胆囊结石成因和治疗进展教材课件.pptx

1、肝胆图肝胆图发病率发病率10%10%患者超患者超1 1亿亿流行病学特点：流行病学特点：u4050岁多见岁多见u肥胖者多见肥胖者多见u女性多见（男：女女性多见（男：女=1:2）流行病学特点流行病学特点p 生活水平生活水平，发病率，发病率p 长期口服避孕药者发病率长期口服避孕药者发病率p 绝经后妇女发病率绝经后妇女发病率胆囊结石种类胆囊结石种类p70%为胆固醇结石为胆固醇结石胆色素结石胆色素结石全部患者均有胆囊收缩功能费用多保留胆囊的手术有严格的适应证 ！发现胆囊壁结石共71颗，3.三年来，导师在学习、工作、生活上给予我极大的关心和帮助；病理报告只描述慢性胆囊炎、胆囊结石罗-阿氏窦与胆囊腔的开口(

2、10)腹壁伤口最小（美容）经肝造口或经胆囊底造口经肝造口或经胆囊底造口探讨为此类患者施行保留胆囊手术的价值。糖蛋白包囊胆红素钙 难溶的结石追踪术后症状，复查B超以及胆囊收缩功能.镜下取净、修复导 师 刘衍民 教授胆囊壁结石大多数位于浆肌层，胆囊内镜下较容易发现粘膜层结石，胆囊壁厚的将肌层结石较难发现，亦较难取净。且内镜下可取净者。取净结石后所有患者症状全部消失，对有选择的病人保胆手术施行保胆手术是有益的。与医生保持长期联系，接受预防复发的指导绝大多数患者胆囊有功能结石成因复杂结石成因复杂p先天因素先天因素p后天因素后天因素p饮食因素饮食因素p代谢因素代谢因素p肝因素肝因素p胆囊自身因素胆囊自身

3、因素p疾病因素疾病因素p药物因素药物因素p医源性医源性p内分泌因素内分泌因素饮食与结石饮食与结石p精制碳化合物精制碳化合物p高胆固醇饮食高胆固醇饮食p蔬菜纤维蔬菜纤维p低蛋白饮食低蛋白饮食胆固醇石胆固醇石胆色素石胆色素石2007年12月全国首届保胆会议感谢同学鲁俊、李青峰以及师弟谭宜将、时鑫对我工作的支持和帮助！结石周围平滑肌增生胆囊壁增厚（炎症、壁间结石取不净、癌变、腺肌增生）论文内容未包含法律意义上已属于他人的任何形式的研究成果，也不包含本人已用于其他学位申请的论文或成果。可致胆汁含磷脂微泡聚合成核（cck受体受损、缺乏）取出腔内结石以及壁内结石的过程绝大多数患者胆囊息肉为良性餐 绝大多数

4、不会恶变与医生保持长期联系，接受预防复发的指导五、本组病理学研究发现：胆囊功能好（收缩1/3）导 师 刘衍民 教授但近年来胆囊被“滥切”的现象严重从108例保胆取石患者资料中找出胆囊壁结石建议胆囊壁结石保胆取石术的适应症为：第一部分 胆囊壁结石的病理学研究都可以施行保留胆囊手术胆固醇结石形成三步骤胆固醇结石形成三步骤p 过饱和过饱和p 结晶析出结晶析出p 聚集成石聚集成石 （需其他因素参与）（需其他因素参与）其他因素其他因素p功功 能能p细细 菌菌p罗罗.阿氏窦阿氏窦p免疫功能免疫功能胆固醇结石形成有关因素胆固醇结石形成有关因素p胆固醇过饱和胆固醇过饱和p成核因子成核因子p胆囊功能（胆囊功能（

5、CCK CCK 或或CCKCCK受体缺乏）受体缺乏）p细菌细菌p免疫球蛋白免疫球蛋白细菌与胆固醇石细菌与胆固醇石p很多胆固醇石中找到细菌很多胆固醇石中找到细菌p细菌产生水解酶细菌产生水解酶 催化类催化类p脂成分水解脂成分水解 形成钙沉淀形成钙沉淀p细菌本身是胆固醇结晶聚积的基质细菌本身是胆固醇结晶聚积的基质p细菌改变人体免疫与代谢状态细菌改变人体免疫与代谢状态 影响胆囊功能影响胆囊功能胆色素结石胆色素结石p黑色色素石黑色色素石 p棕色色素石棕色色素石p胆红素胆红素+钙钙2 2=胆红素钙结石（胆色素石）胆红素钙结石（胆色素石）p胆红素胆红素钙离子钙离子=离子浓度积（离子浓度积（IPIP）pIPI

6、P溶度积常数溶度积常数(k(ksp)sp)沉淀形成沉淀形成pIPkIP1/3）胆囊结石的保胆手术适应证目前的保胆队伍也存在一系列问题粘膜层结石与内镜下较易发现与取净。术后全部症状改善，收缩功能良好，但术前收缩功能2007年12月全国首届保胆会议经肝造口或经胆囊底造口2007年12月全国首届保胆会议祝愿各位老师们身体健康，工作顺利！全国保胆手术、保胆热潮已经到来肠粘膜屏障损害（肠炎）0软件进行对测量数据进行分析糖尿病与肝功能不良者慎重保留胆囊的手术有严格的适应证 ！要求保胆并愿意接受术后指导近年来胆囊结石治疗进展p全国内镜医师协会p全国保胆委员会成立p全国保胆手术、保胆热潮已经到来有的胆囊可保留

7、有的胆囊可保留有的胆囊需切除有的胆囊需切除严格病例选择严格病例选择 保留胆囊的手术有严格的适应证保留胆囊的手术有严格的适应证 ！保胆的医生也切胆保胆的医生也切胆 ！哪些患者适合施行保留胆囊手术？哪些患者适合施行保留胆囊手术？保留胆囊手术适应证与手术术式的选择保留胆囊手术适应证与手术术式的选择这些胆囊可保留这些胆囊可保留没症状或症状轻的没症状或症状轻的功能好的、胆囊壁薄的功能好的、胆囊壁薄的成因明显且有可能纠正的成因明显且有可能纠正的这些胆囊需要切除这些胆囊需要切除p 壁厚的壁厚的 （炎症、壁间结石取不净、癌变、腺肌增生）（炎症、壁间结石取不净、癌变、腺肌增生）p 无功能的无功能的p 症状明显的

8、症状明显的术前淘汰术前淘汰 没功能、恶变、未排除恶性病变、先天没功能、恶变、未排除恶性病变、先天畸形、糖尿病患者、急性炎症、肝功能障碍、畸形、糖尿病患者、急性炎症、肝功能障碍、“数代同堂数代同堂”的多发结石的多发结石禁忌证禁忌证p没有或功能不良的胆囊没有或功能不良的胆囊p未排除恶性病变未排除恶性病变p胆囊管或胆总管阻塞胆囊管或胆总管阻塞p畸形胆囊畸形胆囊p胃肠改道后胃肠改道后p糖尿病与肝功能不良者慎重糖尿病与肝功能不良者慎重术前无须定位（可早一个煎鸡蛋，晚一杯牛奶）胆囊是人体有用的器官，只要它还有功能就应该允许其存在（治病救胆）胆囊息肉保留胆囊的理由近年来胆囊结石治疗进展肠粘膜屏障损害（肠炎）

9、有的胆囊可保留有的胆囊需切除新的保胆取石（摘息肉）的热潮已经到来，保胆队伍扩大，全国保胆研究组织已成立祝愿各位老师们身体健康，工作顺利！硬性胆道镜是保胆手术的最佳工具绝大多数患者胆囊息肉为良性餐 绝大多数不会恶变“胆囊结石的外科治疗方法就只有胆囊切除一种吗？”使直接胆红素转为间接胆红素术后全部症状改善，收缩功能良好，但术前收缩功能1927年，Halpert把胆囊粘膜层侵入或贯穿平滑肌层形成的结构称为罗-阿氏窦（Rokitansky Aschoff sinuses）。要求保胆并愿意接受术后指导三年来，导师在学习、工作、生活上给予我极大的关心和帮助；胆囊壁结石都在罗-阿氏窦内取出腔内结石以及壁内结

10、石的过程保留胆囊手术必须具备的条件保胆手术术式保胆手术术式 主要有三种主要有三种u小切口法小切口法u腹腔镜辅助小切口法腹腔镜辅助小切口法u完全腹腔镜法完全腹腔镜法近年来胆囊结石治疗进展p现代保胆研究与技术的进步p保胆取石效果提高p复发率低（7%）预预 防防p 饮食平衡饮食平衡（精制食物、高胆固醇食物可致结石）（精制食物、高胆固醇食物可致结石）蔬菜、水果、植物油、蛋白质蔬菜、水果、植物油、蛋白质p 饮食习惯（早餐）饮食习惯（早餐）p 排便习惯排便习惯预预 防防p 运运 动动 促进胆囊排空促进胆囊排空p 减减 肥肥p 治疗相关疾病治疗相关疾病坚持长期追踪、个体化生活饮食指导坚持长期追踪、个体化生活

11、饮食指导和护胆防石处理才能保胆。和护胆防石处理才能保胆。取石只是治标取石只是治标出院医嘱护胆处方出院医嘱护胆处方生活规律，天天吃早餐生活规律，天天吃早餐增加运动，饮食平衡，控制体重增加运动，饮食平衡，控制体重（常锻炼腹式呼吸）（常锻炼腹式呼吸）多吃蔬果（常吃坚果）多吃蔬果（常吃坚果）不戒荤油，但要减少动物脂肪和高胆固醇食物摄入不戒荤油，但要减少动物脂肪和高胆固醇食物摄入 （可早一个煎鸡蛋，晚一杯牛奶）（可早一个煎鸡蛋，晚一杯牛奶）继续治疗相关疾病继续治疗相关疾病（胆道炎症、肝功异常、便秘、高血脂、高血糖）（胆道炎症、肝功异常、便秘、高血脂、高血糖）与医生保持长期联系，接受预防复发的指导与医生保

12、持长期联系，接受预防复发的指导必要时药物利胆祛泥防石必要时药物利胆祛泥防石胆囊壁结石患者大多数有临床症状，结石取净后症状可消失。不戒荤油，但要减少动物脂肪和高胆固醇食物摄入1）以及t检验（=0.从而降低钙2与胆红素离子浓度 IP 胆红素溶解女性多见（男：女=1:2）适用于胆囊底位于肋弓下、腹壁薄胆囊结石的保胆手术适应证取出腔内结石以及壁内结石的过程可致胆汁含磷脂微泡聚合成核第一部分 胆囊壁结石的病理学研究A preliminary study on the value of Endoscopic Gallbladder-preserving Cholecystolithotomy for in

13、tramural gallstones适用于胆囊底位于肋弓下、腹壁薄有的胆囊可保留有的胆囊需切除保留胆囊手术必须具备的条件胆囊壁结石大部分位于浆肌层 (97%)第一部分 胆囊壁结石的病理学研究胆囊结石的保胆手术适应证导 师 刘衍民 教授基基 因因pADCB11ADCB11基因纯合子缺陷导致胆汁盐分泌终止基因纯合子缺陷导致胆汁盐分泌终止pABCG5ABCG5和和ABCG8ABCG8表达表达 限制胆囊上皮对胆固醇的重限制胆囊上皮对胆固醇的重吸收吸收p低密度脂蛋白受体（低密度脂蛋白受体（LDCRLDCR）基因是结石基因族成）基因是结石基因族成员员p第第3 3、9 9染色体连锁点染色体连锁点D3S12

14、66D3S1266、D9S168D9S168是胆石致病是胆石致病基因连锁点基因连锁点免疫功能与胆固醇结石免疫功能与胆固醇结石pIgAIgA、IgMIgM增高增高p可致胆汁含磷脂微泡聚合成核可致胆汁含磷脂微泡聚合成核p产生胆固醇结石产生胆固醇结石胆汁酸胆汁酸磷脂磷脂胆固醇胆固醇防石措施防石措施p增加胆汁酸盐防石增加胆汁酸盐防石p减少胆红素减少胆红素p减少钙离子减少钙离子遗传因素遗传因素p 胆石症家族史者胆石症家族史者p 结石发病率高结石发病率高1 1倍倍（有文献报道腺肌增生症有癌变倾向）第一部分 胆囊壁结石的病理学研究应用OLYPUS CX31偏光显微镜，分别在5以及10倍镜下观察。可看到胆囊腔

15、内任何部位（炎症、壁间结石取不净、癌变、腺肌增生）胆红素、钙任一种 都使IP 都可沉淀形成了解胆囊壁结石分布的特点3.胆囊功能（CCK 或CCK受体缺乏）胆囊功能好（收缩1/3）窦上皮为排列整齐的粘膜上皮未发现异型性保留胆囊手术必须具备的条件绝大多数患者胆囊有功能不同的个体，原因不同。胆囊结石传统的治疗方法窦上皮为排列整齐的粘膜上皮未发现异型性病理报告只描述慢性胆囊炎、胆囊结石0统计软件对中的测量数据进行处理ADCB11基因纯合子缺陷导致胆汁盐分泌终止细菌产生水解酶 催化类罗-阿氏窦与胆囊腔的开口(10)细菌移位的三大原因细菌移位的三大原因p肠道细菌过多（便秘）肠道细菌过多（便秘）p肠粘膜屏障

16、损害（肠炎）肠粘膜屏障损害（肠炎）p机体免疫功能低机体免疫功能低胆红素结石形成相关因素胆红素结石形成相关因素p胆红素胆红素pCaCa2 2p细菌细菌p糖蛋白糖蛋白p自由基自由基p胆汁酸胆汁酸硕士研究生硕士研究生 沈磊沈磊导导 师师 刘衍民刘衍民 教授教授胆囊壁结石保胆手术价值的初步探讨胆囊壁结石保胆手术价值的初步探讨 A preliminary study on the value of Endoscopic Gallbladder-preserving Cholecystolithotomy for intramural gallstones原创声明 本人郑重声明：所呈交的学位论文，是在恩师

17、刘衍民教授的指导下，独立进行研究工作所取得的成果，文中依法引用他人成果，对本文的研究作出重要贡献的个人和集体，均已在文中作出明确标注或得到许可。论文内容未包含法律意义上已属于他人的任何形式的研究成果，也不包含本人已用于其他学位申请的论文或成果。背 景p超声结果背 景p病理报告只描述慢性胆囊炎、胆囊结石近年来胆囊结石治疗进展p全国首届保胆会议召开v第二届全国保胆学术会议将于在北京召开第二届全国保胆学术会议将于在北京召开p手术照片内镜保胆手术所见腔内结石腔内结石壁内结石壁内结石专家强调保胆取石手术要求与取净标准保胆取石手术要求与取净标准“粘膜下结石粘膜下结石”胆囊腔内结石胆囊腔内结石 取净取净p所

18、谓“粘膜下结石”其实为胆囊壁结石的一部分“粘膜下结石粘膜下结石”本研究目的p回答临床上遇到的问题。p探讨为此类患者施行保留胆囊手术的价值。研究的方法第二部分 胆囊壁结石保胆取石的临床研究第一部分第一部分 胆囊壁结石的病理学研究胆囊壁结石的病理学研究第一部分 胆囊壁结石的病理学研究p了解胆囊壁结石分布的特点p研究胆囊壁结石的组织病理学特征p探讨胆囊壁结石的成因以及取净结石的可能性目的目的第一部分 胆囊壁结石的病理学研究p从2007.1-2009.12007.1-2009.1胆囊切除912912例标本的病理切片中找出全部胆囊壁结石。p重点观察胆囊壁就诶是的分布、大小以及结石周围的组织学特征。方方

19、法法第一部分 胆囊壁结石的病理学研究p 应用OLYPUS CX31OLYPUS CX31偏光显微镜，分别在5 5以及1010倍镜下观察。p 应用显微镜摄像头拍下切片中胆囊壁结石的图像。观察方法观察方法第一部分 胆囊壁结石的病理学研究p使用明美图像处理软件Version 1.2Version 1.2以及软件测量结石的直径（mm）与面积（m m 2 2）。图像处理图像处理第一部分 胆囊壁结石的病理学研究p使用SPSS11.0软件进行对测量数据进行分析p应用两样本方差齐性检验（=0.1）以及t检验（=0.05）。数据分析数据分析胆囊壁结石的分布情况以及平均直径、面积 结石的位结石的位置置数目(颗)比

20、率(%)(%)平均直径xd（mm）平均面积xd（m m 2 2）粘膜层粘膜层57%7%1190177669676324378肌层肌层161623%23%161696121595813131958浆膜层浆膜层505070%175810362561524.863487916合计合计7171100%100%1586.38093320546583043338应用应用SSPS11.0SSPS11.0统计软件对中的测量数据进行处理统计软件对中的测量数据进行处理两样本的方差齐性分析（两样本的方差齐性分析（=0.5=0.5）以及两样本）以及两样本t t检验（检验（=0.05）结 果p发现胆囊壁结石共71颗，3

21、.51%（32/912）粘膜层结石粘膜层结石 5 5颗(7%)(7%)浆膜层结石浆膜层结石 5050颗(70%)(70%)平滑肌层结石平滑肌层结石1616颗（23%23%）第一部分第一部分 胆囊壁结石的病理学研究胆囊壁结石的病理学研究p浆膜层结石（1010）p胆囊壁内结石都被扩张的都样结构包绕p结石周围平滑肌增生胆囊壁增厚p窦上皮为排列整齐的粘膜上皮未发现异型性p部分切片可观察到窦样结构与胆囊腔相通 第一部分 胆囊壁结石的病理学研究显微镜下可见：显微镜下可见：第一部分 胆囊壁结石的病理学研究含有结石的含有结石的罗罗-阿氏窦与胆囊腔的开口阿氏窦与胆囊腔的开口(10)窦上皮细胞窦上皮细胞为排列整齐

22、的粘膜上皮为排列整齐的粘膜上皮(10)第二部分胆囊壁结石保胆手术的临床研究第二部分胆囊壁结石保胆手术的临床研究p探讨胆囊壁就诶是多病人及其胆囊功能的影响p探讨保留此类胆囊的临床价值目的：目的：第二部分胆囊壁结石保胆手术的临床研究p参加保胆取石手术，了解保胆取石过程.p从108例保胆取石患者资料中找出胆囊壁结石 患者资料并对其进行回顾性分析.p追踪术后症状，复查B超以及胆囊收缩功能.方法方法第二部分胆囊壁结石保胆手术的临床研究取出腔内结石以及壁内结石的过程结果p术中发现胆囊壁结石1010例（9.26%9.26%）p术后全部症状改善，收缩功能良好，但术前收缩功能 欠佳者分别于胆囊壁以及胆囊腔内出现

23、沉积物 8例伴腔内结石，例伴腔内结石，2例无腔内结石，其中例无腔内结石，其中1例伴有胆囊颈部息肉例伴有胆囊颈部息肉v 80%80%（8/108/10）患者术前有不同程度的右上腹疼痛）患者术前有不同程度的右上腹疼痛v 全部患者均有胆囊收缩功能全部患者均有胆囊收缩功能 8 8例收缩功能良好例收缩功能良好 2 2例收缩功能欠佳（均有临床症状）例收缩功能欠佳（均有临床症状）讨 论p1842年，ROKITANSKY首次记录了胆囊壁内的窦样现象。p1927年，Halpert把胆囊粘膜层侵入或贯穿平滑肌层形成的结构称为罗-阿氏窦（Rokitansky Aschoff sinuses）。p胆囊壁结石都被罗-阿

24、氏窦所包绕，证明其形成与罗-阿氏窦有密切关系。一、关于窦样结构一、关于窦样结构讨 论p本组胆囊壁结石患者有2例不伴有腔内结石p说明胆囊壁内的罗-阿氏窦可产生壁内结石。（文献支持）二、胆囊壁结石与胆囊腔内结石二、胆囊壁结石与胆囊腔内结石讨 论p本组保胆病例均符合现代保胆手术的适应症。p所有胆囊壁结石患者均有胆囊收缩功能。p术前功能欠佳者术后胆囊收缩功能改善。三、胆囊壁结石与胆囊收缩功能三、胆囊壁结石与胆囊收缩功能p 本组病例资料中，胆囊壁结石患者80%有不同 程度的右上腹疼痛。p 取净结石后所有患者症状全部消失，对有选择的病人保胆手术施行保胆手术是有益的。四、症状与胆囊壁结石四、症状与胆囊壁结石

25、讨 论1.胆囊壁结石大部分位于浆肌层 (97%)97%)2.2.胆囊壁结石多伴胆囊壁增厚3.3.粘膜层结石与内镜下较易发现与取净。4.4.浆膜层结石伴壁增厚明显者，较难发现与取净。五、本组病理学研究发现：五、本组病理学研究发现：讨 论5.结石若不能取净，患者术后症状可能继续存在，持续刺激胆囊壁的情况下可引起腺肌增生症 （有文献报道腺肌增生症有癌变倾向）讨 论结 论1.胆囊壁结石都在罗-阿氏窦内2.罗-阿氏窦形成与胆囊壁结石形成有密切关系3.胆囊壁结石不一定都伴有胆囊腔内的结石4.胆囊壁结石出现后，胆囊壁会逐渐增厚，但对胆囊收缩功能不一定有很大影响5.胆囊壁结石患者大多数有临床症状，结石取净后症

26、状可消失。6.胆囊壁结石大多数位于浆肌层，胆囊内镜下较容易发现粘膜层结石，胆囊壁厚的将肌层结石较难发现，亦较难取净。结 论p因此，出现胆囊壁增厚、症状明显并发现胆囊壁有结石时，即使胆囊收缩功能好也不主张保留胆囊。p建议胆囊壁结石保胆取石术的适应症为：非急性发作，胆囊壁厚度3mm 胆囊收缩功能好者。术前B超发现或术中镜下发现胆囊壁结石较少，且内镜下可取净者。结 论 致 谢p衷心感谢我的恩师、国内著名腹腔镜专家 教授。三年来，导师在学习、工作、生活上给予我极大的关心和帮助；在他们的精心指导下，本课题的思路、设计、立项、实验以及论文的写作得以圆满完成，在此致以衷心的感谢。导师正直的品格、渊博的学识、

27、敏锐的科研思维、严谨的治学态度和忘我的敬业精神，宽厚的胸怀、平易近人的态度，是我永远学习的榜样。p感谢师兄文辉清主任医师三年来对我专业上的指导。p感谢微创中心腹部外科的各位前辈以及培训中心龙主任对我的支持与帮助！p感谢同学鲁俊、李青峰以及师弟谭宜将、时鑫对我工作的支持和帮助！感谢吴志棉教授、周才明教授对我论文的评审工作！感谢答辩委员会主席及各位委员老师的支持和指导！祝愿各位老师们身体健康，工作顺利！保留胆囊手术适应证保留胆囊手术适应证与手术术式选择与手术术式选择刘衍民刘衍民广州医学院第一附属医院微创中心广州医学院第一附属医院微创中心黄志强院士题词为什么要保护胆囊的存在？为什么要保护胆囊的存在？

28、为什么要重视胆囊功能的探索与研究？为什么要重视胆囊功能的探索与研究？是不是所有患者都可以施行保留胆囊手术？保胆手术的适应证保胆手术的适应证p胆囊息肉胆囊息肉p胆囊结石胆囊结石p具备如下条件者具备如下条件者保留胆囊手术必须具备的条保留胆囊手术必须具备的条件件p患者患者：1.胆囊功能好（收缩胆囊功能好（收缩1/3）2.胆道通畅胆道通畅 3.排除恶性病变（包括有恶性变倾向）排除恶性病变（包括有恶性变倾向）4.要求保胆并愿意接受术后指导要求保胆并愿意接受术后指导p医方医方：1.有胆道镜与辅助器械有胆道镜与辅助器械 2.有内镜取石与摘除息肉技术有内镜取石与摘除息肉技术 3.追踪、护胆追踪、护胆胆囊收缩功

29、能检查胆囊收缩功能检查p胆囊收缩功能分级胆囊收缩功能分级p影响胆囊收缩功能的因素（脂肪餐质量、影响胆囊收缩功能的因素（脂肪餐质量、检查时间、结石大小、炎症检查时间、结石大小、炎症.）关于病例选择问题关于病例选择问题一胎多胞胆囊结石的保胆手术适应胆囊结石的保胆手术适应证证p有功能有功能p有症状或无症状有症状或无症状p胆囊壁厚胆囊壁厚4mm4mmp胆囊管与胆总管通畅胆囊管与胆总管通畅p病人家属要求病人家属要求胆囊息肉保留胆囊的理由胆囊息肉保留胆囊的理由p绝大多数患者胆囊有功能绝大多数患者胆囊有功能p绝大多数患者胆囊息肉为良性餐绝大多数患者胆囊息肉为良性餐 绝大多绝大多数不会恶变数不会恶变p传统切除

30、胆囊方法不合理不科学传统切除胆囊方法不合理不科学p现代内镜技术可切除病灶保留胆囊现代内镜技术可切除病灶保留胆囊息肉保胆适应证息肉保胆适应证p息肉大于息肉大于6mm6mmp胆囊功能好胆囊功能好p经内镜下影像和冰冻病理证实为良性病变经内镜下影像和冰冻病理证实为良性病变p息肉可完整和全部摘除息肉可完整和全部摘除p创面止血良好创面止血良好若干问题若干问题p关于息肉大小关于息肉大小p胆囊内出血的危害胆囊内出血的危害p胆囊内出血的处理胆囊内出血的处理禁禁 忌忌 证证功能差功能差胆道阻塞合并黄疸胆道阻塞合并黄疸病理提示细胞增生活跃病理提示细胞增生活跃 有恶变倾向有恶变倾向息肉基底不能完全清除息肉基底不能完全

31、清除根根 据据u不同个体选择不同个体选择u不同医疗条件不同医疗条件u结石大小结石大小现现 代代 胆胆 道道 镜镜术式选择原则术式选择原则p不影响胆功能不影响胆功能p微微 创创p确保胆路通畅确保胆路通畅p确保胆囊内无出血确保胆囊内无出血p确保取净确保取净p安安 全全共同步骤共同步骤u胆囊底作口胆囊底作口u取石（摘除息肉）取石（摘除息肉）u止止 血血u清除所有碎石和血凝块清除所有碎石和血凝块u胆管通畅试验胆管通畅试验u可吸收线修复胆囊可吸收线修复胆囊u挤压查漏试验挤压查漏试验u引流问题引流问题小切口法小切口法p适用于胆囊底位于肋弓下、腹壁薄适用于胆囊底位于肋弓下、腹壁薄 优点：优点：手术快捷方便、

32、费用少手术快捷方便、费用少 缺点：缺点：腹壁切口大腹壁切口大 胆囊底位置高者手术困难胆囊底位置高者手术困难 过度牵拉胆囊造成胆囊损伤影响功能过度牵拉胆囊造成胆囊损伤影响功能腹腔镜辅助小切口法腹腔镜辅助小切口法p优点：优点：可转为完全腹腔镜法可转为完全腹腔镜法 术前无须定位术前无须定位p缺点：缺点：全麻、费用多全麻、费用多完全腹腔镜法完全腹腔镜法p优点：优点：适用范围广适用范围广 腹壁伤口最小（美容）腹壁伤口最小（美容）p缺点：缺点：技术要求高技术要求高 费用多费用多重视术后护胆重视术后护胆目前保留胆囊手术的现状目前保留胆囊手术的现状u新的保胆取石（摘息肉）的热潮已经到来，保胆新的保胆取石（摘息

33、肉）的热潮已经到来，保胆队伍扩大，全国保胆研究组织已成立队伍扩大，全国保胆研究组织已成立u保胆研究热起，保胆研究逐步走向科学轨道（有保胆研究热起，保胆研究逐步走向科学轨道（有大量的课题待研究）大量的课题待研究）u对现代微创保胆技术一知半解，存在争议。目前对现代微创保胆技术一知半解，存在争议。目前的保胆队伍也存在一系列问题的保胆队伍也存在一系列问题保胆手术的争议保胆手术的争议现代保胆技术现代保胆技术纤维胆镜操作纤维胆镜操作小切口法小切口法硬性胆道镜操作硬性胆道镜操作腹腔镜辅助法腹腔镜辅助法完全腹腔镜法完全腹腔镜法引流或不引流引流或不引流经肝造口或经胆囊底造口经肝造口或经胆囊底造口造影与不造影造影

34、与不造影现代与传统术式比较现代与传统术式比较 现代保胆术式现代保胆术式适应证适应证 更加清晰、具体更加清晰、具体方方 法法 微创、内镜微创、内镜 镜下取净、修复镜下取净、修复 尽量不引流尽量不引流 有防粘连措施有防粘连措施术术 后后 追踪与生活指导追踪与生活指导 传统保胆术式传统保胆术式 模糊模糊 小切口、盲目、小切口、盲目、常残留常残留 胆囊造瘘引流胆囊造瘘引流 无防粘无防粘 无无硬性胆道镜是保胆手术的最佳工硬性胆道镜是保胆手术的最佳工具具p容易掌握容易掌握p耐用耐用p可用多种碎石工具可用多种碎石工具p易消毒易消毒p工作通道直、取石速度快工作通道直、取石速度快p可看到胆囊腔内任何部位可看到胆囊腔内任何部位p可扩张狭窄可扩张狭窄近年来胆囊结石治疗进展有的胆囊可保留有的胆囊可保留有的胆囊需切除有的胆囊需切除第二部分胆囊壁结石保胆手术的临床研究小切口法小切口法p适用于胆囊底位于肋弓下、腹壁薄适用于胆囊底位于肋弓下、腹壁薄 优点：优点：手术快捷方便、费用少手术快捷方便、费用少 缺点：缺点：腹壁切口大腹壁切口大 胆囊底位置高者手术困难胆囊底位置高者手术困难 过度牵拉胆囊造成胆囊损伤影响功能过度牵拉胆囊造成胆囊损伤影响功能重视术后护胆重视术后护胆