老年住院患者的谵妄-教学讲义课件.ppt

1、谵妄风险谵妄风险可经由基线素因及急性诱因加以评估；基线可经由基线素因及急性诱因加以评估；基线素因越多，导致谵妄所需要的诱因越少。素因越多，导致谵妄所需要的诱因越少。明确诊断谵妄后，需要对患者进行全面系统的评估，明确诊断谵妄后，需要对患者进行全面系统的评估，以探寻以探寻可逆转可逆转的病因；所有可纠正的因素都应加以重的病因；所有可纠正的因素都应加以重视。视。针对谵妄患者的针对谵妄患者的行为紊乱行为紊乱，应首先采用，应首先采用非药物干预非药物干预。出于保护患者安全的需要，可超适应证使用低剂量的出于保护患者安全的需要，可超适应证使用低剂量的高效价抗精神病药。治疗应以高效价抗精神病药。治疗应以具体行为症

2、状具体行为症状为靶点，为靶点，且应且应尽早停用尽早停用。患者男性，75岁，拟择期行腹部大手术；患者功能良好，可独立生活，但有轻微健忘。手术过程顺利，但术后第二天，患者出现严重的意识模糊及激越。发生了什么？如果你去会诊，你将如何处理？此种情况能否预防？素因和诱因 谵妄的高危因素被大致分为素因和诱因两类。其中：素因：高龄、痴呆（临床常常未识别）、功能残疾、共病情况严重均属于常见素因。男性、视听力受损、抑郁症状、轻度认知损害（MCI）、实验室指标异常、酒精滥用也可升高谵妄风险。诱因：药物（尤其是镇静助眠药及抗胆碱能药物）、外科手术、麻醉、严重疼痛、贫血、感染、急性疾病及慢性病急性加重是报告最多的谵妄

3、诱因。患者存在的素因越多，发生谵妄所需要的诱因越少。这也可以解释为什么谵妄通常发生于年老体弱的患者中，而同样的诱因在年轻人中则不会引起谵妄。病程及对转归的影响院内谵妄是出现并发症、住院时间延长及转院至疗养机构的强预测因素。长期转归方面，一项纳入近3000名患者、随访平均22.7个月的荟萃分析显示，谵妄与死亡（OR 2.0;95%CI,1.5-2.5）、被收入长期治疗/疗养机构（2.4;95%CI,1.8-3.3）、痴呆（12.5;95%CI,11.9-84.2）风险的显著升高独立相关。大量研究探讨了谵妄与长期认知障碍的相关性。针对接受心脏手术患者的研究显示，谵妄与急性认知功能衰退及恢复缓慢相关

4、；对于出现谵妄的患者，认知功能在1个月后仍低于基线水平，且始终未能完全恢复，尽管第6和12个月后与无谵妄者并无显著差异。另一项针对ICU患者的研究虽然未测定基线功能，但结果显示，患者在谵妄后的认知损害已达到MCI（轻度认知损害）的程度，即便是小于50岁的患者，而这一年龄段的患者存在基线认知损害的可能性很低。诊断及鉴别诊断 谵妄诊断标准如下：A.注意（即指向、聚焦、维持和转移注意的能力减弱）和意识（对环境的定向减弱）障碍。B.该障碍在较短时间内发生（通常为数小时或数天），表现为与基线注意和意识相比的变化，以及在一天的病程中严重程度的波动。C.额外的认知障碍（例如，记忆力缺陷，定向障碍，语言，视觉

5、空间能力，或知觉）。D.诊断标准A和C中的障碍不能用其他已患的、已经确立的，或正在进行的神经认知障碍来更好地解释，也不是出现在觉醒水平严重降低的背景下，例如，昏迷。E.病史、体格检查或实验室发现的证据表明，该障碍是其他躯体疾病，物质中毒或戒断（即由于滥用的毒品或毒物），或接触毒素，或多种病因的直接的生理性结果。诊断及鉴别诊断 一些研究在将临床记录及研究评估结果进行比较后发现，仅有12-35%的谵妄获得识别。系统综述支持将意识模糊评估法（CAM）视为最有用的床旁评估工具。CAM基于患者是否存在以下四个特征确定谵妄诊断：意识状态急性改变，伴波动性病程 注意力障碍 思维混乱 意识水平改变 仅凭临床常

6、规观察评估CAM上述特征的敏感性很低，而基于CAM并整合了精神状态测试的评估工具则具有更高的敏感性，如针对ICU患者的ICU意识模糊评估法（CAM-ICU），针对急诊患者的简明意识模糊评估法（bCAM），以及针对一般住院患者的3分钟CAM谵妄诊断性晤谈（3D-CAM，如下表）。诊断及鉴别诊断 解析：上表中，若患者同时存在特征1和特征2，并存在特征3 或4中的至少一个，即可诊断谵妄。若患者存在特征2，以及特征3或特征4中的至少一个，但不存在特征1，则需针对特征1进行辅助评估：第一次3D-CAM评估中，病历或家庭成员所报告的有关意识状态急性改变的任何证据可视为存在特征1；后续评估中，前一次评估后新

7、出现的错误回答/阳性症状/观察可视为存在特征1 患者需要在精神检查中真正入睡评估新诊断的谵妄可能预示着一场危及生命的急诊事件，患者须即刻接受恰当的评估，包括病史采集、躯体及神经系统检查及实验室检查。急性脑疾病（如卒中或癫痫）可导致谵妄，但对于老年患者而言，治疗效果最好的病因往往在脑部之外。患者往往存在不止一个病因，故应全面评估DELIRIUM中的所有因素（见下表）。DELIRIUM谵妄的常见病因评 估采集病史时，医师应询问患者的精神状态从何时开始改变，是否伴有其他症状（如呼吸困难及排尿困难）及药物调整。针对所有谵妄患者均需全面回顾用药史，也包括饮酒情况及非处方药/保健品的使用情况。躯体检查应包

8、括生命体征（包括血氧饱和度）及心、肺、腹部查体。神经系统查体应评估有无颅内局灶性病变（如卒中）。医师应基于病史及躯体检查结果选择性地进行实验室及影像学检查。常规开展的检查包括全血细胞计数、电解质、血尿素氮及肌酐；尿沉渣分析、尿培养、肝功能、胸部平片及心电图通常也有用。视患者的具体情况而定，其他可能有用的检查包括血液及尿液毒理学检查、血培养、动脉血气分析（若怀疑高碳酸血症）、脑影像学检查（若患者存在颅脑外伤，或有新的局灶性神经系统发现）、腰椎穿刺（现有结果提示脑膜炎或脑炎）及脑电图（若怀疑癫痫）。管 理 总体原则 由医师、护士、其他医务工作者甚至家庭成员提供的良好的整合治疗有助于预防谵妄患者中很

9、常见的并发症及不良转归。纠正评估过程中发现的所有可变因素至关重要，而很多小的干预措施即可产生显著的收益。药物是最常见的可变因素。下表-总结了诱发谵妄的高危药物及其替代方案。管 理 环境因素对于谵妄的管理同样重要。医院病房应昼夜分明：白天光线充足，夜晚黑暗安静。使用钟表/日历、鼓励患者佩戴眼镜及助听器有助于改善患者的定向力及减轻感官剥夺。应鼓励家庭成员探视患者，并提供定向及心理安慰。并发症常延长谵妄持续时间及恶化其病程，监测与预防并发症是谵妄管理的重要组成部分。相关方法包括监测出量，除非需要治疗尿潴留，否则建议不要导尿。谨慎使用通便药物可预防便秘，对于长期医嘱中包含阿片类镇痛药的患者而言，预防便

10、秘更为关键。将患者从床上转移至椅子上，最好能适当步行，有助于预防肺不张、功能失调及褥疮。对于需要辅助进食的患者而言，监测入量有助于发现潜在的营养不良及脱水风险。一些谵妄患者还需警惕和监测误吸。管 理 行为紊乱 基于临床经验，同时考虑到药物治疗获益证据的缺乏，非药物干预是管理谵妄患者行为问题的基石。护士应接受有关安抚（de-escalation）技术的培训，必要时也可利用陪护人员保证患者的安全。工作人员常使用躯体约束降低患者自伤的风险；事实上，此举可能适得其反。普通内外科病房即便不能完全弃用躯体约束，也应尽可能减少其使用。ICU可能需要使用躯体约束预防患者拔除各种插管及导管。一旦进行躯体约束，不

11、可高枕无忧，而是需要密切监测，以降低患者受伤的风险；一旦患者不符合躯体约束的指征，则应尽快去除。管 理 若患者存在痛苦的感知觉紊乱或妄想，且语言安抚无效或行为可能对自身或他人构成危险，则可能需要药物治疗。苯二氮类药物并非万能，而应针对特定情况使用，如与酒精或苯二氮类药物戒断相关的谵妄，此时也可预防性给药。其他情况下，抗精神病药的成本收益比更为理想；然而，所有此类使用均为超适应证美国食品药品管理局（FDA）尚未批准任何抗精神病药用于治疗谵妄。近期一项纳入了12项随机对照研究的荟萃分析评估了抗精神病药针对谵妄的疗效，并得到结论：抗精神病药并不能缩短谵妄时长及降低其严重度，不能缩短ICU或病房住院日

12、，也不能降低死亡率。因此，使用抗精神病药之前仍应充分权衡利弊，包括激越、幻觉及妄想的快速消除，以及抗精神病药导致镇静及其他并发症的风险。管 理 下表-对抗精神病药在谵妄患者中的应用进行了总结。小规模非劣效性研究显示，这些药物疗效相仿，选药主要视副作用而定。氟哌啶醇的镇静作用最弱，但锥体外系反应（EPS）的风险最高；喹硫平恰恰相反，EPS风险最低，而镇静效应最强。对于ICU患者而言，能够静脉给药可能具有重要意义。无论选择何种药物，均应低剂量起始，因为不同患者产生应答所需要的剂量差异很大。如有必要，可考虑每30或60分钟重复给药，直至获得所期望的治疗效果（如患者不再有幻觉）。此后可以按需给药。激越

13、型谵妄患者的药物治疗管 理 持续存在谵妄的患者可能需要长期医嘱给药，如每天一/二/三次。与躯体约束类似，如有可能，这些药物应尽早停用。少数患者可能需要带药出院；患者何时可以停药，何时停药，需要在出院文书中明确体现。预 防2015年的一项荟萃分析探讨了HELP式多因素非药物干预方案针对谵妄的疗效，共有14项高质量干预研究（大部分为随机对照研究）被纳入分析。其中11项评估谵妄程度的研究显示，此类方案可显著降低谵妄发生率（OR,0.47;95%CI,0.38-0.58）；4项评估跌倒的研究显示，此类方案可显著降低院内跌倒风险，且降低幅度甚至高于谵妄（0.38;95%CI,0.25-0.60）。预 防

14、 另外一种有助于预防谵妄的非药物干预方案是，针对高危老年患者积极开展老年科会诊。会诊自手术前开始，持续至出院。日常建议可归纳为一套结构化方案，如全天候给予对乙酰氨基酚及局部疼痛管理措施，以减少阿片类药物的使用，以及停用长期医嘱中的助眠药物等。两项针对髋部骨折患者的研究显示，这一模型可显著降低谵妄的发生率。一项随机对照研究显示，会诊组的谵妄发生率较常规治疗组低36%，需治数5.6。老年科-骨科联动医疗在髋部骨折患者中应用广泛，类似方案也可由受过培训的内科医师完成。减少精神活性物质的使用同样是谵妄防治策略的重要组成部分。观察性研究显示，减少此类药物（如助眠药）及ICU内深度镇静的使用可带来获益。一

15、项针对髋部骨折修复术患者的小规模随机对照研究发现，相比于接受深度镇静者，接受蛛网膜下腔阻滞者发生谵妄的风险更低。预 防 药物预防谵妄的疗效仍不明确。上文提到的荟萃分析还纳入了7项探讨抗精神病药预防谵妄效果的随机对照研究，这些研究所针对的都是谵妄风险较高的外科患者。结果显示，干预组受试者的谵妄发生率似乎低于对照组，但研究异质性很高，组间差异无统计学意义（汇总OR,0.56;95%CI,0.23-1.34）。分析还显示，预防性使用抗精神病药并不能缩短ICU及住院时长，也不能降低死亡率。有人提出使用褪黑素及其类似物预防谵妄。一项针对雷美替胺（一种褪黑素类似物）、纳入了67名患者的小规模随机安慰剂对照

16、研究发现，干预组发生谵妄的风险显著低于对照组（3%vs.32%,P=0.003）。然而，近期一项Cochrane系统回顾纳入了3项研究，共529名患者，结果显示，相比于安慰剂，褪黑素及其类似物并无显著降低谵妄风险的证据。尚未确定的领域 目前尚不明确，系统性病例追查（case finding）是否有助于改善谵妄患者的转归，尤其是活动低下型谵妄。针对谵妄严重度、表型及生物标记物的评估能否在谵妄发作后改善患者转归，目前也不清楚。人们尚需更多来自随机研究的数据，以确定抗精神病药及其他药物在预防及治疗谵妄中的作用。并且，类似于预防方案的多因素治疗模型针对谵妄的疗效也需要进一步加以探讨。指 南 英国国家优

17、化卫生与保健研究所（NICE）及美国老年医学学会均发布了老年住院患者谵妄防治指南。本文中的推荐与这些指南总体一致。结论及建议 文章开头的老年患者被诊断为严重的术后活动亢进型谵妄。使用基于CAM（意识模糊评估法）的工具确诊后，下一步是针对可逆病因进行评估，并针对其中尽可能多的因素加以干预。激越应首先采用非药物干预，避免躯体约束。抗精神病药应作为后手，用于治疗威胁患者安全的未缓解的症状；如有需要，氟哌啶醇（起始剂量0.25mg）、奥氮平（2.5mg）或喹硫平（12.5mg）可视为首选，具体视所需镇静程度而定。若该患者的轻度健忘在手术前即得到识别，那么这一因素应被视为谵妄高危因素。医疗团队应积极采取

18、措施，降低日后发生谵妄的风险。2005研 刁慧芳(Wernickes encephalopathy,WE)是由多种原因引起的维生素是由多种原因引起的维生素B1缺乏所致的急缺乏所致的急性或亚急性以中脑和下丘脑为主的疾病性或亚急性以中脑和下丘脑为主的疾病,其患其患病率不高病率不高,但危害大但危害大,病死率高病死率高,易误诊、漏诊。易误诊、漏诊。是以酒精的突然戒断或者比是以酒精的突然戒断或者比通常摄入的酒精量明显减少时通常摄入的酒精量明显减少时,出现各种精神出现各种精神障碍或躯体功能紊乱障碍或躯体功能紊乱,再次饮酒可使症状迅速再次饮酒可使症状迅速缓解为特征的一组症候群缓解为特征的一组症候群 由于二者

19、均与酒精有密切的关系由于二者均与酒精有密切的关系,临床表现临床表现也有诸多相似之处也有诸多相似之处,且有约且有约15%的的WE患者患者同时合并戒断综合征同时合并戒断综合征,所以正确鉴别显得尤所以正确鉴别显得尤为重要为重要病例病例1,男男,45岁岁,主因坐位摇晃主因坐位摇晃,行走不能行走不能3月月,加重加重1周入院周入院.既往既往:嗜酒史嗜酒史20年年,每日每日1斤斤现病史现病史:患者患者3个月以来开始出现坐立不稳个月以来开始出现坐立不稳,摇晃摇晃,行走困难行走困难,病情病情逐渐加重逐渐加重,近一周行走不能近一周行走不能.6天前症状加重天前症状加重,出现胡言乱语出现胡言乱语,复视复视,行走不稳行

20、走不稳,经常无故摔倒经常无故摔倒,查头颅查头颅CT示轻度脑萎缩示轻度脑萎缩,门诊以门诊以WE?收入院收入院 查体查体:神清神清,轻度构音障碍轻度构音障碍,高级神经活动正常高级神经活动正常;双眼内收双眼内收,外展外展,上上视视,下视均受限下视均受限,处固定位处固定位;双侧肢体肌力双侧肢体肌力5级级,肌张力正常肌张力正常,双侧指双侧指鼻试验鼻试验,跟膝胫试验欠稳准跟膝胫试验欠稳准,坐位摇晃明显坐位摇晃明显,双侧深浅感觉无异常双侧深浅感觉无异常,双侧巴士征未引出双侧巴士征未引出.辅助检查辅助检查:血常规血常规,生化全项均正常生化全项均正常,头颅头颅CT示轻度脑萎缩示轻度脑萎缩 诊断诊断:WE 男男,

21、32岁岁,主因行走不稳主因行走不稳2天以共济失调原因待查收入院天以共济失调原因待查收入院 既往嗜酒既往嗜酒7年年,每日一斤左右每日一斤左右,近日因故停止饮酒近日因故停止饮酒2日后出日后出现行走不稳现行走不稳,需人扶持需人扶持 查体查体:神清神清,语畅语畅,高级神经活动正常高级神经活动正常;颅神经检查无阳性颅神经检查无阳性发现发现,双侧肢体肌力双侧肢体肌力5级级,肌张力正常肌张力正常,双侧指鼻试验双侧指鼻试验,跟膝跟膝胫试验欠稳准胫试验欠稳准,四肢震颤四肢震颤,双侧深浅感觉无异常双侧深浅感觉无异常,双侧巴双侧巴氏征未引出氏征未引出 辅助检查辅助检查:血常规正常血常规正常;生化全项均正常生化全项均

22、正常;头颅头颅CT未见异未见异常常 考虑为酒精戒断综合征考虑为酒精戒断综合征1 病因及发病机制 慢性酒精中毒慢性酒精中毒 进食不足进食不足 以酒代餐以酒代餐 吸收不良吸收不良 胃肠功能紊乱胃肠功能紊乱,小肠粘膜病理改变小肠粘膜病理改变 代谢障碍代谢障碍 肝肝,胰疾病胰疾病 孕妇呕吐孕妇呕吐 营养不良营养不良 神经性厌食神经性厌食1)WE的病因是维生素的病因是维生素B1缺乏缺乏,在硫胺或焦磷酸硫胺素缺乏的情况在硫胺或焦磷酸硫胺素缺乏的情况下下,三羧酸循环障碍大脑细胞代谢发生障碍引起脑组织中乳酸堆积三羧酸循环障碍大脑细胞代谢发生障碍引起脑组织中乳酸堆积和酸中毒和酸中毒,干扰神经递质的合成干扰神经递

23、质的合成,释放和摄取释放和摄取,导致中枢神经系统功能导致中枢神经系统功能障碍障碍,表现为急性表现为急性WE综合征综合征 2)酒精戒断综合征发病原因目前还不太清楚酒精戒断综合征发病原因目前还不太清楚,神神经精神症状的出现可能与乙醇刺激的突然解除经精神症状的出现可能与乙醇刺激的突然解除造成脑内造成脑内Y-氨基丁酸氨基丁酸(GABA)抑制效应的降低及抑制效应的降低及交感神经系统被激活有关交感神经系统被激活有关2 临床症状1)WE发病年龄多为发病年龄多为(3070)岁岁,平均平均42.9岁岁,男性比女性稍多男性比女性稍多.典型的急性典型的急性WE患者可出现患者可出现3组特征性症状组特征性症状:眼肌麻痹

24、眼肌麻痹,精神异常和共精神异常和共济失调济失调.眼肌麻痹眼肌麻痹 最常见的是双侧外展神经麻痹和复视最常见的是双侧外展神经麻痹和复视,其它其它:眼球震颤眼球震颤多以水平和垂直方向为主多以水平和垂直方向为主.上睑下垂上睑下垂,视神经乳头视神经乳头水水 肿肿,视网膜出血和瞳孔对光反射消失或迟钝视网膜出血和瞳孔对光反射消失或迟钝 眼肌麻痹如能及时治疗眼肌麻痹如能及时治疗,常在常在24小时内恢复小时内恢复;而眼球震颤需而眼球震颤需(12)周周 才能恢复才能恢复,精神异常精神异常 情感淡漠情感淡漠,定向力障碍定向力障碍,精神涣散精神涣散,容易激惹容易激惹,这种异常有时这种异常有时 难与戒酒状态区别难与戒酒

25、状态区别,常被称为泛发的混乱状态常被称为泛发的混乱状态.精神异常多伴有意识精神异常多伴有意识障碍障碍,常表现为意识模糊常表现为意识模糊,嗜睡或昏迷嗜睡或昏迷.共济失调共济失调以躯干和下肢为主以躯干和下肢为主,上肢较少受累上肢较少受累,患者站立患者站立,行走困难行走困难.2)戒断综合征临床以震颤状态戒断综合征临床以震颤状态,抽搐样发作抽搐样发作,幻觉幻觉,谵妄及谵妄及震颤性谵妄为主要表现震颤性谵妄为主要表现,重症患者还会合并癫痫或癫痫重症患者还会合并癫痫或癫痫持续状态持续状态 WE 头颅头颅CT扫描可发现双侧丘脑和脑干有低密度或高扫描可发现双侧丘脑和脑干有低密度或高密度病变密度病变,也可见到乳头

26、体密度改变也可见到乳头体密度改变,部分患者的导水管部分患者的导水管周围有低密度区周围有低密度区.颅脑颅脑MRI检查发现乳头体萎缩检查发现乳头体萎缩,丘脑内丘脑内侧及第三脑室侧及第三脑室,第四脑室第四脑室,中脑导水管周围脑组织对称性中脑导水管周围脑组织对称性损害是损害是WE较为特征性的表现之一较为特征性的表现之一.血清丙酮酸测定血清丙酮酸测定,对对WE的诊断有益的诊断有益 头颅头颅CT68.8%有脑萎缩表现有脑萎缩表现,EEG检查检查46.8%有阳有阳性发现性发现,75%的患者转氨酶异常的患者转氨酶异常.其他的生化检查其他的生化检查,腹腹部部B超超,脑电图均可选择脑电图均可选择,部分患者可有阳性

27、发现部分患者可有阳性发现 神经病理学特征神经病理学特征 很多学者对急性很多学者对急性WE的大脑进行了病理组织学研的大脑进行了病理组织学研究究,发现受累严重的病变部位均有神经元变性、发现受累严重的病变部位均有神经元变性、坏死、缺失坏死、缺失,髓鞘结构变性、坏死髓鞘结构变性、坏死,星形胶质细胞、星形胶质细胞、少突胶质细胞和毛细血管增生少突胶质细胞和毛细血管增生,细胞内水肿和斑细胞内水肿和斑点状出血。点状出血。根据近年尸检、核磁共振、正电子发射断层扫描根据近年尸检、核磁共振、正电子发射断层扫描(PET)的研究的研究,WE的病变部位较广的病变部位较广,见于下丘脑、中央导水管见于下丘脑、中央导水管周围灰

28、质、第三、四脑室周围灰质周围灰质、第三、四脑室周围灰质(双侧丘脑内侧双侧丘脑内侧,乳头乳头体体)、双侧尾状核、大脑皮层、前庭核、橄榄核下部、双侧尾状核、大脑皮层、前庭核、橄榄核下部、视神经、小脑蚓部。视神经、小脑蚓部。蒲肯野细胞是易损细胞蒲肯野细胞是易损细胞,小脑蚓部有小脑蚓部有 明显的蒲肯野细胞密度和分子层容量减少明显的蒲肯野细胞密度和分子层容量减少,蒲氏细胞的蒲氏细胞的树突树突(Dentritictrees)结构处结构处,仅有细胞树突的容量缺失仅有细胞树突的容量缺失,而没有细胞缺失。绒球及侧叶的蒲氏细胞也明显减少。而没有细胞缺失。绒球及侧叶的蒲氏细胞也明显减少。神经元退化仅限于非神经元退化

29、仅限于非-氨基丁酸介氨基丁酸介导的锥体神经元导的锥体神经元,与选择性神经元易损有关。额叶白质神与选择性神经元易损有关。额叶白质神经元丢失的最多经元丢失的最多,颞中回和丘脑的容量也减少。额上回有颞中回和丘脑的容量也减少。额上回有选择性的神经元丢失选择性的神经元丢失,运动皮层没有明显的变化。运动皮层没有明显的变化。3.1 损伤因素损伤因素:在丘脑侧部、中部、海马回的粒细胞数在丘脑侧部、中部、海马回的粒细胞数量及组胺释放相继增加量及组胺释放相继增加,引起脑部血管损伤及脑部血管周引起脑部血管损伤及脑部血管周围水肿。围水肿。丘脑内肥大细胞脱颗粒在病变早期增加。丘脑内肥大细胞脱颗粒在病变早期增加。脑干巨噬

30、细胞与反应性胶质细胞增加是致病直接因素。脑干巨噬细胞与反应性胶质细胞增加是致病直接因素。3.2 血管与脑实质损害的性质和分布血管与脑实质损害的性质和分布:海绵状变性先后发海绵状变性先后发生在四叠体下部、丘脑、乳头体、橄榄体和前庭核生在四叠体下部、丘脑、乳头体、橄榄体和前庭核;神神经元细胞水肿和星形胶质细胞的增加经元细胞水肿和星形胶质细胞的增加,血管扩张血管扩张,继之表继之表现有淤斑的出血和血管的渗透异常现有淤斑的出血和血管的渗透异常,主要继发于维生素主要继发于维生素B1缺乏引起的血管功能障碍。缺乏引起的血管功能障碍。4 其它病理改变有双侧大脑皮层的变性、坏死、萎缩其它病理改变有双侧大脑皮层的变

31、性、坏死、萎缩 第三、四脑室周围的灰质改变第三、四脑室周围的灰质改变,乳头体神经元气球样变乳头体神经元气球样变性乳头体萎缩性乳头体萎缩,髓鞘脂的坏死、中心脑桥髓鞘破坏、轴髓鞘脂的坏死、中心脑桥髓鞘破坏、轴索的损害索的损害,周围神经病变。周围神经病变。4 诊断及鉴别要点诊断及鉴别要点 WE诊断标准诊断标准:有影响维生素有影响维生素B1减少病史减少病史;眼外肌麻痹眼外肌麻痹,眼眼球震颤球震颤,同向凝视障碍同向凝视障碍;共济失调共济失调;精神异常精神异常;血中丙酮酸含血中丙酮酸含量增高量增高 酒精戒断综合征酒精戒断综合征 男性饮酒量每周超过男性饮酒量每周超过320克克,女性饮酒量每周超过女性饮酒量每

32、周超过280克克,发生酒精依赖的可能性大大增加发生酒精依赖的可能性大大增加,临床以震颤状态临床以震颤状态,抽搐抽搐样发作样发作,幻觉幻觉,谵妄及震颤性谵妄为最常见的类型谵妄及震颤性谵妄为最常见的类型,平时以平时以酒代饮食可作为易发生本病的标志酒代饮食可作为易发生本病的标志 5 治疗治疗 WE的治疗的治疗 关键是针对关键是针对病因治疗病因治疗,由于慢由于慢性酒精中毒患者维生素性酒精中毒患者维生素B1胃肠吸收不良胃肠吸收不良,故口服维生素故口服维生素B1作用不大作用不大,肌注维生素肌注维生素B1效果也不佳故口服或肌注维生素效果也不佳故口服或肌注维生素B1不是首不是首选选的治疗方法的治疗方法.应选择

33、立即静注维生素应选择立即静注维生素B1.一般非肠道给药一般非肠道给药,维生素维生素B1每日剂量每日剂量100mg,持续持续2周或到患者能进食为止周或到患者能进食为止.如果如果WE是慢性酒精中毒所致是慢性酒精中毒所致,患者还常有镁缺患者还常有镁缺乏乏,在依赖硫胺代谢的几个生化过程中在依赖硫胺代谢的几个生化过程中,镁是一镁是一个辅助因子个辅助因子,故镁缺乏可降低硫胺的作用故镁缺乏可降低硫胺的作用,使硫使硫胺缺乏所致的病情恶化胺缺乏所致的病情恶化,因此因此,对对WE患者的治患者的治疗疗还应补充镁还应补充镁,硫胺在人体内约有硫胺在人体内约有30mg,当体当体内硫胺贮备不足时内硫胺贮备不足时,如果补充大量碳水化合物如果补充大量碳水化合物液体液体,就可诱发典型急性就可诱发典型急性WE发作发作.其机制是葡其机制是葡萄糖代谢能耗尽体内的硫胺萄糖代谢能耗尽体内的硫胺,发生发生WE,所以治所以治疗中疗中严禁未补充维生素严禁未补充维生素B1而先给葡萄糖而先给葡萄糖.酒精戒断综合征治疗的根本措施是根据个体情况,配合心理治疗逐渐戒酒