智能审核系统介绍-课件.pptx

1、智能审核系统介绍智能审核系统介绍_图文图文.pptx简介PREFACE智能审核系统智能审核系统具有对医保进行实时监控、智能分析与预警稽核、实时医保结算等功能，实现对浪费、滥用、欺诈医保基金行为的筛查和对各种不合理使用医保基金行为的监控，强化医保基金和医疗服务行为管控，有效降低了医保基金运行的风险。重在事前预警、事中干预等柔性管理，旨在使医院、医生自觉规范，自我约束，减少事后扣款和惩罚等硬性纠正，充分调动医务人员管好、用好医保基金的积极性和主动性。2.功能模块1.建设背景2.1知识库2.2实时监控2.3智能审核目录CONTENTS3.结语1.建设背景困境、困境、利利益、政策益、政策1.1建设背景

2、-传统人工审核面临困境人工审核监管模式监管人员有限分布范围广就医量大专业性强，尺度难以把握违规欺诈，行为隐蔽部门间沟通协调，流程复杂实时性要求高人工抽查人工抽查：抽查比例在20%以内，阳性率在0.5%1%左右系统审核：系统审核：能够100%单据审核；部分地区阳性率高达20%1.2建设背景-医保快速发展对监管的要求医保基金收不抵支：医保基金收不抵支：2014年有185个地区职工医保和137个地区居民医保基金出现当期赤字，占全国总数的25%，累计收不抵支，基金出现赤字的地区达到40多个！医保违规行为：医保违规行为：*刷卡套现*虚假就医*冒名就医*挂床住院*分解住院*。过度医疗行为：过度医疗行为：*

3、频繁就医*过度检查*超量用药*超限价开药*不合理用药*不合理入院*。医保快速发展：医保快速发展：覆盖人群扩大，保障水平提升，服务要求提升1.3建设背景-国家政策推动医疗系统建设人力资源社会保障部办公厅关于全面推进基本医疗保险医疗服务智能监控的通知人社厅发201556号以业务需求为导向，优化监控体系（一）全方位监控全方位监控。执行（人社险中心函2014112号），将智能监控纳入协议管理。监控对象应包括定点医疗机构、定点零售药店、为参保人员提供医疗服务的医务人员（简称医保医生）和参保人员，并实现对门诊、住院、药店购药等全方位监控，综合运用监控规则，密切跟踪监控指标，发现疑似违规行为，进而查实和处理

4、违规行为。（二）务实选择监控规则和指标务实选择监控规则和指标。各地要根据本统筹地区医疗服务特点，结合本地医疗保险制度运行和付费方式的特点，深入研究医疗服务监控需求，对潜在的欺诈违规问题进行分类判断，确定适合本地的监控规则和指标。监控工作初期可以选择单项监控规则和指标开展工作；积累一定经验后，将单项指标组合为复合式监控规则和指标进行监控。（三）合理确定指标阈值合理确定指标阈值。各地要根据本统筹地区医疗保险管理服务能力，按选定的监控规则和指标，结合智能监控系统建设和医疗机构的级别、专科特色等情况，根据疑似违规行为数量、查实违规数量与监督检查能力相匹配的原则确定指标阈值。针对不同的监控对象，合理确定

5、监控周期、指标和阈值。（四）优化监控流程优化监控流程。医疗服务监控以事后监控为重点，对有明确特征的违规行为，在费用结算过程中给予事中控制；对医保政策、用药诊疗合理性等提示性信息，通过向定点医疗机构和零售药店前端传递，实现事前违规提醒。医疗服务监控以发现疑似违规信息为起点，对违规信息进行分析，对有重大违规嫌疑的信息，经办机构应向监控对象了解情况或到现场检查核实，检查结果应向对方反馈确认，并接受定点医疗机构对检查结果的申诉，根据反馈确认情况对违规行为依据协议进行处理。2.功能模块9大模块2.功能模块-涵盖政策要求的9大模块医保基金 智能监控平台知识库实时监控智能审核协议管理预警分析稽核管理综合评价

6、诚信管理决策分析智能审核系统智能审核系统定点医疗机构管理体系定点医疗机构管理体系精算精算2.1知识库医药知识库、规则库、基础信息库2.1知识库-医药知识库知识库 医疗专业库 药品知识库 医疗服务库 疾病分类库 手术分类库 检验知识库 检查知识库 医用材料库 护理知识库 知识文档库依据人社部药品分类与代码、国家食品药品监督管理局、药理学分类等，2009年国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录等，建立药品知识库。依据全国医疗服务价格项目规范建立医疗服务库、检验知识库、护理知识库。依据ICD-10/ICD-9-CM-3建立疾病分类库、手术分类库等。2.1知识库-审核规则库知识库 审核专业库 规

7、则管理字典 事后规则配置 实时规则配置 规则除外配置 异常描述配置 规则显示配置 数据回审配置2.1知识库-审核规则库知识库 审核专业库 规则管理字典 事后规则配置 实时规则配置 规则除外配置 异常描述配置 规则显示配置 数据回审配置2.1知识库-基础知识库知识库 基础信息库 统筹区域信息 医疗机构信息 临床科室信息 三目录：药品 三目录：诊疗 三目录：材料 医保政策库建立完整的医疗数据标准，包括疾病代码ICD-10、药品库、诊疗服务库、科室库、医师库等，助力政府完善大医疗、大健康数据仓库的建设。2.2实时监控2.2实时监控-监控接口兼容住院、门诊两种应用场景，包括提醒和审核两部分。事前提醒：

8、给医生推送参保人相关提醒信息，如参保人的剩余药量提醒、重点关注人员提醒、频繁门诊提醒等；事中审核：运用知识库、规则库对医生下达的处方/医嘱信息进行审核,将审核结果进行展示,允许医生进行反馈。实时监控事前提醒住院门诊诊断变更入院登记保存处方接诊事中审核事前提醒事中审核兼容两种场景开医嘱保存医嘱出院2.2实时监控-界面展示2.3事后审核智能审核、人工审核、统计分析2.3事后审核-智能审核智能审核前提：1.与社保相关部门、医疗专家结合当地政策，确定审核规则；2.医疗数据（病案例首页）数据实现实时对接；3.本地三目录与省目录对接，与两定机构保存同步；4.同步改造医院HIS系统，并部署审核系统。2.3事

9、后审核-人工审核系系统根据审核规则结果进行分类：可疑、违规。统根据审核规则结果进行分类：可疑、违规。对于违规行为，无需复核。对于可疑行为，需要人工复核。复核流程可灵活配置，医师可对违规情况进行备注解释。对于初审结论有异议可以进行申诉后进行复核。2.3事后审核-统计分析智能审核系统能够从多维度多维度进行统计分析，对监控效果进行不断调整改进，对医保政策修改提供依据。从参保人角度：发现多次购药人员，多次违规人员，进行重点监控；重点药品监控：对于金额大，用量多的药品进行重点监控；违规规则角度：对于违规占比高的触发规则，可以进行政策修改约束；对病种-项目监控：促进按病种付费、按项目付费的及时调整，提供数

10、据支持；违规排名：对医疗机构、医师、参保人群的违规情况进行排名，根据排名情况，制定相应约束；2.3事后审核-统计分析2.3事后审核-统计分析2.3事后审核-统计分析2.3事后审核-统计分析3.结语成效、动态、下一步工作3.结语取得成效实现了对所有医保单据的全面审实现了对所有医保单据的全面审核核l 实现所有消费数据全面审核,按违规的项目明细扣除的方式l 不同的定点机构的就医行为进行联动审核,参保人的既往病史与用药情况、疾病诊断及诊疗项目使用情况等进行多维度关联比对筛查l 将人员从繁杂的人工审核工作中解放出来,集中力量对计算机筛选出的可疑单据进行审核,提高审核效率体现公平、公正原体现公平、公正原则则n 所有的政策及审核人员的经验将全部形成电子化文档及附表n 资料向两定机构开放,充分听取两定机构的意见、建议,不断加以完善,使规则的审核结果更符合临床实际n 审核人员的每一次操作都在医保审核系统中留下记录,让所有操作在阳光下运行提升医保经办机构的精细化管理水平提升医保经办机构的精细化管理水平,建设规范标准的基础信息建设规范标准的基础信息库库u 完善医疗服务机构、医师药师、药品、诊疗项目、材料、疾病、参保人员、就诊信息等基础指标