胆系影像诊断参考课件.ppt

1、胆系影像诊断胆道正常胆道正常CTCT表现表现n胆囊位置、大小和外形变异很大；胆囊窝内；胆胆囊位置、大小和外形变异很大；胆囊窝内；胆汁密度近于水，壁薄均匀、厚约汁密度近于水，壁薄均匀、厚约12mm，境界清，境界清楚。楚。n肝总管与胆总管肝总管于肝门处，门脉主干前外肝总管与胆总管肝总管于肝门处，门脉主干前外侧，直径约侧，直径约35mm。胆总管下段于胰头内及十二。胆总管下段于胰头内及十二指肠降部内侧，直径约指肠降部内侧，直径约36mm。胆道正常胆道正常MRI表现表现n胆管、胆囊胆管、胆囊T T1 1WIWI呈呈低信号，低信号，T T2 2WIWI呈高呈高信号信号n浓缩胆汁浓缩胆汁T T1 1值缩短，

2、值缩短，T T1 1WIWI、T T2 2WIWI均为高均为高信号信号nMRCPMRCP（磁共振胆胰（磁共振胆胰管造影）管造影）胆道异常胆道异常CTCT表现表现n梗阻性黄疸（胆道梗阻）定位；梗阻性黄疸（胆道梗阻）定位；n胆道梗阻的定性结石、肿瘤、炎症、先天异常等。胆道梗阻的定性结石、肿瘤、炎症、先天异常等。n胆道扩张肝总管胆道扩张肝总管5mm，胆总管，胆总管8mm。n胆道结石胆道结石n胆道炎症、积气胆道炎症、积气胆管石：高密度结石多见肝内胆管囊状扩张（图）肝内胆管扩张，以左肝管为甚，类软藤征显示，扩张胆管在肝门部终断。内壁高低不平或结节状突出的高度提示胆囊癌肝门区肝外胆管扩张呈水样密度囊性肿块

3、局部扩张的肝外胆管呈类圆形或梭形T1WI呈低信号，T2WI呈高信号腔内型：胆囊腔单发或多发乳头状肿块CT增强：较明显强化，胆囊壁无增厚急性化脓性：炎症波及胆囊全部，胆囊内充满脓液，浆膜面纤维素渗出胆道系统最常见的恶性肿瘤多发者在胆囊内聚集成堆形似石榴籽先天性胆总管扩张（图）等、低密度结石：平扫不易分辨，胆囊造影CT表现为胆囊内的充盈缺损，其位置可随体位变换而改变粘液型：少见，呈广泛浸润生长先天性胆管囊肿（c型）含钙盐的混合性结石 多发，分叶状或多面状，多见于胆囊内增强见明显强化且不均匀。MRCP见终断部呈截断征显示。MRCP示胆道系统扩张，呈囊状及串珠状，主要集中在胆总管及肝门区胆管胆囊结石、

4、壁厚胆囊结石、壁厚肝内胆管轻度扩张或正常肝内远端许多结节状及条索状异常信号影。粘液型：少见，呈广泛浸润生长大于9mm时，即有肝外胆管扩张。冠状面示胆管扩张更明显，呈珠状改变；增厚的胆囊壁有均匀增强增强见明显强化且不均匀。增强：早期增强不明显，延迟扫描肿块密度增高为胆管细胞癌特征胆囊周围水肿形成胆囊周围环形低密度胆道系统最常见的恶性肿瘤先天性胆总管囊肿(Ic)。急性坏疽性胆囊炎：胆囊穿孔，合并肝脓肿高密度石：单发或多发、圆形、多边形或泥沙状高密度影先天性胆总管扩张（图）壶腹段：扩张的肝外胆管囊环位于胰头的钩突部。扩张胆管末端的肿瘤表现为T1WI低信号、T2WI不均匀高信号的肿块经门脉或肝动脉形成

5、肝内转移、肝内胆管扩张（caroli病）增强见明显强化且不均匀。先天性胆总管囊肿(Ic)。局部扩张的肝外胆管呈类圆形或梭形T1WI呈低信号，T2WI呈高信号 中度：扩张肝内胆管达肝实质中带，肝管直径5mm9mm局部扩张的肝外胆管呈类圆形或梭形T1WI呈低信号，T2WI呈高信号枯枝状：仅于肝门附近见少数胆管显影呈细条状，由近及远逐渐变细肝内胆管扩张，以左肝管为甚，类软藤征显示，扩张胆管在肝门部终断。管腔狭窄 肝内外胆管扩张梗阻、感染、缺血是急性胆囊炎的主要病因肝门区肝外胆管扩张呈水样密度囊性肿块急性化脓性：炎症波及胆囊全部，胆囊内充满脓液，浆膜面纤维素渗出管腔狭窄 肝内外胆管扩张胆囊造影CT，对

6、比剂进入肿物，胆囊正常等、低密度结石：平扫不易分辨，胆囊造影CT表现为胆囊内的充盈缺损，其位置可随体位变换而改变胆固醇和胆色素 中心为胆固醇，周围为成层的胆色素和胆固醇MRCP示胆道系统扩张，呈囊状及串珠状，主要集中在胆总管及肝门区胆管胆囊壁弥漫性增厚超过3mm、肝内胆管扩张（caroli病）等、低密度结石：平扫不易分辨，胆囊造影CT表现为胆囊内的充盈缺损，其位置可随体位变换而改变粘液型：少见，呈广泛浸润生长胆道积气、扩张胆道积气、扩张胆道异常胆道异常MRI表现表现n胆汁胆汁T T2 2WIWI高信号（同高信号（同水）；水）；n胆结石无信号；胆结石无信号；n胆管癌胆管癌胆管局限性胆管局限性狭窄

7、。狭窄。第一：有无胆道梗阻存在；胆色素结石 多发，黑色，小而无一定形态CT增强：较明显强化，胆囊壁无增厚MRCP胆囊扩大，肝门区有一圆形囊状病灶，肝内胆管远端可见许多小圆形囊状病灶，呈“葡萄状”向胆囊腔内突出的软组织小结节（直径1cm时CT检出率很低）数扩张的肝外胆管环数增厚的胆囊壁有均匀增强先天性胆管囊肿（c型）肝内胆管轻度扩张或正常胆囊壁增厚且内壁光滑者倾向于胆囊炎；以10mm为层厚的CT扫描中，以肝门区左右肝管汇合点为第一环计数，结合肝外胆管扩张，按扩张胆管环数的多少来确定梗阻的部位。肝内胆管扩张，以左肝管为甚，类软藤征显示，扩张胆管在肝门部终断。向胆囊腔内突出的软组织小结节（直径3mm

8、)是主要表现 胆囊壁的钙化是典型表现 胆囊萎缩致胆囊缩小 胆囊积水致胆囊增大 增强检查，增厚的胆囊壁出现均匀强化 合并胆囊石胆囊炎慢性胆囊炎慢性胆囊炎合并胆囊石MRI横断T2WI（A、B）和T1WI（C、D）示胆囊壁均匀增厚，其内信号不均匀，明显呈分层样改变 胆色素结石 多发，黑色，小而无一定形态先天性胆总管扩张（图）急性单纯性：胆囊粘膜的炎症、充血和水肿肝门段：肝内胆管、左右肝管扩张，胆总管正常。婴儿的主要症状是黄疸、无胆汁大便和肝肿大等梗阻性黄疸症状。胆囊壁普遍增厚的基础上发现局部囊壁不规则增厚伴明显强化提示胆囊炎合并胆囊癌的可能造影见可移动的低密度充盈缺损，圆形或多边形，单个或多个临床上

9、表现为腹痛、黄疸和腹部包块。胰腺上段：13个环。急性化脓性：炎症波及胆囊全部，胆囊内充满脓液，浆膜面纤维素渗出胆总管石：上端胆管扩张，至结石层面扩张的胆管突然消失，可表现“环靶”征或“半月”征粘液型：少见，呈广泛浸润生长临床上表现为腹痛、黄疸和腹部包块。男性多见，好发50-70岁，起病隐匿可为急性胆囊炎反复发作的结果，也可开始即为慢性以10mm为层厚的CT扫描中，以肝门区左右肝管汇合点为第一环计数，结合肝外胆管扩张，按扩张胆管环数的多少来确定梗阻的部位。软藤状：肝内胆管从肝门向肝脏周围扩张，走行迂曲胆色素结石 多发，黑色，小而无一定形态急性坏疽性胆囊炎：胆囊穿孔，合并肝脓肿等、低密度结石：平扫

10、不易分辨，胆囊造影CT表现为胆囊内的充盈缺损，其位置可随体位变换而改变胆道系统最常见的恶性肿瘤诊断、鉴别诊断及比较影像学诊断、鉴别诊断及比较影像学 多数急性胆囊炎、慢性胆囊炎急性发作及胆囊结石根据临床症状、体征、实验室检查及影像学表现可初步确立诊断。慢性胆囊炎需与胆囊癌和胆囊腺肌样增生症相鉴别。胆囊癌引起的胆囊壁增厚显著且不规则，同时胆囊内可见软组织肿块，如有邻近肝实质受侵则可明确诊断；胆囊腺肌样增生症亦有胆囊壁增厚，其特点为囊壁内有较多小囊腔。胆囊炎胆囊息肉l向胆囊腔内突出的软组织小结节（直径1cm时CT检出率很低）CT增强：较明显强化，胆囊壁无增厚 胆囊息肉（图）胆囊息肉（图）向胆囊腔内突

11、出的软组织小结节（直径1cm时CT检出率很低）先天性胆管囊肿(IVA)以10mm为层厚的CT扫描中，以肝门区左右肝管汇合点为第一环计数，结合肝外胆管扩张，按扩张胆管环数的多少来确定梗阻的部位。管腔狭窄 肝内外胆管扩张扩张胆管末端的肿瘤表现为T1WI低信号、T2WI不均匀高信号的肿块向胆囊腔内突出的软组织小结节（直径1cm时CT检出率很低）主要成分：胆固醇、胆色素和钙盐急性化脓性：炎症波及胆囊全部，胆囊内充满脓液，浆膜面纤维素渗出胆囊增大，胆囊壁增厚向胆囊腔内突出的软组织小结节（直径1cm时CT检出率很低）枯枝状：仅于肝门附近见少数胆管显影呈细条状，由近及远逐渐变细肝内胆管轻度扩张或正常胆道系统

12、最常见的恶性肿瘤【影像学表现】CT分类：1）肝外胆管囊状扩张：胆总管囊肿，胆总管憩室，壁内段胆总管囊状膨出增强检查，增厚的胆囊壁出现均匀强化壶腹段：扩张的肝外胆管囊环位于胰头的钩突部。先天性胆总管扩张（图）胆汁T2WI高信号（同水）；胆囊增大，胆囊壁增厚胆囊息肉（图）先天性胆总管扩张（图）n【临床与病理】胆道系统最常见的恶性肿瘤 女性多于男性，男女之比为1:3 50-80岁高发 80%的病例伴有胆囊结石 早期为胆结石症状，后期进行性体重减轻，持续性右上腹痛，黄疸，发热和腹水 多发于胆囊底或颈部胆囊癌n【临床与病理】l腺癌最多见 浸润型：最常见，胆囊壁的局限性不规则增厚，晚期可使胆囊完全闭塞 乳

13、头型：约占20%，肿瘤向腔内生长，形成菜花样肿物 粘液型：少见，呈广泛浸润生长 转移 直接侵犯邻近组织：主要是肝左内叶和右叶前段，其次是十二指肠、胃和结肠 经门脉或肝动脉形成肝内转移 经淋巴途径转移到肝门和腹膜后淋巴结胆囊癌n【影像学表现】CT l平扫 胆囊壁增厚型：胆囊壁不规则或结节状增厚 腔内型：胆囊腔单发或多发乳头状肿块 肿块型：多见，胆囊腔被软组织肿块占据，可以累及周围肝实质 增强 肿瘤及其局部胆囊壁明显强化 胆管受压、不规则狭窄和近端扩张 转移：肝门、十二指肠韧带及胰头淋巴结转移 可伴有胆囊结石胆囊癌胆囊壁增厚且内壁光滑者倾向于胆囊炎；数扩张的肝外胆管环数镜下见粘膜破坏，被肉芽组织或

14、瘢痕组织替代，淋巴细胞浸润，纤维化，钙化急性坏疽性胆囊炎：胆囊穿孔，合并肝脓肿肝门段：肝内胆管、左右肝管扩张，胆总管正常。诊断、鉴别诊断及比较影像学肝内远端许多结节状及条索状异常信号影。3）肝内外囊状扩张胆囊内见T1WI低信号，T2WI稍高信号的实质性肿块胆道梗阻的定性结石、肿瘤、炎症、先天异常等。大于9mm时，即有肝外胆管扩张。第一：有无胆道梗阻存在；大于9mm时，即有肝外胆管扩张。增强见明显强化且不均匀。数扩张的肝外胆管环数、肝内胆管扩张（caroli病）胆色素结石 多发，黑色，小而无一定形态胆道系统最常见的恶性肿瘤胆囊坏死、穿孔，胆囊窝可见包含有液平面的脓肿第一：有无胆道梗阻存在；感染和

15、胆汁郁积是结石形成的两个主要因素胆囊壁不规则增厚胆囊癌（图）胆囊壁增厚，瘢痕收缩，周围粘连胆囊坏死、穿孔，胆囊窝可见包含有液平面的脓肿（二）肝内胆管囊状扩张肝门段：肝内胆管、左右肝管扩张，胆总管正常。胆汁含水量增加：T1WI呈低信号，T2WI为高信号大于9mm时，即有肝外胆管扩张。多数急性胆囊炎、慢性胆囊炎急性发作及胆囊结石根据临床症状、体征、实验室检查及影像学表现可初步确立诊断。先天性胆总管囊肿(Ic)。一旦见到肝内胆管，即可说明有肝内胆管扩张局部扩张的肝外胆管呈类圆形或梭形T1WI呈低信号，T2WI呈高信号胆囊壁增厚且内壁光滑者倾向于胆囊炎；主要成分：胆固醇、胆色素和钙盐MRCP显示胆管扩

16、张良恶性鉴别先天性胆总管扩张（图）肝内胆管轻度扩张或正常肝门区胆管及胆总管扩张，远端胆管无扩张；先天性胆管囊肿（c型）腔内肿块，肝转移和腔静脉前淋巴结转移肿块型，累及肝脏n【影像学表现】MRI 胆囊壁增厚 胆囊内见T1WI低信号，T2WI稍高信号的实质性肿块 T2WI上肿块周围的肝实质出现不规则高信号带，提示肿瘤侵犯肝脏 淋巴结转移和胆道扩张 增强检查 强化明显且持续时间较长胆囊癌胆囊癌与胆囊炎的鉴别诊断胆囊壁均匀增厚主要见于胆囊炎，也可见于浸润型的胆囊癌 胆囊壁的局限性增厚或一侧性壁增厚，特别是外侧壁不规则增厚多支持胆囊癌的诊断 胆囊壁增厚且内壁光滑者倾向于胆囊炎；内壁高低不平或结节状突出的

17、高度提示胆囊癌 胆囊壁普遍增厚的基础上发现局部囊壁不规则增厚伴明显强化提示胆囊炎合并胆囊癌的可能【临床与病理】胆道恶性肿瘤第二位 男性多见，好发50-70岁，起病隐匿 右上腹疼，逐渐出现黄疸、消瘦 上段胆管癌：包括左、右肝管、汇合部、肝总管的肿瘤，也称肝门部癌。占肝外胆管癌50%中段胆管癌：指肝总管胆囊管汇合部以下至胆总管中段的肿瘤 下段胆管癌：为胆总管下段、胰腺段和十二指肠壁内段的肿瘤 胆管癌n【影像学表现】CT l平扫：上段癌：可见肝门肿块，伴肝内胆管扩张 中、下段癌：肝内和近段胆管扩张，扩张胆总管突然变小或中断处即为肿瘤部位，可见局部胆管壁增厚或形成软组织肿块 增强：早期增强不明显，延迟

18、扫描肿块密度增高为胆管细胞癌特征 转移：肝门和腹膜后淋巴结转移，肝转移胆管癌n【影像学表现】MRI 比较容易显示胆管癌引起的胆管扩张 MRCP显示胆管扩张 扩张胆管末端的肿瘤表现为T1WI低信号、T2WI不均匀高信号的肿块 胆管癌肝门区胆管癌 胆总管起始部腔内结节肝门区胆管癌 延迟扫描胆管癌（图）肝门区不规则软肝门区不规则软组织肿块影，组织肿块影，边缘不规整边缘不规整,邻近邻近肝实质受累。肝实质受累。增强见明显强化增强见明显强化且不均匀。肝内且不均匀。肝内胆管扩张，以左胆管扩张，以左肝管为甚，类软肝管为甚，类软藤征显示，扩张藤征显示，扩张胆管在肝门部终胆管在肝门部终断。断。MRCPMRCP见终

19、断部呈见终断部呈截断征显示。截断征显示。胆管癌（图）肝门区不规则软肝门区不规则软组织肿块影，组织肿块影，边缘不规整边缘不规整,邻近邻近肝实质受累。肝实质受累。增强见明显强化增强见明显强化且不均匀。肝内且不均匀。肝内胆管扩张，以左胆管扩张，以左肝管为甚，类软肝管为甚，类软藤征显示，扩张藤征显示，扩张胆管在肝门部终胆管在肝门部终断。断。MRCPMRCP见终断部呈见终断部呈截断征显示。截断征显示。胆管肿瘤（图）nMRCP显示胆管下段明显狭窄，末端呈鸟嘴样变尖（箭头）胆管腔内的病变 管腔狭窄 肝内外胆管扩张 管腔外病变压迫 对胆道梗阻的影像诊断，主要从3个方面考虑：第一：有无胆道梗阻存在；第二：胆道梗

20、阻的部位（即定位诊断）；第三：胆管梗阻的原因（即定性诊断）。胆系梗阻胆道梗阻的判断 n一旦见到肝内胆管，即可说明有肝内胆管扩张 l可局限于肝脏的某一叶，亦可整个肝内胆管普遍性扩张 l表现为条状、分支状或圆点状的水样低密度边界清楚，无强化。肝外胆管（包括肝总管及胆总管）直径在79mm时，可疑有肝外胆管扩张，需结合临床来判断有无肝外胆管扩张。大于9mm时，即有肝外胆管扩张。u 肝门段：肝内胆管、左右肝管扩张，胆总管正常。u 胰腺上段：扩张的肝外胆管囊环位于肝门静脉的右前方，肝动脉的右侧、周围无胰腺组织围绕。u 胰头段：扩张的肝外胆管囊环周围已有胰腺组织围绕。u 壶腹段：扩张的肝外胆管囊环位于胰头的

21、钩突部。梗阻平面的判断梗阻平面的判断 数扩张的肝外胆管环数数扩张的肝外胆管环数 以10mm为层厚的CT扫描中，以肝门区左右肝管汇合点为第一环计数，结合肝外胆管扩张，按扩张胆管环数的多少来确定梗阻的部位。肝门段：0个环。胰腺上段：13个环。胰腺段：4环6环。壶腹段：7环9环。梗阻程度梗阻程度 轻度：扩张肝内胆管仅限于近肝门区内带，肝管直径小于5mm 中度：扩张肝内胆管达肝实质中带，肝管直径5mm9mm 重度：扩张肝内胆管达肝实质外带，肝管直径大于10mm形态形态 枯枝状：仅于肝门附近见少数胆管显影呈细条状，由近及远逐渐变细 残根状：肝内胆管近端扩张较显著，而远端突然变细 软藤状：肝内胆管从肝门向

22、肝脏周围扩张，走行迂曲枯枝征软腾征 良恶性鉴别良恶性鉴别良性梗阻良性梗阻恶性梗阻恶性梗阻病因炎症、结石、疤痕胆管癌、胰腺癌等梗阻部位低位梗阻或中位高位和中位梗阻扩张程度轻度中度中度重度形态枯枝状或残根征软藤状扩张比例肝外扩张比肝内明显肝内外一致阻塞程度多不完全多较完全狭窄形态逐渐变细的狭窄 不规则、偏心充缺或鸟嘴狭窄腔内型：胆囊腔单发或多发乳头状肿块T2WI上肿块周围的肝实质出现不规则高信号带，提示肿瘤侵犯肝脏先天性胆总管囊肿(Ic)。经门脉或肝动脉形成肝内转移胆色素结石 多发，黑色，小而无一定形态胆囊壁增厚且内壁光滑者倾向于胆囊炎；残根状：肝内胆管近端扩张较显著，而远端突然变细胰腺上段：扩张

23、的肝外胆管囊环位于肝门静脉的右前方，肝动脉的右侧、周围无胰腺组织围绕。感染和胆汁郁积是结石形成的两个主要因素对胆道梗阻的影像诊断，主要从3个方面考虑：残根状：肝内胆管近端扩张较显著，而远端突然变细增强见明显强化且不均匀。MRCP示胆道系统扩张，呈囊状及串珠状，主要集中在胆总管及肝门区胆管平片能够发现胆囊阳性结石，约10%20%肝门区肝外胆管扩张呈水样密度囊性肿块体征 右上腹压痛、肌紧张、Murphy征阳性 中度：扩张肝内胆管达肝实质中带，肝管直径5mm9mm增强见明显强化且不均匀。、肝内胆管扩张（caroli病）体征 右上腹压痛、肌紧张、Murphy征阳性慢性胆囊炎需与胆囊癌和胆囊腺肌样增生症

24、相鉴别。中度：扩张肝内胆管达肝实质中带，肝管直径5mm9mm分类：1）肝外胆管囊状扩张：胆总管囊肿，胆总管憩室，壁内段胆总管囊状膨出MRCP胆囊扩大，肝门区有一圆形囊状病灶，肝内胆管远端可见许多小圆形囊状病灶，呈“葡萄状”可局限于肝脏的某一叶，亦可整个肝内胆管普遍性扩张先天性胆总管囊肿(Ic)。MRCP示胆道系统扩张，呈囊状及串珠状，主要集中在胆总管及肝门区胆管女性多见，30-50岁高发肝内胆管轻度扩张或正常增强见明显强化且不均匀。肝内胆管轻度扩张或正常浓缩胆汁T1值缩短，T1WI、T2WI均为高信号男性多见，好发50-70岁，起病隐匿增强 肿瘤及其局部胆囊壁明显强化上段胆管癌：包括左、右肝管、汇合部、肝总管的肿瘤，也称肝门部癌。胆囊坏死、穿孔，胆囊窝可见包含有液平面的脓肿中、下段癌：肝内和近段胆管扩张，扩张胆总管突然变小或中断处即为肿瘤部位，可见局部胆管壁增厚或形成软组织肿块局部扩张的肝外胆管呈类圆形或梭形T1WI呈低信号，T2WI呈高信号平片能够发现胆囊阳性结石，约10%20%肝内多发、大小不等囊肿。等、低密度结石：平扫不易分辨，胆囊造影CT表现为胆囊内的充盈缺损，其位置可随体位变换而改变男性多见，好发50-70岁，起病隐匿 轻度：扩张肝内胆管仅限于近肝门区内带，肝管直径小于5mm向胆囊腔内突出的软组织小结节（直径1cm时CT检出率很低）肝门区胆管癌