妊娠剧吐终止妊娠指征课件.ppt

1、LOGO妊娠特有疾病妊娠特有疾病马妍 梁嬛典型病例典型病例1 1v陈燕，女，陈燕，女，2323岁岁v主诉：主诉：G1P0孕6+月，头晕1周，失明1天,呕吐2次v现病史：现病史：该孕妇平素月经规则，4-5/30天，LMP：2011-12-（具体不详）。孕3月发现怀孕，孕期未定期产检,未行D筛查、B超筛查和OGTT等各项检查，自诉今年4月外院行B超检查，提示未见明显异常（具体报告未见）。孕期无腹痛腹泻，无胸闷气急，无阴道流血流水。近一周来自觉头晕、头痛，胃纳差，昨日起自觉视物模糊，今日自觉只有光感。2012-06-24 12:10我院急诊，急诊测血压218/144mmHg，急诊查尿常规，提示蛋白尿

2、3+，予以开放静脉通路，12:30出现抽搐、意识丧失，予以静脉推注安定10mg镇静，硫酸镁解痉，立其丁降压治疗，拟“1.G1P0孕6+月，头位，未临产。2.子痫。”收入院。v过去史：无殊。过去史：无殊。v生育史：生育史：0-0-0-00-0-0-02体格检查体格检查v T T：36.736.7度；度；P P：8888次次/分；分；R R：2222次次/分；分；BpBp：218/144mmHg218/144mmHgv 心律齐，未闻及杂音，双肺未闻及干湿啰音。腹软，心律齐，未闻及杂音，双肺未闻及干湿啰音。腹软，1010未及宫缩，未及宫缩，胎心胎心147147次次/分。分。腹围92cm，子宫底25c

3、m，胎儿估计600g 。辅助检查辅助检查v 尿常规：尿常规：pro+pro+，OB+OB+，RBC4-6/HPRBC4-6/HPv 血常规：血常规：红细胞:2.79,血红蛋白:81g/L,白细胞计数:9.26,嗜中性多核:87%,血小板:137,红细胞压积:23.9%,.v 凝血功能凝血功能:PT:10S,APTT:24S,INR:0.92,Fbg:3.3g/L:PT:10S,APTT:24S,INR:0.92,Fbg:3.3g/Lv 肾功能：肾功能：尿素:12.5mmol/L,尿酸:643umol/L,肌酐:323umol/Lv 肝功能：正常肝功能：正常v B B超：超：胎心胎动：见。头径：

4、胎心胎动：见。头径：70mm，腹径：，腹径：65mm。3诊断？诊断？v 1.孕6+月周第1胎0产，未临产，胎方位头位v 2.妊娠高血压疾病：子痫4处理处理1 1v 请眼科会诊：请眼科会诊：眼底动脉细，痉挛明显，视网膜轻度水肿，考虑妊高症合并眼底病变。处理：处理：2012-6-24 12：10就诊，测血压218/144mmHg，急诊查尿蛋白（3+），予以开放静脉通路，12:30出现抽搐，意识丧失，予以静脉推注安定10mg镇静，硫酸镁解痉，立其丁降压治疗。5处理处理2 2v 2012-06-24 因“妊娠高血压疾病：子痫”行子宫下段横切口剖宫术，产后予预防感染、解痉、降压、镇静、保肾、促进宫缩、大

5、黄芒硝外敷下腹部伤口等处理，产妇术后恢复良好。v 术中娩一活女婴，体重995g，出生评分2-7。术后当日处理术后当日处理v 告病重告病重v 硫酸镁解痉，硫酸镁解痉，v 硫胺苄心定降压治疗，硫胺苄心定降压治疗，v 氯硝西泮口服镇静氯硝西泮口服镇静v 头孢呋辛，灭滴灵抗感染治疗头孢呋辛，灭滴灵抗感染治疗6术后诊断术后诊断1.孕6+月周第1胎1产，剖宫产，胎方位头位。2.妊娠高血压疾病：子痫3.肾功能受损7典型病例典型病例2 2v 李清，李清，3030岁。岁。v 主诉：主诉：G1P025+1G1P025+1周，周，OGTTOGTT异常异常4 4天天v 现病史：平素月经规则，现病史：平素月经规则，LM

6、PLMP：2006-12-152006-12-15，EDCEDC：2007-9-222007-9-22，早孕，早孕反应轻，孕反应轻，孕4 4月自觉胎动，孕月自觉胎动，孕23+423+4周时测血压周时测血压154/90mmHg154/90mmHg，硫胺苄心，硫胺苄心定定50mg q8h p.o50mg q8h p.o，24+424+4周时查周时查BP131/83mmHgBP131/83mmHg，减量为，减量为50mg q12h 50mg q12h p.op.o，OGTT 5.3-13.3-8.9mmol/L OGTT 5.3-13.3-8.9mmol/L。v 过去史过去史:15:15岁时发现岁时

7、发现“高血压高血压”，有甲肝史，无手术外伤史，无药物，有甲肝史，无手术外伤史，无药物过敏史。过敏史。v 生育史：生育史：0-0-0-00-0-0-08入院诊断：入院诊断：v 1.G1P01.G1P0孕孕25+125+1周，未临产周，未临产v 2.2.妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病v 3.3.妊娠合并慢性高血压妊娠合并慢性高血压处理：处理：v 入院后予硫胺苄心定入院后予硫胺苄心定50mg q12h p.o 50mg q12h p.o 降压降压v 胰岛素：早餐前中效胰岛素：早餐前中效10u10u，短效，短效20u20u；晚餐前中效；晚餐前中效8u8u，短效，短效8u8u控制血糖控制血糖v 血糖控制可，血

8、压控制在血糖控制可，血压控制在120/80mmHg120/80mmHg左右左右v 入院后入院后1111天出院，出院后自备胰岛素控制血糖，产科门诊随访。天出院，出院后自备胰岛素控制血糖，产科门诊随访。9妊娠期糖尿病 v 诊断标准 OGTT 5.1-10.0-8.5v 控制标准 3.35.3（空腹及餐前30min）4.46.7（餐后两小时及夜间）10妊娠期高血压疾病妊娠期高血压疾病妊娠期高血压妊娠期高血压 BP140/90mmHgBP140/90mmHg，妊娠期首次出现，妊娠期首次出现,并于产后并于产后 1212周恢复正常；尿蛋白（周恢复正常；尿蛋白（-）；患者可伴）；患者可伴 有上腹部不适或血小

9、板减少，产后方可确诊有上腹部不适或血小板减少，产后方可确诊子痫前期子痫前期 轻度轻度 BP140/90mmHgBP140/90mmHg，孕，孕2020周以后出现；尿蛋白周以后出现；尿蛋白 300mg/24h 300mg/24h 或（或（+）。可伴有上腹不适、）。可伴有上腹不适、头痛等症状头痛等症状 重度重度 BP160/110 mmHgBP160/110 mmHg；尿蛋白；尿蛋白5.0g/24h5.0g/24h或（或（+）；血肌酐血肌酐106mol/L106mol/L或较前升高；血小板或较前升高；血小板 100100109/L109/L；微血管病性溶血（血；微血管病性溶血（血LDHLDH升高）

10、；升高）；血清血清ALTALT或或ASTAST升高；升高；持续性持续性头痛或其它脑或视觉头痛或其它脑或视觉 障碍；障碍；持续性持续性上腹不适上腹不适,肾功能异常。肾功能异常。11子痫子痫 子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释慢性高血压并发子痫前期慢性高血压并发子痫前期 高血压孕妇妊娠高血压孕妇妊娠2020周以前无尿蛋白，若出现周以前无尿蛋白，若出现尿蛋白尿蛋白300mg/24h300mg/24h；高血压孕妇孕；高血压孕妇孕2020周前突然尿蛋白增加，血压进周前突然尿蛋白增加，血压进一步升高或血小板一步升高或血小板100100109/L109/L妊娠合并慢性高血压

11、妊娠合并慢性高血压 BP140/90 mmHgBP140/90 mmHg，孕前或孕，孕前或孕2020周以前或孕周以前或孕2020周周后首次诊断高血压并持续到产后后首次诊断高血压并持续到产后1212周后周后12治疗原则治疗原则v休息休息v镇静镇静v解痉解痉v降压降压v扩容扩容v利尿利尿v终止妊娠终止妊娠13硫酸镁的绝对指征硫酸镁的绝对指征v 控制子痫抽搐及再抽控制子痫抽搐及再抽v 预防重度子痫前期发展成子痫预防重度子痫前期发展成子痫14硫酸镁的使用方法硫酸镁的使用方法v 第一天：第一天：1.1.首剂首剂：25%25%硫酸镁硫酸镁20ml20ml10%GS20ml iv 5-10min10%GS2

12、0ml iv 5-10min内推完内推完2.2.25%25%硫酸镁硫酸镁60ml60ml5%GS1000ml ivgtt 10h5%GS1000ml ivgtt 10h滴完滴完v 第二天至产后第二天至产后24h24h 25%25%硫酸镁硫酸镁60ml60ml5%GS1000ml ivgtt 10h5%GS1000ml ivgtt 10h滴完滴完15注意事项注意事项 膝腱反射存在。膝腱反射存在。尿量尿量17ml/h17ml/h。呼吸呼吸1616次次/分。分。备葡萄糖酸钙备葡萄糖酸钙1g1g抢救用。抢救用。肾功能不全时要减量或停用。肾功能不全时要减量或停用。有条件定时监测血有条件定时监测血MgMg

13、2+2+浓度浓度16降压药使用指征降压药使用指征v BP 150/100mmhg150/100mmhg但但160/110mmhg35%HCT35%，血浆粘稠度，血浆粘稠度1.61.71.61.7v 尿比重尿比重1.0201.020v 尿量尿量2530ml/h2530ml/hv 中心静脉压中心静脉压7cm7cm水柱水柱18利尿指征利尿指征v 全身性水肿全身性水肿v 急性心力衰竭急性心力衰竭v 出现脑水肿征象出现脑水肿征象v 出现肺水肿征象出现肺水肿征象v 血容量过多伴潜在肺水肿血容量过多伴潜在肺水肿19终止妊娠指征终止妊娠指征v产科医生：决策非常重要！（时间？方产科医生：决策非常重要！（时间？方

14、式？地点？）式？地点？）v早了早了-胎儿能否存活？并发症？胎儿能否存活？并发症？v晚了晚了-母亲能否存活？并发症？母亲能否存活？并发症？v 轻度，妊娠期高血压期待至足月。轻度，妊娠期高血压期待至足月。v 重度子痫前期：结合孕周、母胎情况及医疗水平等。重度子痫前期：结合孕周、母胎情况及医疗水平等。20典型病例典型病例1 1詹水芳詹水芳 3030岁岁 入院时间：入院时间：7-157-15G1P0 G1P0 孕孕35352 2周，皮肤瘙痒两周，加重一周入院。周，皮肤瘙痒两周，加重一周入院。平素月经规则，平素月经规则，14 7/3014 7/30天，天，LMPLMP：2007-5-72007-5-7，

15、EDCEDC：2008-2-142008-2-14。停。停经经3939天尿天尿HCG(+)HCG(+)。早孕反应轻，孕早期无见红。孕。早孕反应轻，孕早期无见红。孕4 4月余自觉胎动月余自觉胎动至今。孕至今。孕17172 2周我院建卡产检。各项检查未见明显异常。孕妇两周前周我院建卡产检。各项检查未见明显异常。孕妇两周前自觉腹部瘙痒，进一周起出现四肢瘙痒，夜晚加重，无皮疹，无皮自觉腹部瘙痒，进一周起出现四肢瘙痒，夜晚加重，无皮疹，无皮肤巩膜黄染。肤巩膜黄染。2009-7-142009-7-14尿胆红素（尿胆红素（+），总胆汁酸：），总胆汁酸：17umol/L17umol/L，ALT40U/LALT

16、40U/L，故以，故以“妊娠期肝内胆汁淤积综合征妊娠期肝内胆汁淤积综合征”收入院。近两周收入院。近两周小便色较前稍黄，精神胃纳可，大便正常。小便色较前稍黄，精神胃纳可，大便正常。既往体健，无肝炎结核等传染病史，无手术外伤史，无药物过敏史既往体健，无肝炎结核等传染病史，无手术外伤史，无药物过敏史0-0-0-00-0-0-021典型病例典型病例1 1体格检查体格检查 T:37 P:80T:37 P:80次次/分分 R:16R:16次次/分分 BP:110/70mmHgBP:110/70mmHg 一般情况：营养好，无贫血貌，无浮肿，皮肤粘膜无黄染一般情况：营养好，无贫血貌，无浮肿，皮肤粘膜无黄染 胸

17、部：心肺（胸部：心肺（-）腹部：肝脾肋下未及，压痛（腹部：肝脾肋下未及，压痛（-），腹圆隆，），腹圆隆，1010分钟无宫缩，头位，分钟无宫缩，头位，FHRFHR：135bpm135bpm，FM(+),FM(+),腹围：腹围：95cm95cm，宫高，宫高:32cm,:32cm,胎儿估计：胎儿估计：2400g2400g 骨盆测量：骨盆测量：IS:25cmIS:25cm，IC:27mmIC:27mm，EC:20cmEC:20cm，IT:8.75cmIT:8.75cm辅助检查辅助检查 2009-7-142009-7-14尿胆红素（尿胆红素（+）；总胆汁酸：）；总胆汁酸：17umol/L17umol/L

18、，ALT40U/LALT40U/L B B超（超（2009-6-232009-6-23）：单胎，头位。）：单胎，头位。22典型病例典型病例1 1诊断及诊断依据诊断及诊断依据1.1.G1P0 G1P0 孕孕35352 2周周 头位头位 未临产未临产2.2.妊娠期肝内胆汁淤积综合症：妊娠期肝内胆汁淤积综合症：鉴别诊断鉴别诊断妊娠合并肝炎：孕妇无发热，急性上腹痛等表现，无肝炎病史，肝妊娠合并肝炎：孕妇无发热，急性上腹痛等表现，无肝炎病史，肝炎指标正常，暂不考虑。炎指标正常，暂不考虑。妊娠急性脂肪肝：常起病急，病情重，常有上腹部疼痛，恶心呕吐妊娠急性脂肪肝：常起病急，病情重，常有上腹部疼痛，恶心呕吐等

19、消化道症状，进一步发展成为急性肝功能衰竭，有出血倾向。肝等消化道症状，进一步发展成为急性肝功能衰竭，有出血倾向。肝功能检查转氨酶升高，胆红素升高，但尿胆红素常阴性。功能检查转氨酶升高，胆红素升高，但尿胆红素常阴性。HELLPHELLP综合征：在严重的妊娠期高血压疾病的基础上发生，以肝酶综合征：在严重的妊娠期高血压疾病的基础上发生，以肝酶升高，溶血性贫血，血小板减少为特征。孕妇血压正常，尿蛋白阴升高，溶血性贫血，血小板减少为特征。孕妇血压正常，尿蛋白阴性，故不考虑。性，故不考虑。药物性肝损害：服有肝功内损害的药后出现皮疹，皮肤瘙痒，嗜酸药物性肝损害：服有肝功内损害的药后出现皮疹，皮肤瘙痒，嗜酸性

20、粒细胞增多等，孕妇无服药史，故不考虑。性粒细胞增多等，孕妇无服药史，故不考虑。23典型病例典型病例1 1治疗计划治疗计划1.1.完善各项检查：甘胆酸等完善各项检查：甘胆酸等2.2.一般治疗一般治疗:左侧卧位，吸氧，自数胎动等左侧卧位，吸氧，自数胎动等3.3.加强母胎监护：检测胎心，加强母胎监护：检测胎心，NSTNST等等4.4.适时终止妊娠适时终止妊娠诊治经过诊治经过入院后密切母胎监护，每天入院后密切母胎监护，每天NSTNST有反应。皮肤瘙痒逐渐减轻。有反应。皮肤瘙痒逐渐减轻。7-23NST7-23NST示一次胎心减速至示一次胎心减速至90bpm90bpm，持续，持续4040秒，考虑胎儿宫内窘

21、迫可秒，考虑胎儿宫内窘迫可能，急诊行能，急诊行C-SC-S术术手术顺利，术中发现脐带真结，胎儿手术顺利，术中发现脐带真结，胎儿ApgarApgar评分：评分：8-88-8术后恢复好。皮肤瘙痒消失。术后恢复好。皮肤瘙痒消失。24妊娠期肝内胆汁淤积症（妊娠期肝内胆汁淤积症（ICPICP）症状症状v 瘙痒：特点为瘙痒：特点为手掌手掌和和脚掌脚掌的瘙痒，而且多为首发症状。的瘙痒，而且多为首发症状。v 黄疸：程度多较轻。黄疸：程度多较轻。实验室检查实验室检查v 血清胆酸的测定：总胆酸升高血清胆酸的测定：总胆酸升高v 肝功能检查：肝功能检查：ASTAST、ALTALT轻到中度轻到中度升高升高25治疗原则治

22、疗原则v 一般处理：卧床休息，左侧卧位。一般处理：卧床休息，左侧卧位。v 药物治疗药物治疗v 腺苷蛋氨酸腺苷蛋氨酸v 熊去氧胆酸：一线用药熊去氧胆酸：一线用药v 地塞米松地塞米松v 监测：监测：NSTNST26终止妊娠指征终止妊娠指征v ICP ICP 不是剖宫产指征不是剖宫产指征-但但ICPICP易发生缺氧和死胎易发生缺氧和死胎 27典型病例典型病例3 3v 陆燕陆燕 3232岁岁 -6-26-6-26v 主诉主诉 G1P0G1P0孕孕11116 6周，呕吐周，呕吐5 5周加重周加重2 2周周v 现病史现病史 患者平素月经规律，患者平素月经规律，14 5-6/3014 5-6/30，LMP2

23、006-4-6LMP2006-4-6，EDC 2007-EDC 2007-1-13.1-13.停经停经3030天尿天尿HCGHCG（+），孕），孕7 7周开始出现恶心、呕吐，多于夜间出周开始出现恶心、呕吐，多于夜间出现，近现，近2 2周白天亦出现恶心、呕吐等不适症状，于今本院建卡产检，周白天亦出现恶心、呕吐等不适症状，于今本院建卡产检，查尿酮体查尿酮体2+2+，隐血，隐血+，遂收入院。，遂收入院。v 既往史既往史 体健，否认肝炎病史，体健，否认肝炎病史，1212年前肺结核史已治愈，否认药物过年前肺结核史已治愈，否认药物过敏史，敏史，20032003年因胆囊息肉行腹腔镜胆囊摘除术。年因胆囊息肉行

24、腹腔镜胆囊摘除术。v 生育史生育史 0-0-0-00-0-0-028典型病例典型病例3 3体格检查体格检查v T 36.2 P 78T 36.2 P 78次次/分分 R 18R 18次次/分分 BP 94/68mmHgBP 94/68mmHgv 一般情况：营养好，无贫血貌，无浮肿一般情况：营养好，无贫血貌，无浮肿v 胸部：心肺（胸部：心肺（-）v 腹部：肝脾肋下未及，腹平腹部：肝脾肋下未及，腹平v 骨盆外测量：骨盆外测量：25-27-18-8cm25-27-18-8cm 辅助检查辅助检查v B B超：超：GS60GS60*5050*36mm36mm，CRL43mmCRL43mm，宫内早孕，宫内

25、早孕v 尿常规：尿常规：KET2+KET2+，隐血，隐血+29典型病例典型病例3 3诊断及诊断依据诊断及诊断依据v G1P0G1P0孕孕11116 6周，未临产周，未临产v 妊娠剧吐妊娠剧吐鉴别诊断鉴别诊断v 急性胃肠炎：急性胃肠炎：v 葡萄胎：葡萄胎：v 肝炎：肝炎：30典型病例典型病例3 3处理原则处理原则v 完善相关检查，如肝肾功能，电解质，血尿常规，血酮体等。完善相关检查，如肝肾功能，电解质，血尿常规，血酮体等。v 补液（补钾，维生素补液（补钾，维生素B6B6、维生素、维生素B1B1，维生素，维生素C)C)，对症支持治疗。，对症支持治疗。v 纠正水，电解质紊乱。纠正水，电解质紊乱。31

26、妊娠剧吐妊娠剧吐v 定义：少数孕妇早孕反应严重，频繁恶心呕吐，不能进食，以至发生定义：少数孕妇早孕反应严重，频繁恶心呕吐，不能进食，以至发生体液失衡及新陈代谢障碍，甚至危及孕妇生命。体液失衡及新陈代谢障碍，甚至危及孕妇生命。v 严重并发症严重并发症v WernickeWernicke综合征：缺乏维生素综合征：缺乏维生素B1B1所致，临床表现眼球震颤、视力障碍、所致，临床表现眼球震颤、视力障碍、共济失调、急性期言语增多，以后逐渐精神迟钝、嗜睡，个别可发生共济失调、急性期言语增多，以后逐渐精神迟钝、嗜睡，个别可发生木僵或昏迷。不及时治疗，死亡率达木僵或昏迷。不及时治疗，死亡率达50%50%。v 凝血功能障碍：缺乏维生素凝血功能障碍：缺乏维生素K K所致，孕妇出血倾向增加，可发生鼻出所致，孕妇出血倾向增加，可发生鼻出血、骨膜下出血，甚至视网膜出血。血、骨膜下出血，甚至视网膜出血。32妊娠剧吐妊娠剧吐终止妊娠指征：终止妊娠指征：v 持续黄疸持续黄疸v 持续蛋白尿持续蛋白尿v 体温升高，持续在体温升高，持续在3838C C以上以上v 心动过速（心动过速（120120次次/分）分）v 出现出现WernickeWernicke综合征综合征33 谢谢！34