腰穿基础篇课件.ppt

1、腰穿基础篇腰穿基础篇 杜万良北京天坛医院神经内科适应证 1.中枢神经系统疾病的诊断和鉴别诊断。2.测定脑脊液压力；了解蛛网膜下腔是否有阻塞。3.进行脊髓腔造影或脑室造影。4.鞘内注射抗生素、抗癌药等。5.腰椎麻醉。6.某些脑膜炎、脑炎、正压性脑积水和蛛网膜下腔出血时，可放取适量脑脊液以降低颅内压和改善临床症状。禁忌证 1.病情危重者，如休克、衰竭或濒危病人。2.出血症及穿刺部位的皮肤、皮下软组织或脊柱有感染时。3.有严重颅内压增高或已出现脑疝迹象者。4.颈段脊髓肿物或脊髓外伤的急性期。5.穿刺部位局部皮肤、皮下组织或脊柱有感染，不能除外脊椎结核或硬膜外脓肿时。6.躁动不安、难以合作，以及严重脊

2、柱畸形者。术前准备 1.操作室消毒。2.对病人姓名，查阅病历、头颅CT片及相关辅助检查资料。3.术者、助手洗手。4.做好病人思想工作，向患者说明穿刺的目的和大致过程，消除病人顾虑，争取充分合作。5.血压、脉搏、检查神经系统体征。6.助手准备好腰椎穿刺包、5ml注射器、10ml注射器、无菌手套、消毒用品、胶布、2利多卡因、鞘腔内注射所需药品、无菌试管数只(留送常规、生化、细菌等)、无菌测压管（Queckenstedt管）。7.戴好帽子、口罩。8.引导病人进入操作室。病人体位 嘱患者侧卧于硬板床上，背部与床面垂直，头向前胸部屈曲，两手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形；或由助手在术者对面用一手抱住患者头部

3、，另一手挽住双下肢腘窝处并用力抱紧，使脊柱尽量后凸以增宽椎间隙，便于进针。穿刺点定位 以髂后上棘连线与后正中线的交汇处为穿刺点，一般取第34腰椎棘突间隙，有时也可在上一或下一腰椎间隙进行。消毒、铺巾 1.用碘伏或安尔碘在穿刺部位，自内向外进行皮肤消毒，消毒范围直径约15cm。2.助手协助或术者打开腰穿包，术者戴无菌手套，铺无菌孔巾并用无菌敷料覆盖穿刺部位，检查腰椎穿刺包物品是否齐全。局部麻醉 1.皮肤至椎棘韧带以2利多卡因作局部逐层麻醉。麻醉皮肤应有皮丘，注药前应回抽，观察无血液、脑脊液后，方可推注麻醉药。2.助手在术者打开穿刺包、抽取麻醉药等工作后，戴无菌手套。穿刺 1.20号穿刺针(小儿用

4、2122号)沿棘突方向缓慢刺入，进针过程中针尖遇到骨质时，应将针退至皮下待纠正角度后再进行穿刺。成人进针约46cm(小儿约34cm)时，即可穿破硬脊膜而达蛛膜网下腔，此时，感到阻力突然消失有落空感。然后将针芯慢慢抽出(以防脑脊液迅速流出，造成脑疝)，即可见脑脊液流出。2.在放液前先接上测压管测量压力。正常侧卧位脑脊液压力为80180mmH20或4050滴min。3.撤去测压管，用无菌试管收集脑脊液25ml送化验检查。若初压超过1.94kPa(300mmH20)时则不宜放液，仅取测压管内的脑脊液送细胞计数及蛋白定量即可。术后处理 1.脑脊液留取完毕，放入针芯后拔出穿刺针。穿刺点用碘伏消毒后，覆盖

5、无菌纱布，稍用力压迫穿刺部位数分钟，用胶布固定。如无异常情况，送病人回病房。2.患者去枕平卧4-6小时。3.书写穿刺记录。注意事项 1.严格掌握禁忌证，凡疑有颅内压升高者必须先做眼底检查，如有明显视乳头水肿或有脑疝先兆者，禁忌穿刺。2.严格执行无菌操作，以免发生感染。3.穿刺时患者如出现呼吸、脉搏、面色异常等症状时，应立即停止操作，并作相应处理。4.鞘内给药时，应先放出等量脑脊液，然后再等量转换性注入药液。压腹试验 压腹试验可了解穿刺针头是否在椎管蛛网膜下腔内。用手掌深压腹部，可见脑脊液压力迅速上升；去除压力后，压力迅速下降。如压腹试验时压力不升，提示穿刺针不通畅或不在蛛网膜下腔内。压颈试验前

6、要先做压腹试验。压颈（奎肯）试验-指压法 在测定初压后，由助手先压迫一侧颈静脉约10秒；然后再压迫另一侧，最后同时按压双侧颈静脉；正常时压迫颈静脉后，脑脊液压力立即迅速升高一倍左右，解除压迫后1020秒迅速降至原来水平，称为梗阻实验阴性，示蛛网膜下腔通畅。若压迫颈静脉后，不能使脑脊液压力升高，则为梗阻实验阳性，示蛛网膜下腔完全阻塞；若施压后压力缓慢上升，放松后又缓慢下降，示有不完全阻塞。如果压迫一侧颈静脉，脑脊液压力不上升，但压迫对侧正常上升，常提示该梗阻侧的横窦闭塞。凡颅压增高或怀疑后颅窝占位者，禁做此实验，以免脑疝。压颈（奎肯）试验-压力计法 将血压计气袋轻缚于病人的颈部。测定初压后，可迅

7、速充气至20mmHg、40mmHg和60mmHg，记录脑脊液压力变化直至压力不再上升为止；然后迅速放气，记录脑脊液压力至不再下降为止。正常情况下压颈后脑脊液压力迅速上升100-200mmH2O以上；解除压颈后，压力迅速下降至初压水平。腰穿风险 最严重的并发症-脑疝 最常见的并发症-腰穿后头痛 最常见的风险-腰穿失败如何预防脑疝 术前检查。查体看有无视乳头水肿，阅片看有无颅内占位，有无脑疝的早期征象。考虑有严重颅内压增高或已出现脑疝迹象者，禁忌穿刺。如果测压管液平升高很快，要用手指堵住测压管上端，使液平放慢或间断上升。如果脑脊液压力过高，可将针芯插入，半堵针孔，使脑脊液缓慢流出。此时留取脑脊液不

8、可过多，也不可进行动力试验。脑脊液压力过高者，腰穿术后可给予20%甘露醇静脉点滴。如何预防腰穿后头痛 尽量选用较细的穿刺针 进针时针尖斜面应与脊柱轴线平行 留取脑脊液不宜过多 腰穿后至少去枕平卧4-6小时 术后多饮水，必要时静脉输入生理盐水北京市住院医师规范化培训第一阶段神经病学考试腰穿操作评分标准 1.体位摆放（20分）：正确体位为患者取左侧卧位，背部与床面垂直，头颈向胸部俯屈，屈髋抱膝，使腰椎后凸。2.穿刺点选择（20分）：通常选择腰椎第3-4间隙，亦可选择下一或上一腰椎间隙。3.操作过程规范及熟练程度（20分）：选定穿刺点后，打开穿刺包，戴无菌手套，消毒皮肤，铺无菌孔巾，用2%利多卡因溶液做局部麻醉。术者一手固定穿刺点周围皮肤，另一手持针，垂直于背部或稍向头端缓慢进针。4.操作过程中无菌观念（15分）。5.穿刺成功与否（10分）。6.回答问题（15分）：涉及腰穿的适应症和禁忌症等。腰穿操作考核评分表首都医科大学硕士专业学位临床能力考核成绩评定表首都医科大学硕士专业学位临床能力考核成绩评定表神经病学专业神经病学专业 腰椎穿刺术评分表腰椎穿刺术评分表 谢谢