胆囊癌护理查房及病例讨论(同名141)课件.ppt

1、护理病例讨论XXXX床床 xxx xxx 住院号：住院号：xxxxxxxxxxxxxx 普外科一区普外科一区讨论安排讨论安排v 1、相关知识的回顾与学习v 2、责任护士汇报病史提出主要护理措施及问题v 3、讨论与补充v 4、护士长总结v 5、请护理部主任点评护理病例讨论目的护理病例讨论目的v 提高护士用有效的护理措施为患者解决护理问题的能力.v 提高护士的综合素质和专科水平.v 通过讨论找出护理工作中的不足，制定可靠的护理措施提高护理人员的分析能力、判断能力，使护理工作从形式待内涵得持续改进，从而提高护理人员学习的兴趣的分析问题的能力，将被动学习转换为主动学习，使以病人为中心的护理服务更个性化

2、、人性化.认识掌握护理的相关知识。提认识掌握护理的相关知识。提高病人生活质量高病人生活质量指导护士对病人护理措施的指导护士对病人护理措施的落实情况及健康教育落实情况及健康教育解决该病人的护理难点，解决该病人的护理难点，促进病人早日康复促进病人早日康复加强对胆囊癌病人术前术后护理的掌握加强对胆囊癌病人术前术后护理的掌握 相关知识学习胆囊癌相关知识相关知识u随着环境污染、食品安全等问题的出现，现在社会的癌症随着环境污染、食品安全等问题的出现，现在社会的癌症发病率在逐年提高，且正在趋于年轻化。发病率在逐年提高，且正在趋于年轻化。u胆囊癌是一种非常严重的消化道疾病，随着病情发展会给胆囊癌是一种非常严重

3、的消化道疾病，随着病情发展会给患者带来很多不适症状，胆汁是辅助人体消化的重要物质患者带来很多不适症状，胆汁是辅助人体消化的重要物质，而胆囊癌会降低胆汁质量，消化不良、暖气、胃纳减退，而胆囊癌会降低胆汁质量，消化不良、暖气、胃纳减退、黄疸和体重减轻等都是胆囊癌临床表现。可能会发生转、黄疸和体重减轻等都是胆囊癌临床表现。可能会发生转移和扩散，严重到威胁患者的生命安全。移和扩散，严重到威胁患者的生命安全。相关知识相关知识 什么是胆囊癌呢？什么是胆囊癌呢？u胆囊癌泛指原发于胆囊的恶性肿瘤。胆囊癌并不罕见，胆囊癌泛指原发于胆囊的恶性肿瘤。胆囊癌并不罕见，6060岁以上女性好发，在中国西北地区发病率较高。

4、岁以上女性好发，在中国西北地区发病率较高。u恶性程度高、易早期转移、难于早期发现、对化疗药物不恶性程度高、易早期转移、难于早期发现、对化疗药物不敏感等特点因而术前确诊为胆囊癌的患者，远期疗效差于敏感等特点因而术前确诊为胆囊癌的患者，远期疗效差于肝癌及胰腺癌。肝癌及胰腺癌。相关知识相关知识病因病因胆囊结石的慢性刺激是重要的致病因素单击添加单击添加胆囊腺瘤、腺肌瘤单击添加单击添加尚不清楚嗜油腻饮食者可增加患胆囊炎胆石症的机会，故也就增加了患胆囊癌的可能性。亚硝酸基胺等致痛剂胆囊息肉有70%一90%的胆囊癌病人合并有胆囊炎胆石症，这与胆囊炎胆石症时造成的粘膜上皮发生反复损伤、修复、异型化，最后导致癌

5、变有关。另外，胆石症时有胆汁排空受阻。发生胆汁淤滞及细菌感染使胆酸转化为致癌物质。这也是引发胆囊癌的病因。相关知识相关知识组织学分类及好发部位组织学分类及好发部位腺癌腺癌鳞鳞癌癌混合癌混合癌未分未分化癌化癌胆囊体和底部胆囊体和底部相关知识相关知识病理分期病理分期u19761976年年NevinNevin将胆囊癌分为五期将胆囊癌分为五期 黏膜内原位癌黏膜内原位癌 侵侵犯胆囊壁全层犯胆囊壁全层 侵犯黏膜和肌层侵犯黏膜和肌层 侵犯或转移至肝和其他内脏器官侵犯或转移至肝和其他内脏器官 侵犯胆囊壁全层和周围淋巴结转移侵犯胆囊壁全层和周围淋巴结转移相关知识相关知识转移转移u胆囊癌恶性程度甚高，生长快，转移

6、早且广泛，以胆囊癌恶性程度甚高，生长快，转移早且广泛，以淋巴转淋巴转移移多见，通常先累及胆囊周围和门静脉及胆总管淋巴结，多见，通常先累及胆囊周围和门静脉及胆总管淋巴结，然后转移至胰头部、肠系膜上动脉、肝动脉周围淋巴结以然后转移至胰头部、肠系膜上动脉、肝动脉周围淋巴结以及腹主动脉旁淋巴结。肝内转移较多见，主要为直接侵犯及腹主动脉旁淋巴结。肝内转移较多见，主要为直接侵犯或淋巴结转移所致。或淋巴结转移所致。相关知识相关知识 胆囊癌早期有哪些症状？胆囊癌早期有哪些症状？畏寒、发热：畏寒、发热：多出现于癌肿晚期，多出现于癌肿晚期，25.9%25.9%的病人出现发热的病人出现发热，并可有高热持续不退。，并

7、可有高热持续不退。黄疸：黄疸：由于癌肿的扩散，约有由于癌肿的扩散，约有1/31/31/21/2患者出现黄疸。少患者出现黄疸。少数病人的黄疸为首发症状，多数黄疸出现在疼痛之后，黄数病人的黄疸为首发症状，多数黄疸出现在疼痛之后，黄疸呈持续性，进行性加重，少数病人表现为间歇性黄疸。疸呈持续性，进行性加重，少数病人表现为间歇性黄疸。黄疸往往在病程晚期出现，占黄疸往往在病程晚期出现，占36.5%36.5%，多由于癌组织侵犯，多由于癌组织侵犯胆管，引起恶性梗阻所致。同时伴有消瘦、乏力，甚至出胆管，引起恶性梗阻所致。同时伴有消瘦、乏力，甚至出现恶病质，皮肤粘膜黄染，伴难以治疗的皮肤瘙痒。现恶病质，皮肤粘膜黄

8、染，伴难以治疗的皮肤瘙痒。相关知识相关知识 胆囊癌晚期有什么样的症状？胆囊癌晚期有什么样的症状？肝肿大肝肿大 癌灶位于左、右肝管汇合部或肝总管时，肝脏会癌灶位于左、右肝管汇合部或肝总管时，肝脏会出现肿大。出现肿大。脾肿大脾肿大 胆囊癌晚期出现胆汁性肝硬化而同时有门脉高压胆囊癌晚期出现胆汁性肝硬化而同时有门脉高压时可出现脾脏肿大或腹壁静脉曲张等。时可出现脾脏肿大或腹壁静脉曲张等。皮肤、巩膜黄染皮肤、巩膜黄染 这是胆囊癌最突出的体征，巩膜黄染一这是胆囊癌最突出的体征，巩膜黄染一般出现在病变早期，但随着胆囊癌患者病情发展，阻塞情般出现在病变早期，但随着胆囊癌患者病情发展，阻塞情况的加重即可出现皮肤黄

9、染，甚者皮肤可呈黄绿色，提示况的加重即可出现皮肤黄染，甚者皮肤可呈黄绿色，提示胆管阻塞情况严重。胆管阻塞情况严重。相关知识相关知识 胆囊肿大胆囊肿大 对判断肿瘤部位有帮助，一般上段胆管癌胆囊对判断肿瘤部位有帮助，一般上段胆管癌胆囊肿大不明显，中段胆囊癌在体检时可扪及肿大胆囊，而下肿大不明显，中段胆囊癌在体检时可扪及肿大胆囊，而下段胆管癌则可扪及较显着的胆囊。段胆管癌则可扪及较显着的胆囊。右上腹包块右上腹包块 右上腹可触及较为光滑肿大的胆囊，与周围右上腹可触及较为光滑肿大的胆囊，与周围组织无粘连时，移动性大组织无粘连时，移动性大;与周围组织有粘连时，可触及与周围组织有粘连时，可触及到几个肿块，有

10、时触到肿大的肝脏、十二指肠梗阻的包块到几个肿块，有时触到肿大的肝脏、十二指肠梗阻的包块等。等。黄疸黄疸是晚期胆囊癌症状，表现在粘膜、皮肤黄染，黄染较是晚期胆囊癌症状，表现在粘膜、皮肤黄染，黄染较重，多为阻塞性，一旦黄疸出现，病变多已到了晚期。重，多为阻塞性，一旦黄疸出现，病变多已到了晚期。相关知识相关知识 右上腹疼痛：右上腹疼痛：大部分为右上腹部的持续性疼痛，并可有阵大部分为右上腹部的持续性疼痛，并可有阵发性加剧，向右肩及腰背部放射。此症状占发性加剧，向右肩及腰背部放射。此症状占84%84%，由于胆，由于胆囊癌多与胆囊结石、炎症并存，故疼痛性质与结石性胆囊囊癌多与胆囊结石、炎症并存，故疼痛性质

11、与结石性胆囊炎相似，开始为右上腹不适，继之出现持续性隐痛或钝痛炎相似，开始为右上腹不适，继之出现持续性隐痛或钝痛，有时伴阵发性剧痛并向右肩放射。，有时伴阵发性剧痛并向右肩放射。消化道症状：消化道症状：绝大多数绝大多数(90%)(90%)出现消化不良，厌油腻，嗳出现消化不良，厌油腻，嗳气，胃纳减少，这是由于胆囊更新换代功能，不能对脂肪气，胃纳减少，这是由于胆囊更新换代功能，不能对脂肪物质进行消化所致。恶心呕吐亦相当常见，并常有食欲减物质进行消化所致。恶心呕吐亦相当常见，并常有食欲减退。退。相关知识相关知识辅助检查辅助检查影像学检查影像学检查实验室检查实验室检查CEACEA、CA-199CA-19

12、9、CA-125CA-125（无特异（无特异性）性）B B超、超、CTCT检查检查可见胆囊壁可见胆囊壁呈不同程度呈不同程度增厚或胆囊增厚或胆囊内新生物，内新生物，也可发现肝也可发现肝内转移灶或内转移灶或肿大的淋巴肿大的淋巴结结;MRI;MRI可显可显示肿瘤的血示肿瘤的血供情况；供情况；B B超超引导下经皮引导下经皮胆囊细针穿胆囊细针穿刺抽吸活检刺抽吸活检，可帮助明，可帮助明确诊断。确诊断。处理原则（手术和非手术）处理原则（手术和非手术）手术手术是主要治疗方法，根据病情及病理采取不同手术方式是主要治疗方法，根据病情及病理采取不同手术方式u1.1.单纯胆囊切除术单纯胆囊切除术u2.2.胆囊癌根治性

13、切除术胆囊癌根治性切除术u3.3.胆囊癌扩大根治术胆囊癌扩大根治术u4.4.姑息性手术姑息性手术适用于适用于NevinNevin期期的病变的病变适用于适用于Nevin、期的病变期的病变切除范围包括胆囊、胆囊床外切除范围包括胆囊、胆囊床外2cm肝组织及胆囊引流区淋巴结清扫肝组织及胆囊引流区淋巴结清扫适用于适用于NevinNevin、期的病人。除期的病人。除根治性切除外扩大切除的范围，包根治性切除外扩大切除的范围，包括右半肝或右三叶肝切除、胰十括右半肝或右三叶肝切除、胰十二指肠切除、肝动脉和门静脉二指肠切除、肝动脉和门静脉 重建术。重建术。主要达到缓解黄疸、瘙痒等症状主要达到缓解黄疸、瘙痒等症状的

14、目的，用于癌肿晚期不能手术的目的，用于癌肿晚期不能手术切除者。术式包括肝总管空肠吻切除者。术式包括肝总管空肠吻合术、合术、PTCDPTCD术、经内镜术、经内镜OddiOddi括约括约肌切开、胆总管、肝总管内支架肌切开、胆总管、肝总管内支架置放术等。置放术等。主要内容主要内容contentscontents病情发展病情发展讨论互动讨论互动相关知识相关知识护理事项护理事项病例摘要病例摘要xxxxxx，女，女，xxxx岁，主因岁，主因“上腹部胀痛不适上腹部胀痛不适伴皮肤巩膜黄染半月余伴皮肤巩膜黄染半月余”，于，于20152015年年3 3月月3 3日日10:0010:00入院；入院；患者于半月前无明

15、显原因及诱因出现上腹部患者于半月前无明显原因及诱因出现上腹部疼痛，呈持续性胀痛，伴皮肤巩膜黄染，曾疼痛，呈持续性胀痛，伴皮肤巩膜黄染，曾在院外输液治疗后感上腹部不适稍有好转，在院外输液治疗后感上腹部不适稍有好转，求进一步治疗，来我院就诊，门诊以求进一步治疗，来我院就诊，门诊以“胆总胆总管结石管结石”收入我科。收入我科。开颅手术病史；高血压病史半年、类风湿病史开颅手术病史；高血压病史半年、类风湿病史三十年三十年，均口服药物可控制，均口服药物可控制 主诉主诉 现病史现病史 既往史既往史患者资料患者资料体格检查体格检查v 生命体征：T 37，脉搏82次/分，呼吸20次/分，血压154/98mmhg。

16、v 专科情况（体检）皮肤巩膜重度黄染，浅表 淋巴结未触及肿大，腹平软，剑突下压痛（+），无反跳痛，肝脾肋下未及，腹部未触及包块，murphy征（-），双肾无叩击痛辅助检查辅助检查v1.5T磁共振胰腺平扫及肝脏胆囊平扫：肝门区异常信号，建议进一步检查，肝内胆管扩张。胆囊肿大，胆囊多发结石辅助检查辅助检查v心电图：1、窦性心律2、频发房性早搏3、左室高电压4、T波低平辅助检查辅助检查v心脏彩超：二尖瓣、肺动脉瓣及主动脉瓣少量反流左室顺应性下降辅助检查辅助检查v胸部正位片：主动脉型心增大，进一步检查辅助检查辅助检查(2015-03-04(2015-03-04血检报告）血检报告）v AFP(甲胎蛋白)

17、：1.71 ng/ml（正常值：0-9ng/ml）v CA199（糖类抗原199）：316.0U/ml(正常值：0-35U/ml)v 血红蛋白：105g/l(参考值：113-151)v 血生化：总胆红素：238.9umol/l(参考值：2-20.5)直接胆红素：98.9 umol/l(参考值：0-7)间接胆红素：140.0umol/l(参考值：1.7-13.5)谷草转氨酶：207IU/L(参考值：0-40)谷丙转氨酶：232IU/L(参考值：0-40)谷氨酰转肽酶：1041IU/L(参考值：0-50)入院诊断入院诊断v1、梗阻性黄疸v2、胆囊结石伴慢性胆囊炎v3、高血压病v4、风湿病3 抑酸抑

18、酸：奥美拉唑：奥美拉唑 40mg 40mg BidBid；1 抗感染抗感染：头孢他定：头孢他定2g BId2g BId；2 2护肝护肝：异甘草酸镁：异甘草酸镁150mg+150mg+还原型谷胱甘肽还原型谷胱甘肽1.8g QD1.8g QD4 电解质平衡，能量摄入；电解质平衡，能量摄入；10%10%氯化钾氯化钾 脱氧核苷酸钠脱氧核苷酸钠100mg100mg抗炎抗炎护肝护肝术前用药术前用药辅助检查辅助检查术前两次血检报告对比术前两次血检报告对比 2015-03-04复血检报告v 血红蛋白：105g/l(参考值：113-151)v 血生化：总胆红素：238.9umol/l(参考值：2-20.5)直接

19、胆红素：98.9 umol/l(参考值：0-7)间接胆红素：140.0umol/l(参考值：1.7-13.5)谷草转氨酶：207IU/L(参考值：0-40)谷丙转氨酶：232IU/L(参考值：0-40)谷氨酰转肽酶：1041 IU/L(参考值 钾：3.68mmlo/l参考值：(3.5-5.4)2015-03-07复查血检报告v 血红蛋白：100g/l(参考值：113-151)v 血生化：总胆红素：305umol/l(参考值：2-20.5)直接胆红素：124.5 umol/l(参考值：0-7)间接胆红素：180.8umol/l(参考值：1.7-13.5)谷草转氨酶：185IU/L(参考值：0-4

20、0)谷丙转氨酶：174IU/L(参考值：0-40)谷氨酰转肽酶：968 IU/L(参考值 钾：2.37mmlo/l(参考值：3.5-5.4)v血红蛋白：105g/l(参考值：113-151)v血生化：v 总胆红素：238.9umol/l(参考值：2-20.5)v 直接胆红素：98.9 umol/l(参考值：0-7)v 间接胆红素：140.0umol/l(参考值：1.7-13.5)v 谷草转氨酶：207IU/L(参考值：0-40)v 谷丙转氨酶：232IU/L(参考值：0-40)v 谷氨酰转肽酶：1041IU/L(参考值辅助检查辅助检查 2015-03-10复查血检报告v 钾：3.78mmlo/

21、l参考值：(3.5-5.4)2015-03-07复查血检报告v血红蛋白：100g/l(参考值：113-151)v血生化：总胆红素：305umol/l(参考值：2-20.5)直接胆红素：124.5 umol/l(参考值：0-7)间接胆红素：180.8umol/l(参考值：1.7-13.5)谷草转氨酶：185IU/L(参考值：0-40)谷丙转氨酶：174IU/L(参考值：0-40)谷氨酰转肽酶：968 IU/L(参考值 钾：2.37mmlo/l(参考值：3.5-5.4)v血红蛋白：105g/l(参考值：113-151)v血生化：v 总胆红素：238.9umol/l(参考值：2-20.5)v 直接胆

22、红素：98.9 umol/l(参考值：0-7)v 间接胆红素：140.0umol/l(参考值：1.7-13.5)v 谷草转氨酶：207IU/L(参考值：0-40)v 谷丙转氨酶：232IU/L(参考值：0-40)v 谷氨酰转肽酶：1041IU/L(参考值病情发展病情发展 2015-3-11 10:00 14:00 长期医嘱长期医嘱入手术室入手术室全麻下行剖腹全麻下行剖腹探查术，术中探查术，术中证实为：证实为：1.1.胆胆囊结石囊结石 2.2.胆囊胆囊癌晚期，癌晚期，行行左左肝管切口肝管切口”T”T”管引流术管引流术返回病区，返回病区，T T 36.2 36.2 P 74 P 74次次/分，分，

23、R 21R 21次次/分分 BP 183/93mmhgBP 183/93mmhg，意识清楚，意识清楚，ADLADL评评分分1010分，分，BradenBraden评评分分1919分分 护理级别：护理级别：一级护理，一级护理，饮食：禁食饮食：禁食氧气吸入，氧气吸入，心电监护心电监护病情发展病情发展 2015-3-11 带入管道带入管道 带入管道带入管道 u持续胃肠减持续胃肠减压管，未见液压管，未见液体流出体流出u“T”T”管引流管引流出褐色胆汁出褐色胆汁200ml200mlu腹腔引流管腹腔引流管一根，引流出一根，引流出淡红色血性液淡红色血性液体体50ml50mlu持续导尿管，引持续导尿管，引流出

24、淡黄色尿液流出淡黄色尿液u静脉留置针穿刺静脉留置针穿刺于右手腕于右手腕术后情况术后情况意识清楚，意识清楚，切口敷料干燥，持续氧气吸切口敷料干燥，持续氧气吸入、心电监护；入、心电监护；09:0009:00拔除胃管；拔除胃管；T T管引管引流出褐色胆汁流出褐色胆汁650ml650ml，腹腔引流管引流，腹腔引流管引流出淡红色血性液体出淡红色血性液体10ml 10ml；持续导尿管通；持续导尿管通畅，间断夹管。畅，间断夹管。意识清楚，意识清楚，切口敷料干燥，切口敷料干燥，09:0009:00停止氧气吸停止氧气吸入，撤除心电监护仪；入，撤除心电监护仪；T T管引流出褐色胆汁管引流出褐色胆汁7 750ml5

25、0ml，腹腔引流管引流出淡红色血性液体，腹腔引流管引流出淡红色血性液体10ml 10ml；持续导尿管通畅，间断夹管；持续导尿管通畅，间断夹管意识清楚，意识清楚，切口敷料干燥；切口敷料干燥；T T管引流出褐色胆管引流出褐色胆汁汁150ml150ml，腹腔引流管引流出淡红色血性液体，腹腔引流管引流出淡红色血性液体40ml 40ml；拔除导尿管。；拔除导尿管。03-1203-12术后第一天术后第一天 03-13 03-13术后第二天术后第二天03-1303-13术后术后第三天第三天术后情况术后情况术后三日体温观察03-12（术后第一天）：体温37.2-38.103-14（术后第三天）：体温36.4-

26、36.8 03-13（术后第一天）：体温 36.7-37.7术后化验复查术后化验复查化验化验复查复查03-1203-12v血生化：血生化：总胆红素：238.6umol/l(参考值：2-20.5)v 直接胆红素：97.7.5 umol/l(参考值：0-7)v 间接胆红素：140.9umol/l(参考值：1.7-13.5)v 谷草转氨酶：81IU/L(参考值：0-40)v 谷丙转氨酶：108IU/L(参考值：0-40)v 谷氨酰转肽酶：754 IU/L(参考值：0-50）v 钠：131.4mmlo/l(参考值：135-148)血常规：白细胞：血常规：白细胞：7.72 107.72 10*9g/l

27、9g/l 中性粒细胞比率增中性粒细胞比率增高高79.5%79.5%淋巴细胞比率增高淋巴细胞比率增高16%16%血红蛋白低于正常血红蛋白低于正常值：值：101g/l101g/l术后胆汁引流量观察术后胆汁引流量观察术后腹腔引流管引流量观察术后腹腔引流管引流量观察3 3 电解质平衡，能量摄入电解质平衡，能量摄入 转化糖转化糖 500ml 10%500ml 10%氯氯化钾化钾 30ml/30ml/日日 环磷腺苷环磷腺苷葡胺葡胺150mg150mg1 1抗感染抗感染：头孢他定：头孢他定2g BId2g BId；抑酸抑酸：奥美拉唑：奥美拉唑 40mg 40mg BidBid；2 2护肝护肝：异甘草酸镁：异

28、甘草酸镁150mg+150mg+还原型谷胱甘肽还原型谷胱甘肽1.8g QD 1.8g QD 4 4 静脉营养、支持治疗静脉营养、支持治疗 复方氨基酸复方氨基酸 人血白蛋白人血白蛋白抗炎抗炎护肝护肝支持支持 术后用药术后用药术后病理检查报告单术后病理检查报告单护理注意事项护理问题护理问题常见问题常见问题1、焦虑、焦虑 2、疼痛、疼痛3、体温过高、体温过高 4、营养失调、营养失调5、清理呼吸道无效、清理呼吸道无效 6、活动无耐力、活动无耐力 7、引流管异常危险、引流管异常危险P P1 1 焦虑：担心治疗效果；担心花费太多焦虑：担心治疗效果；担心花费太多1 1加强病人与沟通，评估焦虑的程度加强病人与

29、沟通，评估焦虑的程度2 2解释手术治疗必要性及意义，以取得病人理解和合作解释手术治疗必要性及意义，以取得病人理解和合作3 3鼓励家属及亲友病人以关心和支持鼓励家属及亲友病人以关心和支持4 4尽量为病人节省费用尽量为病人节省费用5 5指导病人正确减轻焦虑的方法指导病人正确减轻焦虑的方法6 6观察病人情绪反应，及时给予指导和帮助观察病人情绪反应，及时给予指导和帮助0 01 1对疾病及手术的焦虑和恐惧减轻，主动配合治疗和护理对疾病及手术的焦虑和恐惧减轻，主动配合治疗和护理 P P2 2 疼痛疼痛:与肿瘤浸润压迫有关；与与肿瘤浸润压迫有关；与oddioddi括约肌痉挛有关括约肌痉挛有关1 1协助患者采

30、取舒适体位，卧床休息协助患者采取舒适体位，卧床休息,术后术后4848小时若病情允小时若病情允许，可取半卧位，以降许，可取半卧位，以降低切口张力。2指导有规律深呼吸，达到放松和减轻疼痛的效果。轻疼痛的效果。3 3对诊断明确疼痛剧烈的病人，可遵医嘱给予利对诊断明确疼痛剧烈的病人，可遵医嘱给予利 胆解痉消炎或止痛药物应用。胆解痉消炎或止痛药物应用。0 02 2患者疼痛减轻患者疼痛减轻P P3 3 体温过高：术后感染体温过高：术后感染1 1根据患者病情，密切观察生命体征，注意体温变化血白根据患者病情，密切观察生命体征，注意体温变化血白细胞变化，患者术后出现持续低热，测体温每四小时一次细胞变化，患者术后

31、出现持续低热，测体温每四小时一次，必要时增加测量次数，必要时增加测量次数 2 2发现患者体温过高，及时汇报值班医生，采取物发现患者体温过高，及时汇报值班医生，采取物 理降温或药物降温。理降温或药物降温。3 3遵医嘱合理使用抗生素遵医嘱合理使用抗生素,有效控制感染，恢复有效控制感染，恢复 病人正常体温。病人正常体温。4 4体温过高，出汗较多且禁食患者，遵医嘱及时补体温过高，出汗较多且禁食患者，遵医嘱及时补 充液体。充液体。O O3 3患者体温维持在患者体温维持在37.537.538P P4 4 营养失调：与低于机体需要量；与肿瘤消耗有关营养失调：与低于机体需要量；与肿瘤消耗有关1 1术术前宜采用

32、低脂、低胆固醇、高维生素饮食前宜采用低脂、低胆固醇、高维生素饮食2 2选择病人喜欢的食物种类，安排舒适的环境，少量多餐选择病人喜欢的食物种类，安排舒适的环境，少量多餐。3 3遵医嘱予营养支持、输血等，以纠正低蛋白血症，提高遵医嘱予营养支持、输血等，以纠正低蛋白血症，提高手术耐受力。手术耐受力。4 4术后禁食、胃肠减压，待肠蠕动恢复后逐渐给予流质、术后禁食、胃肠减压，待肠蠕动恢复后逐渐给予流质、半流质，直至正常饮食。半流质，直至正常饮食。5 5术后禁食期间应从静脉输入葡糖糖或营养支持，术后适术后禁食期间应从静脉输入葡糖糖或营养支持，术后适量补充血清蛋白和血浆，以提高机体抵抗力。量补充血清蛋白和血

33、浆，以提高机体抵抗力。O O4 4病人出院前未进食病人出院前未进食;术后未发生低蛋白血症术后未发生低蛋白血症 P P5 5 清理呼吸道无效清理呼吸道无效:与术后卧床；痰液粘稠有关与术后卧床；痰液粘稠有关1 1及时清除呼吸道分泌物，痰液粘稠给予湿化吸痰及时清除呼吸道分泌物，痰液粘稠给予湿化吸痰2 2指导病人进行有效咳嗽，协助扣背，利于痰液排出，遵指导病人进行有效咳嗽，协助扣背，利于痰液排出，遵医嘱给予雾化吸入。医嘱给予雾化吸入。3 3密切注意呼吸及血氧情况并听诊肺部痰鸣音密切注意呼吸及血氧情况并听诊肺部痰鸣音O O5 5病人有痰能自行咳出；病人呼吸道通畅，无坠积性肺炎发病人有痰能自行咳出；病人呼

34、吸道通畅，无坠积性肺炎发生。生。P P6 6 活动无耐力：与手术创伤活动无耐力：与手术创伤;与禁饮食有关与禁饮食有关1 1术后当天协助患者按时翻身，预防压疮发生。术后当天协助患者按时翻身，预防压疮发生。2 2术后第一天鼓励病人早期床上活动，预防深静脉血栓的术后第一天鼓励病人早期床上活动，预防深静脉血栓的形成。形成。3 3术后鼓励有效咳嗽咳痰，痰液粘稠者予雾化吸入。术后鼓励有效咳嗽咳痰，痰液粘稠者予雾化吸入。4 4手术三天后鼓励早期下床活动，促进肠功能恢复。手术三天后鼓励早期下床活动，促进肠功能恢复。5 5遵医嘱予静脉营养支持，胃管拔除后予营养流质、半流遵医嘱予静脉营养支持，胃管拔除后予营养流质

35、、半流质、软食应用。质、软食应用。O O6 6病人术后三天内能床上活动，自主体位；术后无坠积性肺病人术后三天内能床上活动，自主体位；术后无坠积性肺炎发生。炎发生。P P7 7 引流异常危险引流异常危险:与引流管堵塞、折叠有关与引流管堵塞、折叠有关1 1妥善固定，每根引流管分别做好标记。妥善固定，每根引流管分别做好标记。2 2严格无菌操作、定时挤压引流管并妥善固定，防止引流严格无菌操作、定时挤压引流管并妥善固定，防止引流管折叠、扭曲、受压、堵塞管折叠、扭曲、受压、堵塞 。3 3密切观察引流的量、色、性状变化及切口敷料外观有无密切观察引流的量、色、性状变化及切口敷料外观有无渗出，观察引流液是否呈血

36、性、消化液，判断有无出血、渗出，观察引流液是否呈血性、消化液，判断有无出血、吻合口瘘的发生。如发现异常立即告知医生并协助医生换吻合口瘘的发生。如发现异常立即告知医生并协助医生换药药 如发现引流量多且色鲜红，立即报告医生。如发现引流量多且色鲜红，立即报告医生。4 4在无菌条件下更换引流管在无菌条件下更换引流管O O8 8病人引流管引流通畅无脱出；病人引流管周围无感染病人引流管引流通畅无脱出；病人引流管周围无感染健康教育健康教育u胆囊癌患者需注意心理护理，经常使胆囊癌患者保持情绪胆囊癌患者需注意心理护理，经常使胆囊癌患者保持情绪稳定，乐观豁达，避免发怒、焦虑、忧郁等不良情绪的产稳定，乐观豁达，避免

37、发怒、焦虑、忧郁等不良情绪的产生，以防止中枢神经和植物神经的调节机能发生紊乱，影生，以防止中枢神经和植物神经的调节机能发生紊乱，影响胆管代偿功能的恢复。响胆管代偿功能的恢复。u恶性肿瘤和治疗已经给患者造成了比较大的身心伤害了，恶性肿瘤和治疗已经给患者造成了比较大的身心伤害了，作为家属则更要关注患者的心理健康，尽量让患者保持轻作为家属则更要关注患者的心理健康，尽量让患者保持轻松舒畅的心情，身边要经常有人陪伴，这样才能够对治疗松舒畅的心情，身边要经常有人陪伴，这样才能够对治疗更有帮助！更有帮助！讨论讨论讨论讨论v 护理问题及措施的补充？v 胆囊癌晚期主要临床表现什么？v 梗阻性黄疸的护理注意要点？

38、v 下面大家可自由讨论Thank you！PPT制作思路及技巧5253PPT内容：逻辑性强，清晰度高PPT版面：主题鲜明，整洁美观PPT动画：理解功能，方便呈现5455PPT的逻辑性56PPT的逻辑性讨论：请同事为我们做个公司介绍，听听看你都记住了什么？1、在台下的领导都是第一次听汇源吉迅的公司介绍；2、听完后，每人请写下你记住的关键词和对公司的印象。57PPT的逻辑性PPT：如何确定主题方向和逻辑结构呢？58PPT的逻辑性目标分解目标如何达到的方法59PPT的逻辑性PPT制作的课件目标：教会学员PPT制作的方法调研中发现学员需要解决的问题挺多：1、逻辑问题；2、版面问题；3、技巧问题；4、呈

39、现问题5、初学者，什么都需要；根据大多数学员的问题，小时的课程时间：1、逻辑问题2、版面设计3、部分技巧相应的方法：1、查找合适的案例2、学会相应的方法3、设计讲的思路和顺序122360PPT的逻辑性工作汇报目标：14年营销部门的工作汇报12分解目标 业务情况 客户维护情况 内部管理情况3如何达到的方法 汇总相关业务数据 汇总14年的相关客户信息并分类 汇总14年的内部人员配置及管理情况61PPT的逻辑性金字塔原理在PPT制作中的应用主论点分论点A分论点B分论点C子论点1子论点2子论点3子论点4子论点5子论点6规则一：主论点对分论点进行概括规则二：同一组的分论点按逻辑顺序组织规则三：同一组的论

40、点必须属于同一范畴62PPT的逻辑性63PPT的逻辑性14年业务节节高升1季度、2季度、3季度、4季度今天的工作安排紧凑饱和上午、中午、下午高层研讨会议圆满成功会议前、会议中、会议后主题+时间工具关键词64PPT的逻辑性14年业务节节高升南区、北区、东区今天的工作安排紧凑饱和办公室、餐厅、会议室高层研讨会议圆满成功接待处、会议室、餐厅主题+地点工具关键词65PPT的逻辑性14年业务节节高升新产品、老产品、创新产品今天的工作安排紧凑饱和年度总结、会议记录、明年计划高层研讨会议圆满成功时间、人员、流程主题+三角工具关键词66PPT的逻辑性总分总67PPT的逻辑性68PPT的逻辑性69PPT的美观性

41、封面目录页过渡页正文页封底70PPT的美观性封面1主标题2副标题3LOGO/公司名称4作者姓名/ID人力资源部王丫丫71PPT的美观性 封面设计要素一般是：图片/图形/图标+文字/艺术字；设计要求简约、大方，突出主标题，弱化副标题和作者ID，高端水平还要求有设计感或艺术感；图片内容要尽可能和主题相关，或者接近，避免毫无关联的引用；封面图片的颜色也尽量和PPT整体风格的颜色保持一致；封面是一个独立的页面，可在母版中设计（如母版有统一的风格页面，可在其对应的母版页覆盖一个背景框）。72封面PPT的美观性简单图文型多图型设计设计感风范PNG图片型123473封面PPT的美观性74封面PPT的美观性人

42、力资源部1致谢2作者信息75封底PPT的美观性 封底的设计要和封面保持不同，避免给人偷懒的感觉；封底的设计在颜色、字体、布局等方面要和封面保持一致；封底的图片（非指作者照片）同样需要和PPT主题保持一致，或选择表达致谢的图片；如果觉得设计封底太麻烦，可以为自己精心设计一个通用的封底。76封底PPT的美观性4左右图文型简单设计型win8风格型艺术设计型12377封底PPT的美观性3页码2页面标识1目录78目录页PPT的美观性传统型目录图文型目录图表型目录创意型目录79目录页PPT的美观性传统型目录：局部设计出新意，画面不足配上图。80目录页PPT的美观性图文型目录：一图一文绝妙配，各种组合显创意

43、。81目录页PPT的美观性图表型目录：严谨图表灵活用，信手拈来有创意。82目录页PPT的美观性创意型目录：灵感恣肆如泉涌，天马行空想象力。83目录页PPT的美观性目录页标识设计的方法是：灵活利用PPT整体风格特征，将页面标识恰如其分地融入目录页当中。方法一：页面标识放在大色块中。84目录页PPT的美观性方法二：以边角点缀的形式呈现页面标识。85目录页PPT的美观性方法三：页面标识借助其他页面要素融入版面。86目录页PPT的美观性PPT页码要求能够自动显示当前页数，因此必须在母版中设计页码，设计的方法是：将找一个有页码的PPT，将其母版中页码所对应的“”符号拷贝到自己PPT需要放页码的母版中对应

44、位置就可以了。87目录页PPT的美观性882章节名称1页面标识3章节内容4页码过渡页PPT的美观性89一个PPT中往往包含多个部分，在不同内容之间如果没有过渡页,，则内容之间缺少衔接，容易显得突兀，不利于观众接受。而恰当的过渡页则可以起到承上启下的作用。不仅仅是PPT，一般的书籍、杂志都会有过渡页，或者前者正是借鉴于后者。过渡页的页面标识和页码一般和目录页保持完全的统一；过渡页的设计在颜色、字体、布局等方面要和目录页保持一致（布局可以稍有变化）；与PPT布局相同的过渡页，可以通过颜色对比的方式，展示当前课题进度；独立设计的过渡页，最好能够展示该章节的内容提纲。过渡页PPT的美观性90123独特

45、设计的过渡页，展示课程纲要；图文型目录对应的、颜色对比方式的过渡页；普通目录通过加背景色框的方式形成过渡效果。过渡页PPT的美观性911一级标题2二级标题4LOGO3页码标题栏PPT的美观性92标题栏顾名思义是展示PPT标题的地方。每一个内容页，都有明确的一级标题、二级标题甚至三级标题，仿佛就似网站的导航条一般，这样，可以让PPT的受众能够随时了解当前内容在整个PPT中的位置，仿佛给PPT的每一页都安装了一个GPS，这样，PPT的受众就能牢牢地跟上PPT表述者的思路了。标题栏是一个PPT主要风格的体现，设计要点如下：各章节共同部分在母版中“Office 主题”上设置，具体章节标题根据需要选择是

46、否在母版中设置；如果PPT课件逻辑层次较多，标题栏至少要设计两级标题；标题栏一定要简约、大气，最好能够具有设计感或商务风格；标题栏上相同级别标题的字体和位置要保持一致，不要把逻辑搞混。标题栏PPT的美观性931传统型标题栏，微创新（如圆点、二级标题位置）；3网页导航式的标题栏。2一级标题独立背景式设计的标题栏；标题栏PPT的美观性94标题栏PPT的美观性9596幻灯片母版美观的排版PPT的美观性97PPT母版打开“视图”，点击幻灯片母版；则会出现母版设计的页面。母版设计什么？字体、间距、LOGO和每页相同的图案。PPT的美观性98边距1行距2段距3排版要素 距离PPT的美观性99模块对齐2边界

47、对齐1等距分布3排版要素 对齐PPT的美观性100左右对称上下对称排版要素 对称PPT的美观性1011.1 基本缩放的“按字母”发送效果基本缩放基本缩放从屏幕底部缩小基本缩放轻微缩小基本缩放轻微放大基本缩放从屏幕中心放大以上动画一般运用在封面的主标题请点击观看效果PPT的动画设计1.2 飞入的“平滑结束”和“按字母”发送效果飞入动画平滑结束自顶部飞入平滑结束自右上部飞入平滑结束自左侧飞入平滑结束自右侧飞入以上动画一般运用在封面的副标题请点击观看效果PPT的动画设计1.3 飞入的“弹跳结束”和“按字母”发送效果飞入动画弹性结束自顶部飞入弹性结束自右上部飞入弹性结束自左侧飞入弹性结束自右侧飞入以上

48、动画一般运用在内容页的标题请点击观看效果PPT的动画设计1.4 动作路径的“重复”和“自动翻转”效果这个动画一般可用在教学演示上PPT的动画设计另有其他各种个性设置的动画，点击观看效果，并查看“动画窗格”中的相应设置。打字机（非颜色打字机）“出现”动画设置按字母顺序播放，就有了类似于打字机的效果。优雅的漂移“动作路径”动画设置按字母顺序播放，再设置平滑开始和弹性结束。潇洒的螺旋飞入“螺旋飞入”动画设置按字母顺序播放，“计时”“期间”设置为0.3秒。雀跃式升起“升起”动画设置按字母顺序播放，“计时”“期间”设置为1秒。曲线向上的逐字展现“曲线向上”动画设置按字母顺序播放，“计时”“期间”设置为1

49、秒。请思考以上各种动画可以在哪种场合中使用呢？PPT的动画设计2.1“缩放”和“陀螺旋”的组合该动画一般运用在正文中的图片或大段文字PPT的动画设计2.2“缩放”和“放大/缩小”的组合“缩放”要点“放大/缩小”要点消失点在“对象中心”、期间“0.5S”尺寸“80%”，“自动翻转”，期间1.1s，重复直至幻灯片结尾。PPT的动画设计弹性效果踉跄效果类似的效果有很多，以下是两种以“动作路径”为核心的图片动画效果，点击栏目条观看：PPT的动画设计1.不论一个动画多么复杂多么绚丽，它都是由最简单的动作组成。2.同一个对象不同动作的时间关系（执行前后、延迟时间、动作长短、循环次数）是我们学习的重点和关键。经过上述多个案例，我们可以发现：简单的公式是：复杂动作=单纯动作+时间处理PPT的动画设计111内容不在多，贵在精准；色彩不在多，贵在和谐；动画不在多，贵在需要。文字要少公式要少字体要大112