胆管结石护理查房(同名142)课件.ppt

1、查房胆 管 结 石 的 护 理胆 管 结 石 的 护 理普外六病区 杨甜甜 2018.6.14目录壹病史汇报病史汇报贰疾 病 相 关 知 识疾 病 相 关 知 识叁护 理 诊 断 与 措 施护 理 诊 断 与 措 施肆健 康 指 导健 康 指 导壹病 史 汇 报病 史 汇 报011616床：闫床：闫0 0中中性别性别:男男出生日期：出生日期：1950.09.011950.09.01入院诊断：肝内胆管结石入院诊断：肝内胆管结石02现病史：患者系腹胀发热伴皮肤现病史：患者系腹胀发热伴皮肤巩膜黄染两年余入院巩膜黄染两年余入院既往史：既往史：患者既往行胆囊切除术及胆道内患者既往行胆囊切除术及胆道内引流

2、术引流术03入院生命体征：入院生命体征：T:36.T:36.7 7P:P:7070次次/分分R:R:1818次次/分分BP:BP:138138/70mmHg/70mmHgW W：6060Kg Kg BMI:22.31BMI:22.31壹01体征体征：患者全身皮肤粘膜、巩膜轻度黄患者全身皮肤粘膜、巩膜轻度黄染染腹部可见陈旧性手术疤痕腹部可见陈旧性手术疤痕02实验室检查实验室检查：心脏心脏B B超超：三尖瓣、主动脉瓣轻度：三尖瓣、主动脉瓣轻度返流返流肺功能肺功能：弥散功能轻度下降：弥散功能轻度下降肝胆胰肝胆胰B B超：超：肝内胆管多发结石、肝内胆管多发结石、胆囊切除术后胆囊切除术后03实验室检查：

3、实验室检查：MRCPMRCP：肝门部及肝左叶肝内胆管：肝门部及肝左叶肝内胆管多发结石伴胆管扩张、肝硬化、多发结石伴胆管扩张、肝硬化、脾大及肾囊肿脾大及肾囊肿心电图心电图:正常心电图正常心电图壹查 体01术前准备术前准备：05.1405.14 1515:00:00遵医遵医嘱口服恒康正清嘱口服恒康正清2 2盒清洁肠道盒清洁肠道胃管、负压盘、腹带胃管、负压盘、腹带头孢他啶头孢他啶1.0g/1.0g/支支*2 2带入手术室带入手术室02手术手术：05.15 05.15 患者在全麻下行腹患者在全麻下行腹腔镜探查腔镜探查+胆肠吻合口切开取石胆肠吻合口切开取石+术中胆道镜探查取石术中胆道镜探查取石+T+T管

4、引流术管引流术+肠黏连松解术，置胃管带负压盘肠黏连松解术，置胃管带负压盘引出墨绿色胃液、腹腔引流管一引出墨绿色胃液、腹腔引流管一根引出少许淡血性液体、根引出少许淡血性液体、T T管一根管一根引出黄褐色胆汁、保留导尿管一引出黄褐色胆汁、保留导尿管一根引出黄色尿液根引出黄色尿液03术后：术后：患者患者于于05.1605.16拔除胃管拔除胃管 05.18 05.18拔除保留导尿管拔除保留导尿管05.2205.22拔除腹腔引流管并夹闭拔除腹腔引流管并夹闭T T管管5.245.24带带T T管出院，管出院，T T管夹闭状态管夹闭状态壹手 术贰胆管结石相关知识胆管结石相关知识Please enter th

5、e text you want to express.添加文字添加文字Please enter the text you want to express.添加文字添加文字Please enter th text you want to expres添加文字添加文字Please enter the t e x t u w a n t t o express.贰Please nter the tet you want to express.（由胆囊排入）胆固醇结石肝内胆管结石：广泛分布肝两叶胆管，以左外叶、右后叶为多见 按部位分肝外胆管结石：多 位 于 胆 总 管 下端（胆管内形成结石）胆色素结石

6、、混合结石 肝内胆管结石病 因贰肝内胆管结石肝内胆管结石1、胆道感染 2、胆道寄生虫3、胆汁淤积4、营养不良 5、胆道解剖变异原发性肝外胆管结石原发性肝外胆管结石继发性肝外胆管结石继发性肝外胆管结石1、胆汁淤积2、胆道感染 3、胆道异物（蛔 虫、缝线线结等）4、胆管解剖变异胆囊结石排入胆总管有关贰临床表现肝内胆管结石：多年无症状或仅有上腹部和胸背部胀痛不适，患者大部分因寒战、高热、腹痛就诊。肝外胆管结石肝外胆管结石:取决于有无梗阻与感染；平时无症状，当结石阻塞胆取决于有无梗阻与感染；平时无症状，当结石阻塞胆管并感染时可出现管并感染时可出现CharcotCharcot三联症（腹痛、寒战高热、黄疸

7、）三联症（腹痛、寒战高热、黄疸）of010203部位：右上腹、剑突下部位：右上腹、剑突下疼痛性质：绞痛、阵发疼痛性质：绞痛、阵发性或持续性，伴有阵发性或持续性，伴有阵发性加剧，向右侧肩背部性加剧，向右侧肩背部放射放射消化道症状：恶心、呕消化道症状：恶心、呕吐吐胆管内压升高，细菌及胆管内压升高，细菌及毒素入毛细血管，入肝毒素入毛细血管，入肝窦及肝静脉，进入体循窦及肝静脉，进入体循环环全身感染，当病程全身感染，当病程中出现寒战高热中出现寒战高热为弛为弛张热（张热（39-4039-40C C）贰临床表现腹痛腹痛黄疸黄疸寒战寒战高热高热 胆管梗阻后即可出现黄疸胆管梗阻后即可出现黄疸1 1、梗阻为部分性

8、或间歇梗阻为部分性或间歇性性黄疸轻黄疸轻2 2、完全性梗阻合并感染、完全性梗阻合并感染黄疸明显进行性加深黄疸明显进行性加深辅助检查小 清 新 风 格实验室检查：1、白细胞计数，中性粒细胞升高2、血清胆红素，1分钟胆红素比值升高3、血清转氨酶，碱性磷酸酶升高4、尿中胆红素升高，尿胆原降低、消失，粪中尿胆原减少影象学检查：B超（首选）、CT、MRCP、ERCP贰03020104是最常用，最有效的方法肝切除肝切除是治疗肝内胆管结石合并胆道狭窄、恢复胆汁通畅的有效手段胆肠吻合术胆肠吻合术仅对肝内胆管无扩张、未合并狭窄、结石在较大胆管或并发胆管炎，做胆道减压和引流是采用高位胆管切高位胆管切开取石开取石适

9、用于全肝胆管充满结石无法取尽，且肝功能损害威胁病人生命时肝移植肝移植贰治疗原则肝肝内内胆胆管管结结石石03020104单纯胆管结石、胆管上下通畅无狭窄或其他病变；胆囊有结石和胆囊炎可切除胆囊胆总管切开取石胆总管切开取石+T+T 管 引 流 术管 引 流 术胆总管结石合并胆总管下端短段（1.5cm）狭窄或胆总管下端嵌顿结石的病人ODDISODDIS括约肌切括约肌切开成形术开成形术胆总管扩张大于或等于2cm，下端有炎性狭窄等梗阻性病变，难以用手术解决；上端胆管无狭窄胆肠吻合术胆肠吻合术胆石嵌顿于壶腹和胆总管下端良性狭窄，尤其适用于结石数量不多、高龄或伴有重要脏器疾病不能耐受手术的微创外科治疗微创外

10、科治疗贰肝肝外外胆胆管管结结石石治疗原则叁护理诊断与措施护理诊断与措施A焦虑B知识缺乏C疼痛D引流管效能降低E舒适度的改变F清理呼吸道低效叁G活动无耐力H营养失调I潜在并发症出血J潜在并发症感染K潜在并发症胆漏叁1.做好入院和术前宣教，给予情绪支持，关心，同情，体贴病人，让病人尽快适应环境。2.了解患者及家属的认知能力及心理承受能力，给予更多帮助3.说明术后需要放置引流管和保留导尿，以及术后的注意事项，若术后疼痛可对症处理。让其对术后基本情况有一定的心理准备。患者能如期手术，配合治疗和护理，焦虑、恐惧有患者能如期手术，配合治疗和护理，焦虑、恐惧有所减轻。（所减轻。（2018.5.162018.

11、5.16）焦虑、恐惧与担心手术及预后有关（2018.5.08）叁护理评价：护理评价：护理目标：患者焦虑情绪减轻护理目标：患者焦虑情绪减轻护理措施：护理措施：1.介绍疾病相关知识，告知护理目的。2.患者术后予术后宣教及饮食指导，告知相关注意事项。3.向患者示教如何更换引流管，带管回家如有不适，如何处理。患者能简单说出疾病的相关知识及术后相关注意事项。（2018.5.16）知识缺乏缺乏疾病相关知识（2018.05.08）叁护理目标：护理目标：患者对疾病知识和术后注意事项有所了解患者对疾病知识和术后注意事项有所了解护理措施：护理措施：护理评价：护理评价：1.评估疼痛的性质、程度、伴随症状，加强心理护

12、理，给予精神安慰。转移病人对疼痛的注意力。2.患者术后应用镇痛泵48H，主诉疼痛明显时应用双氯芬酸利多卡因2ml肌注。3.安置病人半卧位，以减轻腹壁切口张力。指导病人咳嗽、深呼吸时用手按压伤口。患 者 疼 痛 得 到 有 效 控 制，主 诉 疼 痛 减 轻。（2018.5.20）疼痛与手术刺激、留置各种导管、舒适改变及患者耐受性有关（2018.05.15）叁护理目标：患者疼痛可耐受护理目标：患者疼痛可耐受护理措施：护理措施：护理评价：护理评价：4、妥善固定各管道，严格无菌操作，防止因感染及管道牵拉引起 的疼痛。必要时使用止痛药。1.妥善固定引流管，保持其通畅。2.嘱咐患者及家属不可自行拔除管道

13、，提高患者依从性。并加强巡视观察。3.准备记录引流液量，颜色，性质。注意无菌操作。患者引流管引流通畅，未发生打折、脱管等现象。患者引流管引流通畅，未发生打折、脱管等现象。（2018.5.222018.5.22）引流管效能降低：与引流管扭曲、折叠、受压有关。（2018.5.152018.5.15）叁护理评价：护理评价：护理目标：护理目标：引流管保持有效引流引流管保持有效引流护理措施：护理措施：4.及时倾倒，保持引流球负压状态。日期日期管道管道5.1516171819202122T管7052700夹闭夹闭夹闭腹腔引流管240185125130705050拔除0501001502002503005.

14、15161718192021T管腹腔引流管1.向患者讲解疾病的知识及引起疼痛的原因，做好患者的心理护理，采取舒适的体位，遵医嘱应用药物治疗。2.指导患者在床上主动活动翻身。3.保持病区环境安静整洁，保持床单元整洁干燥。患者舒适度得到改善。（2018.5.20）舒适度改变与疼痛及留置管道有关（2018.05.15）叁护理目标：患者处于舒适状态护理目标：患者处于舒适状态护理措施护理措施护理评价：护理评价：4.保持引流管的通畅，妥善固定引流管避免滑脱牵拉。1.指导病人掌握正确的咳嗽排痰的技巧：病人取半卧位或坐位，先进行深呼吸，然后深吸气，按压伤口或使用腹带包扎伤口的同时用力进行几次短促的咳嗽，将痰从

15、深部咳出，必要时给予示范2.保持室温在18-22，湿度在50%-60%.3.协助病人翻身，给予拍背帮助排痰。咳嗽时按压伤口，以减轻疼痛和防止伤口崩裂。患者能示范有效咳嗽，顺利咳痰，于5.23停止雾化。（2018.5.23）清理呼吸道低效：与伤口疼痛、咳嗽无力。留置导管，痰粘稠、量多有关。（2018.05.15）叁护理目标：患者能有效咳嗽咳痰护理目标：患者能有效咳嗽咳痰护理措施护理措施护理评价：护理评价：4.痰稠时给予超声雾化吸入BID。1.向患者讲解疾病的知识及引起疼痛的原因，做好患者的心理护理，采取舒适的体位，遵医嘱应用药物治疗。2.指导患者在床上主动活动翻身。3.保持病区环境安静整洁，保持

16、床单元整洁干燥。患者舒适度得到改善。（2018.5.20）舒适度改变与疼痛及留置管道有关（2018.05.15）叁护理目标：患者处于舒适状态护理目标：患者处于舒适状态护理措施护理措施护理评价：护理评价：4.保持引流管的通畅，妥善固定引流管避免滑脱牵拉。1.加强心理护理，必要时给予止痛剂2.维持病人良好的营养状态，遵医嘱合理静脉补充营养3.与病人共同商讨制定活动计划，按循序渐进的原则，以病人耐受程度为标准增加活动量患者术后第一天床上翻身活动，第二天下床活动，术后第四天在病区里活动。（2018.5.19）活动无耐力与疼痛，摄入不足有关。（2018.05.15）叁护理目标：患者能进行适量活动护理目标

17、：患者能进行适量活动护理措施护理措施护理评价：护理评价：1.静脉给予高营养补液，输新鲜冰冻血浆及白蛋白，注意观察输液反应。2.鼓励适当活动以增加营养物质的代谢和作用，从而增加食欲。3.按医嘱嘱患者进高营养，易消化的流质或半流质饮食。患者营养状况得到改善。（2018.5.21）营养失调：低于机体需要量和摄入不足有关。（2018.05.15）叁护理目标：患者营养状况得到改善护理目标：患者营养状况得到改善护理措施护理措施护理评价：护理评价：4.提供良好的就餐环境及患者喜爱的食物。5.095.165.185.21白蛋白（g/L）32.123.630.235.11.密切监测患者体温变化。2.换药时注意无

18、菌操作。3.遵医嘱应用抗生素。患者术后体温未出现高热，未发生感染症状。（5.24）潜在并发症感染 叁护理措施护理措施护理评价：护理评价：1.观察各导管引流液的量，颜色及性质。2.遵医嘱予止血药物治疗。并观察生命体征的情况。3.必要时，可行手术止血。患者未发生出血症状。（5.24）潜在并发症出血 叁护理措施护理措施护理评价：护理评价：1.密切监测患者生命体征。2.维持水电解质平衡，将漏出胆汁充分引流出体外。3.及时更换被胆汁浸湿的纱布，防止胆汁刺激皮肤。患者未出现胆漏。（5.24）潜在并发症胆漏 叁护理措施护理措施护理评价：护理评价：肆健康指导肆管道指导：管道指导：试夹管期间，如有腹痛，发热，黄

19、疸等不适，须立即就诊，勿自行服药，以免影响病情，两月后来我院行胆道镜后拔管。饮食指导饮食指导：少食多餐，高热量，高蛋白，低脂饮食体育锻炼体育锻炼：轻体力活动，避免就坐，劳逸结合出院带药指导出院带药指导：熊去氧胆酸一片BID，复方甘草酸苷片两片TID。感谢聆听Thank you for hearing me护理记录书写要求护理记录书写要求 20192019年年9 9月月1 1日起卫生部颁布的日起卫生部颁布的医疗事故处理条医疗事故处理条例例明确规定患者有权复印或复制其门诊病历、住院明确规定患者有权复印或复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、医学影像检查资料、病理报告、志、体温单、医嘱单、医学影像

20、检查资料、病理报告、检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单及检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单及护理护理记录记录。以上病历资料作为客观性病历资料提供给患者。以上病历资料作为客观性病历资料提供给患者。一患者护理记录书写原则一患者护理记录书写原则1.1.符合病历书写的基本规范符合病历书写的基本规范护理记录护理记录是护士针对患者所进行的一系列护理活动的真是护士针对患者所进行的一系列护理活动的真 实反映。实反映。因此护理记录书写应当遵循因此护理记录书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。客观、真实、准确、及时、完整的原则。护理记录使用蓝色水笔书写，不能遗失、涂改或伪造。护理记录使用蓝色

21、水笔书写，不能遗失、涂改或伪造。文字工整、字迹清楚、描述准确、语句通顺、标点正确。文字工整、字迹清楚、描述准确、语句通顺、标点正确。各眉栏项目、页各眉栏项目、页数逐项填写齐全。在书写过程中如出现错字时，应在错字上用蓝色水笔画双线数逐项填写齐全。在书写过程中如出现错字时，应在错字上用蓝色水笔画双线（=），不可采用刮、贴、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。），不可采用刮、贴、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体症、护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体症、疾病名称可使用原文。疾病名称可使

22、用原文。护理记录应由注册护士书写并签全名。如护生、进修护士书写后，必须由带老师或值班注册护理记录应由注册护士书写并签全名。如护生、进修护士书写后，必须由带老师或值班注册护士审阅、修改后签名。上级护士有审查修改下级护士书写护理记录的责任，若修改内容，护士审阅、修改后签名。上级护士有审查修改下级护士书写护理记录的责任，若修改内容，应在原文下方采用红色水笔记录，并在需修改的文字上画双线，保持原记录清晰可辨。修改应在原文下方采用红色水笔记录，并在需修改的文字上画双线，保持原记录清晰可辨。修改后应注明修改日期及签字。后应注明修改日期及签字。因抢救危重患者未能及时记录时，值班人员应在抢救后因抢救危重患者未

23、能及时记录时，值班人员应在抢救后6 6小时小时内据实补机记，并注明抢救完内据实补机记，并注明抢救完成时间及补记时间。成时间及补记时间。例例:顶格写年月、日、时间。年份只写一次，变换年份时要将年月日写全。如：顶格写年月、日、时间。年份只写一次，变换年份时要将年月日写全。如：首次写首次写2009-6-19 10AM，以后只写6-20 时间，时间具体到分钟 第二行空两个格开始写内容。第二行空两个格开始写内容。另起一行并在行末尾签全名。另起一行并在行末尾签全名。2.2.护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记 录，连贯有序，体录，连贯有序，体

24、现护理记录的连续性现护理记录的连续性护理记录应通过对患者的观察、交谈、测量及查阅病历资料等评估方护理记录应通过对患者的观察、交谈、测量及查阅病历资料等评估方 法，准确地描述所获得的法，准确地描述所获得的病史、症状、体征、检查结果等反映病情变化的客观资料并做好记录。避免使用含糊不清或难以病史、症状、体征、检查结果等反映病情变化的客观资料并做好记录。避免使用含糊不清或难以衡量的主观判断用词，如：患者血压偏高、生命体征平稳、一夜睡眠尚可等均为不规范用语，如衡量的主观判断用词，如：患者血压偏高、生命体征平稳、一夜睡眠尚可等均为不规范用语，如需描述应记录具体数值。需描述应记录具体数值。护理记录应在收集资

25、料的基础上客观反映患者现存、潜在高危及合作性护理问题，与疾病相关护理记录应在收集资料的基础上客观反映患者现存、潜在高危及合作性护理问题，与疾病相关的阴性或阳性体征，检查结果等有针对性地制定并实施护理措施，及时评价效果，准确记录。切的阴性或阳性体征，检查结果等有针对性地制定并实施护理措施，及时评价效果，准确记录。切忌将计划性、尚未实施的护理措施及未执行的医嘱写在护理记录中，非执行人员不能代为记录。忌将计划性、尚未实施的护理措施及未执行的医嘱写在护理记录中，非执行人员不能代为记录。护理记录应反映护理人员对患者的连续性整体的病情观察及效果评价。当发现病情变化时应及护理记录应反映护理人员对患者的连续性

26、整体的病情观察及效果评价。当发现病情变化时应及时记录。时记录。入院至出院连续性入院至出院连续性 从入院收集资料开始至出院实施指导必从入院收集资料开始至出院实施指导必须保持记录的完整，使之了解病情发展和转归。须保持记录的完整，使之了解病情发展和转归。各班交接的连续性各班交接的连续性 护理记录内容的连续性护理记录内容的连续性 3.3.护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。诊疗过程时间（住院、手术、分娩、抢救、死亡等时间）及药物治疗性内容（药名、剂量、用法、诊疗过程时间（住院、手术、分娩、抢救、死亡等时间）及药物治疗性内容（药名、剂量、用法、给药时间

27、、用药后反应等）应与医疗记录、医嘱内容一致。给药时间、用药后反应等）应与医疗记录、医嘱内容一致。根据医嘱、病情及护理常规的内容准确记录，要求护理记录应当与体温单、医嘱单等相关内容保持根据医嘱、病情及护理常规的内容准确记录，要求护理记录应当与体温单、医嘱单等相关内容保持一致。一致。护理记录描述的内容与医疗记录相关，如医疗病历诊断为左心衰竭，护理记录描述与左心衰竭相关护理记录描述的内容与医疗记录相关，如医疗病历诊断为左心衰竭，护理记录描述与左心衰竭相关的症状、体征，遵医嘱给予相应治疗及护理措施等内容。的症状、体征，遵医嘱给予相应治疗及护理措施等内容。病历是由医护人员共同完成的病历资料，因此保持各种

28、诊疗记录在患者治疗过程中的一致性是病历是由医护人员共同完成的病历资料，因此保持各种诊疗记录在患者治疗过程中的一致性是十分重要的。患者主诉、病情变化、病程记录、治疗措施等必须同步。使病历作为一份完整资料，十分重要的。患者主诉、病情变化、病程记录、治疗措施等必须同步。使病历作为一份完整资料，准确反映患者从入院到出院过程中医护人员所进行的诊治护理一致性。准确反映患者从入院到出院过程中医护人员所进行的诊治护理一致性。4.4.对护理记录护士应根据专科特点，准确地评估、动态观察其对护理记录护士应根据专科特点，准确地评估、动态观察其症状、体征等病情变化，予以客观描述并做好记录。症状、体征等病情变化，予以客观

29、描述并做好记录。5.5.如患者在住院过程中发生突发事件，应及时、准确、真实、如患者在住院过程中发生突发事件，应及时、准确、真实、客观记录。客观记录。二、一般护理记录书写要求二、一般护理记录书写要求1.护理记录可采取阶段性的小结形式护理记录可采取阶段性的小结形式一级护理中对病情不稳定患者，每班应有病情小结，对病情较稳定的患者，每周至少记录一级护理中对病情不稳定患者，每班应有病情小结，对病情较稳定的患者，每周至少记录3 3次，次，并视病情变化随时进行病情记录。并视病情变化随时进行病情记录。二级护理中对病情稳定患者，每周至少有病情记录二级护理中对病情稳定患者，每周至少有病情记录1-21-2次，若有病

30、情变化应及时记录。次，若有病情变化应及时记录。三级护理的患者每周至少有病情小结记录三级护理的患者每周至少有病情小结记录1 1次，若有病情变化应及时记录。次，若有病情变化应及时记录。2 2.对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者护理记录单的患者，则不对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者护理记录单的患者，则不再使用一般患者护理记录单，但两种记录单应紧密衔接，避免遗漏或脱节。再使用一般患者护理记录单，但两种记录单应紧密衔接，避免遗漏或脱节。3 3.新入院患者护理记录应在患者入院后新入院患者护理记录应在患者入院后24h24h内完成。记录内容包括：患者主诉；内完成。记录内容包括：患者主诉；

31、简要病史；入院时间；诊断；入院方式；入院时体温、脉搏、呼吸、血压、简要病史；入院时间；诊断；入院方式；入院时体温、脉搏、呼吸、血压、病情，护理级别；饮食；入院时生理、心理、社会文化等方面的情况；采取病情，护理级别；饮食；入院时生理、心理、社会文化等方面的情况；采取的护理措施及执行医嘱等情况。并要求三班连续性。的护理措施及执行医嘱等情况。并要求三班连续性。4.4.手术患者护理记录，有以下几种。手术患者护理记录，有以下几种。术前记录术前记录:一般在术前一般在术前1 1日记录。日记录。记录内容：患者拟定手术名称、麻醉方法、术前准备、患者心理状态、症状控制情况、记录内容：患者拟定手术名称、麻醉方法、术

32、前准备、患者心理状态、症状控制情况、采取护理措施及术中和术后需注意的问题，需特殊交代的问题。（开出手术医嘱后，三班采取护理措施及术中和术后需注意的问题，需特殊交代的问题。（开出手术医嘱后，三班观察并记录）观察并记录）术后记录术后记录:患者返回病房处置后应立即记录。患者返回病房处置后应立即记录。记录内容：患者手术时间、麻醉方法、手术名称、返回病房时间、护理级别、意识状态、记录内容：患者手术时间、麻醉方法、手术名称、返回病房时间、护理级别、意识状态、体位、生命体征、各种引流管情况、伤口出血情况、治疗、护理措施、效果等。（手术后体位、生命体征、各种引流管情况、伤口出血情况、治疗、护理措施、效果等。（

33、手术后班班交接记录，并根据病情变化随时记录）班班交接记录，并根据病情变化随时记录）5.5.转入或转出记录：患者转入或转出科室时，应根据患者病情及转科原因转入或转出记录：患者转入或转出科室时，应根据患者病情及转科原因做好病情小结。（按患者入院基本要求记录，如转入时间、方式等）做好病情小结。（按患者入院基本要求记录，如转入时间、方式等）6.6.出院记录：一般于出院前出院记录：一般于出院前1 12 2天对即将出院患者进行出院指导，记录内天对即将出院患者进行出院指导，记录内容包括患者一般情况、住院天数、康复情况、出院时间、出院指导（如饮容包括患者一般情况、住院天数、康复情况、出院时间、出院指导（如饮食

34、、用药、管道护理、活动、休息）等。食、用药、管道护理、活动、休息）等。三、危重患者护理记录要求三、危重患者护理记录要求1.1.应用危重患者护理记录单，内容包括患者姓名、科室、住院病历号（或病案应用危重患者护理记录单，内容包括患者姓名、科室、住院病历号（或病案号）、床号、页码、记录日期、时间、出入量、体温、脉搏、呼吸、血压、号）、床号、页码、记录日期、时间、出入量、体温、脉搏、呼吸、血压、需监测的各项生理指标、护理措施、效果及护士签名等，记录时间应当具体需监测的各项生理指标、护理措施、效果及护士签名等，记录时间应当具体到分钟。重症监护病房可根据其监护的特殊需要设重症监护记录单。到分钟。重症监护病

35、房可根据其监护的特殊需要设重症监护记录单。2.2.对危重患者应当根据病情变化随时记录，如病情稳定，每班可以记录对危重患者应当根据病情变化随时记录，如病情稳定，每班可以记录1 12 2次。次。3.3.患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢救、用药、各项医疗患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢救、用药、各项医疗护理技术操作及特殊检查等时间，并根据相关专科的护理特点，详细描述其护理技术操作及特殊检查等时间，并根据相关专科的护理特点，详细描述其生命体征、意识状态、瞳孔变化、与疾病相关的阳性、阴性体征等，还应记生命体征、意识状态、瞳孔变化、与疾病相关的阳性、阴性体征等，还应记录各种

36、仪器监测指标以及检查结果、皮肤、管道、护理措施及效果等。因故录各种仪器监测指标以及检查结果、皮肤、管道、护理措施及效果等。因故不能及时记录时，应在抢救后不能及时记录时，应在抢救后6h6h内据实补记。内据实补记。4.4.死亡患者应重点记录抢救时间、抢救经过及死亡时间。死亡患者应重点记录抢救时间、抢救经过及死亡时间。5.5.准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，出量包括尿量、呕吐量、准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，出量包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等。大便、各种引流量等。6.6.危重患者护理记录应有小结。小结内容包括患者生命体征、意识、特殊用药并根据专

37、科危重患者护理记录应有小结。小结内容包括患者生命体征、意识、特殊用药并根据专科特点记录病情变化、护理措施、效果、总结记录出入量等。小结记录时间：特点记录病情变化、护理措施、效果、总结记录出入量等。小结记录时间：7am7am7pm7pm用用蓝色水笔画横线总结蓝色水笔画横线总结12h12h出入量，在横线下病情记录栏内用蓝色水笔简明扼要地记录出入量，在横线下病情记录栏内用蓝色水笔简明扼要地记录12h12h病情变化；病情变化；7pm7pm7am7am用红色水笔在其下画横线总结用红色水笔在其下画横线总结24h24h出入量，在横线下病情记录栏内用出入量，在横线下病情记录栏内用红色水笔总结当班病情变化。红色

38、水笔总结当班病情变化。四、客观性、主观性资料四、客观性、主观性资料 1.客观性病历资料：通过护士对患者的观察、交谈、测量（实验客观性病历资料：通过护士对患者的观察、交谈、测量（实验室检查结果、测量生命体征、记录出入量）等方法，所得到的数据、室检查结果、测量生命体征、记录出入量）等方法，所得到的数据、症状、体征。症状、体征。客观资料是指记录患者的症状、体征、病史、辅助检查结果、客观资料是指记录患者的症状、体征、病史、辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料。医嘱等客观情况的资料。护理记录中必须记录护士亲自观察到的和患者实际发生的事情，护理记录中必须记录护士亲自观察到的和患者实际发生的事情，患者实际得到

39、的治疗、护理及护理效果需详实记录在护理记录中。患者实际得到的治疗、护理及护理效果需详实记录在护理记录中。要求护理记录既简明易懂，又能表达护理过程，使护理记录更切实要求护理记录既简明易懂，又能表达护理过程，使护理记录更切实际。际。2.主观性病历资料：医护人员在治疗或护理主观性病历资料：医护人员在治疗或护理过程中进行观察分析、判断推理得出的结论。过程中进行观察分析、判断推理得出的结论。即反应医护人员对患者及诊治护理等情况的即反应医护人员对患者及诊治护理等情况的主观认识主观认识。护理护理问题问题 客观资料客观资料 主观资料主观资料尿潴留尿潴留患者主诉排尿困难并频繁的小量排尿，查体患者主诉排尿困难并频

40、繁的小量排尿，查体膀胱膨胀叩浊膀胱膨胀叩浊 由于逼尿肌松弛而引起的尿道由于逼尿肌松弛而引起的尿道压力增高压力增高 便秘便秘患者主诉已三日未解大便，腹部稍有胀痛感患者主诉已三日未解大便，腹部稍有胀痛感 因活动量少肠蠕动减慢因活动量少肠蠕动减慢而引起而引起排便困难排便困难失眠失眠患者主诉难以入睡，每晚入眠患者主诉难以入睡，每晚入眠3-43-4小时小时失眠与环境改变有关失眠与环境改变有关 出血出血患者心率患者心率130130次分钟，左腹腔引流管流出血次分钟，左腹腔引流管流出血性液达性液达200ml 200ml 患者返回病房患者返回病房患者主诉心情好患者主诉心情好 与化疗引起的骨髓抑制血小板与化疗引起

41、的骨髓抑制血小板降低有关降低有关术中顺利、一般情况好、患者术中顺利、一般情况好、患者安返病房安返病房患者心理状态良好患者心理状态良好 例：例：要求护士在记录中没有做过的事情不要写，做过的事项也不要求护士在记录中没有做过的事情不要写，做过的事项也不要漏记，不能由别人代写记录，护理记录要求护士做什么写什么，要漏记，不能由别人代写记录，护理记录要求护士做什么写什么，不要将计划性内容、尚未实施的措施写在记录中不要将计划性内容、尚未实施的措施写在记录中。例：甲状腺癌根治术后伴喉头水肿例：甲状腺癌根治术后伴喉头水肿 1 1床旁备气管切开包一个，密切观察呼吸变化床旁备气管切开包一个，密切观察呼吸变化 2 2

42、嘱患者安静少说话保持声带休息状态嘱患者安静少说话保持声带休息状态 3 3定时更换舒适体位，保持舒适状态（抬高床头定时更换舒适体位，保持舒适状态（抬高床头4545）4 4按需给予吸氧（持续氧气吸入按需给予吸氧（持续氧气吸入3L3L分）分）5 5如果患者不能自主咳痰需给予吸痰如果患者不能自主咳痰需给予吸痰条例规定条例规定“在特殊情况下，为了争取时间采取口头医嘱，在特殊情况下，为了争取时间采取口头医嘱，护士应复诵一遍医生确认无误，护士可执行并认真记录护士应复诵一遍医生确认无误，护士可执行并认真记录”。由于危重患者抢救成功率难以保证极易发生医疗纠纷，因由于危重患者抢救成功率难以保证极易发生医疗纠纷，因

43、此记录患者的病情变化及抢救过程是判定责任的重要依据。此记录患者的病情变化及抢救过程是判定责任的重要依据。条例中规定条例中规定“在发生医疗事故争议时，医患双方共同在发生医疗事故争议时，医患双方共同在场情况下，对病历予以封存，保证原始病历记录的真在场情况下，对病历予以封存，保证原始病历记录的真实性实性”。所以要求及时补记防止患者家属在其抢救中对。所以要求及时补记防止患者家属在其抢救中对抢救程序、技术、用药等措施提出异议。抢救程序、技术、用药等措施提出异议。五、护理记录的陈述要以存在问题五、护理记录的陈述要以存在问题 (现存问题、高危问题、合作性问题）采取护理措施及评价效果形式记录，记录中也应真采取

44、护理措施及评价效果形式记录，记录中也应真实反应阴性体征，为举证资料作以支持。实反应阴性体征，为举证资料作以支持。现存问题：现存问题：病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼热感，测体温病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼热感，测体温38.838.8，遵，遵医嘱安痛定医嘱安痛定2ml2ml肌注，给温水擦浴，协助饮水肌注，给温水擦浴，协助饮水300ml300ml。3030分钟后测体温分钟后测体温37.837.8，安静入睡。，安静入睡。高危问题：高危问题：内引流术后一周，腹部引流管口渗出腹水约内引流术后一周，腹部引流管口渗出腹水约100ml100ml，更换伤口敷，更换伤口敷料；病人消瘦，活动困难，协助病人活动变

45、换体位，观察骶尾部皮肤无压料；病人消瘦，活动困难，协助病人活动变换体位，观察骶尾部皮肤无压红，皮肤完好。帮助整理床单位。红，皮肤完好。帮助整理床单位。合作性问题：合作性问题：病人于病人于3PM3PM排出柏油样大便一次约排出柏油样大便一次约200ml200ml，主诉心慌，主诉心慌，P120P120次次/分、分、R24R24次次/分、分、Bp100/70mmHgBp100/70mmHg。通知医生遵医嘱建立静脉通道，由莫菲氏。通知医生遵医嘱建立静脉通道，由莫菲氏管给予立止血管给予立止血1ku1ku，急合血，急合血600ml600ml，安慰病人嘱卧床休息，监测，安慰病人嘱卧床休息，监测BpBp、P P

46、、R R及及严密观察大便颜色。严密观察大便颜色。2019-2-13 10Am 患者主诉因胃疼患者主诉因胃疼3个月，半月前来我院门诊行胃镜检查个月，半月前来我院门诊行胃镜检查,诊断胃癌诊断胃癌,于今日于今日9AM 由家属陪同步行入院。二级护理，指导患者半流质并做入院教育，患者主诉糖由家属陪同步行入院。二级护理，指导患者半流质并做入院教育，患者主诉糖尿病史两年，未用降糖药物，靠饮食调节可将血糖控制在正常范围。患者有医尿病史两年，未用降糖药物，靠饮食调节可将血糖控制在正常范围。患者有医 疗保险，暂时无经济负担，家属给有效的心理支持。按常规进行各项检查。疗保险，暂时无经济负担，家属给有效的心理支持。按

47、常规进行各项检查。刘华刘华2-15 11AM 患者胸片、心电图回报正常。血糖值为患者胸片、心电图回报正常。血糖值为9.6mmol/L，遵医嘱每日测血糖，遵医嘱每日测血糖4次次口服优降糖口服优降糖2.5mg每日一次，并请营养师与患者共同制定糖尿病饮食，每日一次，并请营养师与患者共同制定糖尿病饮食，4PM测测血糖值血糖值7.8 mmol/L。刘华刘华2-21 10AM 术前记录 患者准备明日8AM在静脉麻醉下行全胃切除术。术前常规准备已做，青霉素皮试（+）,利君呱舒皮试（），已向患者做好手术前配合教育，患者情绪稳定，主诉能全力配合，患者血糖控制在5.96.3 mmol/L之间，遵医嘱停止口服降糖药

48、，今晚洗肠一次，10PM开始禁食水，明晨置营养管、尿管。刘华2-22 1pm 术后记录 患者于今日8AM在静脉麻醉下行全胃切除术，于12N返回病房。详细记录见危重患者护理单。刘华第 1 页例：例：一般患者护理记录一般患者护理记录姓名姓名 王娜王娜 性别性别 女女 年龄年龄 40 40 科别科别 外科外科 床号床号 15 15 病案号病案号 28632 28632 例例 转出记录：患者今日术后第四天，在护士陪同下于转出记录：患者今日术后第四天，在护士陪同下于10AM10AM由由重症监护室转入普通病房。伤口无渗液、腹稍胀未排气。保留营重症监护室转入普通病房。伤口无渗液、腹稍胀未排气。保留营养管，引

49、流少量胆汁样液体，保留左右腹腔引流管，均为少量血养管，引流少量胆汁样液体，保留左右腹腔引流管，均为少量血水液流出。尿管已拔能自解小便。血糖控制在水液流出。尿管已拔能自解小便。血糖控制在6.3-10.5mmol6.3-10.5mmolL L之间，遵医嘱继续给予之间，遵医嘱继续给予0.9%0.9%盐水盐水500ml500ml胰岛素胰岛素36u36u静脉慢滴维持。静脉慢滴维持。例例 出院记录：患者住院出院记录：患者住院2525天，伤口天，伤口期愈合。期愈合。患者现已能进软食，进食后无腹胀不适主诉。已患者现已能进软食，进食后无腹胀不适主诉。已恢复生活自理能力。准备明日上午出院，已做出恢复生活自理能力。

50、准备明日上午出院，已做出院指导。院指导。例：例：手术后记录手术后记录:患者于今日患者于今日8AM8AM在静脉麻醉下行全胃切除在静脉麻醉下行全胃切除+脾脾切除术，于切除术，于12N12N手术完毕返回病房。平卧位未清醒，给予氧气吸手术完毕返回病房。平卧位未清醒，给予氧气吸入入4L4L分钟。接心电监护示波窦率，体温分钟。接心电监护示波窦率，体温36.236.2、脉搏、脉搏8888次分次分钟、呼吸钟、呼吸2020次分钟、血压次分钟、血压13013080mmHg80mmHg、血氧饱合度、血氧饱合度97%97%。伤口。伤口无渗出，保留营养管、左右双侧腹腔引流管及尿管并连接引流袋。无渗出，保留营养管、左右双