患者自控镇痛的临课件.ppt

1、疼痛的定义国际疼痛学会国际疼痛学会(IASP,1979):疼痛是一疼痛是一种不愉快的感觉和情绪上感受种不愉快的感觉和情绪上感受,伴随着现伴随着现有的或潜在的组织损伤有的或潜在的组织损伤,疼痛是一种主观疼痛是一种主观的感觉的感觉.疼痛为第五大生命指征n1995年美国疼痛学会将疼痛列入五大生年美国疼痛学会将疼痛列入五大生命指征：呼吸、血压、脉搏、体温、疼命指征：呼吸、血压、脉搏、体温、疼痛。痛。n2000年第年第10届国际疼痛学会大会上达届国际疼痛学会大会上达成共识：慢性疼痛是一种疾病。成共识：慢性疼痛是一种疾病。n20012002年欧洲及亚太地区疼痛论年欧洲及亚太地区疼痛论坛上提出坛上提出“消除

2、疼痛是患者的基本权消除疼痛是患者的基本权利利”。疼痛的分类n急性疼痛：疼痛时间短于急性疼痛：疼痛时间短于3月，与组织损月，与组织损伤、炎症或疾病过程相关。伤、炎症或疾病过程相关。n慢性疼痛：超过慢性疼痛：超过36月的持续疼痛或组月的持续疼痛或组织损伤痊愈后依然存在。如癌性疼痛、织损伤痊愈后依然存在。如癌性疼痛、带状疱疹后遗痛等。带状疱疹后遗痛等。疼痛的分类n伤害性疼痛：与实际的组织或潜在损伤伤害性疼痛：与实际的组织或潜在损伤有关。躯体痛有关。躯体痛 内脏痛内脏痛n神经病理性疼痛：是指中枢或外周神经神经病理性疼痛：是指中枢或外周神经长期受到损害后，原本负责传递冲动的长期受到损害后，原本负责传递冲

3、动的神经纤维或中枢产生神经冲动所导致的神经纤维或中枢产生神经冲动所导致的疼痛。疼痛。疼痛对机体的影响n急性疼痛：心率增快急性疼痛：心率增快,呼吸急促呼吸急促,血压升高血压升高,出汗增多出汗增多,胃肠蠕动减慢胃肠蠕动减慢,并可导致代谢、并可导致代谢、内分泌甚至免疫功能改变。内分泌甚至免疫功能改变。n慢性疼痛：食欲降低，影响睡眠，抑郁慢性疼痛：食欲降低，影响睡眠，抑郁焦虑，心理及社会行为改变。焦虑，心理及社会行为改变。痛强度的评定（1）Wong-Baker脸n解释每一张面孔表情代表不同的疼痛程解释每一张面孔表情代表不同的疼痛程度，要求患者选择能够代表自己疼痛程度，要求患者选择能够代表自己疼痛程度的

4、表情。度的表情。n简单直观，主要适用与简单直观，主要适用与3岁及以上的患者。岁及以上的患者。疼痛强度的评定（2）数字分级法（数字分级法（NRS）按十级分法，由病人自己述说程度。一般不影响按十级分法，由病人自己述说程度。一般不影响睡眠的疼痛不高于睡眠的疼痛不高于4分，严重影响睡眠的应高于分，严重影响睡眠的应高于7分，无法入睡的那种疼痛一般属于剧痛。分，无法入睡的那种疼痛一般属于剧痛。轻度轻度 中度中度 重度重度 1_2_3_4_5_6_7_8_9_10疼痛强度的评定（3）n视觉模拟法（视觉模拟法（VAS）n划一长线（一般为划一长线（一般为10CM）。一端代表无痛，）。一端代表无痛，另一端代表剧痛

5、，让患者在线上的另一端代表剧痛，让患者在线上的 反应自己反应自己的疼痛程度之处华一交叉线。的疼痛程度之处华一交叉线。n无痛无痛剧痛剧痛n由评估者根据患者划的位置测算其疼痛程度，由评估者根据患者划的位置测算其疼痛程度，如将划线垂直即可想体温、脉搏一样在病人体如将划线垂直即可想体温、脉搏一样在病人体温图纸上表示动态的半定量的疼痛程度。温图纸上表示动态的半定量的疼痛程度。疼痛治疗的基本方法n药物疗法药物疗法n神经阻滞疗法神经阻滞疗法n物理疗法物理疗法n按摩疗法按摩疗法n针灸疗法针灸疗法n放、化疗放、化疗n手术疗法手术疗法n心理疗法心理疗法n其他其他理想的临床镇痛药物特点n能对抗临床常见的各类型急、慢

6、性疼痛能对抗临床常见的各类型急、慢性疼痛n镇痛域内发生耐药性低镇痛域内发生耐药性低n良好效果良好效果n依赖性和滥用倾向无或低依赖性和滥用倾向无或低n与其他药物无相互作用与其他药物无相互作用n多种类型，抗痛谱广泛多种类型，抗痛谱广泛止痛药物分类止痛药物分类n非甾体抗炎药（非甾体抗炎药（NSAIDS）：作用机制）：作用机制主要减少感觉伤害性刺激，达到止痛效主要减少感觉伤害性刺激，达到止痛效果。果。n阿片类药物：作用机制主要与感觉神经阿片类药物：作用机制主要与感觉神经元上的阿片受体结合，抑制元上的阿片受体结合，抑制P物质释放。物质释放。阻断疼痛传入大脑，达到止痛效果。阻断疼痛传入大脑，达到止痛效果。

7、止痛药的分类止痛药的分类n非甾体类药物：布洛芬非甾体类药物：布洛芬 芬必得芬必得 n中枢性镇痛药：曲马多中枢性镇痛药：曲马多 n麻醉性镇痛药：吗啡麻醉性镇痛药：吗啡 杜冷丁杜冷丁n其它其它：可乐定：可乐定 激素激素非甾体抗炎药（NSAIDA）特点n可用于各种疼痛症状的缓解可用于各种疼痛症状的缓解n解热、止痛及抗炎作用解热、止痛及抗炎作用n无耐药性和依赖性无耐药性和依赖性n有剂量极限性（天花板效应）有剂量极限性（天花板效应）n如出现天花板效应，应改用或合用阿片如出现天花板效应，应改用或合用阿片类药物。类药物。非甾体抗炎药不良反应非甾体抗炎药不良反应n血液系统血液系统n胃肠道反应胃肠道反应n对肾脏

8、的影响对肾脏的影响n肝功能的影响肝功能的影响n对心血管系统的影响对心血管系统的影响n其他其他 过敏、神经系统的副反应过敏、神经系统的副反应阿片类药物特点阿片类药物特点n手术病人及癌痛治疗基础用药手术病人及癌痛治疗基础用药n供选择类多，剂型多供选择类多，剂型多n无剂量极限性（无天花板效应）无剂量极限性（无天花板效应）n个体差异明显个体差异明显n首选口服途径给药首选口服途径给药阿片类药物分类阿片类药物分类n按镇痛强度分类：强按镇痛强度分类：强阿片类和弱阿片类药阿片类和弱阿片类药物物n按对受体的作用分类按对受体的作用分类按受体分类激动剂激动剂部分激动剂部分激动剂拮抗剂拮抗剂阿片类副作用阿片类副作用n

9、镇静、嗜睡、意识模糊镇静、嗜睡、意识模糊n恶心、呕吐恶心、呕吐n呼吸抑制呼吸抑制n瘙痒瘙痒n尿储留尿储留n便秘便秘n肌僵直、阵挛和惊厥肌僵直、阵挛和惊厥n成瘾和依赖成瘾和依赖耐药性耐药性n定义：反复使用药物后，药效下降，作定义：反复使用药物后，药效下降，作用时间缩短，此时，需逐渐增加剂量或用时间缩短，此时，需逐渐增加剂量或缩短给药时间，才能维持其治疗效果。缩短给药时间，才能维持其治疗效果。n耐药性是阿片类药物的正常药理学现象，耐药性是阿片类药物的正常药理学现象，不影响药物的继续使用。不影响药物的继续使用。躯体依赖躯体依赖n躯体依赖是一种生理状态的改变，表现躯体依赖是一种生理状态的改变，表现为用

10、药一段时间后，突然停用阿片后出为用药一段时间后，突然停用阿片后出现的一系列戒断症状。现的一系列戒断症状。n很容易通过逐渐减少剂量来避免戒断症很容易通过逐渐减少剂量来避免戒断症状。状。n身体依赖和耐药性并不妨碍医生有效地身体依赖和耐药性并不妨碍医生有效地使用强阿片药物。使用强阿片药物。心理依赖心理依赖n其特征是持续地、不择手段地渴求使用阿片类其特征是持续地、不择手段地渴求使用阿片类药物，目的不是为了镇痛，而是为了达到药物，目的不是为了镇痛，而是为了达到“欣欣快感快感”，这种对药物的渴求对行为导致对药物，这种对药物的渴求对行为导致对药物的滥用。的滥用。n对心理依赖的过于担心，是导致医护人员未合对心

11、理依赖的过于担心，是导致医护人员未合理使用阿片药物的重要原因。理使用阿片药物的重要原因。n大量国内外临床实践表明：癌症病人镇痛使用大量国内外临床实践表明：癌症病人镇痛使用阿片药，成瘾者极为罕见。阿片药，成瘾者极为罕见。镇痛治疗的新概念镇痛治疗的新概念n平衡镇痛与多模式的平衡镇痛与多模式的倡导：倡导：n超前镇痛的使用超前镇痛的使用n疼痛生理学研究的飞速发疼痛生理学研究的飞速发展展n单一的药物和方法不可能单一的药物和方法不可能达到充分镇痛并使不良反达到充分镇痛并使不良反映减少映减少n联合镇痛方案（平衡镇联合镇痛方案（平衡镇痛）、多模式互补方法治痛）、多模式互补方法治疗疼痛、通过不同镇痛作疗疼痛、通

12、过不同镇痛作用的药物相加和协同以达用的药物相加和协同以达到充分镇痛，同时因药物到充分镇痛，同时因药物剂量的减低而使不良反应剂量的减低而使不良反应减少。减少。n不同时使用两种阿片药物，不同时使用两种阿片药物，也不同时使用两种非甾体也不同时使用两种非甾体类消炎药类消炎药三阶梯镇痛方案及原则三阶梯镇痛方案及原则n轻度轻度 非阿片类药物非阿片类药物辅辅助药物助药物n中度中度 弱阿片类药物弱阿片类药物非非阿片类药物阿片类药物辅助药物辅助药物n重度重度 强阿片类药物强阿片类药物非阿片类药物非阿片类药物辅助药辅助药物物 n口服给药口服给药n按阶梯给药按阶梯给药n按时给药按时给药n个体化个体化n注意具体细节注

13、意具体细节镇痛药物使用途径镇痛药物使用途径n口服给药口服给药n肌肉注射肌肉注射n静脉给药静脉给药n直肠给药直肠给药n皮肤给药皮肤给药n黏膜给药黏膜给药n鞘内给药鞘内给药急性疼痛镇痛的方法急性疼痛镇痛的方法n传统方法传统方法:按处方在需要时肌注阿片类药按处方在需要时肌注阿片类药物镇痛物镇痛(吗啡或哌替啶等吗啡或哌替啶等).缺点缺点:不不灵活灵活 受限制受限制 不及时不及时 n现代方法：现代方法：持续镇痛持续镇痛(CA):以镇痛泵以镇痛泵持续小剂量镇痛药持续小剂量镇痛药;病人自控镇痛病人自控镇痛(PCA):在在CA的基础上的基础上,根据病人自身对根据病人自身对疼痛的感受疼痛的感受,触发释放一定量的

14、药物触发释放一定量的药物.PCA”准则准则”n原则上只有病人允许按压原则上只有病人允许按压-过度镇痛先过度镇痛先于呼吸抑制发生于呼吸抑制发生n目的是维持有效的镇痛水平目的是维持有效的镇痛水平n按压剂量必须足够大按压剂量必须足够大-病人感到有效病人感到有效n理想的理想的PCA药物药物-起效迅速起效迅速,中等长度作中等长度作用时间用时间,无副作用无副作用.PCA”准则准则”n背景剂量背景剂量-有争议有争议n任何能够操作计算机或游戏机的儿童均任何能够操作计算机或游戏机的儿童均能使用能使用PCAn护士护士/父母可为年幼的儿童和失去控制能父母可为年幼的儿童和失去控制能力的成年人使用力的成年人使用PCAP

15、CA的优点的优点nPCA给药容易维持最低有效镇痛药浓度给药容易维持最低有效镇痛药浓度n止痛药的使用做到及时止痛药的使用做到及时,迅速迅速,基本解决病人对基本解决病人对止痛药的个体差异止痛药的个体差异.n有利于病人在任何时刻有利于病人在任何时刻,不同疼痛强度下获得不同疼痛强度下获得最佳止痛效果最佳止痛效果.n给药及时给药及时,定时观察病情变化即可定时观察病情变化即可,减轻医生减轻医生,护护士的工作量士的工作量.n便携式设计便携式设计,治疗时不受体位及空间的限制治疗时不受体位及空间的限制.n硅胶储液囊选用透气功能的进口材料硅胶储液囊选用透气功能的进口材料,若有少若有少量气泡量气泡(约约0.5CM)

16、可以在可以在1-2小时内自行排除小时内自行排除.PCA的主要参数的主要参数n药物浓度药物浓度n负荷量负荷量nPCA剂量或追加量或指令量剂量或追加量或指令量n锁定时间锁定时间 两次用药的间隔时间两次用药的间隔时间n持续给药或背景剂量持续给药或背景剂量n单位时间最大限量单位时间最大限量nPCA的注药速率的注药速率PCA参数设置要求参数设置要求符合剂量应迅速达到药物的血液和效应符合剂量应迅速达到药物的血液和效应室浓度室浓度,持续剂量应能维持有效浓度并有持续剂量应能维持有效浓度并有良好药物量效关系良好药物量效关系,锁定时间保证了药物锁定时间保证了药物达到最大作用后才能叠加第达到最大作用后才能叠加第2次

17、剂量次剂量,冲冲击剂量应能有效覆盖爆发性疼痛击剂量应能有效覆盖爆发性疼痛.PCA的给药模式的给药模式n单纯单纯PCA:感觉疼痛时自行按压启动键感觉疼痛时自行按压启动键n持续给药持续给药+PCA:用持续方法给一定剂量用持续方法给一定剂量的基础药物的基础药物,感觉疼痛时自行按压启动键感觉疼痛时自行按压启动键n符合剂量符合剂量+持续给药持续给药+PCA(简称简称LCP):先给负荷剂量先给负荷剂量,再给持续剂量再给持续剂量,病人感觉痛病人感觉痛时再按压启动键时再按压启动键.目前临床使用镇痛泵的种类目前临床使用镇痛泵的种类n电子镇痛泵电子镇痛泵n机械型病人自控镇痛泵机械型病人自控镇痛泵n机械型恒速输注泵

18、机械型恒速输注泵机械镇痛泵结构机械镇痛泵结构n硅胶储液囊硅胶储液囊n输液器外罩输液器外罩n过滤器过滤器n药液填充口药液填充口n控制管控制管n三通阀三通阀机械泵作用原理机械泵作用原理利用硅胶储液囊的弹性回缩力作用为驱利用硅胶储液囊的弹性回缩力作用为驱使镇痛通过硬膜外导管进入椎管或通过使镇痛通过硬膜外导管进入椎管或通过静脉输液管道进入静脉而达到镇痛静脉输液管道进入静脉而达到镇痛.镇痛泵使用的适应症、禁忌症镇痛泵使用的适应症、禁忌症n适应症：适应症：病人存在疼痛病人存在疼痛 病人需要病人需要n禁忌症：无明显禁忌症禁忌症：无明显禁忌症缺点与不足缺点与不足n人为的失误造成用药超量有的甚至呼吸人为的失误造

19、成用药超量有的甚至呼吸抑制。抑制。n进药不，如电脑泵程序设置错误、按纽进药不，如电脑泵程序设置错误、按纽被意外启动。被意外启动。nPCA治疗机故障，如按纽失灵、电源中治疗机故障，如按纽失灵、电源中断、导管松脱与注药泵意外破裂断、导管松脱与注药泵意外破裂n一次性一次性PCA泵的性能质量不佳均可严重泵的性能质量不佳均可严重影响影响PCA的效果和安全性。的效果和安全性。镇痛泵使用途径镇痛泵使用途径n静脉途径静脉途径n硬脊膜外途径硬脊膜外途径n其它：皮下其它：皮下、间歇、间歇硬膜外途径镇痛常用药硬膜外途径镇痛常用药n局麻药：布比卡因、罗哌卡因等局麻药：布比卡因、罗哌卡因等n镇痛药：吗啡、芬太尼、曲马多

20、、高乌镇痛药：吗啡、芬太尼、曲马多、高乌甲素等甲素等n止吐药：胃复安、格拉司琼、昂丹司琼止吐药：胃复安、格拉司琼、昂丹司琼地塞米松氟哌啶等地塞米松氟哌啶等硬膜外途径的副反应硬膜外途径的副反应n呼吸抑制呼吸抑制n下肢肌肉无力下肢肌肉无力n恶心、呕吐恶心、呕吐n瘙痒瘙痒n尿储留尿储留n延迟性呼吸抑制延迟性呼吸抑制静脉途径镇痛的常用药物静脉途径镇痛的常用药物n镇痛药：吗啡、芬太尼、舒芬太尼、曲镇痛药：吗啡、芬太尼、舒芬太尼、曲马多、高乌甲素、双氯芬酸、氟比洛芬马多、高乌甲素、双氯芬酸、氟比洛芬等等n镇静药：米唑安定镇静药：米唑安定n止吐药：胃复安、氟哌啶、恩丹西酮、止吐药：胃复安、氟哌啶、恩丹西酮、

21、格拉司琼、地塞米松等格拉司琼、地塞米松等静脉途径镇痛的副反应静脉途径镇痛的副反应n嗜睡嗜睡n呼吸抑制呼吸抑制n恶心、呕吐恶心、呕吐n瘙痒瘙痒n尿储留尿储留疼痛护理的实施疼痛护理的实施n注意倾听患者主诉，准确评估疼痛的性注意倾听患者主诉，准确评估疼痛的性质和程度。质和程度。n预先止痛，避免疼痛对机体的不良影响。预先止痛，避免疼痛对机体的不良影响。n选择有效镇痛措施，切实缓解疼痛。选择有效镇痛措施，切实缓解疼痛。n避免激发或加剧术后疼痛的因素。避免激发或加剧术后疼痛的因素。n早期发现并及时处理镇痛治疗的并发症。早期发现并及时处理镇痛治疗的并发症。n避免护理操作增加疼痛程度避免护理操作增加疼痛程度镇

22、痛泵使用中的护理要点镇痛泵使用中的护理要点n术前宣教术前宣教n使用中的管理使用中的管理n副反应的观察与处理副反应的观察与处理使用中的管理使用中的管理n生命体征监测（生命体征监测（BP、HR、SpO2)n疼痛的观察疼痛的观察n三通开关是否打开三通开关是否打开n输出管道夹是否松开输出管道夹是否松开n输液针头是否肿胀、堵塞输液针头是否肿胀、堵塞n与硬膜外管道的连接出是否牢固与硬膜外管道的连接出是否牢固n局部感染局部感染并发症并发症呼吸抑制呼吸抑制n一般口服阿片类很少发生一般口服阿片类很少发生n同时使用镇静药发生率高，老人和婴幼同时使用镇静药发生率高，老人和婴幼儿易发生儿易发生 n解救治疗：解救治疗：

23、建立通畅呼吸道，辅助或建立通畅呼吸道，辅助或控制通气；控制通气；呼吸复苏；呼吸复苏；使用阿片拮使用阿片拮抗剂。（纳络酮抗剂。（纳络酮0.4mg+NS10ml IV 慢慢:呼吸次数呼吸次数8次次/分分)并发症并发症过度镇静过度镇静n老年、婴幼儿及病危病人容易发生老年、婴幼儿及病危病人容易发生n是呼吸抑制的前兆是呼吸抑制的前兆n评估发生原因评估发生原因n治疗：治疗：并发症并发症尿储留尿储留n发生率低于发生率低于5%n发生原因：发生原因：阿片类药使输尿管平滑肌张力增阿片类药使输尿管平滑肌张力增加，膀胱括约肌收缩，较长时间膀胱过分充盈加，膀胱括约肌收缩，较长时间膀胱过分充盈使膀胱通尿肌无力；使膀胱通尿

24、肌无力；卧床小便。卧床小便。n危险性增加因素：腰麻后发生危险率危险性增加因素：腰麻后发生危险率30%n治疗：诱导自行排尿治疗：诱导自行排尿：流水诱导法；流水诱导法；热热水冲会阴法；水冲会阴法；膀胱区按摩法；膀胱区按摩法；导尿；导尿；换换药药持续难缓解者持续难缓解者并发症并发症恶心呕吐恶心呕吐n发生绿约发生绿约10%-40%n评估原因评估原因n预防：地塞米松、氟哌利多等预防：地塞米松、氟哌利多等n治疗：治疗：轻度轻度 氯丙嗪、氟哌利多、胃复氯丙嗪、氟哌利多、胃复 安；安；重度重度 止吐类药、阿片类药碱、换止吐类药、阿片类药碱、换药或改途径药或改途径并发症并发症瘙痒瘙痒n发生率约发生率约0-15%n发生机制尚不清楚发生机制尚不清楚n处理处理一般停药或减量后消失；一般停药或减量后消失；严重严重可给苯海拉明、息斯敏等；可给苯海拉明、息斯敏等；可用小剂可用小剂量纳络酮（量纳络酮（0.04mg)拮抗剂或呼吸抑制拮抗剂或呼吸抑制而不影响止痛。而不影响止痛。