胆道疾病教学课件.ppt

1、胆胆 道道 疾疾 病病121、肝十二指肠韧带：、肝十二指肠韧带：胆总管、肝动脉、胆总管、肝动脉、门静脉。门静脉。2、胆总管：、胆总管：8cm；胆总管分为四段。胆总管分为四段。3、胆囊三角：、胆囊三角：胆囊管、肝总管、肝下缘胆囊管、肝总管、肝下缘 围成的三角区有重要血管即围成的三角区有重要血管即胆囊动脉胆囊动脉，有时有时肝右动脉、副右肝管等肝右动脉、副右肝管等在此区经在此区经 过。过。31、胆道系统的功能：分泌（、胆道系统的功能：分泌（800-1200ml)、储存、浓缩和输送、储存、浓缩和输送 胆胆 汁。汁。2、胆囊的功能：浓缩储存胆汁，、胆囊的功能：浓缩储存胆汁，排出胆汁、分泌粘液（排出胆汁、

2、分泌粘液（20ml)。4B超检查超检查胆道结石：胆道结石：表现为强回声光团，后方伴表现为强回声光团，后方伴 有声影。有声影。肿瘤：肿瘤：表现为不均匀强回声或低回声，表现为不均匀强回声或低回声，但不伴有声影。但不伴有声影。梗阻：梗阻：表现为胆管扩张。表现为胆管扩张。缺点：缺点：受脏器组织和胃肠气体的干扰，受脏器组织和胃肠气体的干扰，有 一 定 的 假 阳 性 和 假 阴 性。有 一 定 的 假 阳 性 和 假 阴 性。5l它们能准确显示结石的分布，它们能准确显示结石的分布，胆管扩张的范围和程度，肿瘤胆管扩张的范围和程度，肿瘤的大小和部位。的大小和部位。l优点：优点：无创伤，安全，准确。无创伤，安

3、全，准确。l缺点：缺点：昂贵，用于昂贵，用于B超诊断不超诊断不 清的病人。清的病人。6 1、直接观察十二指肠和乳头的病变、直接观察十二指肠和乳头的病变 和取活检。和取活检。2、收集细胞进行细胞学检查。收集细胞进行细胞学检查。3、胆胰管造影。胆胰管造影。4、胆道引流。胆道引流。5、EST治疗狭窄、取石和蛔虫。治疗狭窄、取石和蛔虫。缺点缺点 诱发胰腺炎和胆管炎，创伤性检查。诱发胰腺炎和胆管炎，创伤性检查。7l胆道镜检查：胆道镜检查：术中取石，确定有无术中取石，确定有无肿瘤和胆道狭窄；术后取石和气囊肿瘤和胆道狭窄；术后取石和气囊扩张狭窄部位等。扩张狭窄部位等。lPTC或PTCD：目前已较少应用，主目

4、前已较少应用，主要是其为创伤性检查。要是其为创伤性检查。l腹部平片、胆道造影、核素扫描等。腹部平片、胆道造影、核素扫描等。81、先天性胆管扩张症。、先天性胆管扩张症。2、胆道结石、胆道结石（胆囊结石和肝内外（胆囊结石和肝内外 胆管结石）。胆管结石）。3、胆道感染。、胆道感染。4、胆道肿瘤、胆道肿瘤（胆囊肿瘤和肝内（胆囊肿瘤和肝内 外胆管肿瘤）。外胆管肿瘤）。9原原 因因1、先天性胆胰管合流异常。、先天性胆胰管合流异常。2、先天性胆道发育不良。、先天性胆道发育不良。3、遗传因素。、遗传因素。10型型 胆总管囊性扩张。胆总管囊性扩张。型型 胆总管呈憩室样改变。胆总管呈憩室样改变。型型 胆总管开口呈

5、囊性脱垂。胆总管开口呈囊性脱垂。型型 肝内外胆管扩张。肝内外胆管扩张。型型 肝内胆管扩张肝内胆管扩张(Caroli病）。病）。111、腹、腹 痛。痛。2、腹、腹 部部 包包 块。块。3、黄、黄 疸。疸。121、切除囊肿和胆肠、切除囊肿和胆肠Roux-en-Y 吻合。吻合。2、合并局限性肝内胆管扩张、合并局限性肝内胆管扩张 者行病变肝段切除术。者行病变肝段切除术。3、肝移植。、肝移植。13l胆道结石包括胆道结石包括胆囊结石和胆管结胆囊结石和胆管结石石。l胆道石按其成分可分为胆道石按其成分可分为胆固醇结胆固醇结石、胆色素结石和混合性结石石、胆色素结石和混合性结石。l80年代以前以年代以前以胆色素结

6、石胆色素结石为主。为主。l80年代以后则以年代以后则以胆固醇结石胆固醇结石为主。为主。14 胆囊结石形成的原因：胆囊结石形成的原因：1、胆汁的成分和理化性质、胆汁的成分和理化性质 改变。改变。2、促成核因子。、促成核因子。3、胆囊的收缩能力降低。、胆囊的收缩能力降低。15 1、消化不良等胃肠道症状。、消化不良等胃肠道症状。2、胆绞痛的典型症状。、胆绞痛的典型症状。3、Mirrizzi综合征。综合征。4、其它：胆囊积液、胆囊癌、其它：胆囊积液、胆囊癌、胆石性肠梗阻、胆源性胰胆石性肠梗阻、胆源性胰 腺炎、胆囊腺炎、胆囊 十二指肠瘘等。十二指肠瘘等。161、临床表现和体征（压、临床表现和体征（压 痛

7、、痛、反跳痛、肌紧张反跳痛、肌紧张 、Murphy征阳性，征阳性，右上腹肿块等）。右上腹肿块等）。2、B超、胆囊造影等。超、胆囊造影等。17胆囊切除是目前治疗胆囊结石的首选方法。胆囊切除是目前治疗胆囊结石的首选方法。适应症：适应症：有症状或和并发症的胆结石。有症状或和并发症的胆结石。没有症状的胆囊结石仅需观察和随诊，但出现没有症状的胆囊结石仅需观察和随诊，但出现下列情况仍以胆囊切除为佳：下列情况仍以胆囊切除为佳：1、口服胆囊造影不显影。、口服胆囊造影不显影。2、结石直径大于、结石直径大于2-3cm。3、合并糖尿病但已控制。、合并糖尿病但已控制。4、老年人和或有心肺功能障碍者。、老年人和或有心肺

8、功能障碍者。18胆囊切除的方法胆囊切除的方法1、传统的开腹手术。、传统的开腹手术。2、LC.（Laparoscopic cholecystectomy)。19 1、疑有胆囊癌。、疑有胆囊癌。2、合并胆管狭窄。、合并胆管狭窄。3、腹腔严重感染及腹膜炎。、腹腔严重感染及腹膜炎。4、合并妊娠。、合并妊娠。5、有出血倾向或凝血功能障碍者。、有出血倾向或凝血功能障碍者。6、有严重心肺功能障碍者。、有严重心肺功能障碍者。20l肝外胆管结石：肝外胆管结石：主要为来主要为来自于胆囊的继发性胆管结自于胆囊的继发性胆管结石，少数为胆管内形成的石，少数为胆管内形成的原发性胆管结石。前者多原发性胆管结石。前者多为为胆

9、固醇结石胆固醇结石，后者多为，后者多为胆色素结石或混合性结石胆色素结石或混合性结石。21 1、胆管梗阻。、胆管梗阻。2、继发感染。、继发感染。3、肝细胞损害、胆汁性、肝细胞损害、胆汁性 肝硬化。肝硬化。4、胆源性胰腺炎。、胆源性胰腺炎。22 1、Charcot 三联症：腹痛，寒战三联症：腹痛，寒战 高热、黄疸。高热、黄疸。2、腹部体征：右上腹或剑突下、腹部体征：右上腹或剑突下 压痛和或反跳痛、肌紧张等。压痛和或反跳痛、肌紧张等。3、血常规、血生化异常。、血常规、血生化异常。4、影像学检查异常。、影像学检查异常。23l根据临床表现、腹部体征和实验根据临床表现、腹部体征和实验室 及 影 像 学 检

10、 查 即 可 诊 断。室 及 影 像 学 检 查 即 可 诊 断。l鉴别疾病：鉴别疾病：1、肾输尿管结石。、肾输尿管结石。2、肠梗阻。、肠梗阻。3、壶腹部周围的肿瘤、壶腹部周围的肿瘤。24l手术治疗为主。手术治疗为主。l治疗的原则：术中取尽结治疗的原则：术中取尽结石，解除胆道狭窄和梗阻，石，解除胆道狭窄和梗阻，去 除 感 染 的 病 灶去 除 感 染 的 病 灶。25 1、胆总管切开取石加、胆总管切开取石加T管引流术。管引流术。2、腹腔镜下胆总管切开取石引流术。、腹腔镜下胆总管切开取石引流术。3、胆肠吻合术。、胆肠吻合术。4、EST。5、Odd括约肌成形术括约肌成形术。26 1、术前已证实或高

11、度怀疑有胆总、术前已证实或高度怀疑有胆总 管结石。管结石。2、术中发现胆总管有异常。、术中发现胆总管有异常。3、术中发现胆囊结石细小，胆囊、术中发现胆囊结石细小，胆囊 管明显扩张，怀疑胆囊结石已管明显扩张，怀疑胆囊结石已 进入胆总管者。进入胆总管者。4、其它：如穿刺胆总管发现胆汁、其它：如穿刺胆总管发现胆汁 异常等。异常等。27 1、拔拔T型管前常规造影。型管前常规造影。2、拔、拔T型管时间一般为型管时间一般为14天以后，天以后，如果患者有营养不良或低蛋白如果患者有营养不良或低蛋白 血症或长期使用激素或一般情血症或长期使用激素或一般情 况差、年老体弱或硅胶管引流况差、年老体弱或硅胶管引流 等，

12、需延长拔管时间。等，需延长拔管时间。3、残留结石需、残留结石需6周以后进行胆道镜周以后进行胆道镜 取石。取石。281、胆总管扩张、胆总管扩张 2.5cm,下端下端 炎 性 狭 窄 的 梗 阻 性 病 变。炎 性 狭 窄 的 梗 阻 性 病 变。2、有些情况下，结石呈泥沙样、有些情况下，结石呈泥沙样 不易取尽，有结石残留或复不易取尽，有结石残留或复 发。发。29l适应症：适应症：胆石嵌顿于壶腹部和胆总管胆石嵌顿于壶腹部和胆总管下端狭窄，尤其是已经行胆囊切除者。下端狭窄，尤其是已经行胆囊切除者。l禁忌症：禁忌症：1、已行、已行Billroth II 式胃空肠吻合术。式胃空肠吻合术。2、出血倾向和凝

13、血功能障碍者。、出血倾向和凝血功能障碍者。3、近期发生过胰腺炎。、近期发生过胰腺炎。4、乳头附近有十二指肠憩室。、乳头附近有十二指肠憩室。5、结石大于、结石大于1cm或狭窄段较长者。或狭窄段较长者。30l病因：病因：复杂，至今仍不清楚（感染、复杂，至今仍不清楚（感染、l 胆汁淤滞、蛔虫等）。胆汁淤滞、蛔虫等）。l结石的分布：结石的分布：左肝多于右肝，右肝左肝多于右肝，右肝l 多见于右后叶，常合并肝外多见于右后叶，常合并肝外l 胆管。胆管。l病理改变：病理改变：1、肝内胆管狭窄。、肝内胆管狭窄。l 2、胆管炎。、胆管炎。l 3、肝胆管癌。、肝胆管癌。31 1、合并肝外胆管结石时与肝外胆结、合并肝

14、外胆管结石时与肝外胆结 石的临床表现相似。石的临床表现相似。若未合并肝外胆管结石则可多年若未合并肝外胆管结石则可多年 无症状或仅肝区和胸背部的胀痛无症状或仅肝区和胸背部的胀痛 不适。不适。2、梗阻和感染时出现寒战高热。、梗阻和感染时出现寒战高热。3、其它：黄疸、肝脓肿、门脉高压、其它：黄疸、肝脓肿、门脉高压、肝胆管癌等。肝胆管癌等。321、病史和临床表现。、病史和临床表现。2、B超。超。3、影响学检查：、影响学检查：PTC、CT、MRCP等。等。331、肝总管或左右肝管环行狭窄、肝总管或左右肝管环行狭窄 及其近端扩张、结石阴影。及其近端扩张、结石阴影。2、左右肝管或肝内某部分胆、左右肝管或肝内

15、某部分胆 管不显影。管不显影。3、左右肝内管呈不对称的扩张。、左右肝内管呈不对称的扩张。34l手术治疗为主，原则是尽可能手术治疗为主，原则是尽可能取尽结石、解除狭窄及梗阻、取尽结石、解除狭窄及梗阻、去除肝内感染性病灶、恢复通去除肝内感染性病灶、恢复通畅的胆汁引流和预防复发。畅的胆汁引流和预防复发。l对于无症状和体征的肝内胆管对于无症状和体征的肝内胆管 结石可不处理。结石可不处理。35 1、高位胆管切开及取石。、高位胆管切开及取石。2、胆肠内引流。胆肠内引流。3、去除肝内感染病灶。、去除肝内感染病灶。4、处理残留结石。处理残留结石。5、其它：中药、对症等。、其它：中药、对症等。36胆胆 结结 石

16、石 胆胆 道道 感感 染染37l病病 因：因：1、胆、胆 囊囊 管管 梗梗 阻。阻。2、细、细 菌菌 感感 染。染。3、其、其 它它 因因 素。素。38病理变化：病理变化：1、急性水肿性胆囊炎。、急性水肿性胆囊炎。2、急性坏疽性胆囊炎。、急性坏疽性胆囊炎。3、胆囊穿孔。、胆囊穿孔。4、胆囊胃肠道瘘。、胆囊胃肠道瘘。5、其它、其它:胆管炎、胰腺炎等。胆管炎、胰腺炎等。391、不同性质的右上腹疼痛，常伴放射性、不同性质的右上腹疼痛，常伴放射性 疼痛。疼痛。2、不同程度的发热。、不同程度的发热。3、部分人出现黄疸。、部分人出现黄疸。4、右上腹不同程度的压痛、反跳痛及肌、右上腹不同程度的压痛、反跳痛及

17、肌 紧张，紧张，Murphy征阳性。征阳性。有的病人胆囊肿大或右上腹包块等。有的病人胆囊肿大或右上腹包块等。40l实验室检查：实验室检查：血常规、血生化异常。血常规、血生化异常。l影像学检查：影像学检查：B 超、核素扫描。超、核素扫描。41l根据临床症状、体征和检查即可诊断。根据临床症状、体征和检查即可诊断。l鉴别疾病：鉴别疾病：1、胃十二指肠穿孔。、胃十二指肠穿孔。2、急性胰腺炎。、急性胰腺炎。3、肝脓肿。、肝脓肿。4、异位阑尾炎、右侧肺炎、胸膜炎、异位阑尾炎、右侧肺炎、胸膜炎、结肠肝曲癌和肝炎等。结肠肝曲癌和肝炎等。42 1、非手术治疗或术前准备。、非手术治疗或术前准备。2、急诊手术治疗：

18、经非手术治疗无、急诊手术治疗：经非手术治疗无 效且病情加重、胆囊穿孔、弥漫效且病情加重、胆囊穿孔、弥漫 性腹膜炎、治疗无效的急性化脓性腹膜炎、治疗无效的急性化脓 性胆管炎等并发症。性胆管炎等并发症。3、择期手术：大多数病人可在最佳、择期手术：大多数病人可在最佳 状态时行胆囊切除。状态时行胆囊切除。43 4、手术方式：大多数择期手、手术方式：大多数择期手 术的病人可行术的病人可行LC，急性期，急性期 的病人也可行的病人也可行LC，但手术，但手术 的危险性增加。的危险性增加。急诊手术有胆囊切除和胆急诊手术有胆囊切除和胆 囊造瘘两种方式。囊造瘘两种方式。441、临床少见，仅临床少见，仅4-8%。2、

19、原因不清。原因不清。3、易坏死、穿孔。易坏死、穿孔。4、易延误诊治。易延误诊治。5、及早行胆囊切除或造口术或、及早行胆囊切除或造口术或 经皮胆囊穿刺造口引流术。经皮胆囊穿刺造口引流术。451、急性胆囊炎反复发作的结果。、急性胆囊炎反复发作的结果。2、临床症状和体征不典型，诊断、临床症状和体征不典型，诊断 时尤其应需与胃十二指肠溃疡、时尤其应需与胃十二指肠溃疡、胃炎等鉴别。胃炎等鉴别。3、B超示胆囊缩小、壁增厚和结超示胆囊缩小、壁增厚和结 石等，口服胆囊造影示胆囊显石等，口服胆囊造影示胆囊显 影淡或不显影，收缩功能差。影淡或不显影，收缩功能差。461、胆、胆 囊囊 切切 除。除。（伴有胆囊结石）

20、（伴有胆囊结石）2、非、非 手手 术术 治治 疗。疗。47l病因：病因：1、胆道结石。、胆道结石。2、胆道蛔虫。、胆道蛔虫。3、胆道狭窄。、胆道狭窄。4、其它：肿瘤、其它：肿瘤、T管造影或管造影或 PTC术后、胆肠吻合术等。术后、胆肠吻合术等。481、胆管粘膜上皮糜烂脱落、胆管粘膜上皮糜烂脱落、溃疡形成。溃疡形成。2、肝内小胆管胆汁淤积。肝内小胆管胆汁淤积。3、肝细胞坏死。肝细胞坏死。4、胆小管门静脉瘘。胆小管门静脉瘘。5、胆砂性血栓形成。胆砂性血栓形成。49 1、以前常有胆道疾病发作的病史或、以前常有胆道疾病发作的病史或 和胆道手术史。和胆道手术史。2、Charot 三联征或三联征或 Rey

21、nolds五联征。五联征。3、不同程度的右上腹压痛或腹膜炎、不同程度的右上腹压痛或腹膜炎 体征；肝胆肿大、肝区叩痛。体征；肝胆肿大、肝区叩痛。4、血常规和血生化异常。、血常规和血生化异常。5、B超、超、CT或或MRCP检查发现胆道检查发现胆道 梗梗 阻。阻。50 1、根据上述临床表现一般、根据上述临床表现一般 均可诊断。均可诊断。2、对于一些不典型的病例、对于一些不典型的病例 需排除其它的全身性感需排除其它的全身性感 染疾病。染疾病。51l原则上是紧急手术解除胆道梗阻原则上是紧急手术解除胆道梗阻和引流，有效地降低胆管压力。和引流，有效地降低胆管压力。手术方法是胆管切开、手术方法是胆管切开、T管

22、引流。管引流。l术前准备：抗炎、补液、纠酸和术前准备：抗炎、补液、纠酸和电解质平衡的混乱、对症治疗等。电解质平衡的混乱、对症治疗等。l其它：其它：PTCD、ENAD等。等。52l胆囊肿瘤分为肿瘤性息肉样病胆囊肿瘤分为肿瘤性息肉样病变和非肿瘤性息肉样病变，前变和非肿瘤性息肉样病变，前者包括腺瘤和腺癌，后者包括者包括腺瘤和腺癌，后者包括炎性息肉、胆固醇息肉、腺肌炎性息肉、胆固醇息肉、腺肌性增生、腺瘤样增生、黄色性增生、腺瘤样增生、黄色肉芽肿、异位胰腺组织或胃粘肉芽肿、异位胰腺组织或胃粘 膜膜 等。等。53l大部分病人没有任何症状，仅极大部分病人没有任何症状，仅极少病人有右上腹不适、隐痛、胀少病人有

23、右上腹不适、隐痛、胀 痛，偶尔有绞痛。痛，偶尔有绞痛。l主要依靠主要依靠B超或超或CT诊断，表现为诊断，表现为胆囊内突出的局限性息肉样隆起胆囊内突出的局限性息肉样隆起性病变，但难以确性病变，但难以确 定其性质。定其性质。54 1、息肉增长很快或、息肉增长很快或1cm。2、宽蒂或局部胆囊壁增厚。、宽蒂或局部胆囊壁增厚。3、息肉向胆囊壁或肝脏浸润。、息肉向胆囊壁或肝脏浸润。4、腺瘤或癌多为单发，多发、腺瘤或癌多为单发，多发 多 为 非 肿 瘤 性 息 肉。多 为 非 肿 瘤 性 息 肉。55l原则上是进行原则上是进行LC或开腹胆囊切除。或开腹胆囊切除。lLC或开腹胆囊切除的或开腹胆囊切除的适应症：

24、适应症：1、胆囊内局限性息肉样隆起性、胆囊内局限性息肉样隆起性 病变病变5mm,建议病人手术治建议病人手术治 疗或随诊观察；疗或随诊观察；8 mm则建则建 议病人手术治疗；议病人手术治疗；1 mm则则 劝病人手术治疗。劝病人手术治疗。562、胆囊内局限性息肉样隆起性病胆囊内局限性息肉样隆起性病 变在观察变在观察 过程中增长较快者，过程中增长较快者，建议病人尽快手术治疗。建议病人尽快手术治疗。3、对于较大单发、宽蒂或局部胆、对于较大单发、宽蒂或局部胆 囊壁增厚者应考虑手术治疗。囊壁增厚者应考虑手术治疗。4、对于伴发胆囊结石或有明显症、对于伴发胆囊结石或有明显症 状者或影像高度怀疑恶变者。状者或影

25、像高度怀疑恶变者。57l概概 述：述：1、占肝外肿瘤的占肝外肿瘤的25%。2、好发于、好发于60-70岁的女性病人。岁的女性病人。3、病因不清楚，、病因不清楚，70-98%的胆囊癌的胆囊癌 病人并存胆囊结石。胆囊腺瘤、病人并存胆囊结石。胆囊腺瘤、腺肌性增生、黄色肉芽肿性胆囊腺肌性增生、黄色肉芽肿性胆囊 炎、瓷化胆囊等均可发生癌变。炎、瓷化胆囊等均可发生癌变。58 1、胆囊癌多发于体部和底部。、胆囊癌多发于体部和底部。2、80%为腺癌，其次为未分为腺癌，其次为未分 化癌鳞状细胞癌化癌鳞状细胞癌、混合性癌。、混合性癌。3、多途径转移，以淋巴转移多途径转移，以淋巴转移 为多见。为多见。4、Nevin

26、将胆囊癌分为将胆囊癌分为5期期。59l临床上将胆囊癌分为临床上将胆囊癌分为3期。期。I 期无临床表现。期无临床表现。II 期可引起腹痛和放射痛或类期可引起腹痛和放射痛或类 似结石梗阻或急性胆囊炎表现。似结石梗阻或急性胆囊炎表现。III 期可表现为腹痛、黄疸、期可表现为腹痛、黄疸、腹水、腹部包块、体重下降等。腹水、腹部包块、体重下降等。60lB超、超、CT示胆囊壁不规则示胆囊壁不规则的增厚、腔内突起的固定的增厚、腔内突起的固定肿块，可有肝受侵犯和淋肿块，可有肝受侵犯和淋 巴转移的征象。巴转移的征象。61l原则上是手术切除。原则上是手术切除。l单纯胆囊切除单纯胆囊切除适合于适合于 Nevin I期

27、。期。l根治性手术或扩大根治术根治性手术或扩大根治术适合于适合于 Nevin-期期。l姑息性手术姑息性手术适合于晚期伴梗阻性适合于晚期伴梗阻性黄 疸 而 不 能 手 术 切 除 者。黄 疸 而 不 能 手 术 切 除 者。62l早期切除：早期切除：1、有症状的胆囊结石。、有症状的胆囊结石。2、有恶变可能的胆囊息肉。、有恶变可能的胆囊息肉。3、慢性萎缩性胆囊炎、瓷化胆囊。、慢性萎缩性胆囊炎、瓷化胆囊。尤其是中年以上的女性病人。尤其是中年以上的女性病人。63l病因：不清楚，可能与以下因病因：不清楚，可能与以下因 素有关。素有关。1、胆管结石（、胆管结石（30%）。）。2、原发性硬化性胆管炎。、原发

28、性硬化性胆管炎。3、先天性胆管扩张症。、先天性胆管扩张症。4、其它：感染、遗传等。、其它：感染、遗传等。64 1、好发于胆管中上段好发于胆管中上段75%）。）。2、大体形态为乳头状、结节状和弥、大体形态为乳头状、结节状和弥 漫性癌。组织学类型多为高分化漫性癌。组织学类型多为高分化 腺癌（腺癌（60%以上）。以上）。3、主要沿胆管壁和神经束向远处扩、主要沿胆管壁和神经束向远处扩 散。散。4、经淋巴转移到肝门部淋巴结，经血流、经淋巴转移到肝门部淋巴结，经血流 转移到远隔器官。转移到远隔器官。65 1、黄疸。、黄疸。2、右上腹或剑突下疼痛。、右上腹或剑突下疼痛。3、肝肿大，有时可扪肿大的胆囊。、肝肿

29、大，有时可扪肿大的胆囊。4、血生化异常。、血生化异常。5、B超、超、MRCP可确定梗阻部位可确定梗阻部位 和范围。和范围。66l中上段肿瘤行根治性肿瘤切除中上段肿瘤行根治性肿瘤切除 和胆管空肠吻合术。和胆管空肠吻合术。l下段肿瘤行根治性胰十二指肠下段肿瘤行根治性胰十二指肠 切除。切除。l不能切除的肿瘤行姑息性手术。不能切除的肿瘤行姑息性手术。67l胆胆 囊囊 穿穿 孔孔l常发生于常发生于10-15%的急性胆囊炎的急性胆囊炎患者，多发生于发病后的第患者，多发生于发病后的第3天天以内，易发生于有动脉硬化、以内，易发生于有动脉硬化、糖尿病和初次或发作次数较少糖尿病和初次或发作次数较少的病人，穿孔多在

30、底颈部。的病人，穿孔多在底颈部。68l胆胆 囊囊 穿穿 孔孔l30%的病人穿孔后形成弥漫性的病人穿孔后形成弥漫性腹膜炎，死亡率为腹膜炎，死亡率为20-36%，50%的被周围组织包裹局限，的被周围组织包裹局限，20%形成瘘。形成瘘。l处理方法是切除胆囊和引流。处理方法是切除胆囊和引流。69l原因原因 1、胆道感染。、胆道感染。2、胆石压迫。、胆石压迫。3、手术后或外伤。、手术后或外伤。4、胆道系统的肿瘤。、胆道系统的肿瘤。5、血管性疾病。、血管性疾病。70 1、剧烈的右上腹绞痛。剧烈的右上腹绞痛。2、畏寒发热、黄疸。、畏寒发热、黄疸。3、呕血、便血。呕血、便血。71721、补充血容量。、补充血容

31、量。2、止、止 血。血。3、抗感染。、抗感染。4、对症支持治疗。、对症支持治疗。5、DSA。73 1、反复大出血。、反复大出血。2、合并严重的感染病灶。、合并严重的感染病灶。3、原发疾病需要外科治疗。、原发疾病需要外科治疗。4、胆肠内引流术后。、胆肠内引流术后。74 1、胆囊切除、胆总管探查、胆囊切除、胆总管探查 引流术。引流术。2、肝叶、肝段（叶）切除、肝叶、肝段（叶）切除 术。术。3、肝动脉结扎。、肝动脉结扎。75l狭窄多发生于左右肝管、肝总狭窄多发生于左右肝管、肝总管、肝段胆管开口处，狭窄段管、肝段胆管开口处，狭窄段 的近端扩张。的近端扩张。l诊断依靠反复发作的胆管炎病诊断依靠反复发作的

32、胆管炎病史、史、B超、超、MRCP或或ERCP等。等。76 1、EST。2、经十二指肠、经十二指肠Oddi括约肌切开括约肌切开 成形术。成形术。3、胆管空肠引流术。、胆管空肠引流术。4、肝叶切除术，适合一侧肝管、肝叶切除术，适合一侧肝管 狭窄伴肝内胆管结石和萎缩狭窄伴肝内胆管结石和萎缩 的患者。的患者。77l特征性的表现：特征性的表现：突发性剑突下钻突发性剑突下钻 顶样疼痛。顶样疼痛。l诊断要点诊断要点是症状与体征不相符合。是症状与体征不相符合。l治疗：治疗：解痉止痛、利胆驱虫、抗解痉止痛、利胆驱虫、抗感染、感染、ERCP取虫。必要时手术治取虫。必要时手术治疗（胆囊蛔虫病、胆总管蛔虫较疗（胆囊蛔虫病、胆总管蛔虫较多或与结石并存、并发症）。多或与结石并存、并发症）。78