胆囊疾病与单孔腹腔镜手术课件.ppt

1、胆囊疾病 畸形、炎症、结石、肿瘤（息肉样病变、恶性肿瘤）解剖生理概要解剖生理概要应用解剖应用解剖胆道系统胆道系统：肝内胆管：毛细胆管肝内胆管：毛细胆管小叶间胆管小叶间胆管肝段、肝段、肝叶胆管肝叶胆管 胆囊管胆囊管胆囊胆囊 肝外胆管：左、右肝管肝外胆管：左、右肝管肝总管肝总管胆总管胆总管 解剖解剖生理概要生理概要应用解剖应用解剖 胆囊三角（胆囊三角（CalotCalot三角三角）：）：胆囊管、肝总管、肝下缘所构成胆囊管、肝总管、肝下缘所构成 内有：胆囊动脉内有：胆囊动脉 肝肝右动脉右动脉 副副右肝管右肝管临床表现临床表现 1无症状无症状(Silent Stone 20%40%)2 胆绞痛胆绞痛

2、是典型表现，当饱餐、进食油腻食物后胆囊收缩，是典型表现，当饱餐、进食油腻食物后胆囊收缩，或睡眠时体位改变结石移位并崁顿于胆囊壶腹部或颈部，胆囊排空胆或睡眠时体位改变结石移位并崁顿于胆囊壶腹部或颈部，胆囊排空胆汁受阻，胆囊腔内压力升高，胆囊强力收缩而发生绞痛。疼痛位于上汁受阻，胆囊腔内压力升高，胆囊强力收缩而发生绞痛。疼痛位于上腹部或右上腹部，呈阵发性，可向肩胛部和背部放射，多伴恶心、呕腹部或右上腹部，呈阵发性，可向肩胛部和背部放射，多伴恶心、呕吐等消化道症状。吐等消化道症状。3消化道症状消化道症状 进食油腻食物后出现进食油腻食物后出现上腹部或右上腹部隐痛不适、上腹部或右上腹部隐痛不适、饱胀，伴

3、嗳气、呃逆等，常被误认为饱胀，伴嗳气、呃逆等，常被误认为“胃病胃病”。临床表现临床表现 4Mirizzi syndrome 持续嵌顿和压迫胆囊壶腹部和颈部的较持续嵌顿和压迫胆囊壶腹部和颈部的较大结石，可引起肝总管狭窄或胆囊胆管瘘，以及反复发作的胆囊炎、胆管大结石，可引起肝总管狭窄或胆囊胆管瘘，以及反复发作的胆囊炎、胆管炎、及梗阻性黄疸，称炎、及梗阻性黄疸，称Mirizzi 综合征。综合征。5胆囊积液胆囊积液 胆囊结石长期嵌顿但未合并感染时，胆汁中的胆色素被胆囊结石长期嵌顿但未合并感染时，胆汁中的胆色素被胆囊粘膜吸收，并分泌粘液性物质，而致胆囊积液。积液呈透明无色，称胆囊粘膜吸收，并分泌粘液性物

4、质，而致胆囊积液。积液呈透明无色，称为为“白胆汁白胆汁”。6黄疸黄疸 临床上临床上15%的胆囊结石可能合并黄疸。的胆囊结石可能合并黄疸。诊断诊断 临床病史和体检可为诊断提供给有益线索，临床病史和体检可为诊断提供给有益线索，但诊断需依靠影像学检查。但诊断需依靠影像学检查。影像学检查影像学检查 B超超 正确诊断率在正确诊断率在96%以上以上 CT MRI PTCD,ERCP(endoscopic retrograde Cholangiopancreatography).Cholangiography in operation Choledochoscopy 治疗治疗 无症状者一般不需治疗，只需观察

5、、随诊无症状者一般不需治疗，只需观察、随诊 结石大于结石大于2cm应考虑手术应考虑手术 有症状者应及时手术有症状者应及时手术 1、切除胆囊、切除胆囊 2、保胆取石（单个较大结石）、保胆取石（单个较大结石）如有以下情况应及早手术治疗：如有以下情况应及早手术治疗：胆囊造影不显影胆囊造影不显影 合并糖尿病且糖尿病已控制合并糖尿病且糖尿病已控制 老年人有心肺功能障碍者老年人有心肺功能障碍者 合并炎症特别是胆囊隆起样病变合并炎症特别是胆囊隆起样病变 合并胆囊萎缩合并胆囊萎缩 大部分非肿瘤性：炎性息肉、大部分非肿瘤性：炎性息肉、胆固醇息肉、胆囊腺肌症胆固醇息肉、胆囊腺肌症 部分为肿瘤性：腺瘤、腺癌部分为肿

6、瘤性：腺瘤、腺癌（少见）（少见）胆囊息肉性病变胆囊息肉性病变 临床表现临床表现 大部分是体检时发现，无症状大部分是体检时发现，无症状 少数病人可有右上腹疼痛，恶心呕吐，食欲少数病人可有右上腹疼痛，恶心呕吐，食欲减退减退 极个别病例可引起阻塞性黄疸、无结石性胆极个别病例可引起阻塞性黄疸、无结石性胆囊炎、胆道出血、诱发胰腺炎等囊炎、胆道出血、诱发胰腺炎等 体检可能有右上腹压痛体检可能有右上腹压痛 诊断诊断 主要依靠主要依靠B超，但仍然难以区分是肿瘤性还是超，但仍然难以区分是肿瘤性还是非肿瘤性息肉，是良性还是恶性病变非肿瘤性息肉，是良性还是恶性病变 影像学结果与病理的关系影像学结果与病理的关系 恶性

7、可能：单发、无蒂、广基、直径恶性可能：单发、无蒂、广基、直径1cm.短期内迅速增大者短期内迅速增大者 治疗治疗 1.有症状者考虑手术切除胆囊有症状者考虑手术切除胆囊 2.无症状者动态观察，下述情况应考虑手术：无症状者动态观察，下述情况应考虑手术：直径超过直径超过1cm的的 单个病变单个病变 年龄超过年龄超过50岁岁 连续连续B超检查发现增大，腺瘤样息肉或基底宽大合并胆超检查发现增大，腺瘤样息肉或基底宽大合并胆囊结石或胆囊壁增厚囊结石或胆囊壁增厚 单发息肉，息肉单发息肉，息肉1cm或短期增长迅速者应及早手术或短期增长迅速者应及早手术 3.如无以上情况，可不急于手术，每如无以上情况，可不急于手术，

8、每6个月个月B超复查一次超复查一次 腹腔镜胆囊切除术腹腔镜胆囊切除术手术适应证有症状的胆囊结石有症状的胆囊结石有症状的慢性胆囊炎及胆囊息肉有症状的慢性胆囊炎及胆囊息肉充满型胆囊结石充满型胆囊结石有症状及有手术指征的胆囊隆起性病变有症状及有手术指征的胆囊隆起性病变22绝对禁忌证 主要脏器功能不全、凝血功能障碍者主要脏器功能不全、凝血功能障碍者 胆囊癌胆囊癌 梗阻性黄疸病，胆囊隆起性病变疑为癌变梗阻性黄疸病，胆囊隆起性病变疑为癌变 伴有急性胆管炎、坏死性胰腺炎伴有急性胆管炎、坏死性胰腺炎 伴有严重并发症的急性胆囊炎伴有严重并发症的急性胆囊炎23相对禁忌证有上腹部手术操作病史者有上腹部手术操作病史者

9、急性胆囊炎粘连包裹严重、解剖不清楚者急性胆囊炎粘连包裹严重、解剖不清楚者肝硬化门静脉高压症肝硬化门静脉高压症萎缩性胆囊炎萎缩性胆囊炎24术前准备设备：二氧化碳气腹机、内设备：二氧化碳气腹机、内镜摄像系统、冷光源、冲洗镜摄像系统、冷光源、冲洗系统、超声刀（术中胆道造系统、超声刀（术中胆道造影设备或超声扫描）影设备或超声扫描）器械：气腹针、穿刺器、抓器械：气腹针、穿刺器、抓钳、多用剪、吸引管，钛夹、钳、多用剪、吸引管，钛夹、施加器、分离钳、取石钳施加器、分离钳、取石钳25手术方法气管插管全麻气管插管全麻头高脚低仰卧位头高脚低仰卧位Video monitorLight sourceCameraVCR

10、Suction unitCO2 insufflatorAnesthesiaCO2 insufflatorVideomonitorSurgeonAssistantNurseInstrumentstandElectrocautery unitSuction unit26手术方法 气腹针穿刺（脐窝上气腹针穿刺（脐窝上/下缘）建立气腹（初下缘）建立气腹（初1 12L/min2L/min，1 1分分钟后改高流量，最终压力钟后改高流量，最终压力1.71.72kPa2kPa或或101013mmHg13mmHg）（脐部10cm穿刺孔为腔镜观察孔，同时用于取出胆囊）27手术方法剑突下剑突下4 46cm(10mm

11、)6cm(10mm)套套管剥离钩等管剥离钩等右肋缘下锁骨中线处右肋缘下锁骨中线处 （5mm5mm）无损伤钳）无损伤钳腋前线脐上水平处腋前线脐上水平处 （5mm5mm）胆囊把持钳胆囊把持钳 5mm trocarmidclavicular5mm trocaranterior axillary5,10/11 or10/12mm trocarsubxiphoid5,10/11 or10/12mm trocarumbilicus28手术方法 （超声刀分离胆囊与前腹壁的粘连）术者：剥离钳、分离钳术者：剥离钳、分离钳 第一助手：把持钳第一助手：把持钳 第二助手：腹腔镜第二助手：腹腔镜 （开展LC手术初期，损

12、伤胆管的原因多为将肝外胆管误以为是胆囊管而断，而有一定经验后，损伤部位多为肝总管和右肝管，原因多为电灼烧，Calot三角过多使用电刀，看起来出血少，实际埋下隐患）29手术方法 分离胆囊周围粘连分离胆囊周围粘连 远端距胆总管远端距胆总管0.5cm0.5cm处施放处施放2 2枚夹枚夹 近端上钛夹后中间剪断近端上钛夹后中间剪断30手术方法 仔细分离胆囊动脉仔细分离胆囊动脉 注意分支型胆囊动注意分支型胆囊动脉脉31手术方法 提起提起HartmanHartman区向前外区向前外侧剥离钩切开胆囊浆侧剥离钩切开胆囊浆膜并进行剥离游离后膜并进行剥离游离后的胆囊暂置于肝右侧的胆囊暂置于肝右侧32手术方法 注水冲

13、洗胆囊床及注水冲洗胆囊床及CalotCalot三角，三角，胆囊床肝面电凝处理后仔细检胆囊床肝面电凝处理后仔细检查查33手术方法 34经典腹腔镜胆囊切除术(4 holes Laparoscopic cholecystectomy)二孔法腹腔镜胆囊切除术(2 holes laparoscopic cholecystectomy)脐部单孔腹腔镜胆囊切除术(single hole method of laparoscopic cholecystectomy)脐部观察孔取出胆囊脐部单孔腹腔镜胆囊切除术(single hole method of laparoscopic cholecystectomy)术后腹部伤口情况脐部伤口缝合后无明显瘢痕单孔腹腔镜胆囊手术的优势创伤更小，出血更少。几乎不伤及腹壁肋间神经，术后疼痛更轻微。术后切口疝、腹腔粘连的机会更少。体表更美观，尤其适合中青年女性和特殊职业者。更好的保护个人隐私。更适应现代微创外科的理念，是体表有创向无创过渡的桥梁。单孔腹腔镜胆囊手术的局限性器械设备的限制。病例筛选。更高的技术难度和操作技巧。单孔术后 1个月