肠病毒防治及重症处理新知课件.ppt

1、腸病毒防治及重症處理新知馬偕紀念醫院小兒感染科1腸病毒是什麼?w 一群病毒的總稱一群病毒的總稱w 屬於小屬於小RNA 病毒科（病毒科（Picornaviridae）w 無外殼、正無外殼、正20面體、直徑面體、直徑30nm、內含一條、內含一條單股單股RNA2腸病毒w 在1997 以前，被分的腸病毒血清型共有n小兒麻痺病毒（Poliovirus）共3型（1 至3 型）、n克沙奇病毒（Coxsackieviruses）l23 種A 型（A1 至A22型，A24 型）l6 種B 型（B1-B6 型）n伊科病毒（Echovirus）共30 型（1至33 型，但8、10 及28 型除外）n腸病毒（Ente

2、rovirus）（68 型）3基因序分型基因分型血清型Human enterovirus A（HEV-A）Coxsackievirus A28,10,12,14,16Enterovirus 71,76,8992Human enterovirus B（HEV-B）Coxsackievirus A9Coxsackievirus B16Echovirus 17,9,1121,2427,2933Enterovirus 69,7375,7788,93,9798,100101Human enterovirus C（HEV-C）Coxsackievirus A1,11（15）,13（18）,17,1922,

3、24Enterovirus 9596,99,102Poliovirus 13Human enterovirus D（HEV-D）Enterovirus 68,70,94New（unclassified）4腸病毒特性w 室溫可存活數天、40C可存活數週、冷凍下可存活數月以上w 不耐強鹼、但耐酸w 紫外線可降低病毒活性、w 560C以上高溫會失去活性w 甲醛、氯化物、酚等化學物質可抑制活性w 無脂質外殼，親脂性消毒劑如酒精無效5腸病毒特性w 腸病毒的型別多，廣泛的分布於全球，而且一直持續性的存在於人之中w 人是已知的唯一宿主及感染源w 在溫帶氣候地區，腸病毒通常於夏季，但在熱帶及亞熱帶，的季節性並

4、不明顯，全皆可能有感染個案發生。6傳染途徑w 傳染性極強w 主要途徑n腸胃道（糞-口、水或食物污染）n呼吸道（飛沫、咳嗽或打噴嚏）傳染n接觸病人的分物7潛伏期及可傳染期w 腸病毒感染的潛伏期大約2 至10 天，平均約3 到5 天w 發病前數天在喉嚨及糞有病毒存在，即開始有傳染，通常以發病後一週內傳染最強w 患者可持續經由腸道釋出病毒，時間可達8 到12 週之久8各齡層感染腸病毒的危險程度齡免疫程度危險程度原因0-5歲大部分無抗體+1.免疫系統不似成人完備2.紀越小接觸過的病毒越少3.腸病毒71型感染出現嚴重併發症的，大部分是小於5歲的兒童6歲（幼稚園）1/2的人有抗體+1.幼稚園是容易傳播病菌

5、的地方2.小孩的衛生習慣較差7-12歲（國小）2/3的人有抗體+在學校容易被同學傳染成人少部分的人無抗體+因為熬夜、壓、飲食等因素導致免疫下降9症w 大多是無症感染，或只有發燒等似一般感冒症w 特殊床表現n疱疹性峽炎n手足口病n無菌性腦膜炎及腦炎n急性出血性結膜炎n嬰兒急性心肌炎及成人心包膜炎n性肌痛n急性巴結性炎n發燒合併皮疹n其他嚴重型如肺水腫、新生兒感染等w 三歲以下幼童感染，併發嚴重中樞經症之比較高10疱疹性峽炎w 特徵為突發性發燒、嘔吐及峽部出現小水泡或潰瘍。CDC11疱疹性峽炎w 病程為4到6天。w 多數病輕微，少數併發無菌性腦膜炎。w 通常因口腔潰瘍而無法進食，有些需要住院給予點

6、滴。w 克沙奇A1-10、A16、A22型病毒、腸病毒71型12手足口病w 發燒及身體手部、足部及口腔黏膜出現小水泡。w 病程為7至10天。w 通常因口腔潰瘍而無法進食，有些需要住院給予點滴。w 克沙奇A16、A4、A5、A9、A10、B2、B5型病毒，腸病毒71型1314新生兒腸病毒感染w 傳染途徑:n經胎盤傳染(先天感染)n生產時經產道感染n產後感染w 潛伏期:3至5 天(2 至15 天)w 主要病毒種:伊科病毒(51%)克沙奇B族病毒(45%)15感染過腸病毒之後的免疫w 腸病毒群共有數十種病毒，得到某一種腸病毒感染以後，至少會持續有數十的免疫，再接觸同一種病毒時，大多不會再發病。16腸

7、病毒感染之致命機w 大多數腸病毒感染者，症很輕微，甚至沒有症。w 致死一般推估約十萬分之一到萬分之一。w 99.9%以上的患者會完全恢。17容易導致重症的腸病毒w 腸病毒71型：腦幹腦炎、肺水腫w 克沙奇病毒B型：心肌炎、心包膜炎、新生兒感染w 伊科病毒：新生兒感染w 小兒麻痺病毒：延腦型腦炎、脊柱前角經炎18感染腸病毒71型常症w 發燒時間較長n常超過3天，體溫可超過39OCw 多有手足口症出現n在手部、足部及口腔黏膜出現如針頭大小紅點的疹子或水泡w 容易有中樞經併發症n嗜睡、持續嘔吐、肌躍型抽搐、意不清n嚴重併發症多發生於發病5日內n出現肺水腫時，死亡高19腸病毒感染併發重症前兆病徵w 有

8、嗜睡、意不清、活不佳、手腳無應即早就醫，上述一般經併發症是在發疹3 至4 天後出現w 肌躍型抽搐（似受到驚嚇的突發性全身肌肉收縮動作）w 持續嘔吐w 持續發燒、活動降低、煩躁不安、意變化、昏迷、頸部僵硬、肢體麻痺、抽搐、呼吸急促、全身無、心跳加快或心不整等20新生兒腸病毒感染併發重症w 新生兒心肌炎:克沙奇B 2、3、4、5型病毒n通常合併腦膜腦炎、肺炎、肝炎、胰臟炎或腎上腺炎n死亡:30至50%w 新生兒肝炎:伊科11型病毒和其他伊科病毒n三天內進展為嚴重的凝血功能常n導致皮膚、肺部、腸胃道、腎臟和腦室內出血w 周產期肺炎:伊科6、9、11型病毒21通報定義w 病出現典型的手足口病或疱疹性峽

9、炎、或與病有病學上相關的腸病毒感染個案，同時併發腦炎、急性肢體麻痺症候群、肌躍型抽搐、急性肝炎、心肌炎、心肺衰竭等嚴重病。w 出生三個月內嬰兒，出現心肌炎、肝炎、腦炎、血小板下降、多發性器官衰竭等敗血症徵候，並排除細菌等其他常病原感染者。22Updated:2009/06/22010203007/1 91725334149 08/5 1321293745 09/1 91725334149weekActual valueWarning level=2.20Epidemic threshold=4.85Trend of EV in Taiwan,2007-2009.06.22-by RODS da

10、ta-Consultation rate()4.852.205.8423Updated:2009/06/19Trend of EV Infection with severe complications,Taiwan 2008-200902040608010008/018152229364350 09/04 11182532394653Confirmed CasePending CaseExcluded CaseReported Expected ValueConfirmed Expected Value2009(Weeks 1-25)Confirmed:22Confirmed and fat

11、al:2Case NumberOnset Week200820092008(Year Total/Weeks 1-25)Confirmed:373/282Confirmed and fatal:14/1224Updated:2009/06/1925Human Enterovirus Cases/EventsClassification6/4-6/19,2009 1/1-6/19/2009confirmeddeathsvirus isolationconfirmeddeathsvirus isolationSevere EV cases00022220 EV711 CA51 CB1Lab-con

12、firmed specimens26-16 CA7 CB1 EV712 NPEV854-689 CA42 CB17 Echo38 EV7168 NPEVOutbreaks(No.of classes suspended)280-429-Updated:2009/06/1926Summary for EV Epidemicw Overall situation:Epidemic periodnRODS system:5.84(week 24)lAlert value:2.2lEpidemic threshold value:4.85w Major enterovirus serotypes is

13、olated in this year:nCA10,CA6,CA4Updated:2009/06/2227腸病毒71型腦炎97年2月12個月大男童28Hospital Course in Taipei MMHDopa 20+Dobu 20(1/25)IVIG(1/25)BT:38oCDEX:224D4D5Fever was subsidedDEX:206D1CK(IU/L)CK(IU/L)182182CKMB CKMB(IU/L)(IU/L)12.712.7Troponin-I Troponin-I(ng/mL)(ng/mL)4.24.2Rectal swab RT-PCR:enterovir

14、us 71BP:66/49 mmHgOn ECMO(17:30)Heart echo:EF 57.6%Remove ECMO(91 hrs later)E1VeM1E3VeM4E3VeM45BP:94/50 mmHg29Cardiac EnzymeDay 1Day 1Day 3Day 4Day 5Day 6CK(IU/L)1822148433439912031593CKMB(IU/L)12.755.367.463.73926.9Troponin-I(ng/mL)4.25.550.60.13097年5月2歲大男童31Hospital CourseMannitol 2.5c.c./kg/dose

15、q6h(5/286/2)Primacor(5/285/30)Decadron 0.6mg/k/dose q6h(5/286/3)IVIG(5/28)BT:39oCBT:38.7oC80100120140160180D5D7Heart echo(5/29):EF 35%Dobutamine(5/316/3)Brain MRI&heart echo(6/2):EF 50%E1VeM1E3VeM4E4VeM45BT:38.3oC DEX:100-200D2D3D4BP:79/51 mmHgCK(IU/L)CK(IU/L)161161CKMB CKMB(IU/L)(IU/L)17.317.3Tropo

16、nin-I Troponin-I(ng/mL)(ng/mL)2.262.26BP:111/74 mmHgCVSI-PICUReport from CDC:enterovirus 7132Cardiac EnzymeDay 2Day 2Day 3Day 3Day 4Day 4Day 7Day 7CK(IU/L)CK(IU/L)161161286286321321 CKMB(IU/L)CKMB(IU/L)17.317.313.613.611.211.2 Troponin-I(ng/mL)Troponin-I(ng/mL)2.262.265.865.863.943.940.380.3833Hospi

17、tal Course80100120140160180D17D21D22BT:37.0oCE4VeM56BT:38.1oCBT:37.3oCBT:38.1oCTry endo-CPAPAbducens n.palsyremove endoTry T-piece&BiPAPRe-on endo3497年6月1歲5月大男童35Hospital CourseMannitol(6/236/26)Dopa 20+Dobu 20(6/236/29)Luminal(6/236/24)IVIG(6/23)BT:39oCD4D6No fever DEX:150-200D1CK(IU/L)CK(IU/L)2232

18、23CKMB CKMB(IU/L)(IU/L)1313Troponin-I Troponin-I(ng/mL)(ng/mL)2.672.67No seizureHeart echo(6/26):EF 35%Remove ECMO(88 hrs later)On ECMO(17:30)BP:75/35 mmHgE4VeM4E1VeM1E4VeM45Report from CDC:enterovirus 71BP:93/72 mmHg36Day 1Day 1Day 2Day 2Day 3Day 3Day 4Day 4Day 5Day 5Day 6Day 6Day 8Day 8CK CK(IU/L)

19、(IU/L)2232233573574004004884882972971401409797CKMB CKMB(IU/L)(IU/L)131311.511.513.813.810.410.46.76.76.56.52.62.6Troponin-ITroponin-I(ng/mL)(ng/mL)2.672.672.682.682.092.091.221.220.910.910.510.510.160.16Cardiac Enzyme37腸病毒重症的分期w第一期:上呼吸道惑染一手足口病w第二期:經症一腦膜腦脊髓炎w第三A期:肺水腫出血一自主經失調w第三B期:休克一心臟衰竭?心肌炎?SIRS?w第四

20、期:逐漸恢一經後遺症v需要ICU照護階段:第二、三、四38分期的Landmark Stage I:口腔潰瘍、皮疹、發燒Stage:經症StageA:血壓增加StageA:血壓下降Stage IV:停止強心劑39第一期:手足口病w 持續約數天 可能發高燒大多數可自然痊癒，無後遺症高危險群可能向後期發展40第一期的治療w 一般症治療。w 衛教教導家屬觀察可能惡化的症:如嘔吐、抽筋、意態改變、驚厥、肢體無。w 高危險群可以考慮住院觀察。w 免疫球蛋白?41第二期:腦膜腦脊髓炎w 持續數天。w 包括睡眠易驚醒(startling)、手足抖動(myoclonic jerk)、肢體無(weakness)。

21、w 可能嘔吐、嗜睡、發生痙攣。w 腦脊髓液可能有發炎跡象亦可能無。w 仍可能自然痊癒，或許有後遺症。42第二期之治療w 進入兒童加護病房，嚴密監測血壓、心跳、血糖、昏迷指數、中央靜脈壓。w 免疫球蛋白 w 在維持基本血壓前提下，避免在極短時間內給予大量靜脈輸液（fluid challenge），限水1/2至2/3維持量，使用免疫球蛋白、輸血、glycerol/mannitol等不扣I/O。43第二期之治療w 重症患者均應考慮放置靜脈導管監測中央靜脈壓，以作為靜脈輸液給予的依據。w 維持輸液：血糖200 mg/dl者用生理食鹽水，血糖100至200 mg/dl者用D2.5%half saline

22、，血糖100 mg/dl者，給予更高葡萄糖含量之輸液以維持血糖於100至200 mg/dl左右。w 可使用利尿劑 furosemide減少血容積避免肺水腫出血(如果中央靜脈壓8 cmH2O，可給予 furosemide 1至2mg/kg，qd-q6h。)44第二期之治療w 發生痙攣者給予anticonvulsant，diazepam 或 lorazepam，若為重積癲癇態給予 phenytoin 或 phenobarbital。w 插管之情形:nGCS 8n重積癲癇n顱內壓升高需控制PaC02者45第二期之治療w 懷疑顱內壓升高者給予mannitol/glycerol（1）頭保持於中線位置，並

23、抬高15-30。（2）積極退燒。（3）使用mannitol（0.25g/kg）或glycerol（3秒。w 高血糖(200mg/dl)。w 肺水腫、肺泡出血、血氧含量降低。w 經症持續惡化，昏迷指數降低、四肢更無。47第三A期之治療w 繼續限水與利|尿劑治療。w 繼續頻繁監測經系統變化 w 若病人躁動可給鎮靜劑如 midazolam 2-14mcg/kg/min 或 morphine 0.lmg/kg q2h,prn，但若影響血壓應取消。w 立即開始嚴密監測心臟功能：設置動脈導管arterial line監測血壓與動脈血液氣體分析、心臟超音波檢查。48第三A期之治療w 如果心臟超音波顯示心臟收

24、縮正常並有高血壓現象，開始血管擴張劑治療，以將收縮壓控制於嚴重高血壓標準以下為目標：使用nitroprusside 0.5-3 g/kg/minw 如果心臟超音波顯示心臟收縮開始下降，或床看到心搏速逐漸上升、四肢微血管回填時間延長3秒，則可給予dobutamine 2-20 g/kg/min或milrinone 0.25-0.75 g/kg/min。49第三A期之治療w 呼吸衰竭、肺水腫、肺出血之治療（1）早期選擇性插管及使用正壓呼吸器：應該考慮氣管插管之適應症包括呼吸窘迫、心臟衰竭、意障礙（昏迷指數9分以下）。（2）提高吐氣末陽壓（positive end-expiratory pressu

25、re，PEEP）於6-8cmH2O以改善血液氧氣濃度、減少肺水腫與肺出血。50（3）如果平均氣道壓（mean airway pressure，MAP）超過15cmH2O，或氧氣指數大於13，病人仍然無法獲得足夠的血液氧氣濃度或是肺出血無法停止，則考慮使用高頻振動呼吸器（high frequency oscillator mechanical ventilation）。noxygen index=(MAP X FiO2 X 100)PaO2（4）檢查血紅素、血小板、PT、APTT，並矯正之。如果血氧不足，需要50%以上FiO2則應將血紅素維持在10-12 mg/dl以上。51第三B期:休克-心臟

26、衰竭?w 持續約二至七天。w 當心搏逐漸上升，表示心輸出量可能下降，如未獲有效治療，收縮壓會慢慢下降，低於同齡正常下限時，可認為進入本期。w 肺水腫出血漸好轉但仍需呼吸器，自呼能差。w 血糖正常化。w 經症之變化:垂直眼震顫、斜視、肢體無、抽筋等。52第三B期之治療(1)w 應立即停止血管擴張劑，使用血管升壓素，以維持足夠之血壓收縮壓於n新生兒：60mmHg、n嬰兒：70mmHg、n兒童：（70歲數 2）mmHgw 可給予藥物為ndopamine 5-15 g/kg/minndobutamine 2-20 g/kg/minnepinephrine 0.05-0.4 g/kg/min53第三B期

27、之治療(2)w 應持續監測心臟功能，小心地提供適當的前負荷（preload），因為高呼吸道平均壓會影響胸腔內壓與中央靜脈壓、減少靜脈回。w 如果血壓與周邊血液灌不佳，中央靜脈壓低於8 cmH2O，可嘗試稍微加快靜脈輸液的速度而在適當的時間內給予5-10ml/kg的輸液，並小心地評估其效果，應該避免在短時間內給予大量而全速的靜脈輸液。w 血壓不穩時，考慮暫停利尿劑。54w 可給予適度糖分含量的輸液以供給營養，儘量維持血糖於100-200 mg/dl，一旦血管升壓素使用減少（停止epinephrine、dopamine 10 g/kg/min）後，儘快開始嘗試管灌飲食。w 呼吸系統穩定後，仍需呼吸

28、器之支持，但可視情況逐漸減少呼吸器之參數設定。w 維持適當的血色素與血比容。w 本期有腦血量減少的可能，可以考慮施顱骨卜勒超音波（transcranial Dppler ultrasonography）與頸靜脈血氧等監測以提供治療依據。55第四期:逐漸恢-經後遺症w 持續?月?。w 心臟功能幾乎完全恢。w 肺功能可能不好但足堪負擔換氣，然而病人自呼、吞嚥功能不好有嚴重影響。w 經可能有嚴重後遺症。56第四期之治療w 支持性療法不需嚴格限水，儘量使用腸胃道進食。進食不佳者，考慮經十二指腸管或小腸管餵食，或提供靜脈營養。w 建治療w 逐步撤除呼吸器輔助呼吸，但仍需提供足夠的通氣量。若無法自呼吸，應

29、考慮氣管切開。w 轉介至呼吸照護中心長期的呼吸照護，拍痰與姿位引常重要，避免反覆性肺炎發生。57靜脈注射免疫球蛋白適應症w 對於腸病毒感染併發重症病人的治療效果，目前仍有待確認。w 不鼓勵使用於5歲以上患者。w 建議劑量為 1 gm/kg 靜脈滴注12小時，共一次。58靜脈注射免疫球蛋白適應症w出現手足口病或疱疹性峽炎床症，或雖無以上症，但與其他確定病有病學上相關的腸病毒感染個案，並且符合下條件之一：1.肌抽躍合併無明顯誘發因素之心過速（心跳每分鐘超過 150次）。2.急性肢體麻痺。59靜脈注射免疫球蛋白適應症3.急性腦炎，尤其是供伴隨局部特性腦幹經症：失調（ataxia）、對側偏癱（cros

30、s hemiplegia）、特定腦經損害（specific cranial Ns lesion）或腦幹自主經機能障礙（brainstem dysautonomia）。4.肺功能衰竭，如急性肺水腫、肺出血、成人型呼吸窘迫症。5.心臟功能衰竭。6.敗血症候群（Sepsis syndrome）。60腸病毒防治面問題w 腸病毒型別眾多，且患者感染後可長期排放病毒w 傳染途徑多元n飛沫、糞口、接觸w 不顯性感染者多，不自覺為病毒散播者w 目前除小兒麻痺病毒外，尚無疫苗或特效藥可預防或治療61腸病毒感染症的診斷w 要由床症判斷是那一型腸病毒感染並不容易，只有實驗室診斷才能確定。w 目前實驗室所使用的方法包

31、括n反轉酵素聚合酵素鏈鎖反應（Reverse Transcriptase-Polymerase Chain Reaction,RT-PCR）n病毒分n中和試驗n血清學檢驗62反轉酵素聚合酵素鏈鎖反應w 利用設計好的特殊核酸序與檢體內可配對的核酸結合，將核酸大量複製到可以偵測的濃度。w 這種檢驗具有很高的敏感度，理上檢體內只要有一個腸病毒就可以偵測出，而且檢驗時間只需數小時，目前已用於腸病毒71 型的快速檢驗。63病毒分w 標準檢驗方法w 常用的檢體包括：喉拭子或喉洗液、糞或肛門拭子、脊髓液或水泡內滲出液。w 一般而言均可用組織或細胞培養分病毒，常用的細胞如HeLa、Hep-2 和初代猴腎細胞，

32、腸病毒會使細胞產生細胞病變，再用間接免疫螢光法（IFA）測定病毒的血清型別。64血清學檢驗w 血清學檢驗也可協助病毒的診斷，運用酵素免疫分析法（ELISA）偵測特性IgM 抗體，或中和試驗（Neutralization test）偵測急性期與恢期者血清IgG 抗體，均可證明近期是否曾遭受腸病毒感染。65三段五級防治策66腸病毒通報及監測系統腸病毒通報及監測系統w 法定傳染病通報系統法定傳染病通報系統n腸病毒重症l手足口症/疱疹性峽炎 經性症l須在一週內通報w 定點醫師監測系統定點醫師監測系統n腸病毒監測 l腸病毒病學趨勢監測(epidemic trends of EV)l500定點醫師,其中四分之一採檢送驗n腸病毒檢驗網l除疾病管制局外，尚有13 合約實驗室l每超過 2,000 株腸病毒被分出。67重症腸病毒血清型分析Serotypes20012002200320042005200620072008EV71853716186456251CA1611306000CB3000127000CA200000007ECHO401000000ECHO621000011ECHO900001000Confirmed 88401919985726568謝謝聆聽資料源:疾病管制局69