肥胖症外科学课件.ppt

1、肥胖症外科学（Obesity Surgery）Obesity Trends*Among U.S.AdultsBRFSS,1985(*BMI 30,or 30 lbs.overweight for 5 4”person)No Data 10%10%14%Obesity Trends*Among U.S.AdultsBRFSS,1990(*BMI 30,or 30 lbs.overweight for 5 4”person)No Data 10%10%14%Obesity Trends*Among U.S.AdultsBRFSS,1995(*BMI 30,or 30 lbs.overweight

2、for 5 4”person)No Data 10%10%14%15%19%Obesity Trends*Among U.S.AdultsBRFSS,2000(*BMI 30,or 30 lbs.overweight for 5 4”person)No Data 10%10%14%15%19%20%Obesity Trends*Among U.S.AdultsBRFSS,2005(*BMI 30,or 30 lbs.overweight for 5 4”person)No Data 10%10%14%15%19%20%24%25%29%30%Obesity Trends*Among U.S.A

3、dultsBRFSS,2007(*BMI 30,or 30 lbs.overweight for 5 4”person)No Data 10%10%14%15%19%20%24%25%29%30%肥胖的概念体重指数：体重指数（BMI）=体重（kg）/身高2根据性别、年龄的特定体重指数的百分位数权威报告显示：目前中国体重超重者已达22.4%，极重度肥胖者为3.01%。Prevalence of Overweight and Obesity in ChinaPrevalence of Overweight and Obesity in China肥胖症是如何产生的生物学因素 遗传、内分泌异常、年龄

4、、性别、饮食习惯环境因素 生活环境和方式代谢因素 大脑“调节点”理论饮食紊乱和医学、心理因素 疾病导致的肥胖 贪食肥胖症日益严重的社会问题饮食不当和运动不足肥胖症与2型糖尿病、高血压、心脏病、卒中、呼吸系统疾病、某些癌症关系密切 II 型糖尿病 7.4倍 高血压 6.4倍 关节炎 4.4倍 哮喘 2.7倍 胆固醇水平升高 1.9倍 总体健康水平下降 4.2倍Co-Morbidities of ObesityDiabetesHypertensionSleep apneaPulmonary failureAsthmaPulmonary embolismCoronary heart diseaseF

5、ocal lomerulonephritisSoft tissue infectionsStrokeHerniasPseudotumor cerebriImmune suppressionGE refluxStress incontinenceHyperlipidemiaStomach cancerEndometrial cancerColon cancerBreast cancerSkin infectionsNon-alcoholic fatty liverHypercoagulable statesOsteoarthritisIncreased accident rateImmunosu

6、ppressionPeripheral athcrosclerosisInfertilityAmenorrheaMenorrhagiaDepressionArthritis肥胖症的治疗针对肥胖的治疗 限制热卡摄入 运动 内科药物治疗 外科手术治疗针对并发症的治疗 II型糖尿病 高血脂、高血压、冠心病 关节炎 高尿酸血症，痛风 生殖系统疾病肥胖症外科治疗的发展-空回肠旁路空回肠旁路手术（人为短肠综合症）1953年Richard Varco创建1960s，Payne 和DeWind“14+4”型空回肠旁路手术并发症腹泻，严重营养问题旁路小肠萎缩，细菌移位，刺激肝脏Kupffer细胞和淋巴系统，激活

7、的细胞因子和毒素吸收导致急性肝功能衰竭术后一年死亡率：5%第一代减肥手术近段3550cm空肠对绝大多数人以及所有的肥胖者而言，可完成营养素的吸收。保留末端510cm的回肠，特别是回盲瓣，能真正降低并发症、电解质紊乱和腹泻等相关问题，并减少胆结石和肾结石的发生。如果旁路的小肠近段被缝闭留有残端，肠段内的细菌可过度增殖。肥胖症外科治疗的发展-空回肠旁路空回肠旁路手术得出的结论第二代吸收不良手术 胆胰旁路手术（BPB）胆胰旁路手术：胆胰段、功能段、公用段2500例20年随访结果 没有肝衰竭、关节痛、肾结石、皮疹及精神障碍等并发症 仍可出现腹泻、胃肠胀气和Roux肠段吻合口溃疡 可出现贫血、骨脱矿物质

8、及蛋白吸收不良，需补充矿物质（尤其是铁和钙）、维生素及蛋白质1970s，Nicola Scopinaro 首创的胆胰旁路首创的胆胰旁路（biliopancreatic bypass BPB）十二指肠移位的胆胰转流手术（Biliopancreatic diversion with duodenal switch，BP:DS）将十二指肠第一段保留在功能段，切除大弯侧60%的胃以减少胃容积，保留幽门有利于维生素B12吸收可降低倾倒综合症发生率十二指肠第一段的碳酸氢盐可降低吻合口溃疡发生公用段更长有利于蛋白质吸收第二代吸收不良手术 十二指肠移位胆胰转流手术肥胖症外科治疗的发展 胆胰旁路手术（BPD）胆

9、胰旁路手术（BPD）1970s，Nicola Scopinaro创建胆胰旁路术（Biliopancreatic Bypass，BPB）Picard Marceau:Biliopancreatic diversion with duodenal switch，BP:DS原理 胆胰段、营养段、公用段 改变胆胰液与食物混合的位置 利用共用肠段吸收食物BPD的功能机制BPD的三个功能组成 胃：消除了碱性胆汁的中和作用，胃酸导致吻合口溃疡。需消除胃酸 营养肠断：决定整体营养状态。根据综合因素决定 250cm。共用肠段：决定脂肪吸收量 50100cm，饮食结构相关胆胰转流术（BPD）对胃的处理BPD的效果

10、 20年随访体重减轻出现在体重减轻出现在6个月之内，个月之内，18个月后会达到平衡，体重丢失有个月后会达到平衡，体重丢失有望达到原来体重的望达到原来体重的4045%两年后，两年后，85%以上的患者不再出现病态性肥胖，以上的患者不再出现病态性肥胖，BMI小于小于35.10%的的患者患者BMI保持在保持在3540之间，不到之间，不到5%的患者的患者BMI大于大于40手术后手术后手术时手术时BPD的效果 20年随访生活质量提高 自信心增加 社会关系、夫妻关系融洽 可“自由进食”副作用 粪便恶臭、排气频繁减少脂肪摄入，口服甲硝唑可缓解 疲乏常有缺铁引起 胆囊结石建议常规胆囊切除远期并发症 脂溶性维生素

11、（A、D、E、K）和矿物质（铁、钙）吸收降低 蛋白质吸收下降 肠道菌群改变，必要时须口服甲硝唑及抗生素治疗，并使少于1%的患者须逆转手术 肠梗阻诊断困难 改道所致联合限制性吸收不良手术(胃旁路联合胆胰分流)限制性联合吸收不良手术 1966年，Edward Mason 胃旁路手术（gastric bypass）1970s，Ward Griffen胃旁路-胃空肠Roux-en-Y吻合“长袢”胃旁路“远端“胃旁路腹腔镜下胃旁路1966年，年，Edward Mason 创创建的胃旁路手术（建的胃旁路手术（gastric bypass）联合限制性吸收不良手术(胃旁路联合胆胰分流)胃空肠吻合-胃空肠Rou

12、x-en-Y吻合 胃囊更小，常不足50ml，更有利于体重减轻 消除了上部胃囊的胃酸分泌，不会产生吻合口溃疡优点 消除了胆汁返流 并发症更少 减肥效果相当1970s，Ward Griffen胃旁路胃旁路-胃空胃空肠肠Roux-en-Y吻合（吻合（Greeville胃旁路胃旁路手术）手术）胃旁路手术的技术标准19781980间East Carolina大学的系列研究提出的关于胃旁路手术的技术标准：胃囊一定要小，1030ml，大约相当于成年人的拇指 胃的出口应限制在1.0cm左右 胃囊的引流按Roux-en-Y来完成 消化性肠袢也就是引流胃囊的空肠最少应达60cm，有推荐为100150cm者胃旁路手

13、术的现状是目前外科减肥措施中治疗严重肥胖症及其并发症的“金标准”1993年美国国家卫生研究所界定的胃旁路手术适应证BMI40kg/m2BMI35kg/m2，存在合并症较好的依从性腹腔镜应用成为主要的技术变革提高了手术操作的准确性减轻了手术的创伤减低了手术的并发症19801994年间连续手术的608例“Greenville胃旁路手术”随访结果可长期控制体重，术后1年平均体重变化：138.1kg 87.2kg，10年后为93.7kg可有效控制糖尿病：150/152例 glucose impairment 的有效率可同时纠正高血压、睡眠呼吸暂停、心肺衰竭、关节炎和不孕围手术期死亡率和并发症发生率分别

14、为1.5%和8.5%；14年总死亡率5.6%（34/608）；最常见的远期并发症：VitB12缺乏、贫血、再入院、切口疝等胃旁路手术的近远期疗效限制性胃手术：胃成形术和胃捆绑术减肥手术的第三个丰碑单纯性吸收不良手术被彻底淘汰轻度吸收不良联合胃限制性手术:三种胆胰转流手术 限制性胃手术20世纪肥胖外科学最后的标志 更合乎生理，术后并发症相对较小 更受欢迎，但效果稍差旁路改变了消化道的结构，可引起维生素、微量元素及其他营养物质的的缺乏需严密随访，并补充相应营养物质限制对营养性食物的摄取，一般不会伴发维生素、矿物质和其他营养异常不造成消化道旁路可引起腹泻营养物质吸收不良毒素吸收、急性肝衰竭，自身免疫

15、反应胃捆绑术原始胃成形术由Printen和Mason于1973年提出 近段储袋过大，限制作用有限 储袋可扩张致流出道相对扩大 减肥效果不佳，已被淘汰Vertical Gastric BandingVGB与胃旁路手术的比较美国和加拿大4个中心，VGB vs.胃旁路，25年随机对照研究胃旁路 vs.VGB术后EBW丢失：39%49%vs.58%67%VGB不会引起贫血、倾倒综合症等VGB术后呕吐、腹痛较为常见，一次性进食过多易引起胃流出道梗阻VGB与胃旁路术后急性并发症，如肺栓塞和严重感染等，无显著性统计学差异技术相对简单Excess bodyweight,EBW 超重体重Ideal body w

16、eight,IBW 理想体重Preoperative body weight,PBWEBW=PBW-IBW腹腔镜垂直捆绑胃成形术胃成形术的基本原则 沿胃小弯成形成管状贮袋胃小弯在胃角处肌层纤维相互重叠，不易扩张 流出道要有非扩张性材料限制适于腹腔镜下完成的垂直捆绑成形术不可调式 及 可调式 胃捆绑术20世纪80年代由Kuzmak、Heller and Forsell等首先提出腹腔镜技术的发展推动了此项技术的发展1995年FDA同意其进行研究 206/292例经3年随访，平均体重降低18%（相当于超出BMI的40%）无相关死亡 可发生贮袋及食管扩张，移位2001年美国FDA同意将其用于肥胖外科手

17、术目前常用减肥手术及其优缺点限制性联合吸收不良性手术(stomach and intestines)限制性手术(stomach only)Roux-en-Y Gastric Bypass(RNY,RGB)Vertical Gastrectomy with Duodenal Switch(DS)Vertical Gastrectomy(VG)Lap-Band(LAGB)2030ml的小胃与小肠Roux-en-Y吻合。食物和消化液分离约75cm。袖套状胃成形（120150ml）。十二指肠与末端100cm小肠吻合。食物和消化液分离250cm。袖套样胃成形（60100ml）。无小肠旁路。可调式硅胶绑带

18、在胃顶部形成1530ml 的小囊。显著限制进食量 中度吸收不良 倾倒综合症 中度限制进食量 中度吸收不良，脂肪泻。显著限制进食量 无吸收不良 无倾倒综合症 中度限制进食量和食物种类 唯一可调节术式 延迟排空 通过饱涨感抑制进食 可减去70%的过重体重 减重效果不如DS（减去50%过重体重的比例）可减去80%的过重体重 营养不良发生率高于RNY 两年内可减去6070%的过重体重 目前尚无长期随访资料 可减去60%的过重体重 需更多综合指导目前常用减肥手术效果比较肥胖症为什么需要外科治疗肥胖症外科学强调的事实：病态性肥胖是一种疾病病态性肥胖是最具破坏性的疾病之一手术是唯一有效的治疗方法肥胖症外科治

19、疗重要性逐渐受到重视 采用外科手术控制肥胖及相关并发症具有更好的经济和社会效益总体医疗费用降低，在美国，接受肥胖外科手术的例数逐年大幅度增加 在中国，？National Estimates(USA)of Bariatric Surgery,in 1998&2004Number of surgeries19982004Percent changeAge(years)1217349(60)18344,336(636)30,445(2,837)602%35444,825(638)36,748(3,212)66245543,320(472)35,904(3,197)9815564772(114)15,

20、806(1,433)194765+1,423(207)SexMale2,527(365)20,977(2,060)730%Female10,859(1,650)99,310(9,375)815Total13,386(2,021)121,055(11,609)804%减肥手术的适应证和禁忌症APBSS(Asia Pacific Bariatric Surgery Society)亚太地区肥胖外学会共识体重指数BMI 体重指数 有明显合并症禁忌症：伴有活动性或未得到良好控制的内科疾病 伴有抑郁症或有酗酒、吸毒及自杀倾向 对外科手术抱有不切实际的期望（外科手术的目的是治疗肥胖症，而不是“美体”）缺乏家庭支持者 不能接受生活形态改变者 不愿意接受长期随访者腹腔镜技术推动减肥手术的发展腔镜技术加快术后恢复微小的手术的疤痕 单孔腔镜技术正在发展手术并发症及风险大大降低 切口感染 切口疝 住院时间 死亡率小肠-小肠侧侧吻合可调式胃捆绑胃空肠吻合垂直胃成形Roux-en-Y Gastric Bypass(RNY,RGB)11月14日“联合国糖尿病日”肥胖导致胰岛素抵抗 肥胖导致胰岛素抵抗 减肥手术治疗糖尿病的机制A new discovery!What does it mean for the future?