与纤溶系统的动态平衡；改善脓毒性休克组织低灌注和氧代谢障碍，改善改善脓毒性休克组织低灌注和氧代谢障碍，改善全身组织脏器功能全身组织脏器功能。四、敷脐疗法的应用四、敷脐疗法的应用 1、生大黄粉敷脐治疗患儿的、生大黄粉敷脐治疗患儿的MODS发生率及发生率及死亡率明显低于常规治疗组，大黄粉敷脐治疗死亡率明显低于常规治疗组，大黄粉敷脐治疗组组TNF-a、IL-1、IL-6及血乳酸较常规

49、治疗组及血乳酸较常规治疗组明显降低。表明在常规治疗的基础上应用生大明显降低。表明在常规治疗的基础上应用生大黄粉敷挤法治疗小儿胃肠功能障碍能降低黄粉敷挤法治疗小儿胃肠功能障碍能降低MODS的发生率及死亡率，明显改善胃肠功能的发生率及死亡率，明显改善胃肠功能障碍患儿的预后。障碍患儿的预后。-朱波,王淑珍.中药生大黄粉敷脐治疗小儿胃肠功能障碍的临床研究J.福建医药杂志,2008,30(2):25-27.四、敷脐疗法的应用四、敷脐疗法的应用 2、芒硝外敷对急性重型胰腺炎患者腹痛缓、芒硝外敷对急性重型胰腺炎患者腹痛缓解、通气排便、住院天数、解、通气排便、住院天数、CRP下降及下降及CT改变时间均优于对照

50、组，其中腹痛缓解和改变时间均优于对照组，其中腹痛缓解和通气排便时间比较二者差别有显著意义通气排便时间比较二者差别有显著意义(P0.05)。韩小勇韩小勇.芒硝外敷对急性重型胰芒硝外敷对急性重型胰腺炎的治疗效果观察腺炎的治疗效果观察 J.西南军医西南军医,2011,1(13):25四、敷脐疗法的应用四、敷脐疗法的应用 芒硝，白色细粒结晶或粉末，易溶于水，有吸湿性，无臭，芒硝，白色细粒结晶或粉末，易溶于水，有吸湿性，无臭，无毒。是含硫酸钠的天然矿物质经精制而成的结晶体，主无毒。是含硫酸钠的天然矿物质经精制而成的结晶体，主要成分为含水硫酸钠要成分为含水硫酸钠(Na2SO410H2O)。内服有润燥软坚，