第八讲水诸方课件共49页.ppt

1、1治水诸方的临床应用治水诸方的临床应用2伤寒论中治水包括：水气病：苓桂术（枣）甘汤。蓄水病：茯苓甘草汤（苓桂姜甘汤）五苓散。水结病：猪苓汤，真武汤，桂枝去桂加茯苓白术汤泻水：大陷胸汤(丸)，十枣汤逐水：牡蛎泽泻散。3内经“饮入于胃，游移经气五经并行”。伤寒论中水病涉及到以下脏腑：肾阳虚衰,膀胱气化失司，下焦有热致水液内蓄。脾阳（气）运化水湿（土不制水），水邪上逆。心阳不足，镇摄水液之力，下焦水邪上凌。内经较少论述。4苓桂枣甘汤原文发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。（65）释义与导读1、汗后损伤心阳，心火不能下蛰于肾，寒水无以蒸化而停，并欲乘虚上逆，故脐下悸，欲作奔豚，常伴

2、小便不利。52、病机：心阳虚弱，下焦肾水萌动。3、治疗：温通心阳，化气利水。4、方药：本方是桂枝甘草汤加大剂量茯加大剂量茯苓、大枣苓、大枣而成。重用茯苓，利水宁心；重用大枣健脾，合甘草培土制水。另，用甘烂水用甘烂水，意在去其水寒之性而不助水邪。6成因：汗后。以药症测病机：心阳被伤，镇摄无力，心（脾）阳虚，下焦水气上冲。发汗后伤及何脏腑看人的素质“弱者先伤之”：如平素心阳不足，先伤心；脾阳不足，先伤脾。下焦水邪，乘虚上冲。7桂枝加桂汤桂枝加桂汤原文烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚，气从少腹上冲心者，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤，更加桂二两也。（117）8桂枝加桂汤证桂枝加桂汤证原文烧针

3、令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚，气从少腹上冲心者，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤，更加桂二两也。（117）释义与导读 烧烧针针令令汗汗针处被寒针处被寒寒闭阳郁寒闭阳郁核起而赤核起而赤灸核上一壮灸核上一壮以温阳散寒以温阳散寒一壮者一壮者小量也小量也损伤心阳损伤心阳神虚无主神虚无主见心悸、烦躁等见心悸、烦躁等阳虚阴乘阳虚阴乘下寒逆上下寒逆上发奔豚发奔豚桂枝加桂汤桂枝加桂汤温通心阳温通心阳平冲降逆平冲降逆91、外证之“核起而赤”与内证之“发奔豚”之间并非一定有因果关系，两者既可同时出现，也可单独出现。“核起而赤”犹如针后的继发感染，灸一壮者，不欲再伤其阳也。2、病机：心阳虚弱，下焦阴寒气逆。3

4、、治疗：温通心阳，平冲降逆。4、方药：本方即桂枝汤重用桂枝而成。桂枝通心阳而平冲逆。10茯苓桂枝白术甘草汤茯苓桂枝白术甘草汤原文伤寒，若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。（67）释义与导读伤寒吐吐下下损伤中阳脾虚水停阻碍气机，则心下逆满饮阻气逆，则气上冲胸清阳不升，则起则头眩里有寒水，故见脉沉紧正确：正确：补中健脾补中健脾温阳利水温阳利水误汗：误汗：阳气更伤阳气更伤水饮更盛水饮更盛111.病机：脾阳不足，水停中焦。2.治疗：补中健脾，温阳利水。3.方药：方中桂甘相配重在扶阳，苓术相配又在健脾。至于治水，有桂枝的化气行水，有茯苓的

5、淡渗利水，有苓术的健脾制水，可谓法中有法。4.本证所忌，特别强调不能发汗，否则汗后阳更伤，水更停，为由脾及肾，可成真武汤证12金匮“温药和之”，苓桂术甘汤是温药代表方。如老年人冬日咳喘（秋末冬初，痰盛咳喘，咳痰似水清稀），（刘渡舟老中医，体胖，每于冬日咳喘清稀痰，如法维持二十余年。）不用小青龙汤（药重），而代以苓桂术甘汤（轻者）.高龄老人心肺功能差，痰饮重者用真武汤。13本方衍化方：苓桂味甘汤，苓桂苡甘汤，苓桂杏甘汤，宣肺平喘的其他药。临床用苓桂术甘汤：心脏病，心肺功能差，胸闷，喘，心悸；老年性咳喘，小青龙汤的善后方。眩晕心脾阳虚，水邪上逆（如美尼尔等）；无原因的眩晕，为心脾阳虚，水邪上逆者即

6、可应用。14小青龙汤水寒射肺，可见半痰盂水少许痰沫，断为水寒射肺。咳喘急性发作，吐大量泡沫清稀痰。本方辛温燥裂药过多，不可久用，三，四付以内观察，水饮未化尽，苓桂术甘汤善后。15苓桂姜甘汤伤寒厥而心下悸，宜先治水，当服茯苓甘草汤，却治其厥。不尔，水渍入胃，必作利也。（356）伤寒，汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之。（073）太阳病，小便利者，以饮水多，必心下悸；小便少者，必苦里急也。（127）16患外感病，饮水过多，水停胃脘，上犯于胃，水停中焦胃脘作诸症。提示感冒应多饮水，但应有度。17主症 1胃脘胀满，心下悸动胃阳和水邪相博（胃部水液储留）震水声；2厥：水邪阻滞中阳，中阳不达四

7、末厥而心下悸上腹部震水声（如囊裹水）。18鉴别：1口渴水蓄下焦，津不上承（膀胱主司全身气化机能，故口渴）；水停中焦胃脘，未影响全身气化机能，故口不渴。2小便膀胱气化不利，废水排出障碍，故可见小便不利；中焦与小便排出无关，故小便利。用药：生姜温胃化饮。(提示为何胃病易反复发作？胃气刚复，纳健后常饮食过度，故易复发。因此嘱病人忌口很重要。)19桂枝去桂加茯苓白术汤服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。（028）脾虚水停20为何会汗下之？因膀胱气化不利见下面症状：1“头项强痛，翕翕发热，无汗”误为表邪用桂枝汤发汗。2“心下满微痛”，误为里实用

8、下法。分析：“小便不利”提示水饮内停，阻遏太阳经脉致太阳经气不利见“头项强痛”；经气被郁见“翕翕发热，无汗”；水邪上犯阻滞中焦气机见“心下满微痛”。21桂枝去桂加茯苓白术汤：后世认为“去桂”应为“去芍”。桂枝通阳化气，苓桂同用化气行水。个人意见：伤寒论方皆为对偶统一（见前述“桂枝加芍药汤”），苓桂术甘汤苓芍术甘汤加姜枣也为对偶方。22芍药本经曰：利小便。通过养血柔肝，助疏泄，促气化以利小便。不同于桂枝通阳化气。刘渡舟对小便不利者，常加白芍30g或更多，以利小便。陈慎吾：本方治水病，治低热3年，见小便不利，头项强痛，无汗，胃脘胀满，三剂见效。23真武汤太阳病，发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，

9、头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。（082）太阳病误治伤少阴肾阳。少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。(316)素体肾阳不足，从阴化寒，水邪上犯。24两条症状归纳:四肢沉重疼痛（水邪浸渍四肢）重则水肿；心下悸（水邪凌心）；咳（水邪犯肺）；吐利（水邪浸渍胃肠）；头眩（水邪上冒清阳）；身瞤动，振振欲擗地（全身肌肉不自主跳动）可见走路摇摆不定（水邪浸渍经脉，苓桂术甘汤身为振振摇的变证）；小便不利清长（肾阳虚衰，气化不利，固摄失司）。25真武汤证原文太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动

10、，振振欲僻地者，真武汤主之。（82）释义与导读表邪未解表邪未解其人仍发热其人仍发热表证表证（或解为假热）（或解为假热）肾阳被伤肾阳被伤阳虚水泛阳虚水泛水气凌心水气凌心心悸心悸清阳不升头眩清阳不升头眩阳虚水渍阳虚水渍身瞤动身瞤动阳虚水泛阳虚水泛浮肿浮肿水停不行水停不行小便不利小便不利太阳病太阳病条文条文 补充补充里证里证261、病机：阳虚水泛。2、治疗：温阳利水。3、方药：真武汤。4、鉴别：宜与苓桂术甘汤证、五苓散证、猪苓汤证作鉴别。附子附子温肾助阳温肾助阳主水主水白术白术健脾益中健脾益中温散和中温散和中健脾渗利健脾渗利生姜生姜茯苓茯苓芍药芍药敛阴护阴敛阴护阴制水制水防伤津防伤津利水利水散水散水

11、全方全方27临床应用：治证属阳虚水泛的各类水肿，如肾、肝、心源性水肿。心功能不全的终末期，洋地黄量不易掌握，加服本方几日后有心肌储备力的功效，心肌对洋地黄的耐受性。咳喘水饮未尽，可用本方善后。扩展治疗范围：慢性胃肠炎的吐利消化系统；头眩美尼尔等病；振振欲擗地帕金森氏综合征，美尼尔，小舞蹈病等，可试用。心下悸心脏；咳肺；白带多，阳虚水寒下注。28五苓散 太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。（71）发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之。（72）29五苓散 伤寒，汗出而渴者，五苓散主之。不渴者，茯苓甘草汤主之。（7

12、3）中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。（74）太阳病，小便利者，以饮水多。必心下悸；小便少者，必苦里急也。（127）30蓄水证原文太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。（71）释义与导读太太阳阳病病发汗发汗大汗出大汗出烦躁不得眠烦躁不得眠欲得饮水者欲得饮水者表邪解表邪解胃中干胃中干少少与饮少少与饮勿利小便勿利小便表邪未解表邪未解脉浮、微热等表证脉浮、微热等表证邪入其腑邪入其腑气化不利气化不利水蓄下焦水蓄下焦小便不利小便不利消渴消渴少腹满少腹满（1）（2）311、病

13、机病机：气化不利，水蓄下焦，兼表邪不解。2、治疗治疗：化气行水，兼以解表。3、方药方药：五苓散。猪苓十八铢（去皮）泽泻一两六铢白术十八铢株茯苓十八铢桂枝半两（去皮）上五味，捣为散，以白饮和服方寸匕，日三服。多饮暖水，汗出愈。如法将息。说明说明：本方之功，重在利水。其中桂枝之用，在于通阳化气，化气行水，有表证时能兼以解表。五苓散有显著的利尿作用，但应以原方量比例为准。32本方外疏内利，表里两解。郝案：小儿脑积水，长期服用散剂3例头围可逐渐缩小，服用半年1年。用于轻症，其中一例已上中学。重症需手术，甚死亡。33猪苓汤若脉浮，发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。（223）少阴病，下利六七日，咳而

14、呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之。（319）34猪苓汤清热利水育阴。伤寒论阳明病（223）里热阴虚 水气不利。少阴病（319）误下后，伤下焦之阴，水热结于下焦阴虚水热互结。35猪苓汤见三个主症：1小便不利与真武汤五苓散不同，伴见小便短赤，尿道热痛水热互结，水湿下泄。2渴欲饮水水热互结，津液不化，阴虚津乏。3心烦不得眠阴虚阳亢，心肾不交。或见证：水热邪气犯肺或渴；犯胃肠或呕或利。水热互结，阴虚有热发热（浮脉又主热，前述）。36猪苓汤证猪苓汤证【原文】若脉浮，发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。（223）阳明病阳明病热证热证下之下之1 1.热郁胸膈栀子豉汤证栀子豉汤证2 2.热盛津伤气耗白虎加人

15、参汤证白虎加人参汤证3 3.里热阴虚里热阴虚 水气不利水气不利内有里热内有里热脉浮，发热脉浮，发热津液不足津液不足水气不利水气不利渴欲饮水渴欲饮水水热互结水热互结水蓄不行水蓄不行小便不利小便不利猪苓汤证猪苓汤证37【释义与导读】1、就本证言，其病机主要是水气不利，次有阴虚有热，故方中以淡渗利水为主，仅有一味阿胶滋阴。因此，若阴伤较甚者，则非本方所宜。2、病机：里热阴虚，水气不利。3、治法：滋阴，清热，利水。4、方药：猪苓汤。猪苓（去皮）茯苓 泽泻 阿胶 滑石（碎）各一两 上五味，以水四升，先煮四味取二升，去滓，内阿胶烊消，温服七合，日三服。385、从病机讲，本证是水热互结，应与结胸证相鉴别。从

16、临床表现讲，因有脉浮发热，小便不利等，应与五苓散证鉴别。水热互结水热互结结胸证结于胸膈，见膈内拒痛，按之石硬，短气躁烦等。本 证结于下焦，兼有阴虚，见 脉浮发热，小便不利等。脉浮发热脉浮发热小便不利小便不利五苓散证外兼表证，治宜 化气行水兼解表。猪苓汤证兼阴虚里热，治宜 育阴清热利水。水停水停39本方加减：血尿或镜下红血球，加三七，白茅根仙鹤草30g。见白细胞，脓血球多加清热解毒公英、地丁、败酱草。刘渡舟常用此方治泌尿系感染。40大陷胸汤证大陷胸汤证原文原文太阳病，脉浮而动数，浮则为风，数太阳病，脉浮而动数，浮则为风，数则为热，动则为痛，数则为虚。头痛发热，则为热，动则为痛，数则为虚。头痛发热

17、，微盗汗出，而反恶寒者，表未解也。微盗汗出，而反恶寒者，表未解也。医反下医反下之，动数变迟，膈内拒痛，胃中空虚，客气之，动数变迟，膈内拒痛，胃中空虚，客气动膈，短气躁烦，心中懊，阳气内陷，心下动膈，短气躁烦，心中懊，阳气内陷，心下因硬，则为结胸，大陷胸汤主之。因硬，则为结胸，大陷胸汤主之。若不结胸，若不结胸，但头汗出，余处无汗，剂颈而还，小便不利，但头汗出，余处无汗，剂颈而还，小便不利，身必发黄。身必发黄。（134）释义与导读释义与导读1、本条分三段理解。论误下形成结胸的证治。、本条分三段理解。论误下形成结胸的证治。41第一段为表邪不解，内有里热，治宜解表清里，若妄下则成第二、三段之结胸、发黄

18、。太阳病太阳病脉浮，浮则为风表证表证头痛发热恶寒脉动数动则为痛数则为热数则为虚内有里热热而无形微盗汗出热证热证误下误下胃中空虚阳气内陷热与水结客气动膈结胸结胸动数变迟，膈内拒痛短气躁烦，心中懊恼热与湿合发黄发黄但头汗出，余处无汗剂颈而还，小便不利42、病机病机：热与水结胸膈。、治疗治疗：泻热逐水破结。、方药方药：大陷胸汤。大黄六两（去皮）芒硝一升 甘遂一钱匕 上三味，以水六升，先煮大黄取二升，去滓，内芒硝，煮一两沸；内甘遂末，温服一升。得快利，止后服。方中大黄泻热荡实，甘遂峻逐水饮，芒硝泻热破结。说明：说明：甘遂久煎去滓则功效大减，故“内甘遂末，温服”。“得快利，止后服”者，保护正气也。大黄虽

19、用六两，却又先煮。43 伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之。（135）伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤；但结胸，无大热者，此为水结在胸胁也，但头微汗出者，大陷胸汤主之。（136）太阳病，重发汗而复下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日哺所小有潮热。从心下至少腹便满而痛不可近者，大陷胸汤主之。（137）释义与导读1、135条论其主证，一般称之为“结胸三证”。2、136、137条论结胸证与大柴胡汤证、阳明腑实证的对照鉴别。3、137条为结胸之重证，症状描述形象逼真。44大陷胸丸证大陷胸丸证 病发于阳而反下之，热入因作结胸；病发于阴而反下之，因作痞也。所以成结

20、胸者，以下之太早故也。结胸者，项亦强，如柔痉状，结胸者，项亦强，如柔痉状，下之则和，宜大陷胸丸。下之则和，宜大陷胸丸。（131）释义与导读1、分二段：第一段论结胸与痞证形成之不同；2、学第一段有三个难点和关键点：一是阴阳指什么？二是为什么结胸言“热入”，而痞证者不说？三是为什么结胸之成言“太早”，而痞证者不说？关于阴阳有多种说法。阳，阳，指正气较旺，体质偏好，且内有痰水之邪者；指正气较旺，体质偏好，且内有痰水之邪者；阴，指正气较弱，体质偏差，但内无痰水之阴，指正气较弱，体质偏差，但内无痰水之邪者邪者。故后者下后有非热入者，且永无可下之理。45第一段证治表解：第一段证治表解：病病太阳病阳阳正强体

21、壮正强体壮内有痰水内有痰水邪热内陷邪热内陷与水相结与水相结结胸证结胸证阴阴正弱体差正弱体差内无痰水内无痰水邪热内陷邪热内陷壅塞气机壅塞气机热痞热痞邪热内陷邪热内陷下后伤阳下后伤阳寒热错杂痞寒热错杂痞下后伤阳下后伤阳中焦虚寒中焦虚寒虚寒痞虚寒痞下下后后下下后后463、第二段论结胸证证势偏上的证治。关键在如如柔痉状柔痉状，即在结胸证基本症见的基础上又见发热汗出，项背强直等症状，为水热郁蒸，经脉不利所致。病机病机：水热互结，证势偏上。治法治法：逐水破结，峻药缓攻。方药方药：大陷胸丸。大黄半斤葶苈子半升（熬）芒硝半升杏仁半升（去皮尖，熬）上四味，捣筛二味；内杏仁、芒硝合研如脂，和散，取如弹丸一枚；别捣甘遂末一钱匕，白蜜二合，水二升，煮取一升，温，顿服之。一宿乃下。如不下，更服，取下为效。禁如药法。47十枣汤 太阳中风，下利呕逆，表解者，乃可攻之。其人漐漐汗出，发作有时，头痛，心下痞硬满，引胁下痛，干呕短气，汗出不恶寒者，此表解里未和也。十枣汤主之。（152）48牡蛎泽泻散大病差后，從腰以下有水气者，牡蛎泽泻散主之。（395）大病差后，气化不利，湿热蕴滞。逐水清热，软坚散结。牡蛎 泽泻 蜀漆 葶苈子 商陆根 海藻 栝楼根谢谢