多囊肾课件.ppt

1、 多囊肾概念多囊肾多囊肾为肾实质中有无数的大小不等的囊肿，大者可很大，小者可肉眼仅能可见，使肾体积整个增大，表面呈高低不平的囊性突起，囊内为淡黄色浆液，有时因出血而呈深褐色或红褐色。类型1.常染色体隐性遗传型(婴儿型)多囊肾，发病于婴儿期，临床较罕见，多在婴儿期死亡，极少数轻症者可活到成年。2.常染色体显性遗传型(成年型)多囊肾，常于青中年时期被发现，也可在任何年龄发病，为多囊肾的常见类型。常染色体显性多囊肾病 （ADPKD）ADPKD患病率高危害大家族遗传性ADPKD是最大常见的遗传性肾脏病，发病率约1/10001/400；主要病理特征是双侧肾脏形成无数囊肿，囊肿进行性增长，最终破坏肾脏的正

2、常结构和功能；60岁ADPKD患者中，50%以上进入ESRD，ADPKD是导致ESRD的第四大病因ADPKDADPKD除累及肾脏外，还可引起肝、胰、心瓣膜和脑动除累及肾脏外，还可引起肝、胰、心瓣膜和脑动脉等多系统脏器病变，实际上是一种脉等多系统脏器病变，实际上是一种全身性全身性疾病。疾病。该病遗传特点是代代该病遗传特点是代代发病，子代发病率为发病，子代发病率为50%50%主要内容1.疾病诊断与筛查2.监测病情进展3.症状及并发症治疗一、ADPKD的诊断与筛查1、ADPKD筛查：ADPKD阳性家族史人群的遗传概率为50，应对其进行筛查。超声是最常用的筛查方法。年龄（岁）年龄（岁）诊断标准诊断标准

3、1539岁双肾囊肿3个4059岁每侧肾囊肿2个；60岁每侧肾囊肿4个40岁无肾囊肿，即可排除 ADPKDADPKD超声诊断及排除标准超声诊断及排除标准 （有有ADPKDADPKD阳性家族史阳性家族史）一、ADPKD的诊断与筛查无家族史但临床拟诊的患者应考虑对其父母和/或祖父母进行超声筛查，并推荐行基因检测。2、ADPKD基因诊断：大部分成人ADPKD患者无需进行基因检测，对儿童患者有特殊价值，可排查早期且严重的多囊肾病和多囊肾病合并其他遗传病。基因检测对象：肾影像学检查结果模棱两可者；无家族史的散发性多囊肾病患者；有患病风险的活体肾脏捐赠者；非典型多囊肾病患者；欲生育患者。二、监测ADPKD进

4、展肾脏总体积(TKV估算GFR(eGFR)：蛋白尿ADPKD进展监测指标：TKV1、几乎所有ADPKD患者TKV快速增加，成人平均增长率约5一6年，但其增长的速度个体差异显著；2、TKV增长率与年龄、肾功能结合可用于评估患者进展至ESRD的风险；3、测量TKV可以使用超声、MRI、CT等影像学方法。ADPKD进展监测指标：eGFR1、eGFR的计算公式已广泛用于ADPKD。目前对eGFR的评估准确性尚存在争议，因为ADPKD为肾小管病变，肾小管肌酐分泌能力与非ADPKD存在明显差异，但其仍为临床随机试验中评估肾功能的标准指标；2、ADPKD 患者前期数年GFR通常无异常，不易作为ADPKD早期

5、临床研究终点。ADPKD进展监测指标：蛋白尿1、约25的ADPKD患者尿蛋白阳性(300mgd)，但一般不超过1gd；2、蛋白尿及其严重程度与肾脏体积增大、肾功能快速下降、较早进入ESRD相关，因此具有预后评估价值；3、ADPKD蛋白尿的治疗方法与他慢性肾脏病相似，如果患者出现肾病范围蛋白尿(3.5 g24 h)，应考虑合并其他肾脏疾病，条件允许时应行肾活检。三、症状及并发症治疗高血压肾功能下降肾脏并发症ESRD的治疗肾外并发症ADPKD并发的高血压 囊肿压迫肾血管系统 肾素 血管紧张素 交感神经活性 全身血管阻力 高血压和肾脏病生长因子内皮缩血管肽氧化介导的内皮损伤醛固酮TGF-囊肿增殖增大

6、钠潴留肾纤维化THANK YOUSUCCESS2022-12-29ADPKD患者高血压的治疗：成人成人儿童儿童1、目标血压：140/90mmHg；2、个体化目标血压：如左心衰竭、颅内动脉瘤、糖尿病、蛋白尿，目标血压为13080mmHg；3、一线降压治疗为限盐饮食（钠 90mmol/d，相当于食盐 5g/d），联合RAAS阻断剂。ACEI和ARB不推荐联合用药。ADPKD患者的心血管异常发生较早，建议对有ADPKD家族史的儿童从5岁开始进行高血压筛查，未发现高血压者每隔3年筛查一次。儿童高血压的治疗，RAAS阻断剂应为一线治疗药物。“传统的”肾脏保护治疗ADPKDADPKD低蛋低蛋白饮白饮食食强

7、化强化降压降压RAASRAAS阻断阻断目前尚缺乏大规模临床随机研究证据表明传统肾脏保护措施(血压控制、RAAS阻断、低蛋白饮食等)对延缓ADPKD患者进入ESRD有益。针对ADPKD的肾脏保护新疗法1 1、精氨酸加压素精氨酸加压素(AVP)(AVP)在在ADPKDADPKD进展中发挥重要作用，建议进展中发挥重要作用，建议ADPKDADPKD患者增加摄水量以抑制内源性患者增加摄水量以抑制内源性AVPAVP，应避免大量摄入咖啡，应避免大量摄入咖啡因。因。2 2、血管加压素、血管加压素V2V2受体拮抗剂（受体拮抗剂（托伐普坦托伐普坦）可降低总肾体积年）可降低总肾体积年增长率及增长率及eGFReGFR

8、，日本和欧盟已批准用于，日本和欧盟已批准用于ADPKDADPKD治疗。治疗。3 3、生长抑素类似物生长抑素类似物如兰瑞肽和奥曲肽对如兰瑞肽和奥曲肽对ADPKDADPKD并发多囊肝患者并发多囊肝患者的肝体积有减小作用，且对减缓肾脏体积增长及保护肾功能有的肝体积有减小作用，且对减缓肾脏体积增长及保护肾功能有利利4 4、普伐他汀普伐他汀可减慢可减慢ADPKDADPKD患者肾脏体积增长，减少肾脏功能丧患者肾脏体积增长，减少肾脏功能丧失。目前该药已获欧盟批准用于成人失。目前该药已获欧盟批准用于成人ADPKDADPKD的治疗。的治疗。血尿和囊肿出血肾结石囊肿感染慢性疼痛ADPKD肾脏并发症血尿和囊肿出血1

9、、常见，发作通常自限，27 d内消失。2、症状持续1周以上，或血尿的首次发作年龄50岁，应排除肿瘤。3、急性囊肿出血发作时暂停RAAS抑制剂和利尿剂，避免急性肾损伤。4、抗纤维蛋白溶解剂氨甲环酸可用于治疗ADPKD出血并发症。5、酌情使用垂体加压素，并严密监测血压。6、严重出血导致进行性贫血时，可采用选择性血管栓塞或出血肾切除。肾结石1、结石多发与尿液潴留及代谢因素有关。2、腹部CT是发现和评估肾结石最佳的影像学方法。3、结石的药物治疗同非ADPKD患者。囊肿感染1、诊断标准：临床表现：发热、腹痛或腰痛；实验室检测：血常规白细胞及中性粒细胞增高、ESR增快、CRP或降钙素原升高；PET-CT可

10、鉴别感染囊肿与非感染囊肿；可疑感染囊肿穿刺抽液，细菌涂片及培养。2、标准治疗：氟喹诺酮类药物如发热消失，C反应蛋白水平降至正常，至少两次血液和/或尿液培养阴性说明抗菌药物治疗有效、感染消除。但即使抗菌药物疗程足够，囊肿感染仍可复发。3、严重且无法控制的感染，可行患肾切除。慢性疼痛常见肾区疼痛，急性疼痛可进展为慢性疼痛，治疗关键是给予患者持续多元性的支持。如需连续用药应参照WHO的阶梯止痛疗法。第三阶梯重度疼痛给予阿片类加减非甾类抗炎药和辅助止痛药第二阶梯中度疼痛给予弱阿片类加减非甾类抗炎药和辅助止痛药第一阶梯轻度疼痛给予非阿片类(非甾类抗炎药)加减辅助止痛药ESRD的治疗1、肾移植对有适应证的

11、ADPKD患者是肾替代治疗的最佳选择。2、如不能做肾移植或在等待肾移植时，血液透析或腹膜透析均是合适的治疗模式。ADPKD并非PD禁忌证，明确PD失败和发生并发症的危险因素如肾脏和肝脏大小、腹腔容积有助于做出选择。肾移植 1、术前评估同其他患者 2、肾移植的ADPKD患者常规不切除失去功能的肾脏，以避免并发症和死亡风险增高。3、肾脏切除适应证 复发性和或严重感染、出血、顽固性疼痛 有症状的肾结石 可疑肾癌 移植肾植人空间不足等。4、腹腔镜肾切除术耐受性好，但巨大囊肿肾仍需选择开放性肾切除术。移植后并发症1、ADPKD患者应接受与其他移植受者相同的免疫抑制治疗。2、术后并发症 新发糖尿病 胃肠道

12、并发症 红细胞增多症 泌尿系感染 血栓栓塞并发症和出血性卒中等。肾衰竭的ADPKD患者发生肾癌的风险：与其他肾脏病相比，肾衰竭的ADPKD患者的肾细胞癌发生率并无显著差异。虽然有研究结果显示，切除的ADPKD肾脏中58的肾发现肾细胞癌，但直径多2 cm。除非患者出现反复血尿，否则不建议对患者进行系统性筛查。肾外并发症的治疗ADPKD是一种系统性疾病，肾外表现多样，其中颅内动脉瘤(ICA)和多囊肝病(PLD)是最常见且最严重的并发症。ICA1、ICA在ADPKD患者中的发病率为912，在普通人群中为23。ADPKD患者ICA破裂发生的平均年龄在40岁左右，比普通人群早约10年；2、目前除了有阳性

13、家族史外，尚无其他明确的影响ICA破裂的危险因素。3、血管造影是诊断金标准，磁共振血管成像(MRA)是可选筛查方法。4、下述情况需进行无症状ICA筛查：(1)有ICA家族史的ADPKD患者和有ICA破裂出血史的患者。(2)对可能的ICA破裂可能特别焦虑的患者。(3)从事高危职业，一旦ICA破裂会威胁他人生命安全的患者。(4)突发非典型的、突然加重的剧烈头痛并伴有其他神经系统症状。1、未破裂的ICA的治疗需肾脏科、神经外科、介入神经科等多学科讨论，并根据ICA的大小、部位、患者的健康状况和年龄、破裂的风险制定治疗方案。2、强烈建议控制心血管危险因素如吸烟、高脂血症等3、建议未处理亦未破裂的小IC

14、A应每624个月重新评估。有阳性家族史而MRA筛查阴性的患者应每隔510年重复筛查。多囊肝（PLD）1、最常见的肾外表现，患病率80；2、多数PLD患者无症状，但约20的患者肝脏明显增大，压迫周围脏器而出现腹痛、腹胀、背痛、早饱、胃食管反流、肺功能受累、肝静脉回流受阻等症状。3、具体干预措施应根据患者个人情况和医疗中心的经验等选择，包括穿刺抽液、硬化治疗、去顶减压、部分或节段肝切除、肝移植、经导管肝动脉分支栓塞术等。4、生长抑素类似物是一类治疗PLD、减小肝囊肿体积的很有前景的新药，但目前尚无药品管理机构批准生长抑素类似物用于治疗PLD，仅建议用于临床试验研究。5、发生肝囊肿感染时，延长氟喹诺酮类药物的疗程，结合早期囊肿穿刺引流治疗效果最佳。生育问题1、所有育龄女性均应接受生育辅导。2、血压和肾功能正常的ADPKD女性可顺利妊娠，但是妊娠高血压和先兆子痫较一般孕妇多发。3、ADPKD女性多次妊娠(3次)进入ESRD风险增高4、应提前停用RAAS抑制剂，避免其致畸性和增加儿急性肾衰竭的风险。5、胎儿超声尤其是胎儿肾脏和肝脏超声检查可在产前筛查ADPKD。THANK YOUSUCCESS2022-12-29