难产课件.ppt

1、难 产贵阳医学院附属医院 妇产科 李琴芬主任-难产的定义难产的定义头位难产：凡头先露因难产以手术（剖头位难产：凡头先露因难产以手术（剖宫产和阴道宫产和阴道 助产）结束分娩者为助产）结束分娩者为 阴道助产：产钳助产、胎头吸引器助产、阴道助产：产钳助产、胎头吸引器助产、徒手转胎头。徒手转胎头。剖宫产剖宫产-头位难产在难产中的比例呈上升趋势头位难产在难产中的比例呈上升趋势臀位和横位减少、容易识别臀位和横位减少、容易识别头位难产头位难产原因：原因：头位难产的形成很少单一因素，分娩的头位难产的形成很少单一因素，分娩的 三大因素往往均参与其中三大因素往往均参与其中-畸形畸形胎儿胎儿 胎头位置异常胎头位置异

2、常 胎儿过大胎儿过大 头盆不称头盆不称 头盆不称头盆不称 骨盆狭窄骨盆狭窄 （狭义）（狭义）（广义（广义）产道产道 骨盆畸形骨盆畸形 倾斜度过大倾斜度过大 软产道异常软产道异常 阻力增加阻力增加 精神精神 体质体质 产力产力 药物药物 产力不足产力不足 头位难产头位难产 内分泌内分泌-衔接 内旋转受阻 以较大径线通过骨盆 *可变可变胎头位置异常胎头位置异常头盆不称（广义）头盆不称（狭义）临床表现 1.胎膜早破胎膜早破：往往是难产的先兆征象往往是难产的先兆征象 胎膜早破占分娩总数的胎膜早破占分娩总数的14.89%，占难产总数的，占难产总数的46.19%2.原发性宫缩乏力原发性宫缩乏力 产程开始出

3、现不协调性宫缩或宫缩乏力产程开始出现不协调性宫缩或宫缩乏力 头盆不称头盆不称胎头位置异常所致的梗阻性分娩胎头位置异常所致的梗阻性分娩临床表现3.潜伏期延长潜伏期延长 确定临产的时间确定临产的时间强镇静剂不能阻断的不规律宫缩应视为临产强镇静剂不能阻断的不规律宫缩应视为临产潜伏期延长潜伏期延长原发性宫缩乏力的结果原发性宫缩乏力的结果难产最早的信号难产最早的信号手术产率手术产率85.9%85.9%其中其中剖宫产率剖宫产率7.6%7.6%临床表现4.胎头不衔接或延迟衔接胎头不衔接或延迟衔接临产时胎头衔接者临产时胎头衔接者45.2%(国外国外90%以上以上)宫颈扩张宫颈扩张5cm时胎头应衔接时胎头应衔接

4、,在此之后衔接在此之后衔接为为延迟衔接延迟衔接入口面有一定阻力入口面有一定阻力至宫口开全胎头始终至宫口开全胎头始终不衔接不衔接-胎头通过入胎头通过入口平面有不可逾越的困难口平面有不可逾越的困难临床表现 5.宫颈扩张延缓或阻滞宫颈扩张延缓或阻滞 延缓延缓最速阶段最速阶段(310cm)宫颈扩张宫颈扩张 2h 阻滞出现在活跃早期阻滞出现在活跃早期 提示：提示：入口面入口面较严重的较严重的头盆不称头盆不称 较严重胎头位置异常较严重胎头位置异常 （高直位（高直位 前不均倾位）前不均倾位）剖剖宫宫产产临床表现阻滞出现在宫颈扩张至阻滞出现在宫颈扩张至68cm时时 提示：提示：一定程度的头盆不称合并一定程度的

5、头盆不称合并 轻微的轻微的胎头位置异常胎头位置异常 加强宫缩前加强宫缩前注意除外明显的头盆不称注意除外明显的头盆不称 有阴道分娩的可能有阴道分娩的可能临床表现 6.继发性宫缩乏力继发性宫缩乏力 及时处理避免产程延长及时处理避免产程延长临床表现7.胎头下降延缓或阻滞胎头下降延缓或阻滞下降延缓下降延缓宫口近开全及开全以后，胎头下降宫口近开全及开全以后，胎头下降 1h 提示：提示：头盆不称头盆不称/胎头位置异常胎头位置异常（枕横位（枕横位 枕后位）枕后位）此期腹压占产力的此期腹压占产力的50%，正确，正确指导屏气利于胎指导屏气利于胎头下降头下降临床表现8.第二产程延长第二产程延长 2h下降期下降期

6、胎头到达盆底胎头到达盆底 约需约需2050min此期异常有头盆不称的可能此期异常有头盆不称的可能盆底期盆底期胎儿娩出胎儿娩出 约需约需2040min 此期异常多考虑软产道的问题此期异常多考虑软产道的问题临床表现 9.母体的改变母体的改变 一般情况：一般情况：宫颈宫颈 阴道水肿阴道水肿 肠胀气和尿潴留肠胀气和尿潴留 先兆子宫破裂和子宫破裂先兆子宫破裂和子宫破裂临床表现 10.胎儿的改变胎儿的改变胎儿窘迫胎儿窘迫胎头颅骨过度重叠胎头颅骨过度重叠/胎头严重水肿胎头严重水肿胎头血肿胎头血肿预防1.预防畸形骨盆的发生预防畸形骨盆的发生2.预防胎儿过大预防胎儿过大 胎头过硬胎头过硬3.纠正胎头位置异常纠正

7、胎头位置异常 分娩早期分娩早期体式体式 活跃期活跃期 第二产程第二产程徒手转胎头徒手转胎头4.正确处理产程正确处理产程诊断 明显的骨盆狭窄明显的骨盆狭窄 骨盆畸形骨盆畸形 头盆不称临产前即可诊断头盆不称临产前即可诊断 胎儿过大胎儿过大 绝大多数头位难产在产程中逐渐表现出绝大多数头位难产在产程中逐渐表现出来来 细致观察产程早期发现异常诊断病史体检米氏菱形窝腕周径骨盆测量及头盆评分产程图 腹部检查肛查阴道检查 诊断纵径纵径 10.5cm 反映反映骶骨长度骶骨长度上三角的高上三角的高 45cm 19.519.511.511.59.09.012.012.0正常正常 618.518.510.510.58

8、.08.011.011.0正常正常 518.018.010.010.07.57.510.510.5临界临界 417.517.59.59.57.07.010.010.0轻度轻度狭窄狭窄 3诊断 头位分娩评分头位分娩评分 胎儿体重胎儿体重 （克）（克）产产 力力 胎头位置胎头位置 评分评分2500+250 43000+250 强强枕前位枕前位 33500+250 中中枕横位枕横位 2 4000+250 弱弱 枕后位枕后位 1诊断 骨盆骨盆+胎重胎重+胎头位置胎头位置+产力产力（1444例 资料统计结果)12分 阴道分娩阴道分娩 11 分分 剖宫产率剖宫产率6.1%10分分 剖宫产率剖宫产率59.5

9、%可变因素可变因素诊断 头盆评分的应用头盆评分的应用 1.产前及临产时产前及临产时 胎重胎重+骨盆骨盆8分分 头盆相称头盆相称67分分轻微头盆不称轻微头盆不称,可充分试产可充分试产45分分严重头盆不称严重头盆不称 出口狭窄出口狭窄剖宫产剖宫产 入口狭窄入口狭窄可短期试产可短期试产4分分以下以下绝对头盆不称绝对头盆不称诊断 2.产程中出现异常产程中出现异常,进行进行4项评分项评分 胎重胎重+骨盆骨盆+产力产力+胎头位置胎头位置10分有阴道分娩的机会分有阴道分娩的机会诊断 产程图的应用价值产程图的应用价值 反映产程进展情况,体现产程各阶段的阻力产程进展异常出现在产程进展异常出现在潜伏期或活跃早期潜

10、伏期或活跃早期 -胎儿在胎儿在入口平面入口平面遇到阻力遇到阻力产程进展异常出现在产程进展异常出现在活跃晚期或第二产程活跃晚期或第二产程 -胎儿在胎儿在中骨盆或出口平面中骨盆或出口平面遇到阻遇到阻力力诊断 腹部检查腹部检查估计胎儿大小估计胎儿大小估计入口面头盆关系估计入口面头盆关系 跨耻征跨耻征 胎方位胎方位 颅骨宽度和形态颅骨宽度和形态 骸骨骸骨 胎心位置胎心位置宫缩情况宫缩情况诊断 肛查肛查 （10次内为宜）次内为宜）宫颈宫颈 容受容受/扩张程度扩张程度/厚薄厚薄 软硬度软硬度 有无水肿有无水肿骨盆骨盆 骶骨弧度骶骨弧度/骶坐切迹骶坐切迹/骶尾关节骶尾关节胎儿胎儿 先露高低先露高低/矢状缝走

11、向矢状缝走向 每次检查依照程序逐一了解以上内容每次检查依照程序逐一了解以上内容诊断阴道检查阴道检查 在诊断和处理中具有决定性意义在诊断和处理中具有决定性意义 必须在完全消毒情况下进行必须在完全消毒情况下进行 内容内容宫颈宫颈 扩张情况扩张情况/水肿程度及位置水肿程度及位置/宫颈与胎头的关系宫颈与胎头的关系胎头胎头 下降程度下降程度/方位方位/颅骨重叠程度颅骨重叠程度/水肿程度水肿程度骨盆骨盆 耻骨弓角度耻骨弓角度/对角径对角径/中骨盆中骨盆-出口前后径出口前后径/坐骨坐骨棘间径棘间径/出口前后矢状径出口前后矢状径 诊断时机时机 （整个产程（整个产程23次为宜）次为宜）1.产程图表现异常，需全面

12、了解母儿情况产程图表现异常，需全面了解母儿情况进一步头盆评分，决定下一步处理方案；进一步头盆评分，决定下一步处理方案；2.试产一段时间后，了解产程进展情况决试产一段时间后，了解产程进展情况决定分娩方式。定分娩方式。处理 选择性剖宫产选择性剖宫产足月活婴不能通过的绝对性狭窄足月活婴不能通过的绝对性狭窄/畸形畸形/偏偏斜骨盆斜骨盆头盆评分头盆评分5分分 （入口平面头盆评分（入口平面头盆评分5分可短时试产）分可短时试产）特殊的胎儿畸形如连体双胎即使毁胎也不特殊的胎儿畸形如连体双胎即使毁胎也不能经阴道娩出，剖宫产可避免严重的软能经阴道娩出，剖宫产可避免严重的软产道损伤产道损伤处理 试产试产入口平面头盆

13、不称：无选择性剖宫产指征入口平面头盆不称：无选择性剖宫产指征头先露的初产妇均应经过试产头先露的初产妇均应经过试产中骨盆中骨盆-出口平面头盆不称的试产出口平面头盆不称的试产胎儿较大胎儿较大漏斗骨盆漏斗骨盆 评分评分 10分分不宜试产不宜试产 胎位异常胎位异常（持续性枕横位（持续性枕横位/枕后位）枕后位）慎重慎重处理 试产的全过程试产的全过程 缓解紧张情绪缓解紧张情绪 环境环境 体位体位 护理护理 陪伴陪伴营养和水分的补充营养和水分的补充饮水饮水 进食进食 补液补液保持盆腔脏器空虚保持盆腔脏器空虚保持良好的产力保持良好的产力潜伏期异常的处理 潜伏期潜伏期 活活 跃跃 期期 延长倾向延长倾向 已延长

14、已延长 镇静剂镇静剂 有效有效 无进展无进展 缩宫素缩宫素 有效有效 有进展有进展 无进展无进展 无头盆不称无头盆不称 宫口宫口23cm 人工破膜人工破膜 剖宫产剖宫产 无进展无进展 活跃期异常的处理 活跃期活跃期 第二产程第二产程 延缓延缓 或或 无头盆不称无头盆不称 阻滞阻滞 头盆不称头盆不称 人工破膜人工破膜 无进展无进展 有进展有进展 剖宫产剖宫产 严重严重 无严重无严重 胎位胎位 胎位胎位 缩宫素缩宫素 异常异常 异常异常 无进展无进展第二产程异常的处理 胎头下降延缓或阻滞胎头下降延缓或阻滞明显明显 无头盆不称无头盆不称头盆头盆不称不称 缩宫素缩宫素 胎头停滞胎头停滞 +2以上以上 胎头下降胎头下降 枕前位枕前位 +3 枕后枕后 剖宫产剖宫产 （横）位（横）位 阴道助产阴道助产-主要参考资料：主要参考资料：凌萝达凌萝达 顾美礼主编：顾美礼主编：难产难产曹泽毅主编：曹泽毅主编：中华妇产科学中华妇产科学-