胃十二指肠溃疡课程课件.ppt

1、胃十二指肠疾病 (1)胃十二指肠疾病的外科治疗适应证、各种手术方式及其治疗溃疡病的理论基础。术后并发症的诊断与防治。(2)胃十二指肠溃疡病合并穿孔、出血、幽门梗阻的临床表现、诊断和治疗原则。(3)胃良、恶性肿瘤的病理、分期和诊治原则。1 1、胃、十二指肠的解剖（、胃、十二指肠的解剖（1 1）胃的解剖与生理（）胃的解剖与生理（2 2）十二指肠的解剖）十二指肠的解剖 2 2、消化性溃疡、消化性溃疡 （1 1）概念（）概念（2 2）病因和发病机制（）病因和发病机制（3 3）病理改变（）病理改变（4 4）临床表现（临床表现（5 5）并发症（）并发症（6 6）辅助检查（）辅助检查（7 7）诊断与鉴别诊断

2、（）诊断与鉴别诊断（8 8）内科治疗）内科治疗（9 9）手术治疗消化性溃疡的理论基础（）手术治疗消化性溃疡的理论基础（1010）胃、十二指肠溃疡外科治疗）胃、十二指肠溃疡外科治疗的适应证（的适应证（1111）主要手术目的、方法及术后并发症（）主要手术目的、方法及术后并发症（1212）急性穿孔的诊断、）急性穿孔的诊断、治疗、手术指征（治疗、手术指征（1313）大出血的诊断、手术指征（）大出血的诊断、手术指征（1414）瘢痕性幽门梗阻的）瘢痕性幽门梗阻的临床表现、诊断、治疗临床表现、诊断、治疗 3 3、胃癌（、胃癌（1 1）早期胃癌的概念（）早期胃癌的概念（2 2）病理（）病理（3 3）临床表现与

3、诊断（）临床表现与诊断（4 4）治疗治疗发生率：胃溃疡2%十二指肠溃疡7%多见于青壮年，胃溃疡较十二指肠溃疡发病年龄晚约10年病理性高胃酸分泌胃黏膜屏障损害HP的致病作用:分泌的酶对胃黏膜损害介导炎性反应及变态反应空泡毒素及相关蛋白非甾体类抗炎药及其他药物相关性溃疡结构结构：贲门、幽门、前壁、后壁、小弯、大弯、角切迹贲门、幽门、前壁、后壁、小弯、大弯、角切迹分部分部：1）胃底，）胃底，2）胃体，）胃体，3）胃窦）胃窦韧带韧带：1）胃膈韧带；）胃膈韧带；2）胃肝韧带；）胃肝韧带；3）胃脾韧带；）胃脾韧带；4）胃结肠韧带）胃结肠韧带 5）胃胰韧带）胃胰韧带（胃胃A A：胃左：胃左A A（发自腹腔（

4、发自腹腔A A）胃小弯动脉弓胃小弯动脉弓 胃右胃右A(A(发自肝固有发自肝固有A)A)胃网膜右胃网膜右A(A(发自胃发自胃1212指肠指肠A A）胃大弯动脉弓胃大弯动脉弓 胃网膜左胃网膜左A(A(发自脾发自脾A A）胃后胃后A A（1-21-2支）支）(发自脾发自脾A A）-胃体上部、胃底后壁胃体上部、胃底后壁 胃短胃短A(A(发自脾发自脾A A）-胃底胃底 胃胃V V：与与A A伴行：胃左伴行：胃左V V（冠状（冠状V V）脾脾V V 胃右胃右VV门门V V 胃短胃短V V 脾脾V V 胃网膜左胃网膜左V V 胃网膜右胃网膜右VV肠系膜上肠系膜上V V沿沿A A及其分支分布，逆及其分支分布，

5、逆A A血流方向走行，根部集中。血流方向走行，根部集中。分为分为4 4群群1616组：组：胃小弯上部淋巴液胃小弯上部淋巴液腹腔淋巴结群腹腔淋巴结群 胃小弯下部淋巴液胃小弯下部淋巴液幽门上淋巴结群幽门上淋巴结群 胃大弯右侧淋巴液胃大弯右侧淋巴液幽门下淋巴结群幽门下淋巴结群 胃大弯上部淋巴液胃大弯上部淋巴液胰脾淋巴结群胰脾淋巴结群 胃粘膜下淋巴管网丰富，并经贲门与食管、胃粘膜下淋巴管网丰富，并经贲门与食管、经幽门与十二指肠交通。经幽门与十二指肠交通。交感交感NN来自腹腔来自腹腔NN抑胃酸与运动，传出痛觉抑胃酸与运动，传出痛觉副交感副交感NN来自左右迷走来自左右迷走NN促胃分泌与运动促胃分泌与运动

6、左迷走左迷走N N：肝支：肝支 胃前支胃前支 胃窦胃窦“鸦爪鸦爪”右迷走右迷走N N：胃后支：胃后支 腹腔支腹腔支 1 1、浆膜层、浆膜层 2 2、肌层：外纵、中环、内斜，肌层在幽门、贲门区增厚，形、肌层：外纵、中环、内斜，肌层在幽门、贲门区增厚，形成贲门幽门扩约肌。成贲门幽门扩约肌。3 3、粘膜下层：有丰富的淋巴组织、血管、粘膜下层：有丰富的淋巴组织、血管、N N。4 4、粘膜层：、粘膜层：粘膜与肌层间有一定的活动度，形成不规则的皱襞。粘膜与肌层间有一定的活动度，形成不规则的皱襞。胃粘膜层由粘膜上皮、固有膜、粘膜肌层构成。胃粘膜层由粘膜上皮、固有膜、粘膜肌层构成。胃腺分为：幽门腺、贲门腺、胃

7、底腺，均在胃固有膜内胃腺分为：幽门腺、贲门腺、胃底腺，均在胃固有膜内 腺细胞：腺细胞：壁壁C C：盐酸、抗贫血因子；主：盐酸、抗贫血因子；主C C：胃蛋白酶原、凝乳酶原：胃蛋白酶原、凝乳酶原 粘液粘液C C：碱性因子：碱性因子 内分泌内分泌C C：胃窦粘膜有分泌胃泌素胃窦粘膜有分泌胃泌素GCGC、分泌生长抑素的、分泌生长抑素的DCDC、分泌多、分泌多肽类物质、组胺及五羟色胺的嗜银肽类物质、组胺及五羟色胺的嗜银C C及多种内分泌细胞。及多种内分泌细胞。胃的生理运动：胃的生理运动：电起搏点位于胃底近大弯侧肌层，电起搏点位于胃底近大弯侧肌层，3 3次次/分脉冲分脉冲信号决定胃蠕动收缩最高频率，胃蠕动

8、波起自胃体信号决定胃蠕动收缩最高频率，胃蠕动波起自胃体通向幽门。通向幽门。幽门活动：幽门活动：“关、开关、开”防倒流。胃窦收缩、幽防倒流。胃窦收缩、幽门开放每次门开放每次5-15ml5-15ml食糜进入十二指肠。食糜进入十二指肠。容受性舒张容受性舒张迷走迷走N N感觉纤维。迷走反射加速胃感觉纤维。迷走反射加速胃蠕动。蠕动。进食的量与质对排空起调节作用。进食的量与质对排空起调节作用。胃肠激素对胃排空调节，如胃泌素延迟排空。胃肠激素对胃排空调节，如胃泌素延迟排空。胃体胃底部腺体：胃体胃底部腺体：壁细胞、主细胞、粘液细胞壁细胞、主细胞、粘液细胞 胃液分泌：胃液分泌：1 1）基础分泌（自然分泌）基础分

9、泌（自然分泌）2 2）餐后分泌（刺激性分泌）餐后分泌（刺激性分泌）刺激性分泌三相：刺激性分泌三相：1 1）迷走相（头相）迷走相（头相）神经调节神经调节 2 2）胃相）胃相 体液调节体液调节 3 3）肠相：作用较小）肠相：作用较小形态：形态：呈呈“C”C”型，长型，长25cm25cm分部分部：1 1）球部）球部 2 2）降部）降部 3 3）水平部）水平部 4 4）升部）升部 球部球部-溃疡好发部位溃疡好发部位血管：血管：1 1）胰十二指肠上动脉）胰十二指肠上动脉 2 2）胰十二指肠下动脉）胰十二指肠下动脉正常情况下，胃十二指肠粘膜的防御因素与侵袭因素保持平衡防御因素：粘液及碳酸氢盐的分泌侵袭因素

10、：胃酸的分泌打破平衡的因素:幽门螺旋杆菌 阿司匹林及其他非甾体类抗炎药物 吸烟HP是主要的致病因素 消化性溃疡的外科治疗一、概述一、概述 消化性溃疡的概念：消化性溃疡的概念：一种界限清楚的局限性粘膜组织缺损，累及黏膜、黏膜下层和肌层，治愈后遗留瘢痕 胃十二指肠是好发部位 传统认为溃疡的形成与胃酸-蛋白酶的消化作用有关，故称为消化性溃疡（peptic ulcer)消化性溃疡的外科治疗（二）病理（二）病理 胃溃疡（GU）多位于胃小弯侧及幽门前区，以胃角最多见，胃窦部与胃体也可见，大弯胃底少见 DU多位于球部，前壁较后壁常见，偶位于球部以下十二指肠乳头以上称球后溃疡 溃疡一般为单发，少数可有2个以上

11、称多发性溃疡；十二指肠前后壁有一对溃疡者称对吻溃疡；胃和十二指肠同时有溃疡称复合性溃疡 DU直径一般小于1.0厘米，GU小于2.5厘米，大于3厘米称巨大溃疡 球后多发溃疡球后多发溃疡对吻溃疡对吻溃疡巨大溃疡巨大溃疡消化性溃疡的外科治疗 典型溃疡呈圆形或椭圆形，边缘整齐，急性活动期充血水肿明显，有炎细胞浸润及肉芽形成。溃疡深度不一。浅者仅达粘膜肌层，深者亦可达肌层，溃疡底部洁净，覆有灰白渗出物。消化性溃疡的外科治疗（三）病因和发病机制（三）病因和发病机制 迄今尚未完全阐明 胃、十二指肠局部粘膜损粘膜损害因素害因素和粘膜保护因素粘膜保护因素之间失去平衡所致；当损害因素和（或）保护因素时，在胃酸的作

12、用下就可出现溃疡基本原理基本原理消化性溃疡的外科治疗 损害因素：损害因素：胃酸、胃蛋白酶、幽门螺杆菌、非甾体性抗炎药（NSAID）、皮质醇激素、胆汁酸盐、酒精 保护因素：保护因素：粘膜上皮细胞、粘液、粘膜血流 有关因素：有关因素：遗传、体质、吸烟、精神、神经、体液、应激等消化性溃疡的外科治疗 GU GU和和DUDU发病机理不同：发病机理不同：DUDU与胃酸胃蛋白酶侵袭力量关系密切 壁细胞群总数、神经内分泌功能紊乱胃酸分泌持续增多 GUGU主要是防护机制的削弱 胃排空延迟、胆汁及肠液的返流胃粘液及粘膜屏障破坏 消化性溃疡的外科治疗（四）诊断（四）诊断基本诊断方法基本诊断方法：病史+全面体格检查病

13、史特点：病史特点：慢性病程、周期性发作、节律性上腹痛，进食及服用抗溃疡药物可使症状缓解。X X 线钡餐线钡餐纤维胃镜纤维胃镜 消化性溃疡的外科治疗X X线钡餐检查（胃溃疡）线钡餐检查（胃溃疡）消化性溃疡的外科治疗（五）外科手术适应症（五）外科手术适应症 绝大多数属内科治疗范围 内科治疗无效或停药后很快再发的DU(顽固性溃疡)各种类型的GU和GU癌变 胃十二指肠溃疡急性穿孔 胃十二指肠溃疡合并大出血 胃十二指肠溃疡合并瘢痕性胃出口梗阻 应激性溃疡 胰源性溃疡 胃和十二指肠溃疡手术适应症有一定差别 消化性溃疡的外科治疗（六）主要手术方式及理论依据：（六）主要手术方式及理论依据：根据发病机制：根据发

14、病机制：DU手术治疗的主要目的是降低胃酸分泌 GU应切除有慢性炎症的胃窦、病灶、部分分泌酸的胃黏膜 手术方法：手术方法：胃部分切除术和迷走神经切断术 消化性溃疡的外科治疗毕毕式胃大部切除术式胃大部切除术毕毕式胃大部切除术式胃大部切除术胃大部切除胃空肠胃大部切除胃空肠 Roux-en-Y吻合吻合消化性溃疡的外科治疗 胃大部切除术治疗消化性溃疡的理论基础：胃大部切除术治疗消化性溃疡的理论基础：切除整个胃窦部黏膜，即切除了产生胃泌素的G细胞，消除了产生胃酸的体液因素 切除了大部分胃体，即切除了胃大部分壁细胞和主细胞，胃酸和胃蛋白酶的分泌 神经性胃酸分泌 切除了溃疡的好发部位（十二指肠球部、幽门管和胃

15、窦小弯侧）切除了幽门，胃内容物在胃内停留时间缩短，碱性十二指肠液返流入胃可中和残胃分泌的胃酸 同时切除消化性溃疡，溃疡切除不是绝对必要 消化性溃疡的外科治疗迷走神经切断术迷走神经切断术 迷走神经干切断术合迷走神经干切断术合并引流并引流/胃窦切除术（全胃窦切除术（全腹腔迷走神经切断术）腹腔迷走神经切断术）缺点：缺点：肝、胆、胰、胃和小肠完全失去迷走神经支配，术后常出现器官功能紊乱；为避免术后严重的胃潴留，必须同时行胃引流。消化性溃疡的外科治疗 选择性迷走神经切断选择性迷走神经切断合并引流合并引流/胃窦切除术胃窦切除术（全胃迷走神经切断术）（全胃迷走神经切断术）缺点：缺点：支配胃窦部的迷走神经被切

16、断，术后胃蠕动减弱，需同时加作胃引流术。消化性溃疡的外科治疗 高选择性迷走神经切断高选择性迷走神经切断术（胃近端或壁细胞迷走神术（胃近端或壁细胞迷走神经切断术）经切断术）优点：优点：保留了胃窦部与远端肠道的迷走神经，不需附加胃引流术，保留了幽门括约肌的功能。从理论上讲保留器官、去除病因、符合生理，是治疗十二指肠溃疡的合理的方法。缺点：缺点：因迷走神经变异、操作困难及神经再生溃疡复发率较高；治疗胃溃疡不如胃大部切除术。消化性溃疡的外科治疗胃迷走神经切断术治疗十二指肠溃疡的理论基础：胃迷走神经切断术治疗十二指肠溃疡的理论基础：消除了神经性胃酸分泌 消除了迷走神经引起的胃泌素分泌，减少了体液性胃酸分

17、泌 降低了分泌酸的腺体对胃泌素和组织胺的反应 消化性溃疡的外科治疗二、十二指肠溃疡的二、十二指肠溃疡的外科治疗外科治疗（一）诊断（一）诊断 发病年龄多在20-40岁 主要症状主要症状上腹部疼上腹部疼痛痛：典型的具有明显的节律性，季节性，部位多在上腹中线偏右，较局限，性质为烧灼痛、隐痛、钝痛。一般餐后2-4小时疼痛发作，或呈饥饿痛、夜间痛，进食或服用碱性、制酸药物可缓解。长期反复发作，多在秋末春初 体格检查：体格检查：上腹正中偏右轻压痛 消化性溃疡的外科治疗 X X线钡餐：线钡餐：球部激惹征、球部变形、幽门痉挛、幽门变形和局部压痛等。纤维胃镜：纤维胃镜：多见于球部前壁。消化性溃疡的外科治疗（二）

18、治疗二）治疗 外科治疗适应症：外科治疗适应症：发生严重并发症的DU：急性穿孔、大出血和瘢痕性胃出口梗阻。内科治疗无效或某些特殊类型溃疡。胃溃疡出血胃溃疡出血胃出口梗阻胃出口梗阻第二节 消化性溃疡的外科治疗 内科治疗无效的内科治疗无效的DUDU（顽固（顽固性溃疡）：性溃疡）：是指应用制酸、抗幽门螺杆菌和粘膜保护药等，若停药4周后胃镜复查溃疡未愈者，按上述方案重复治疗共三个疗程溃疡仍不愈者 病理变化：病理变化：慢性穿透性溃疡、球后溃疡、复合（胃和十二指肠均有）溃疡，胃泌素瘤、多发性内分泌腺瘤引起的溃疡 临床特点：临床特点：疼痛节律性消失，多为持续性疼痛，进食和抗溃疡药物不能止痛或发作时间延长球后溃

19、疡球后溃疡 消化性溃疡的外科治疗 十二指肠溃疡外科手术适应证：严重并发症：（绝对）穿孔、大出血、瘢痕性幽门梗阻 内科治疗无效的（相对）A、溃疡病史长、发作频、症状重 B、纤维镜下溃疡深大,X线较大龛影,球部畸形 C、既往有穿孔、大出血或反复出血史，溃疡仍呈活动。消化性溃疡的外科治疗 临床标准：临床标准：病史多年，发作频繁，病情加重，疼痛难忍，至少经一次严格的内科治疗，症状未减轻，不能制止复发，影响身体营养状态，不能正常生活和工作 X线钡餐或胃镜检查，溃疡较大，球部严重变形，穿透性溃疡，球后溃疡 有穿孔或反复大出血史，溃疡仍处于活动期 胃泌素瘤 手术方式：手术方式：高选择性迷走神经切断术或迷走神

20、经切断术加胃引流术；胃大部切除术（毕式）消化性溃疡的外科治疗三、胃溃疡的外科治疗三、胃溃疡的外科治疗 发病年龄多在30-40岁，男性较女性易患GU，发病率随年龄增长而增高。（一）胃溃疡的分型（一）胃溃疡的分型 型：型：最常见，占57%。发生在自小弯侧贲门下4cm至幽门前2cm之间的小弯侧胃切迹部附近。胃酸分泌正常或偏低 型：型：占22%，复合性溃疡（GU合并DU），高酸分泌，内科治疗往往无效，易合并出血，常需手术治疗 型：型：占20%，幽门管溃疡或距幽门2cm以内的GU，常为高胃酸分泌 型：型：少见，高位GU，距食管胃连接处4cm以内，在2cm以内者为贲门溃疡消化性溃疡的外科治疗（二）诊断（二

21、）诊断 主要症状主要症状上腹部上腹部疼痛：疼痛：节律性不明显，餐后0.5-1小时疼痛，持续1-2小时不等，进食后疼痛不缓解。可伴恶心、食欲不振、甚至呕吐，进食少，体重减轻 体格检查：体格检查：有时上腹部轻压痛 消化性溃疡的外科治疗 X X线钡餐：线钡餐：周围光滑而整齐的龛影，最深处超出胃腔边界，周围黏膜放射状集中，龛影直径1-1.5cm，一般45岁者 X线钡餐和胃镜为较大溃疡或高位溃疡 不能排除或已证实为溃疡癌变者 以往有穿孔或大出血史，溃疡仍为活动期 手术方式：手术方式：胃大部切除术（尤其毕式）为首选穿透性胃溃疡穿透性胃溃疡巨大胃溃疡巨大胃溃疡 消化性溃疡的外科治疗四、消化性溃疡并发症四、消

22、化性溃疡并发症的治疗的治疗（一）出血（一）出血 发病情况发病情况:最常见的并发症，15%-25%可出现较明显的出血 是上消化道大出血最常见的原因 男性多于女性 DU多于GU 十二指肠球部后壁溃疡及球后溃疡更易出血消化性溃疡的外科治疗 病因和病理解剖基础：病因和病理解剖基础：因溃疡基底或其周围血管受侵蚀破裂所致，大多数为动脉出血 主要原因：主要原因：饮食失调、精神紧张、疲劳、吸烟、酗酒和服用损害胃黏膜药物（糖皮质激素、非甾体抗炎药等）出血部位：出血部位：DU常是球部后壁或球后溃疡侵及胃十二指肠动脉或胰十二指肠动脉及其分支 GU多是胃小弯溃疡侵及胃左、右动脉的分支消化性溃疡的外科治疗 诊断诊断 主

23、要症状：主要症状：呕血和黑便，多数有黑便而无呕血。呕血前恶心。便血前突感便意，排便前后乏力、头晕、心慌、甚至晕厥 主要体征：主要体征：贫血貌、面色苍白、四肢湿冷、脉细速、呼吸促、血压下降（失血休克）；轻度腹胀，上腹部轻压痛，肠鸣音亢进 纤维胃镜：纤维胃镜：适用于诊断困难者，争取在出血24-48小时内行急诊胃镜检查 消化性溃疡的外科治疗 消化性溃疡的外科治疗 非手术治疗：非手术治疗：可先行非手术治疗 一般处理：休息、镇静、保暖、吸氧 补充血容量、抗休克 局部用药止血 全身止血药:H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂、生长抑素 内镜止血：内镜下局部喷洒、注射止血药 介入治疗：选择性动脉造影导管局部灌注止血

24、药物或栓塞。内镜下激光止血内镜下激光止血内镜下注射止血内镜下注射止血消化性溃疡的外科治疗溃疡出血动脉栓塞止血溃疡出血动脉栓塞止血消化性溃疡的外科治疗手术治疗手术治疗 手术指征：手术指征：出血迅猛，情况危机，出血后不久既发生休克者 68小时内输血600-900ml，生命体征未见好转或一度好转后又迅速恶化，或24小时内需输血1000ml才能维持血压者 内科治疗出血不止，或暂时止血，不久又复发者 年龄60岁 并存急性穿孔或胃出口梗阻 胃镜检查示活动性大出血，内科治疗无效者。消化性溃疡的外科治疗 手术方式：手术方式：包括溃疡在内的胃大部切除术 溃疡底部贯穿缝扎+迷走神经切断及胃引流术或胃窦切除术 单纯

25、溃疡底部贯穿缝扎（用于重症难以耐受大手术者）溃疡缝扎溃疡缝扎+迷走神经切断迷走神经切断+幽门成形幽门成形 消化性溃疡的外科治疗 手术选择：手术选择：胃溃疡合并出血：包括溃疡在内的远端胃大部切除术（毕式或毕式）溃疡切除+迷走神经切断+幽门成形术 局部缝扎止血（重症难以耐受大手术者）十二指肠溃疡合并出血：局部缝扎止血+幽门成形+迷走神经干切断。迷走神经切断+胃窦切除 局部缝扎止血（紧急情况下）胃溃疡切除胃溃疡切除+迷迷走神经切断走神经切断+幽幽门成形术门成形术十二指肠溃疡迷走神经切断十二指肠溃疡迷走神经切断+胃窦切除胃窦切除消化性溃疡的外科治疗（二）急性穿孔（二）急性穿孔 发病情况发病情况 是最严

26、重的并发症 5%-10%可发生穿孔 急性穿孔多见 DU较GU多见 慢性穿孔也以DU多见（多发生于十二指肠后壁）30-60岁多见消化性溃疡的外科治疗病因与病理病因与病理 主要原因：主要原因：活动性溃疡基底组织坏死穿透浆膜层肠腔与腹腔相通 饮食过饱、剧烈呕吐、咳嗽腹内压骤然增高 过度疲劳、精神紧张 吸烟与饮酒 免役抑制剂或激素 穿孔部位：穿孔部位：胃小弯近幽门前壁（GU)、球部前壁（DU）穿孔分类：穿孔分类：急性穿孔（游离穿孔）多见前壁穿孔可致急性腹膜炎 慢性穿孔（包裹性穿孔）多见后壁穿孔（慢性穿透性溃疡）急性穿孔急性穿孔慢性穿孔慢性穿孔 消化性溃疡的外科治疗 病理生理：病理生理：溃疡穿孔胃肠内容

27、物（食物、胃酸、胆汁、胰液等)腹腔化学性腹膜炎剧烈的持续性腹痛 8-12小时后细菌生长和繁殖细菌性腹膜炎肠麻痹、败血症、中毒性休克 空腹、穿孔小病情较轻，腹膜炎局限 GU穿孔病情常较DU穿孔严重 消化性溃疡的外科治疗诊断诊断 临床表现：临床表现：多有溃疡病史，近期加重 第一阶段（初期）：第一阶段（初期）：主要症状：骤发剧烈腹痛，刀割样、持续性，位于右上腹部或中上腹（初始）很快波及全腹（仍以上腹部为重）消化液沿右结肠旁沟右下腹右下腹痛 常伴恶心、呕吐；翻身、咳嗽时腹痛加剧静卧呈卷曲体位剧烈腹痛剧烈腹痛恶心呕吐恶心呕吐消化性溃疡的外科治疗 体格检查：腹肌紧张、板状腹，全腹压痛、反跳痛腹膜炎体征，肝

28、浊音界缩小或消失气腹征，肠鸣音减弱或消失安静腹，腹穿可抽出胃肠内容物 消化性溃疡的外科治疗 第二阶段（反应期）：第二阶段（反应期）：穿孔后1-5小时腹腔渗液腹腔胃肠内容物被稀释腹痛减轻（暂时）第三阶段（腹膜炎期）：第三阶段（腹膜炎期）：穿孔8-12小时后为细菌性腹膜炎。发热、口干、乏力、腹胀、呼吸脉搏加快、移动性浊音阳性。腹腔穿刺抽出白色或黄色混浊液体。严重者麻痹性肠梗阻、脓毒血症、感染中毒性休克，甚至死亡消化性溃疡的外科治疗 辅助检查：辅助检查：X X线检查：线检查：立位或坐位膈下有游离气（75%-80%）实验室检查：实验室检查：WBC，中性粒细胞，Hb和HCT溃疡穿孔右膈下游离气溃疡穿孔右

29、膈下游离气双膈下游离气双膈下游离气消化性溃疡的外科治疗鉴别诊断鉴别诊断 急性胰腺炎 急性胆囊炎 急性阑尾炎 胃癌穿孔 急性肠梗阻 肠系膜动脉栓塞或血栓形成 异位妊娠破裂 卵巢囊肿蒂扭转 急性心肌梗死等消化性溃疡的外科治疗 治疗治疗 原则尽快手术 一般治疗一般治疗 禁食、胃肠减压、止痛、吸氧、补液、抗生素和抑酸剂 手术治疗手术治疗 胃大部切除术 DU穿孔修补+迷走神经切断+胃窦部切除/引流术 穿孔修补术溃疡穿孔修补术溃疡穿孔修补术 消化性溃疡的外科治疗 非手术治疗非手术治疗 适 应 症：适 应 症：入 院 较 迟（穿孔后24小时），血动力学稳定，无弥漫性腹膜炎 处理方法：处理方法：胃肠减压、抑酸

30、剂、抗生素，密切观察；6 68h8h观察，症状加观察，症状加重及时手术。重及时手术。治愈后胃镜治愈后胃镜检查排除胃癌。检查排除胃癌。十二指肠溃疡穿孔修补十二指肠溃疡穿孔修补+迷走神经切断迷走神经切断+幽门成形术幽门成形术消化性溃疡的外科治疗（三）胃出口梗阻（三）胃出口梗阻 发病情况发病情况 占5%-10%病因与病理病因与病理 痉挛性：幽门括约肌反射性痉挛所致，为间歇性 水肿性：幽门附近溃疡炎症水肿所致，为暂时性 瘢痕性：溃疡愈合形成过多瘢痕，造成幽门狭窄，为持续性消化性溃疡的外科治疗诊断诊断 临床表现临床表现 主要表现腹胀、腹痛、反复呕吐 腹胀腹痛：腹胀腹痛：上腹胀、阵发性胃绞痛，进食后和傍晚

31、加重 恶心呕吐：恶心呕吐：特点多发生在晚间和下午，呕吐量大（1000-2000ML/次），呕吐物可含隔餐隔日餐（宿食），有腐败酸臭味，不含胆汁。呕吐后自感胃部饱胀改善，常自诱吐 全身症状：全身症状：少尿、便秘、口渴、乏力、消瘦、贫血，重者发生虚脱、严重脱水、电解质紊乱、代谢性碱中毒、手足抽搐 体格检查：体格检查：营养不良、皮肤干燥，弹性消失。上腹隆起，可见胃型或胃蠕动波，可闻振水音 消化性溃疡的外科治疗 辅助检查辅助检查 实验室检查：实验室检查：Hb，低蛋白血症，代谢性低钾、低氯性碱中毒 X X线钡餐检查：线钡餐检查：表现为胃排空障碍及胃扩张 胃镜检查：胃镜检查：可明确梗阻部位和病因 胃抽吸：

32、胃抽吸：胃管抽吸到异常大量的胃内容物。盐水负荷试验盐水负荷试验 消化性溃疡的外科治疗 鉴别诊断鉴别诊断 痉挛性和水肿性幽门梗阻 胃癌 十二指肠以下的梗阻性病变球部溃疡梗阻球部溃疡梗阻胃癌梗阻胃癌梗阻球后梗阻球后梗阻消化性溃疡的外科治疗 治疗治疗 一般治疗一般治疗 适应症：适应症：痉挛性、水肿性瘢痕性的术前准备 方法：方法：胃肠减压，纠正水电介质和酸碱平衡紊乱，治疗溃疡，肠外营养 手术治疗手术治疗 适应症：适应症：瘢痕性完全性是绝对适应症 手术方式：手术方式：远端胃大部切除胃空肠吻合术 迷走神经切断+胃窦部切除/引流术/胃空肠吻合术 胃空肠吻合：适用于胃酸低、全身状况差的老年病人迷走神经切断迷走

33、神经切断+胃窦切除术胃窦切除术胃空肠吻合术胃空肠吻合术消化性溃疡的外科治疗五、胃手术后并发症五、胃手术后并发症（一）胃手术后近期并发（一）胃手术后近期并发症症 胃腔内出血胃腔内出血 表现：表现：胃管持续不断吸出大量血液 原因：原因：最常见吻合口出血 处理：处理：保守治疗无效或大量出血及早手术止血 消化性溃疡的外科治疗 十二指肠残端瘘十二指肠残端瘘 是毕式胃切除术后严重并发症之一 表现：表现：常发生在术后2-5天，主要症状腹痛，高热、休克；腹膜炎体征；腹腔引流有含胆汁混浊液，右上腹可抽出胆汁；CT/B超膈下积液；白细胞数升高 原因：原因：残端封闭有张力；缝合过蜜残端血供不佳；残端周围积血、积液致

34、局部感染；输入袢梗阻 处理：处理：右上腹充分引流，抗生素，营养支持 十二指肠残端瘘手术引流十二指肠残端瘘手术引流 消化性溃疡的外科治疗 梗阻性并发症梗阻性并发症 吻合口梗阻：吻合口梗阻：表现：表现：残胃扩张、上腹部胀，恶心、呕吐 原因：原因：早期为吻合口水肿；时间长多是手术技术不当、粘连、内疝 处理：处理：早期者胃肠减压，补充水和电解质，纠正低蛋白血症；时间长者需再次手术 胃肠吻合口狭窄胃肠吻合口狭窄消化性溃疡的外科治疗 急性输入襻梗阻：急性输入襻梗阻：表现：表现：上腹部剧烈疼痛、呕吐，呕吐量少，多不含胆汁，上腹部压痛，有时可扪及包块 原因：原因：多见毕式结肠前输入袢对小弯，输出袢系膜悬吊过紧

35、压迫输入袢，或输入袢过长穿入输出袢与横结肠系膜的间隙形成内疝 处理：处理：病情不缓解者手术解除梗阻输入袢穿入输出袢与横结肠的间隙输入袢穿入输出袢与横结肠的间隙消化性溃疡的外科治疗 术后胃排空障碍术后胃排空障碍 表现：表现：上腹饱胀、恶心、呕吐大量含胆汁的胃液，无排气排便，肠鸣音减弱；X线示胃无张力，蠕动减弱，造影剂在胃内滞留24小时 原因：原因：不明 处理：处理：保守治疗为主。胃肠减压，维持水电解质和酸碱平衡，肠外营养。药物胃复安、吗叮啉、西沙必利、红霉素 消化性溃疡的外科治疗 早期倾倒综合征早期倾倒综合征 是最常见的并发症之一 表现：表现：餐后20分钟内腹痛、腹胀、恶心、呕吐、腹泻出汗、头晕

36、、无力、心悸、面色潮红 原因：原因：餐后高渗性食物快速进入肠道使肠道内分泌细胞大量分泌肠源性血管活性物质和渗透作用有关 处理：处理：饮食调节，少食多餐，避免食用高浓度碳水化合物，食用固体食物，进食后卧床 消化性溃疡的外科治疗（二）胃手术后远期并发症（二）胃手术后远期并发症复发性溃疡（吻合口溃疡）复发性溃疡（吻合口溃疡）表现：表现：较初发溃疡严重，并发症发生率较高，主要是腹痛、出血、梗阻、穿孔 原因：原因：毕式手术胃窦残留、胃切除不足、输入袢过长，G细胞增生，胃泌素瘤，术后胃潴留，长期或最近应用非甾体类抗炎药物 处理：处理：抑酸药物，药物治疗无效或发生溃疡穿孔、出血并发症者须手术治疗 吻合口溃疡

37、吻合口溃疡消化性溃疡的外科治疗 慢性输入袢梗阻慢性输入袢梗阻 表现：表现：上腹部疼痛继以喷射性胆汁性呕吐，特点是呕吐物中混有食物和胆汁，呕吐后疼痛缓解 原因：原因：毕式手术输入袢过长 处理：处理：一旦确定，须手术毕毕式手术输入袢过长式手术输入袢过长 消化性溃疡的外科治疗 慢性输出袢梗阻慢性输出袢梗阻 表现：表现：与小肠梗阻类似，呕吐多见 原因：原因：粘连、内疝 处理：处理：一经确诊，积极手术。后期倾倒综合征后期倾倒综合征 表现：表现：餐后2-4小时出汗、心悸、震颤、饥饿感、乏力，偶有精神错乱、晕厥 原因：原因：小肠内高碳水化合物负荷致肠高血糖素的释放刺激胰细胞使胰岛素分泌过多和延长 处理：处理

38、：调节饮食，严重者餐前用胰岛素输出袢梗阻输出袢梗阻 消化性溃疡的外科治疗 碱性返流性胃炎碱性返流性胃炎 是最常见的远期并发症 表现：表现：上腹部烧灼样痛、恶性、呕吐胆汁，吐后腹痛不缓解。原因：原因：毕式术后碱性胆汁、胰液、肠液流入胃中，破坏胃黏膜屏障，致胃黏膜充血、水肿、糜烂。处理：处理：内科治疗疗效不肯定，诊断明确且影响工作和生活者可手术治疗残胃炎残胃炎胆汁返流性胃炎胆汁返流性胃炎 消化性溃疡的外科治疗 贫血和铁缺乏贫血和铁缺乏 表现：表现：低血色素小细胞、巨细胞贫血。原因：原因：胃酸减少、内因子不足铁与维生素B12吸收障碍 处理：处理：轻度给予饮食指导，补充多种维生素；重者补充铁和叶酸，注

39、射Vit B12 代谢性骨病代谢性骨病 表现：表现：骨质疏松、骨软化症，血碱性磷酸酶，血清钙，血清甲状旁腺素 原因：原因：不明，与进食的钙不足有关 处理：处理：补钙，补充维生素D 消化性溃疡的外科治疗 胃小弯缺血性坏死胃小弯缺血性坏死 表现：表现：一般发生在高选迷切。出血，穿孔者少见 原因：原因：分离神经同时切断了伴行血管和损伤了小弯侧浆膜或肌层局部缺血坏死 处理：处理：禁食、严密观察，有穿孔腹膜炎时手术治疗高选择性迷走神经切断术高选择性迷走神经切断术 消化性溃疡的外科治疗 吞咽困难吞咽困难 表现：表现：高选迷切术后常见并发症 原因：原因：食管下段失去神经支配食管下段及贲门舒张力减弱、张力增高

40、；术后局部水肿。处理：处理：术后2-4周逐渐消失，长期不缓解者食管扩张 吞咽困难吞咽困难食道扩张食道扩张 消化性溃疡的外科治疗 腹泻腹泻 表现：表现：迷走神经干切断术后发生率高，严重者大便10-12次/天，体重下降，贫血 原因：原因：小肠失去神经支配、肠蠕动加快、胆汁酸吸收不良 处理：处理：多数可自行缓解；饮食调节（控制碳水化合物和牛奶摄入），短期口服新霉素、四环素、消胆胺和抑制肠蠕动药物（易蒙停）消化性溃疡的外科治疗六、胃溃疡与十二指肠溃疡的比较六、胃溃疡与十二指肠溃疡的比较 共同点：共同点：都是胃酸作用的结果；都发生在幽门两侧的慢性溃疡；溃疡都不易愈合，愈合后易复发；都可引起大出血、急性穿

41、孔、慢性穿透和胃出口梗阻；都有一部分病人需要外科治疗。消化性溃疡的外科治疗 不同点：不同点：好发年龄DU为20-35岁，较GU40-50岁小；DU集中在一狭小范围球部，GU自贲门到幽门均可发生；DU与精神神经因素比较密切，GU多伴有慢性胃炎；“O”型血型、肝硬变、甲旁亢者DU多，药物多引起GU；DU空腹、基础、最大、高峰胃酸分泌量高于GU；GU胃酸分泌量与正常人相似，甚至较低；DU是迷走神经兴奋，胃酸分泌增加所致，GU是胃粘膜抵抗力缺陷、胃排空缓慢所致；DU 不会癌变，GU有癌变可能；DU对抗酸剂止痛效果佳，GU则不明显；DU对迷走神经切断术较GU为好。消化性溃疡的外科治疗胃肠道重建方式：1、

42、Billroth：胃大部切除、胃十二指肠吻合术。优点：1、接近正常生理状态 2、胃肠紊乱并发症少 缺点：1、十二指肠溃疡较大,炎症、水肿手术难度大。2、胃切除范围受限。多用于胃溃疡。消化性溃疡的外科治疗 消化性溃疡的外科治疗 2、Billroth：胃大部切除、胃空肠吻合术 方法：切除胃远端，缝闭十二指肠残端，残胃与上端空肠端侧吻合。优点：1、胃切除较多 2、吻合也不致张力过大 3、溃疡复发低 4、十二指肠溃疡较大亦可行旷置术 缺点：1、术后并发症、后遗症较BI多 2、生理扰乱大 消化性溃疡的外科治疗 消化性溃疡的外科治疗 3 3、（Roux-en-y）胃空肠吻合术 远端胃大部切除后，缝闭十二指

43、肠残端，在距曲氏韧带10-15cm处切断空肠，残胃与远端空肠吻合，距此口以下45-60cm空肠与空肠近侧断端吻合。手术复杂，较少用，具有术后减少胆胰液进入残胃，减少反流性胃炎的优点。消化性溃疡的外科治疗 消化性溃疡的外科治疗胃迷走神经切断术机制：1、阻断迷走神经对壁细胞的刺激，消除神经性胃酸分泌 2、消除迷走神经引起的胃泌素分泌，减少体液性胃酸分泌。迷走N切断术：1、迷走神经干切断术：食管裂孔水平切断、左右迷走干（全腹腔）。2、选择性迷走神经切断术：肝支以下切断（全胃）。3、高选择性迷走神经切断术：胃近端迷走神经切断术、壁细胞迷走神经切断术（胃底体分支）。消化性溃疡的外科治疗 消化性溃疡的外科

44、治疗胃 癌胃癌（胃癌（gastric carcinomagastric carcinoma）在全身恶性肿瘤中占第一位在全身恶性肿瘤中占第一位5050岁以上好发岁以上好发男：女男：女=2=2：1 1拿破仑拿破仑史迪威史迪威三高三高转移率转移率 50%发病率发病率 3070/10万万死亡率死亡率30/10万万早诊断率早诊断率10%切除率切除率贲门胃体p胃癌的大体类型：p病理类型：n 早期胃癌：病变仅限于粘膜层或粘膜下层早期胃癌：病变仅限于粘膜层或粘膜下层n 进展期胃癌：病变的深度超过粘膜下层进展期胃癌：病变的深度超过粘膜下层n普通型：普通型：95%为腺癌为腺癌n特殊型：腺鳞癌、鳞状细胞癌特殊型：腺

45、鳞癌、鳞状细胞癌n类癌：类癌：p型隆起型型隆起型p型表浅型型表浅型p型溃疡型型溃疡型na（表面隆起型）（表面隆起型）nb（表面平坦型）（表面平坦型）nc（表面凹陷型）（表面凹陷型）早期胃癌早期胃癌:p 肿块型肿块型p 无浸润溃疡型无浸润溃疡型p 有浸润溃疡型有浸润溃疡型p 弥漫型弥漫型进展期胃癌：进展期胃癌：Borrmann Borrmann 分型分型胃癌的转移扩散途径p 直接浸润直接浸润p 淋巴转移（淋巴转移（VirchowVirchow淋巴结）淋巴结）p 血行转移（肝、肺、骨、肾、脑）血行转移（肝、肺、骨、肾、脑）p 种植转移（种植转移（Blumers shelfBlumers shelf

46、、KrukenbergKrukenberg肿瘤）肿瘤）胃癌的转移途径5050胃癌的患者在首次就诊的时候就发生区域性或全胃癌的患者在首次就诊的时候就发生区域性或全身性的转移身性的转移淋巴结转移临床病理分期临床病理分期N0N1N2N3T1ABT2BAT3ABT4ABH1P1CY1M1临床表现1、胃癌早期：临床症状不明显，捉摸不定的上腹部不适。2、进展期：疼痛、体重减轻，上消化道症状。3、胃底癌：胸骨后痛、进行性吞咽困难；幽门附 近：幽门梗阻症状；侵蚀血管，消化道出血。4、胃癌扩散症状体征。5、恶病质。诊 断 胃癌家族史，40岁以上有上消化道症状而无胆道疾病，短期体重明显减轻、食欲不振者高度怀疑胃癌

47、。辅助检查：1、X线 2、纤维胃镜 3、腹部超声 4、螺旋CT与正电子发射成像检查治 疗 手术治疗 1、根治性手术 原则：整块切除癌灶和可能受侵胃壁、淋巴结，重建消化道。（1）胃切除范围：胃壁：瘤缘5cm以上，十二指肠、食管：距幽门、贲门3-4cm。治 疗（2）清除胃周淋巴结：胃周围淋巴结清除范围以D表示：第1站（N1）未完全切除D0，第1站（N1）全部切除D1 第2站（N2）全部切除D2，第3站（N3）全部切除D3 根治度：分为A、B、C三级 A：DN（根）切缘1cm内无癌细胞浸润 B：D=N（根）切缘1cm内有癌细胞浸润或无浸润 C：仅切除原发灶和部分转移灶（非根）有肿瘤残留治 疗（3）手

48、术方式：根据肿瘤部位、进展程度、临床分期决定。早期胃癌：D2以下胃切除。小于1cm非溃疡凹陷型、小于2cm隆起型粘膜癌胃粘膜切除。进展期：D2淋巴结廓清的胃切除。扩大胃癌根治术：胰体、尾、脾+胃大部（或全胃），联合脏器切除。2、姑息性手术：姑息性胃切除、胃空肠吻合、空肠造口、穿孔修补。胃癌的化疗 用于根治性手术前中后，延长生存期。晚期改善症状。适应证：病理类型恶性度高，癌大于5cm2，多发癌灶，小于40岁，一般情况良好，心肝肾造血功能正常，无严重合并症。给药方法：口服、静脉、腹腔给药、动脉插管。FAM、MF、ELP方案，紫杉醇等。（三）其他治疗 放疗、热疗、免疫、中药。预 后 与病理分期、部位、组织类型、生物学行为、治疗措施有关。1、分期五年生存率：82-95%：55%：15-30%：2%2、治疗措施与预后 肿瘤10cm侵及浆膜行D1差 肿瘤5cm无浆膜浸润行D2预后好 腹腔冲洗液有游离癌细胞预后不佳术后并发症 胃大部切除术后早期并发症1.术后出血 2.术后胃瘫3.胃肠壁缺血坏死、吻合口破裂或漏4.十二指肠残端破裂 迷走神经切断术后并发症1.胃潴留2.吞咽困难3.胃小弯坏死穿孔患者患者 手术前手术前早期诊断率早期诊断率手术中手术中规范、合理化规范、合理化手术后手术后综合治疗手段综合治疗手段 治疗效果治疗效果提高胃癌的治疗效果的措施