胃十二指肠溃疡课程课件.ppt
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- 十二指肠 溃疡 课程 课件
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1、胃十二指肠疾病 (1)胃十二指肠疾病的外科治疗适应证、各种手术方式及其治疗溃疡病的理论基础。术后并发症的诊断与防治。(2)胃十二指肠溃疡病合并穿孔、出血、幽门梗阻的临床表现、诊断和治疗原则。(3)胃良、恶性肿瘤的病理、分期和诊治原则。1 1、胃、十二指肠的解剖(、胃、十二指肠的解剖(1 1)胃的解剖与生理()胃的解剖与生理(2 2)十二指肠的解剖)十二指肠的解剖 2 2、消化性溃疡、消化性溃疡 (1 1)概念()概念(2 2)病因和发病机制()病因和发病机制(3 3)病理改变()病理改变(4 4)临床表现(临床表现(5 5)并发症()并发症(6 6)辅助检查()辅助检查(7 7)诊断与鉴别诊断
2、()诊断与鉴别诊断(8 8)内科治疗)内科治疗(9 9)手术治疗消化性溃疡的理论基础()手术治疗消化性溃疡的理论基础(1010)胃、十二指肠溃疡外科治疗)胃、十二指肠溃疡外科治疗的适应证(的适应证(1111)主要手术目的、方法及术后并发症()主要手术目的、方法及术后并发症(1212)急性穿孔的诊断、)急性穿孔的诊断、治疗、手术指征(治疗、手术指征(1313)大出血的诊断、手术指征()大出血的诊断、手术指征(1414)瘢痕性幽门梗阻的)瘢痕性幽门梗阻的临床表现、诊断、治疗临床表现、诊断、治疗 3 3、胃癌(、胃癌(1 1)早期胃癌的概念()早期胃癌的概念(2 2)病理()病理(3 3)临床表现与
3、诊断()临床表现与诊断(4 4)治疗治疗发生率:胃溃疡2%十二指肠溃疡7%多见于青壮年,胃溃疡较十二指肠溃疡发病年龄晚约10年病理性高胃酸分泌胃黏膜屏障损害HP的致病作用:分泌的酶对胃黏膜损害介导炎性反应及变态反应空泡毒素及相关蛋白非甾体类抗炎药及其他药物相关性溃疡结构结构:贲门、幽门、前壁、后壁、小弯、大弯、角切迹贲门、幽门、前壁、后壁、小弯、大弯、角切迹分部分部:1)胃底,)胃底,2)胃体,)胃体,3)胃窦)胃窦韧带韧带:1)胃膈韧带;)胃膈韧带;2)胃肝韧带;)胃肝韧带;3)胃脾韧带;)胃脾韧带;4)胃结肠韧带)胃结肠韧带 5)胃胰韧带)胃胰韧带(胃胃A A:胃左:胃左A A(发自腹腔(
4、发自腹腔A A)胃小弯动脉弓胃小弯动脉弓 胃右胃右A(A(发自肝固有发自肝固有A)A)胃网膜右胃网膜右A(A(发自胃发自胃1212指肠指肠A A)胃大弯动脉弓胃大弯动脉弓 胃网膜左胃网膜左A(A(发自脾发自脾A A)胃后胃后A A(1-21-2支)支)(发自脾发自脾A A)-胃体上部、胃底后壁胃体上部、胃底后壁 胃短胃短A(A(发自脾发自脾A A)-胃底胃底 胃胃V V:与与A A伴行:胃左伴行:胃左V V(冠状(冠状V V)脾脾V V 胃右胃右VV门门V V 胃短胃短V V 脾脾V V 胃网膜左胃网膜左V V 胃网膜右胃网膜右VV肠系膜上肠系膜上V V沿沿A A及其分支分布,逆及其分支分布,
5、逆A A血流方向走行,根部集中。血流方向走行,根部集中。分为分为4 4群群1616组:组:胃小弯上部淋巴液胃小弯上部淋巴液腹腔淋巴结群腹腔淋巴结群 胃小弯下部淋巴液胃小弯下部淋巴液幽门上淋巴结群幽门上淋巴结群 胃大弯右侧淋巴液胃大弯右侧淋巴液幽门下淋巴结群幽门下淋巴结群 胃大弯上部淋巴液胃大弯上部淋巴液胰脾淋巴结群胰脾淋巴结群 胃粘膜下淋巴管网丰富,并经贲门与食管、胃粘膜下淋巴管网丰富,并经贲门与食管、经幽门与十二指肠交通。经幽门与十二指肠交通。交感交感NN来自腹腔来自腹腔NN抑胃酸与运动,传出痛觉抑胃酸与运动,传出痛觉副交感副交感NN来自左右迷走来自左右迷走NN促胃分泌与运动促胃分泌与运动
6、左迷走左迷走N N:肝支:肝支 胃前支胃前支 胃窦胃窦“鸦爪鸦爪”右迷走右迷走N N:胃后支:胃后支 腹腔支腹腔支 1 1、浆膜层、浆膜层 2 2、肌层:外纵、中环、内斜,肌层在幽门、贲门区增厚,形、肌层:外纵、中环、内斜,肌层在幽门、贲门区增厚,形成贲门幽门扩约肌。成贲门幽门扩约肌。3 3、粘膜下层:有丰富的淋巴组织、血管、粘膜下层:有丰富的淋巴组织、血管、N N。4 4、粘膜层:、粘膜层:粘膜与肌层间有一定的活动度,形成不规则的皱襞。粘膜与肌层间有一定的活动度,形成不规则的皱襞。胃粘膜层由粘膜上皮、固有膜、粘膜肌层构成。胃粘膜层由粘膜上皮、固有膜、粘膜肌层构成。胃腺分为:幽门腺、贲门腺、胃
7、底腺,均在胃固有膜内胃腺分为:幽门腺、贲门腺、胃底腺,均在胃固有膜内 腺细胞:腺细胞:壁壁C C:盐酸、抗贫血因子;主:盐酸、抗贫血因子;主C C:胃蛋白酶原、凝乳酶原:胃蛋白酶原、凝乳酶原 粘液粘液C C:碱性因子:碱性因子 内分泌内分泌C C:胃窦粘膜有分泌胃泌素胃窦粘膜有分泌胃泌素GCGC、分泌生长抑素的、分泌生长抑素的DCDC、分泌多、分泌多肽类物质、组胺及五羟色胺的嗜银肽类物质、组胺及五羟色胺的嗜银C C及多种内分泌细胞。及多种内分泌细胞。胃的生理运动:胃的生理运动:电起搏点位于胃底近大弯侧肌层,电起搏点位于胃底近大弯侧肌层,3 3次次/分脉冲分脉冲信号决定胃蠕动收缩最高频率,胃蠕动
8、波起自胃体信号决定胃蠕动收缩最高频率,胃蠕动波起自胃体通向幽门。通向幽门。幽门活动:幽门活动:“关、开关、开”防倒流。胃窦收缩、幽防倒流。胃窦收缩、幽门开放每次门开放每次5-15ml5-15ml食糜进入十二指肠。食糜进入十二指肠。容受性舒张容受性舒张迷走迷走N N感觉纤维。迷走反射加速胃感觉纤维。迷走反射加速胃蠕动。蠕动。进食的量与质对排空起调节作用。进食的量与质对排空起调节作用。胃肠激素对胃排空调节,如胃泌素延迟排空。胃肠激素对胃排空调节,如胃泌素延迟排空。胃体胃底部腺体:胃体胃底部腺体:壁细胞、主细胞、粘液细胞壁细胞、主细胞、粘液细胞 胃液分泌:胃液分泌:1 1)基础分泌(自然分泌)基础分
9、泌(自然分泌)2 2)餐后分泌(刺激性分泌)餐后分泌(刺激性分泌)刺激性分泌三相:刺激性分泌三相:1 1)迷走相(头相)迷走相(头相)神经调节神经调节 2 2)胃相)胃相 体液调节体液调节 3 3)肠相:作用较小)肠相:作用较小形态:形态:呈呈“C”C”型,长型,长25cm25cm分部分部:1 1)球部)球部 2 2)降部)降部 3 3)水平部)水平部 4 4)升部)升部 球部球部-溃疡好发部位溃疡好发部位血管:血管:1 1)胰十二指肠上动脉)胰十二指肠上动脉 2 2)胰十二指肠下动脉)胰十二指肠下动脉正常情况下,胃十二指肠粘膜的防御因素与侵袭因素保持平衡防御因素:粘液及碳酸氢盐的分泌侵袭因素
10、:胃酸的分泌打破平衡的因素:幽门螺旋杆菌 阿司匹林及其他非甾体类抗炎药物 吸烟HP是主要的致病因素 消化性溃疡的外科治疗一、概述一、概述 消化性溃疡的概念:消化性溃疡的概念:一种界限清楚的局限性粘膜组织缺损,累及黏膜、黏膜下层和肌层,治愈后遗留瘢痕 胃十二指肠是好发部位 传统认为溃疡的形成与胃酸-蛋白酶的消化作用有关,故称为消化性溃疡(peptic ulcer)消化性溃疡的外科治疗(二)病理(二)病理 胃溃疡(GU)多位于胃小弯侧及幽门前区,以胃角最多见,胃窦部与胃体也可见,大弯胃底少见 DU多位于球部,前壁较后壁常见,偶位于球部以下十二指肠乳头以上称球后溃疡 溃疡一般为单发,少数可有2个以上
11、称多发性溃疡;十二指肠前后壁有一对溃疡者称对吻溃疡;胃和十二指肠同时有溃疡称复合性溃疡 DU直径一般小于1.0厘米,GU小于2.5厘米,大于3厘米称巨大溃疡 球后多发溃疡球后多发溃疡对吻溃疡对吻溃疡巨大溃疡巨大溃疡消化性溃疡的外科治疗 典型溃疡呈圆形或椭圆形,边缘整齐,急性活动期充血水肿明显,有炎细胞浸润及肉芽形成。溃疡深度不一。浅者仅达粘膜肌层,深者亦可达肌层,溃疡底部洁净,覆有灰白渗出物。消化性溃疡的外科治疗(三)病因和发病机制(三)病因和发病机制 迄今尚未完全阐明 胃、十二指肠局部粘膜损粘膜损害因素害因素和粘膜保护因素粘膜保护因素之间失去平衡所致;当损害因素和(或)保护因素时,在胃酸的作
12、用下就可出现溃疡基本原理基本原理消化性溃疡的外科治疗 损害因素:损害因素:胃酸、胃蛋白酶、幽门螺杆菌、非甾体性抗炎药(NSAID)、皮质醇激素、胆汁酸盐、酒精 保护因素:保护因素:粘膜上皮细胞、粘液、粘膜血流 有关因素:有关因素:遗传、体质、吸烟、精神、神经、体液、应激等消化性溃疡的外科治疗 GU GU和和DUDU发病机理不同:发病机理不同:DUDU与胃酸胃蛋白酶侵袭力量关系密切 壁细胞群总数、神经内分泌功能紊乱胃酸分泌持续增多 GUGU主要是防护机制的削弱 胃排空延迟、胆汁及肠液的返流胃粘液及粘膜屏障破坏 消化性溃疡的外科治疗(四)诊断(四)诊断基本诊断方法基本诊断方法:病史+全面体格检查病
13、史特点:病史特点:慢性病程、周期性发作、节律性上腹痛,进食及服用抗溃疡药物可使症状缓解。X X 线钡餐线钡餐纤维胃镜纤维胃镜 消化性溃疡的外科治疗X X线钡餐检查(胃溃疡)线钡餐检查(胃溃疡)消化性溃疡的外科治疗(五)外科手术适应症(五)外科手术适应症 绝大多数属内科治疗范围 内科治疗无效或停药后很快再发的DU(顽固性溃疡)各种类型的GU和GU癌变 胃十二指肠溃疡急性穿孔 胃十二指肠溃疡合并大出血 胃十二指肠溃疡合并瘢痕性胃出口梗阻 应激性溃疡 胰源性溃疡 胃和十二指肠溃疡手术适应症有一定差别 消化性溃疡的外科治疗(六)主要手术方式及理论依据:(六)主要手术方式及理论依据:根据发病机制:根据发
14、病机制:DU手术治疗的主要目的是降低胃酸分泌 GU应切除有慢性炎症的胃窦、病灶、部分分泌酸的胃黏膜 手术方法:手术方法:胃部分切除术和迷走神经切断术 消化性溃疡的外科治疗毕毕式胃大部切除术式胃大部切除术毕毕式胃大部切除术式胃大部切除术胃大部切除胃空肠胃大部切除胃空肠 Roux-en-Y吻合吻合消化性溃疡的外科治疗 胃大部切除术治疗消化性溃疡的理论基础:胃大部切除术治疗消化性溃疡的理论基础:切除整个胃窦部黏膜,即切除了产生胃泌素的G细胞,消除了产生胃酸的体液因素 切除了大部分胃体,即切除了胃大部分壁细胞和主细胞,胃酸和胃蛋白酶的分泌 神经性胃酸分泌 切除了溃疡的好发部位(十二指肠球部、幽门管和胃
15、窦小弯侧)切除了幽门,胃内容物在胃内停留时间缩短,碱性十二指肠液返流入胃可中和残胃分泌的胃酸 同时切除消化性溃疡,溃疡切除不是绝对必要 消化性溃疡的外科治疗迷走神经切断术迷走神经切断术 迷走神经干切断术合迷走神经干切断术合并引流并引流/胃窦切除术(全胃窦切除术(全腹腔迷走神经切断术)腹腔迷走神经切断术)缺点:缺点:肝、胆、胰、胃和小肠完全失去迷走神经支配,术后常出现器官功能紊乱;为避免术后严重的胃潴留,必须同时行胃引流。消化性溃疡的外科治疗 选择性迷走神经切断选择性迷走神经切断合并引流合并引流/胃窦切除术胃窦切除术(全胃迷走神经切断术)(全胃迷走神经切断术)缺点:缺点:支配胃窦部的迷走神经被切
16、断,术后胃蠕动减弱,需同时加作胃引流术。消化性溃疡的外科治疗 高选择性迷走神经切断高选择性迷走神经切断术(胃近端或壁细胞迷走神术(胃近端或壁细胞迷走神经切断术)经切断术)优点:优点:保留了胃窦部与远端肠道的迷走神经,不需附加胃引流术,保留了幽门括约肌的功能。从理论上讲保留器官、去除病因、符合生理,是治疗十二指肠溃疡的合理的方法。缺点:缺点:因迷走神经变异、操作困难及神经再生溃疡复发率较高;治疗胃溃疡不如胃大部切除术。消化性溃疡的外科治疗胃迷走神经切断术治疗十二指肠溃疡的理论基础:胃迷走神经切断术治疗十二指肠溃疡的理论基础:消除了神经性胃酸分泌 消除了迷走神经引起的胃泌素分泌,减少了体液性胃酸分
17、泌 降低了分泌酸的腺体对胃泌素和组织胺的反应 消化性溃疡的外科治疗二、十二指肠溃疡的二、十二指肠溃疡的外科治疗外科治疗(一)诊断(一)诊断 发病年龄多在20-40岁 主要症状主要症状上腹部疼上腹部疼痛痛:典型的具有明显的节律性,季节性,部位多在上腹中线偏右,较局限,性质为烧灼痛、隐痛、钝痛。一般餐后2-4小时疼痛发作,或呈饥饿痛、夜间痛,进食或服用碱性、制酸药物可缓解。长期反复发作,多在秋末春初 体格检查:体格检查:上腹正中偏右轻压痛 消化性溃疡的外科治疗 X X线钡餐:线钡餐:球部激惹征、球部变形、幽门痉挛、幽门变形和局部压痛等。纤维胃镜:纤维胃镜:多见于球部前壁。消化性溃疡的外科治疗(二)
18、治疗二)治疗 外科治疗适应症:外科治疗适应症:发生严重并发症的DU:急性穿孔、大出血和瘢痕性胃出口梗阻。内科治疗无效或某些特殊类型溃疡。胃溃疡出血胃溃疡出血胃出口梗阻胃出口梗阻第二节 消化性溃疡的外科治疗 内科治疗无效的内科治疗无效的DUDU(顽固(顽固性溃疡):性溃疡):是指应用制酸、抗幽门螺杆菌和粘膜保护药等,若停药4周后胃镜复查溃疡未愈者,按上述方案重复治疗共三个疗程溃疡仍不愈者 病理变化:病理变化:慢性穿透性溃疡、球后溃疡、复合(胃和十二指肠均有)溃疡,胃泌素瘤、多发性内分泌腺瘤引起的溃疡 临床特点:临床特点:疼痛节律性消失,多为持续性疼痛,进食和抗溃疡药物不能止痛或发作时间延长球后溃
19、疡球后溃疡 消化性溃疡的外科治疗 十二指肠溃疡外科手术适应证:严重并发症:(绝对)穿孔、大出血、瘢痕性幽门梗阻 内科治疗无效的(相对)A、溃疡病史长、发作频、症状重 B、纤维镜下溃疡深大,X线较大龛影,球部畸形 C、既往有穿孔、大出血或反复出血史,溃疡仍呈活动。消化性溃疡的外科治疗 临床标准:临床标准:病史多年,发作频繁,病情加重,疼痛难忍,至少经一次严格的内科治疗,症状未减轻,不能制止复发,影响身体营养状态,不能正常生活和工作 X线钡餐或胃镜检查,溃疡较大,球部严重变形,穿透性溃疡,球后溃疡 有穿孔或反复大出血史,溃疡仍处于活动期 胃泌素瘤 手术方式:手术方式:高选择性迷走神经切断术或迷走神
20、经切断术加胃引流术;胃大部切除术(毕式)消化性溃疡的外科治疗三、胃溃疡的外科治疗三、胃溃疡的外科治疗 发病年龄多在30-40岁,男性较女性易患GU,发病率随年龄增长而增高。(一)胃溃疡的分型(一)胃溃疡的分型 型:型:最常见,占57%。发生在自小弯侧贲门下4cm至幽门前2cm之间的小弯侧胃切迹部附近。胃酸分泌正常或偏低 型:型:占22%,复合性溃疡(GU合并DU),高酸分泌,内科治疗往往无效,易合并出血,常需手术治疗 型:型:占20%,幽门管溃疡或距幽门2cm以内的GU,常为高胃酸分泌 型:型:少见,高位GU,距食管胃连接处4cm以内,在2cm以内者为贲门溃疡消化性溃疡的外科治疗(二)诊断(二
21、)诊断 主要症状主要症状上腹部上腹部疼痛:疼痛:节律性不明显,餐后0.5-1小时疼痛,持续1-2小时不等,进食后疼痛不缓解。可伴恶心、食欲不振、甚至呕吐,进食少,体重减轻 体格检查:体格检查:有时上腹部轻压痛 消化性溃疡的外科治疗 X X线钡餐:线钡餐:周围光滑而整齐的龛影,最深处超出胃腔边界,周围黏膜放射状集中,龛影直径1-1.5cm,一般45岁者 X线钡餐和胃镜为较大溃疡或高位溃疡 不能排除或已证实为溃疡癌变者 以往有穿孔或大出血史,溃疡仍为活动期 手术方式:手术方式:胃大部切除术(尤其毕式)为首选穿透性胃溃疡穿透性胃溃疡巨大胃溃疡巨大胃溃疡 消化性溃疡的外科治疗四、消化性溃疡并发症四、消
22、化性溃疡并发症的治疗的治疗(一)出血(一)出血 发病情况发病情况:最常见的并发症,15%-25%可出现较明显的出血 是上消化道大出血最常见的原因 男性多于女性 DU多于GU 十二指肠球部后壁溃疡及球后溃疡更易出血消化性溃疡的外科治疗 病因和病理解剖基础:病因和病理解剖基础:因溃疡基底或其周围血管受侵蚀破裂所致,大多数为动脉出血 主要原因:主要原因:饮食失调、精神紧张、疲劳、吸烟、酗酒和服用损害胃黏膜药物(糖皮质激素、非甾体抗炎药等)出血部位:出血部位:DU常是球部后壁或球后溃疡侵及胃十二指肠动脉或胰十二指肠动脉及其分支 GU多是胃小弯溃疡侵及胃左、右动脉的分支消化性溃疡的外科治疗 诊断诊断 主
23、要症状:主要症状:呕血和黑便,多数有黑便而无呕血。呕血前恶心。便血前突感便意,排便前后乏力、头晕、心慌、甚至晕厥 主要体征:主要体征:贫血貌、面色苍白、四肢湿冷、脉细速、呼吸促、血压下降(失血休克);轻度腹胀,上腹部轻压痛,肠鸣音亢进 纤维胃镜:纤维胃镜:适用于诊断困难者,争取在出血24-48小时内行急诊胃镜检查 消化性溃疡的外科治疗 消化性溃疡的外科治疗 非手术治疗:非手术治疗:可先行非手术治疗 一般处理:休息、镇静、保暖、吸氧 补充血容量、抗休克 局部用药止血 全身止血药:H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂、生长抑素 内镜止血:内镜下局部喷洒、注射止血药 介入治疗:选择性动脉造影导管局部灌注止血
24、药物或栓塞。内镜下激光止血内镜下激光止血内镜下注射止血内镜下注射止血消化性溃疡的外科治疗溃疡出血动脉栓塞止血溃疡出血动脉栓塞止血消化性溃疡的外科治疗手术治疗手术治疗 手术指征:手术指征:出血迅猛,情况危机,出血后不久既发生休克者 68小时内输血600-900ml,生命体征未见好转或一度好转后又迅速恶化,或24小时内需输血1000ml才能维持血压者 内科治疗出血不止,或暂时止血,不久又复发者 年龄60岁 并存急性穿孔或胃出口梗阻 胃镜检查示活动性大出血,内科治疗无效者。消化性溃疡的外科治疗 手术方式:手术方式:包括溃疡在内的胃大部切除术 溃疡底部贯穿缝扎+迷走神经切断及胃引流术或胃窦切除术 单纯
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