胆道疾病的超声诊课件.pptx
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- 胆道 疾病 超声 课件
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1、2018.01.20 胆道系统超声显像可分为胆囊和胆管两大胆道系统超声显像可分为胆囊和胆管两大部分,部分,胆管以肝胆管以肝门为界,分为肝内及门为界,分为肝内及肝外肝外两个部两个部分,肝内部分由毛细胆管、小叶间分,肝内部分由毛细胆管、小叶间胆管以及逐渐汇合而成的左右肝管组成,胆管以及逐渐汇合而成的左右肝管组成,最后汇合成肝总管。肝外部分由肝总管、最后汇合成肝总管。肝外部分由肝总管、胆总管、胆囊及胆囊管组成。胆总管、胆囊及胆囊管组成。2胆囊解剖胆囊解剖3胆囊解剖特点胆囊解剖特点4 胆囊,是位于右方肋骨下肝脏后方的梨形胆囊,是位于右方肋骨下肝脏后方的梨形囊袋构造(肝的胆囊窝内),有浓缩和储囊袋构造(
2、肝的胆囊窝内),有浓缩和储存存胆汁胆汁之作用。胆囊分底、体、颈、管四之作用。胆囊分底、体、颈、管四部,颈部连部,颈部连胆囊管胆囊管。胆囊壁由粘膜、肌层。胆囊壁由粘膜、肌层和外膜三层组成和外膜三层组成11 。5 胆总管由肝总管和胆总管由肝总管和胆囊管胆囊管在在肝十二指肠韧带肝十二指肠韧带内汇合而成,内汇合而成,向下与胰管相会合。全长约向下与胰管相会合。全长约 7 7 9cm,9cm,直径直径 0.60.6 0.8cm0.8cm分为四段:分为四段:1 1、十二指肠上段、十二指肠上段 2 2、十二指肠十二指肠后段后段 3 3、胰腺胰腺段段 4 4、十二指肠壁内段、十二指肠壁内段 。胆总管起始段位于十
3、二指。胆总管起始段位于十二指肠上部上方,在肝十二指肠韧带内,然肠上部上方,在肝十二指肠韧带内,然 后居十二指肠上后居十二指肠上部后方,再向下,在胰头与十二指肠降部之间或经胰头之部后方,再向下,在胰头与十二指肠降部之间或经胰头之后,最后斜穿后,最后斜穿 十二指肠降部后内侧壁中,在此处与胰管十二指肠降部后内侧壁中,在此处与胰管汇合,形成略膨大的肝胰壶腹,开口于十二指肠大乳头。汇合,形成略膨大的肝胰壶腹,开口于十二指肠大乳头。在肝胰壶腹周围有肝胰壶腹括约肌包绕。在胆总管与胰管在肝胰壶腹周围有肝胰壶腹括约肌包绕。在胆总管与胰管的末段也均有少量平滑肌包绕,分别称胆总管括约肌和胰的末段也均有少量平滑肌包绕
4、,分别称胆总管括约肌和胰管括约肌。肝胰壶腹括约肌保持收缩状态,由肝分泌的胆管括约肌。肝胰壶腹括约肌保持收缩状态,由肝分泌的胆汁,经肝左、右管、肝总管、胆囊管进入胆囊贮存;进食汁,经肝左、右管、肝总管、胆囊管进入胆囊贮存;进食后,尤其进高脂肪食物,胆囊收缩,肝胰壶腹括约肌舒张,后,尤其进高脂肪食物,胆囊收缩,肝胰壶腹括约肌舒张,胆囊内的胆汁经胆囊管、胆总管排入十二指肠胆囊内的胆汁经胆囊管、胆总管排入十二指肠6 典型的正常胆囊形状如梨,胆囊壁平滑光典型的正常胆囊形状如梨,胆囊壁平滑光整,反射较强,胆囊腔为无声区,后壁回整,反射较强,胆囊腔为无声区,后壁回声较强,反射较强的肝总管和近端胆总管声较强,
5、反射较强的肝总管和近端胆总管在门静脉之前呈平行分布,胆囊宽径为在门静脉之前呈平行分布,胆囊宽径为2-2-3cm3cm,纵径为,纵径为7-9cm7-9cm,容量约,容量约35-50ml35-50ml,胆囊,胆囊壁厚度一般小于壁厚度一般小于3mm3mm。7适应症:胆囊结石、肝外胆管结石、肝内胆管结石、急、慢性胆囊炎、胆囊息肉、胆囊癌、黄疸。(1)胆结石:胆囊内出现形态稳定的强回声光团,后缘有声影,当翻动身体时,结石随体位向胆囊低位方向移动,即声像图上可见强光团随体位向重力方向移动。(2)胆囊息肉:多为单发,胆囊内有强回声或中等回声光团,后边无声影,回声光团不随体位的改变而移动。(3)急性胆囊炎:胆
6、囊较大,胆囊壁增厚,胆囊壁可因增厚呈双层样改变,胆囊内透声差,回声强弱不均。(4)慢性胆囊炎:胆囊壁增厚,回声增强,体积可不大而缩小,往往伴结石存在。(5)胆囊癌:可见胆囊壁局部增生隆起,胆囊内出现异常回声与胆囊壁有密切关系。(6)胆总管或肝外胆管梗阻:肝内胆管扩张伴胆囊肿大。8 检查前的准备:检查前的准备:(1)(1)须空腹检查:病人须禁食物须空腹检查:病人须禁食物8 8小时小时以上,以保证胆囊、胆管内充满胆汁。以上,以保证胆囊、胆管内充满胆汁。(2)(2)检查前检查前1-31-3天尽量进食清淡饮食和天尽量进食清淡饮食和产气体少的饮食,以减少胃肠的内容物和产气体少的饮食,以减少胃肠的内容物和
7、气体的对超声分辨率的影响。气体的对超声分辨率的影响。(3)(3)注意体位:仰卧位是最常用的体注意体位:仰卧位是最常用的体位;也可采用右前斜位:身体与床面成位;也可采用右前斜位:身体与床面成39-39-4545度角。度角。9 病理与临床概要病理与临床概要 :胆囊结石中以胆固醇结:胆囊结石中以胆固醇结石和混合性结石多见。胆固醇结石多呈球形,常为石和混合性结石多见。胆固醇结石多呈球形,常为单发,直径较大,约单发,直径较大,约0.50.55cm5cm。因其比重小,在含。因其比重小,在含碘胆汁中可以漂浮。混合性结石指由胆红素钙、胆碘胆汁中可以漂浮。混合性结石指由胆红素钙、胆固醇和碳酸钙以不同比例混合组成
8、的结石。常为多固醇和碳酸钙以不同比例混合组成的结石。常为多发,颗粒较小。一般不到发,颗粒较小。一般不到1cm1cm,相互堆砌成多面体。,相互堆砌成多面体。单纯胆色素结石多呈泥沙样细小颗粒,在胆囊结石单纯胆色素结石多呈泥沙样细小颗粒,在胆囊结石中较少见。胆囊结石往往合并胆囊炎并且互为因果,中较少见。胆囊结石往往合并胆囊炎并且互为因果,最终导致胆囊缩小,囊壁增厚,腔内可充满结石。最终导致胆囊缩小,囊壁增厚,腔内可充满结石。本病好发于中年较胖的女性,多表现为右上腹不适,本病好发于中年较胖的女性,多表现为右上腹不适,消化不良等慢性胆囊炎症状,发生梗阻时,出现右消化不良等慢性胆囊炎症状,发生梗阻时,出现
9、右上腹绞痛,亦可合并细菌感染引起急性化脓性胆囊上腹绞痛,亦可合并细菌感染引起急性化脓性胆囊炎。本病合并胆囊癌的发生率较高。炎。本病合并胆囊癌的发生率较高。10 胆囊结石的声像图表现可以归纳为典型胆囊结石的声像图表现可以归纳为典型和非典型两大类。和非典型两大类。1 1、典型表现、典型表现 具有以下三点特征具有以下三点特征:(1 1)胆囊腔内出现形态稳定的强回声光团:液性胆)胆囊腔内出现形态稳定的强回声光团:液性胆汁与胆石之间形成一个很大的声阻抗差界面,这是汁与胆石之间形成一个很大的声阻抗差界面,这是产生强回声的基础。由于结石的形状、结构和种类产生强回声的基础。由于结石的形状、结构和种类不同,其强
10、回声形态亦有不同。较大而孤立分布的不同,其强回声形态亦有不同。较大而孤立分布的结石多呈半圆形、新月形或是圆形强回声团。较小结石多呈半圆形、新月形或是圆形强回声团。较小的多发结石,堆积于胆囊后壁时,则形成一片强回的多发结石,堆积于胆囊后壁时,则形成一片强回声带,难以分辨各个结石。胆囊结石的强回声团,声带,难以分辨各个结石。胆囊结石的强回声团,边界清楚,明亮稳定,并能在两个垂直方向的切面边界清楚,明亮稳定,并能在两个垂直方向的切面中得到证实。中得到证实。11(2 2)伴有声影:在结石强回声后方出现一)伴有声影:在结石强回声后方出现一条无回声暗带即是声影。这表明超声束在条无回声暗带即是声影。这表明超
11、声束在通过结石的途径中,由于反射、衰减和折通过结石的途径中,由于反射、衰减和折射等作用,能量大部以丧失。结石的声影射等作用,能量大部以丧失。结石的声影边缘锐利,内部无多重反射的还回声,称边缘锐利,内部无多重反射的还回声,称之为之为“干净干净”的声影,以资与胃肠气体形的声影,以资与胃肠气体形成的声影相鉴别。有时结石的强回声不明成的声影相鉴别。有时结石的强回声不明显,而声影显著。声影的出现对于结石,显,而声影显著。声影的出现对于结石,特别是较小结石的诊断更有价值特别是较小结石的诊断更有价值.12 (3 3)改变体位结石回声团依重力方向移动:)改变体位结石回声团依重力方向移动:多数胆石的比重大于胆汁
12、,仰卧时沉积于胆囊多数胆石的比重大于胆汁,仰卧时沉积于胆囊后壁。变动体位时迅速发生移动,从而对结石后壁。变动体位时迅速发生移动,从而对结石或胆囊内新生物的鉴别有重要意义。偶见位于或胆囊内新生物的鉴别有重要意义。偶见位于胆囊腔上部的漂浮性结石。在使用胆道造影剂胆囊腔上部的漂浮性结石。在使用胆道造影剂后或经过药物治疗后,胆汁比重增大或改变,后或经过药物治疗后,胆汁比重增大或改变,也可发生这种现象。有的结石嵌顿在胆囊颈部也可发生这种现象。有的结石嵌顿在胆囊颈部而不发生移动,若声影不明显,则造成鉴别诊而不发生移动,若声影不明显,则造成鉴别诊断的困难。断的困难。同时具备以上三点特征,是超声同时具备以上三
13、点特征,是超声诊断胆囊结石的可靠依据。诊断胆囊结石的可靠依据。13胆囊结石胆囊结石14 2 2、非典型表现、非典型表现 (1 1)胆囊内充满结石:位于胆囊)胆囊内充满结石:位于胆囊窝的正常胆囊的液性透声腔消失,胆囊轮廓的前壁窝的正常胆囊的液性透声腔消失,胆囊轮廓的前壁呈弧形或半月形中等或强回声带,其后拖有较宽的呈弧形或半月形中等或强回声带,其后拖有较宽的声影带,使胆囊后半部和后壁轮廓完全不显示。这声影带,使胆囊后半部和后壁轮廓完全不显示。这是胆囊内充满结石而缺少胆汁的特征表现。另有一是胆囊内充满结石而缺少胆汁的特征表现。另有一种特征性图像即增厚的胆囊壁的弱回声带包绕着结种特征性图像即增厚的胆囊
14、壁的弱回声带包绕着结石强回声,其后方伴有声影,简称为石强回声,其后方伴有声影,简称为“囊壁结石声囊壁结石声影三合征影三合征”(WESWES)此征反映了胆囊结石和胆囊炎)此征反映了胆囊结石和胆囊炎的一种后期改变,具有较高的诊断价值,准确率可的一种后期改变,具有较高的诊断价值,准确率可达达96%96%。典型表现的胆囊结石,在脂餐后因胆囊收。典型表现的胆囊结石,在脂餐后因胆囊收缩胆汁排空可转变为本型表现。胆囊结石充满型由缩胆汁排空可转变为本型表现。胆囊结石充满型由于无胆囊液性显示,在检查中有可能疏忽而导致漏于无胆囊液性显示,在检查中有可能疏忽而导致漏诊。诊。15胆囊内充满结石胆囊内充满结石16(2
15、2)胆囊颈部结石:在有胆汁衬托时,颈部)胆囊颈部结石:在有胆汁衬托时,颈部结石表现颇为典型,不难发现和诊断。此时,结石表现颇为典型,不难发现和诊断。此时,在横切面上可出现在横切面上可出现“靶环征靶环征”。然而当结石嵌。然而当结石嵌顿于胆囊颈部时,由于囊壁与结石紧密接触,顿于胆囊颈部时,由于囊壁与结石紧密接触,其强回声团变得不明显,仅表现为胆囊肿大或其强回声团变得不明显,仅表现为胆囊肿大或颈部有声影。采用右前斜位,有利于暴露结石,颈部有声影。采用右前斜位,有利于暴露结石,借助脂餐试验可了解颈部是否阻塞。此外,仰借助脂餐试验可了解颈部是否阻塞。此外,仰卧位时隐匿于胆囊颈或哈氏囊内的较小结石,卧位时
16、隐匿于胆囊颈或哈氏囊内的较小结石,利用右前斜位或仰卧位,使结石移动至胆囊体利用右前斜位或仰卧位,使结石移动至胆囊体部则可提高检出率。部则可提高检出率。17胆囊颈部结石胆囊颈部结石18(3 3)泥沙样结石:对于粗大颗粒沉积较厚)泥沙样结石:对于粗大颗粒沉积较厚的泥沙样和碎小结石,根据胆囊后壁沉积的泥沙样和碎小结石,根据胆囊后壁沉积的强回声带、声影以及可移动等特征并不的强回声带、声影以及可移动等特征并不难诊断。若颗粒细小、沉积层较薄,仅表难诊断。若颗粒细小、沉积层较薄,仅表现为胆囊后壁线粗糙,回声较强,声影往现为胆囊后壁线粗糙,回声较强,声影往往不明显。此时,应变动体位,仔细观察往不明显。此时,应
17、变动体位,仔细观察有无沉积颗粒的移动,坐位或立位使泥沙有无沉积颗粒的移动,坐位或立位使泥沙样结石集聚于胆囊底部可暴露较明显。样结石集聚于胆囊底部可暴露较明显。19胆囊泥沙样结石胆囊泥沙样结石20(4 4)胆囊壁内结石:胆囊壁往往显示增厚,)胆囊壁内结石:胆囊壁往往显示增厚,其内可见单发或多发的数毫米长的强回声其内可见单发或多发的数毫米长的强回声斑,其后方出现间隔相等、逐渐衰减的多斑,其后方出现间隔相等、逐渐衰减的多次反射回声线段,形成次反射回声线段,形成“彗星尾征彗星尾征”改变改变体位时不移动。体位时不移动。21胆囊壁内结石胆囊壁内结石22 胆囊息肉样病变声像图特点一般均为胆囊胆囊息肉样病变声
18、像图特点一般均为胆囊内壁附着恒定的回声内壁附着恒定的回声,不伴声影,绝大多数不随体不伴声影,绝大多数不随体位改变而移动位改变而移动,少数带有长蒂的息肉可有小范围的少数带有长蒂的息肉可有小范围的移动移动,可单发或多发;部分较大的回声团表面可不可单发或多发;部分较大的回声团表面可不规整呈结节状或乳头状。规整呈结节状或乳头状。胆固醇性息肉在胆囊任何部位均可发生胆固醇性息肉在胆囊任何部位均可发生,多多发性发性,绝大多数为桑椹状,其次为乳头状或球形绝大多数为桑椹状,其次为乳头状或球形,基基底窄或有蒂,回声团一般较小底窄或有蒂,回声团一般较小,直径直径0.2cm0.2cm0.7cm0.7cm不等,表面光滑
19、,声像图为强回声或中等回声团。不等,表面光滑,声像图为强回声或中等回声团。胆囊炎性息肉声像图上表现为胆囊内略高回胆囊炎性息肉声像图上表现为胆囊内略高回声团声团,直径大小一般为直径大小一般为2 25 5,彩色多普勒检查无彩色多普勒检查无血流信号血流信号,常伴有慢性胆囊炎。常伴有慢性胆囊炎。23胆囊息肉胆囊息肉24 单纯性胆囊炎初期超声显示胆囊稍大,囊壁单纯性胆囊炎初期超声显示胆囊稍大,囊壁轻度则增厚,缺乏诊断特征。形成化脓性胆囊轻度则增厚,缺乏诊断特征。形成化脓性胆囊炎后声像图特征较明显,主要表现如下炎后声像图特征较明显,主要表现如下:1.1.胆囊肿大常呈圆形或椭圆形,胆囊壁伸展呈胆囊肿大常呈圆
20、形或椭圆形,胆囊壁伸展呈饱满状,是胆囊张力增高所致,胆囊壁轮廓线饱满状,是胆囊张力增高所致,胆囊壁轮廓线模糊,外壁线不规则。模糊,外壁线不规则。2.2.胆囊壁弥漫增厚,呈高回声,其间出现间断胆囊壁弥漫增厚,呈高回声,其间出现间断或连续的弱回声带,形成胆囊壁的或连续的弱回声带,形成胆囊壁的“双边影双边影”表现。表现。25 3.3.胆囊切面无回声区内出现稀疏或密集的胆囊切面无回声区内出现稀疏或密集的分布不均的细小或粗大回声斑点,呈云雾分布不均的细小或粗大回声斑点,呈云雾状,为胆囊积脓的表现。状,为胆囊积脓的表现。4.4.超声超声MuphyMuphy征阳性,将探头压迫胆囊体表征阳性,将探头压迫胆囊体
21、表区触痛加重,探头深压腹壁接近胆囊底部区触痛加重,探头深压腹壁接近胆囊底部嘱病人深呼吸,触痛加剧并突然屏住气不嘱病人深呼吸,触痛加剧并突然屏住气不动。动。5.5.多伴有胆囊结石,往往嵌顿于胆囊颈管多伴有胆囊结石,往往嵌顿于胆囊颈管部。部。26 6.6.急性胆囊炎穿孔时,可显示胆囊壁的局急性胆囊炎穿孔时,可显示胆囊壁的局部膨出或缺陷,胆囊轮廓模糊不清,胆囊部膨出或缺陷,胆囊轮廓模糊不清,胆囊周围探及局限性积液或囊腔内积气。时间周围探及局限性积液或囊腔内积气。时间较长后胆囊周围组织炎症反应与胆囊可形较长后胆囊周围组织炎症反应与胆囊可形成一边界模糊的炎性肿块,呈实性低或强成一边界模糊的炎性肿块,呈实
22、性低或强回声。回声。27急性胆囊炎急性胆囊炎28 慢性胆囊炎慢性胆囊炎 女性较为多见,也是常见的女性较为多见,也是常见的胆囊疾病,在临床上主要表现为右上腹痛、胆囊疾病,在临床上主要表现为右上腹痛、不适感和腹胀,有些病人可有急性胆囊炎不适感和腹胀,有些病人可有急性胆囊炎发作病史,胆囊体积可以正常,但大多数发作病史,胆囊体积可以正常,但大多数体积有一定程度缩小。在超声检查时,可体积有一定程度缩小。在超声检查时,可见胆囊体积正常或缩小,但胆囊壁增厚,见胆囊体积正常或缩小,但胆囊壁增厚,胆囊内透声差,有时候可见到瓷胆囊表现,胆囊内透声差,有时候可见到瓷胆囊表现,部分可见同时存有胆囊结石。在部分可见同时
23、存有胆囊结石。在CTCT上主要上主要表现为胆囊壁增厚,体积通常缩小,少数表现为胆囊壁增厚,体积通常缩小,少数患者可显示胆囊壁钙化。患者可显示胆囊壁钙化。29慢性胆囊炎慢性胆囊炎30 轻度慢性胆囊炎胆囊壁可稍增厚,毛糙或无轻度慢性胆囊炎胆囊壁可稍增厚,毛糙或无明显的声像图改变。多数病人声像图表现为:明显的声像图改变。多数病人声像图表现为:(1 1)胆囊增大,前后内径胆囊增大,前后内径4cm4cm。(2 2)囊壁毛糙,增)囊壁毛糙,增厚呈强回声,厚度厚呈强回声,厚度3mm3mm。(3 3)胆囊腔内可出现)胆囊腔内可出现中等或较弱的点状回声区,呈团块状,乳头状或长中等或较弱的点状回声区,呈团块状,乳
24、头状或长条状,无声影。改变体位时可缓慢流动,系稠厚淤条状,无声影。改变体位时可缓慢流动,系稠厚淤积的胆汁所致。积的胆汁所致。(4 4)有时可见结石强回声伴声)有时可见结石强回声伴声影。影。(5 5)少数病人胆囊萎缩。空腹)少数病人胆囊萎缩。空腹8 81212小时后小时后胆囊腔变小,内径小于胆囊腔变小,内径小于1.31.31.5cm1.5cm,囊壁明显增厚、,囊壁明显增厚、毛糙。或仅可见胆囊区呈一弧形光带,后壁显示不毛糙。或仅可见胆囊区呈一弧形光带,后壁显示不清,囊腔闭合即可诊断胆囊萎缩。如合并结石,可清,囊腔闭合即可诊断胆囊萎缩。如合并结石,可出现囊壁结石声影三合征。慢性胆囊炎脂餐试出现囊壁结
25、石声影三合征。慢性胆囊炎脂餐试验胆囊多无收缩功能。验胆囊多无收缩功能。31 胆囊癌胆囊癌 胆囊癌是胆道系统常见的恶性肿瘤,胆囊癌是胆道系统常见的恶性肿瘤,好发于老年女性,一般认为胆囊癌的发生与胆好发于老年女性,一般认为胆囊癌的发生与胆囊结石及慢性感染造成的长期刺激有关,囊结石及慢性感染造成的长期刺激有关,70%-70%-80%80%的胆囊癌病人伴有胆囊结石,组织学类型的胆囊癌病人伴有胆囊结石,组织学类型以腺癌最为常见,其他类型的相对少见,腺癌以腺癌最为常见,其他类型的相对少见,腺癌又可以分为浸润型、粘液型和乳头型三种又可以分为浸润型、粘液型和乳头型三种 生长方式。超声检查可行多切面的显示,可见
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