CRT疗效精美医学课件.pptx

1、1影响影响CRTCRT疗效的因素疗效的因素术前适应证的选择术前适应证的选择术中左室导线的定位及右房、右室术中左室导线的定位及右房、右室导线的定位导线的定位术后程控优化及抗心力衰竭的综合术后程控优化及抗心力衰竭的综合治疗治疗2内容提要内容提要一、适应证：心脏失同步；一、适应证：心脏失同步；二、提高植入靶静脉的成功率；二、提高植入靶静脉的成功率；三、并发症的预防；三、并发症的预防；四、心力衰竭的综合治疗。四、心力衰竭的综合治疗。3内容提要内容提要一、适应证：心脏失同步；一、适应证：心脏失同步；二、提高植入靶静脉的成功率；二、提高植入靶静脉的成功率；三、并发症的预防；三、并发症的预防；四、心力衰竭的

2、综合治疗。四、心力衰竭的综合治疗。4心衰患者心脏失同步心衰患者心脏失同步心房心房-心室失协调心室失协调 LA:LVLA:LV房室协调房室协调心室间失协调心室间失协调:RV:LV:RV:LV电学上的再协调电学上的再协调心室内失协调心室内失协调 LVLVS S:LV:LVL L机械运动再协调机械运动再协调IACBIACB5心力衰竭与心脏失同步心力衰竭与心脏失同步 心力衰竭，伴低左室射血分数，其左室功能减退常为进展心力衰竭，伴低左室射血分数，其左室功能减退常为进展性，且常伴有电性，且常伴有电-机械运动的障碍，后者进一步损害左室机械运动的障碍，后者进一步损害左室收缩的效能。大多数电收缩的效能。大多数电

3、-机械运动障碍为房室传导延迟机械运动障碍为房室传导延迟（一度房室阻滞）和室内传导延迟，主要为左束支阻滞（一度房室阻滞）和室内传导延迟，主要为左束支阻滞;室内传导延迟将引起左室内节段性机械运动延迟，导致左室内传导延迟将引起左室内节段性机械运动延迟，导致左室收缩功能减退，并增加心肌耗能、功能性二尖瓣返流和室收缩功能减退，并增加心肌耗能、功能性二尖瓣返流和心室重构，使左心室扩大心室重构，使左心室扩大;在进展性心力衰竭患者中约在进展性心力衰竭患者中约1/31/3的患者的患者QRSQRS时限是增宽的时限是增宽的11，并导致心室电，并导致心室电-机械运动延迟（失同步），失同步可机械运动延迟（失同步），失同

4、步可以通过多种复杂的超声指标来判断。以通过多种复杂的超声指标来判断。QRSQRS时限和失同步二时限和失同步二者常作为预测心力衰竭恶化、心源性猝死和总死亡率的指者常作为预测心力衰竭恶化、心源性猝死和总死亡率的指标标22。1.Lancet.1994;344:4938.2.Curr OpinCardiol.1999;14:13.6心脏失同步增加病人的死亡率心脏失同步增加病人的死亡率 纽约心功能纽约心功能 II-IVII-IV级病人级病人 电字扫描了电字扫描了 3,654 ECG 3,654 ECG QRSQRS波最宽的病人群比波最宽的病人群比QRSQRS波最窄的病人群，相波最窄的病人群，相对性风险增

5、加五倍对性风险增加五倍!Vesnarinone 研究研究1(VEST 研究研究 分析分析)60%70%80%90%100%060 120 180 240 300 360Days in TrialCumulative Survival7QRSQRS时限与左室内失同步时限与左室内失同步窄窄QRSQRS时限：左室失同步发生率为时限：左室失同步发生率为27%27%；宽宽QRSQRS时限：左室失同步发生率为时限：左室失同步发生率为70%70%。J Cardiovasc Electrophysiol 2004;15:544 9.8慢性心力衰竭与心脏不同步慢性心力衰竭与心脏不同步 在慢性心力衰竭患者中部分为

6、正常或在慢性心力衰竭患者中部分为正常或窄窄QRSQRS波（波（120 ms 120 ms），在该部分的），在该部分的患者中有约患者中有约2743%2743%存在收缩期心室存在收缩期心室内失同步。内失同步。1.J Cardiovasc Electrophysiol 2004;15:544 9.2.Eur Heart J 2004;25:571 8.9Scar burden by myocardial perfusion imaging predicts echocardiographic response to cardiac resynchronization therapy in ische

7、mic cardiomyopathy 在在ICMICM，如在左室，如在左室导线附近存在大量导线附近存在大量疤痕负荷、巨大的疤痕负荷、巨大的疤痕节段、及高密疤痕节段、及高密度的疤痕，对度的疤痕，对CRTCRT的反应性差。需在的反应性差。需在术前证实。术前证实。Am Heart J 2007;153:105212Global scar burden predicts LVEF response to CRT.Patients are grouped according to low(SPS 27)or high(SPS 27)scar burden.Percentages within the b

8、ars refer to echocardiographic response rates.10CRTCRT术后疗效预测因素术后疗效预测因素Multivariate logistic regression analysis for predictors of super-response to cardiac resynchronization therapy.Europace(2009)11,343349对有对有CRT/CRTDCRT/CRTD适应证的患者：适应证的患者：在症状出现后应尽早行在症状出现后应尽早行CRT/CRTDCRT/CRTD治疗治疗11内容提要内容提要一、适应证：心脏失同步

9、；一、适应证：心脏失同步；二、提高植入靶静脉的成功率；二、提高植入靶静脉的成功率；三、并发症的预防；三、并发症的预防；四、心力衰竭的综合治疗。四、心力衰竭的综合治疗。2、与左室导线植入相关的并发症术后行起搏优化（AV、VV）；中华心律失常学杂志,2006 10(2):90-102术中预防：高输出起搏反复测试左心室扩大LVEDD55mm;30mm/m2;30mm/m(身高);1、冠状静脉窦及心脏静脉造影相关的并发症互相加强(AF 造成CHF;CHF 造成 AF)；Multivariate logistic regression analysis for predictors of super-r

10、esponse to cardiac resynchronization therapy.降低输出？受体激动剂（多巴胺、多巴酚丁胺）Mehra 等认为，CRT的疗效不仅仅在于是否能将左室导线植入冠状静脉分支，应包括以下几方面：受体激动剂（多巴胺、多巴酚丁胺）1Wang T et al.慢性心力衰竭与心脏不同步左室导线定位失败：其原因常是多方面，有先天性或后天原因引起，文献报道发生率约1030%13。group 2 decrease 15%基于众多临床试验，AF的发病率随心功能分级上升而上升，最多可达50%以上.1、N Engl J Med 2002;346(24):1845 53.最终加速患者

11、的心衰进一步恶化在进展性心力衰竭患者中约1/3的患者QRS时限是增宽的1，并导致心室电-机械运动延迟（失同步），失同步可以通过多种复杂的超声指标来判断。121 1、左室导线定位失败、左室导线定位失败 目前对左室导线植入成功均未确切定义！目前对左室导线植入成功均未确切定义！植入至左室最晚激动区域靶静脉（植入至左室最晚激动区域靶静脉（TDITDI、MRMR）？）？按理论次序植入至心脏静脉（侧按理论次序植入至心脏静脉（侧V V、侧后、侧后V V、后、后V V、心中及、心中及心大心大V V）？）？成功植入到影像学好的心脏静脉？无并发症成功植入到影像学好的心脏静脉？无并发症V V？等等？等等临床试验临床

12、试验病例数病例数植入成功率植入成功率MUSTICMUSTIC13113193%93%MIRACLEMIRACLE58758793%93%CONTAK-CD CONTAK-CD58158187%87%阜外阜外REVERSEREVERSE11711761061095%95%97%97%13CRT-I CRT-I 类适应证类适应证同时满足以下条件：同时满足以下条件：1.1.缺血性或非缺血性缺血性或非缺血性2.2.充分抗心力衰竭药充分抗心力衰竭药物治疗依旧物治疗依旧NYHA NYHA III/III/不必卧床的不必卧床的IVIV3.3.窦性心律窦性心律4.4.EF35%EF35%5.5.LVEDD55

13、mmLVEDD55mm6.6.QRSQRS120ms120ms伴伴有心脏运动不有心脏运动不同步同步中华心律失常学杂志,2006 10(2):90-1021.1.有症状的有症状的NYHA NYHA III/IV,III/IV,已接受心衰基已接受心衰基础药物治疗础药物治疗;2.2.LVEF35%;LVEF35%;3.3.左心室扩大左心室扩大LVEDD55mm;LVEDD55mm;30mm/m30mm/m2 2;30mm/m(30mm/m(身高身高););4.4.窦性心律窦性心律5.QRS5.QRS120ms120msESC,2007 GuidelinesCLASS I1.For patients

14、who have LVEF less than or equal to 35%,a QRS duration greater than or equal to 0.12 seconds,and sinusrhythm,CRT with or without an ICD is indicated for the treatmentof NYHA functional Class III or ambulatory Class IV heart failure symptoms with optimal recommended medical therapy.(Level ofEvidence:

15、A)ACC/AHA/HRS Guidelines 2008适应证中均未涉及术中该植入至哪支心脏静脉适应证中均未涉及术中该植入至哪支心脏静脉!14左室起搏导线定位对左室起搏导线定位对CRTCRT疗效的影响疗效的影响 Mehra Mehra 等认为，等认为，CRTCRT的疗效不仅仅在于是否能将的疗效不仅仅在于是否能将左室导线植入冠状静脉分支，应包括以下几方面：左室导线植入冠状静脉分支，应包括以下几方面：术前证实心室机械不同步的存在，及最晚激动的部位；术前证实心室机械不同步的存在，及最晚激动的部位；将左室起搏导线植入至理想的位置，即最晚激动将左室起搏导线植入至理想的位置，即最晚激动的部位；的部位；术

16、后有证据表明心室机械不同步的持续改善。术后有证据表明心室机械不同步的持续改善。Mehra M,JACC 2004;43:1145-815TDI and Optimal Left Ventricular Pacing Site in CRTTDI and Optimal Left Ventricular Pacing Site in CRTAm J Cardiol 2006;97:16151621 group 1 decrease in end-systolic volume 23%group 2 decrease 15%group 3 increase 8.9%.16左室导线植入失败左室导线植

17、入失败 左室导线定位失败：其原因常是多方面，左室导线定位失败：其原因常是多方面，有先天性或后天原因引起，文献报道发有先天性或后天原因引起，文献报道发生率约生率约1030%1030%13 13。但植入至靶静脉的失败率但植入至靶静脉的失败率?1、N Engl J Med 2002;346(24):1845 53.2、Europace.2001;3:60-3.3、J Cardiovasc Electrophysiol.2005;16:1-6.左室导线植入成功率：左室导线植入成功率：广义成功率！广义成功率！狭义成功率！狭义成功率！17左室导线植入失败左室导线植入失败可能原因：可能原因：首先为冠状静脉窦

18、开口位置变异，指引导首先为冠状静脉窦开口位置变异，指引导管不能顺利置入冠状静脉窦内；管不能顺利置入冠状静脉窦内；心脏起搏靶静脉纤细、缺如或遗漏；心脏起搏靶静脉纤细、缺如或遗漏；起搏靶静脉与冠状静脉主干形成锐角：起搏靶静脉与冠状静脉主干形成锐角：隔神经剌激；隔神经剌激；左室起搏阈值过高或急性反复脱位等。左室起搏阈值过高或急性反复脱位等。18冠状静脉窦开口位置变异，指引导管不能冠状静脉窦开口位置变异，指引导管不能顺利置入冠状静脉窦内顺利置入冠状静脉窦内 处理策略：术前及术中需充分认识可能存在的先天或后天变异，术中须耐心地、仔细地寻找冠状静脉窦开口，有瓣膜存在时，可应用导引钢丝及或诊断性导管技术使指

19、引导管过瓣膜的远端。19左室导线术中植入左室导线术中植入 植入工具选择：根据心脏解剖，尤其右心植入工具选择：根据心脏解剖，尤其右心房的大小、术者的经验、可能可供选择的房的大小、术者的经验、可能可供选择的工具进行合理的选择；工具进行合理的选择；技术应用：常需应用技术应用：常需应用PCIPCI技术：导引导管深技术：导引导管深置、微导管技术、置、微导管技术、PTCAPTCA导丝的应用技术及导丝的应用技术及相应的技巧、双导丝技术、球囊扩张术、相应的技巧、双导丝技术、球囊扩张术、锚技术、支架固定术等。锚技术、支架固定术等。20内容提要内容提要一、适应证：心脏失同步；一、适应证：心脏失同步；二、提高植入靶

20、静脉的成功率；二、提高植入靶静脉的成功率；三、并发症的预防；三、并发症的预防；四、心力衰竭的综合治疗。四、心力衰竭的综合治疗。21三、并发症的预防三、并发症的预防1 1、冠状静脉窦及心脏静脉造影相关的并发、冠状静脉窦及心脏静脉造影相关的并发症症 2 2、与左室导线植入相关的并发症、与左室导线植入相关的并发症3 3、参数测试、左室导线固定时的并发症、参数测试、左室导线固定时的并发症221 1、冠状静脉窦及心脏静脉造影、冠状静脉窦及心脏静脉造影相关的并发症相关的并发症 （1 1）、寻找冠状静脉窦口困难或失败；）、寻找冠状静脉窦口困难或失败；（2 2）、）、冠状静脉窦损伤冠状静脉窦损伤 （包括（包括

21、CSCS夹层、夹层、CSCS穿孔及心包压塞）穿孔及心包压塞）:重在预防重在预防;一旦发生据血流动力学情况处一旦发生据血流动力学情况处理理.心房-心室失协调 LA:LVgroup 1 decrease in end-systolic volume 23%J Cardiovasc Electrophysiol 2004;15:544 9.纽约心功能 II-IV级病人在ICM，如在左室导线附近存在大量疤痕负荷、巨大的疤痕节段、及高密度的疤痕，对CRT的反应性差。监测反映心功能的各项指标LV 起搏导线并不是在每一个个体中都植入在最理想的部位需要VV优化弥补AF是心衰患者的常见伴发疾病，临床数据表明有4

22、0%的心衰患者同时伴有AF.中华心律失常学杂志,2006 10(2):90-102左室导线定位失败：其原因常是多方面，有先天性或后天原因引起，文献报道发生率约1030%13。间期优化对患者意义重大，最优间期经常变化随病情变化需动态优化参数调整极性；技术应用：常需应用PCI技术：导引导管深置、微导管技术、PTCA导丝的应用技术及相应的技巧、双导丝技术、球囊扩张术、锚技术、支架固定术等。对CRT/CRTD术前或术后出现阵发房颤或持续性房颤，如心功能明显改善、心脏逆重构，可能考虑择期行射频消融治疗，但适应证？时机？等需进一步循证医学证据。将左室起搏导线植入至理想的位置，即最晚激动的部位；最终加速患者

23、的心衰进一步恶化TDI and Optimal Left Ventricular Pacing Site in CRT四、心力衰竭的综合治疗。一、适应证：心脏失同步；232 2、与左室导线植入相关的并发症、与左室导线植入相关的并发症 （1 1）、左室导线定位失败）、左室导线定位失败；（2 2）、冠状静脉窦损伤；）、冠状静脉窦损伤；（3 3）、心律失常；）、心律失常；（4 4）、）、血栓形成和栓塞等血栓形成和栓塞等 243 3、参数测试、左室导线固定时、参数测试、左室导线固定时的并发症的并发症 （1 1）、膈神经刺激；）、膈神经刺激；（2 2）、指引导管撤除时引起的左室起搏导）、指引导管撤除时引

24、起的左室起搏导线急性脱位线急性脱位。25（1 1）、膈神经刺激）、膈神经刺激术中预防：高输出起搏反复测试术中预防：高输出起搏反复测试术后处理：术后处理：降低输出？降低输出？调整极性；调整极性；调整或重新植入起搏导线？等调整或重新植入起搏导线？等26内容提要内容提要一、适应证：心脏失同步；一、适应证：心脏失同步；二、提高植入靶静脉的成功率；二、提高植入靶静脉的成功率；三、并发症的预防；三、并发症的预防；四、心力衰竭的综合治疗。四、心力衰竭的综合治疗。27慢性心衰与药物治疗慢性心衰与药物治疗1 1、抗心衰药物、抗心衰药物2 2、抗心律失常药物、抗心律失常药物3 3、基础心脏病用药、基础心脏病用药2

25、8目前常用治疗心衰药物目前常用治疗心衰药物 利尿剂利尿剂 RAASRAAS抑制剂抑制剂 ACEIACEI ARB ARB 醛固酮受体抑制剂醛固酮受体抑制剂 受体阻滞剂受体阻滞剂 正性肌力药物正性肌力药物 洋地黄洋地黄 受体激动剂（多巴胺、多巴酚丁胺）受体激动剂（多巴胺、多巴酚丁胺）磷酸二脂酶抑制剂、氨力农、米力农磷酸二脂酶抑制剂、氨力农、米力农 外周血管扩张剂外周血管扩张剂 29慢性心衰慢性心衰CRTCRT植入后的随访管理植入后的随访管理1 1、器械的优化管理；、器械的优化管理；2 2、对疾病的监测：如心律失常、心、对疾病的监测：如心律失常、心功能、活动耐量等功能、活动耐量等30器械的优化管理

26、器械的优化管理1 1、程控：、程控：100%100%心室起搏心室起搏2 2、AVAV优化优化3 3、VVVV优化优化4 4、其它其它31CRTCRT优化优化测定跨二尖瓣血流获最佳测定跨二尖瓣血流获最佳AVAV间期，改善间期，改善舒张功能舒张功能测定跨主动脉瓣血流获最佳测定跨主动脉瓣血流获最佳VTIVTI及及VVVV间期，改善间期，改善收缩功收缩功能能不同的个体其自身的房间传导和不同的个体其自身的房间传导和心房收缩情况不同需要心房收缩情况不同需要AVAV优化优化 LV LV 起搏导线并不是在每起搏导线并不是在每一个个体中都植入在最一个个体中都植入在最理想的部位需要理想的部位需要VVVV优优化弥补

27、化弥补3263 63 例患者例患者,EF 35%,EF 150 ms II,QRS 150 ms 左室导线放置于冠状静脉侧支和左室导线放置于冠状静脉侧支和侧后支侧后支 结果结果:只有只有3 3 例患者未发生改变例患者未发生改变 1818例患者需要在每次随访时，例患者需要在每次随访时，调整最优间期值调整最优间期值 2727例患者共计进行了例患者共计进行了7373次次VVVV间期调整间期调整 2121例患者共计进行了例患者共计进行了4343次次AVAV间期调整间期调整 1ODonnell,et al.Long-Term Variations in Optimal Programming of Ca

28、rdiac Resynchronization Therapy Devices PACE:Vol 28 Supp S24-S26(Jan 2005).3M6M9M6W2W24h间期优化对患者意义重大，最优间期经常变化间期优化对患者意义重大，最优间期经常变化间期优化间期优化 理论依据理论依据随病情变化需动态优化参数随病情变化需动态优化参数33对疾病的监测：对疾病的监测：监测监测心律失常：如心律失常：如AFAF 监测反映心功能的各项指标监测反映心功能的各项指标 活动耐量活动耐量.等等34HFHF患者中患者中AFAF的发病率的发病率(%)(%)AFAF是心衰患者的常见伴发是心衰患者的常见伴发疾病，临

29、床数据表明有疾病，临床数据表明有40%40%的心衰患者同时伴有的心衰患者同时伴有AF.AF.基于众多临床试验，基于众多临床试验，AFAF的的发病率随心功能分级上升发病率随心功能分级上升而上升，最多可达而上升，最多可达50%50%以以上上.1Wang T et al.Temporal relations of atrial fibrillation and congestive heart failure and their joint influence on mortality,The Framingham Heart Study.Circulation 2003;107:2920-2925

30、.35CHF-AF CHF CHF 与与 AFAF常并存；常并存；互相加强互相加强(AF(AF 造成造成CHF;CHF;CHF CHF 造成造成 AF)AF)；最终加速患者的心衰进一最终加速患者的心衰进一步恶化步恶化36CHF-AF 目前最新的目前最新的2008 ACC/AHA/HRS 2008 ACC/AHA/HRS 心脏器械治疗指心脏器械治疗指南中，南中，AFAF患者为患者为aa类适应证；类适应证；CRT/CRTDCRT/CRTD术后出现阵发房颤或持续性房颤，应术后出现阵发房颤或持续性房颤，应尽可能预复律，否则影响尽可能预复律，否则影响CRT/CRTDCRT/CRTD疗效；疗效；对对CRT

31、/CRTDCRT/CRTD术前或术后出现阵发房颤或持续性术前或术后出现阵发房颤或持续性房颤，如心功能明显改善、心脏逆重构，可能考房颤，如心功能明显改善、心脏逆重构，可能考虑择期行射频消融治疗，但适应证？时机？等需虑择期行射频消融治疗，但适应证？时机？等需进一步循证医学证据。进一步循证医学证据。调整或重新植入起搏导线？等醛固酮受体抑制剂1、冠状静脉窦及心脏静脉造影相关的并发症63 例患者,EF 35%Mehra M,JACC 2004;43:1145-8左室导线定位失败：其原因常是多方面，有先天性或后天原因引起，文献报道发生率约1030%13。2、对疾病的监测：如心律失常、心功能、活动耐量等慢性

32、心衰CRT植入后的随访管理慢性心力衰竭与心脏不同步但植入至靶静脉的失败率?在慢性心力衰竭患者中部分为正常或窄QRS波（120 ms），在该部分的患者中有约2743%存在收缩期心室内失同步。不同的个体其自身的房间传导和心房收缩情况不同需要AV优化For patients who have LVEF less than or equal to 35%,a QRS duration greater than or equal to 0.随病情变化需动态优化参数（3）、心律失常；ARB二、提高植入靶静脉的成功率；HF患者中AF的发病率(%)1、冠状静脉窦及心脏静脉造影相关的并发症重在预防;一旦发生据血

33、流动力学情况处理.37如何提高如何提高CRTCRT治疗疗效治疗疗效-小结小结-术前适应证选择注意事项术前适应证选择注意事项 缺血性心肌病：需注意疤痕负荷，尤其是在左室缺血性心肌病：需注意疤痕负荷，尤其是在左室导线植入附近；并关注心尖部运动异常者疗效差；导线植入附近；并关注心尖部运动异常者疗效差；QRSQRS时限：术前不能时限：术前不能QRSQRS时限如何，时限如何，TDITDI如显示如显示心脏电心脏电-机械同步，机械同步，CRTCRT术后可能术后可能“无反应无反应”；术前术前TDITDI对指导术中靶静脉的植入有实用意义；对指导术中靶静脉的植入有实用意义；临床、心电及超声指标综合评价，尽早植入。

34、临床、心电及超声指标综合评价，尽早植入。38如何提高如何提高CRTCRT治疗疗效治疗疗效-小结小结-术中术中 左室导线成功植入靶静脉，并能有效左室导线成功植入靶静脉，并能有效起搏左心室最晚电起搏左心室最晚电-机械激动区域，机械激动区域，术后能证实失同步改善；术后能证实失同步改善；无植入并发症，尤其是隔神经剌激。无植入并发症，尤其是隔神经剌激。39如何提高如何提高CRTCRT治疗疗效治疗疗效-小结小结-CRTCRT术后术后 术后行起搏优化（术后行起搏优化（AVAV、VVVV）；）；重视并优化抗心衰药重视并优化抗心衰药物治疗等综合治疗措物治疗等综合治疗措施。施。Sogaard,et al.Circ

35、.2002;106:2078-84 Rosanio,et al.Circ.2003;108:IV-3454041慢性心力衰竭与心脏不同步慢性心力衰竭与心脏不同步 在慢性心力衰竭患者中部分为正常或在慢性心力衰竭患者中部分为正常或窄窄QRSQRS波（波（120 ms 120 ms），在该部分的），在该部分的患者中有约患者中有约2743%2743%存在收缩期心室存在收缩期心室内失同步。内失同步。1.J Cardiovasc Electrophysiol 2004;15:544 9.2.Eur Heart J 2004;25:571 8.42CRTCRT术后疗效预测因素术后疗效预测因素Multivar

36、iate logistic regression analysis for predictors of super-response to cardiac resynchronization therapy.Europace(2009)11,343349对有对有CRT/CRTDCRT/CRTD适应证的患者：适应证的患者：在症状出现后应尽早行在症状出现后应尽早行CRT/CRTDCRT/CRTD治疗治疗43左室起搏导线定位对左室起搏导线定位对CRTCRT疗效的影响疗效的影响 Mehra Mehra 等认为，等认为，CRTCRT的疗效不仅仅在于是否能将的疗效不仅仅在于是否能将左室导线植入冠状静脉分支

37、，应包括以下几方面：左室导线植入冠状静脉分支，应包括以下几方面：术前证实心室机械不同步的存在，及最晚激动的部位；术前证实心室机械不同步的存在，及最晚激动的部位；将左室起搏导线植入至理想的位置，即最晚激动将左室起搏导线植入至理想的位置，即最晚激动的部位；的部位；术后有证据表明心室机械不同步的持续改善。术后有证据表明心室机械不同步的持续改善。Mehra M,JACC 2004;43:1145-844（1 1）、膈神经刺激）、膈神经刺激术中预防：高输出起搏反复测试术中预防：高输出起搏反复测试术后处理：术后处理：降低输出？降低输出？调整极性；调整极性；调整或重新植入起搏导线？等调整或重新植入起搏导线？

38、等45慢性心衰慢性心衰CRTCRT植入后的随访管理植入后的随访管理1 1、器械的优化管理；、器械的优化管理；2 2、对疾病的监测：如心律失常、心、对疾病的监测：如心律失常、心功能、活动耐量等功能、活动耐量等46HFHF患者中患者中AFAF的发病率的发病率(%)(%)AFAF是心衰患者的常见伴发是心衰患者的常见伴发疾病，临床数据表明有疾病，临床数据表明有40%40%的心衰患者同时伴有的心衰患者同时伴有AF.AF.基于众多临床试验，基于众多临床试验，AFAF的的发病率随心功能分级上升发病率随心功能分级上升而上升，最多可达而上升，最多可达50%50%以以上上.1Wang T et al.Tempor

39、al relations of atrial fibrillation and congestive heart failure and their joint influence on mortality,The Framingham Heart Study.Circulation 2003;107:2920-2925.四、心力衰竭的综合治疗。CRT-I 类适应证63 例患者,EF 35%Temporal relations of atrial fibrillation and congestive heart failure and their joint influence on mor

40、tality,The Framingham Heart Study.在慢性心力衰竭患者中部分为正常或窄QRS波（120 ms），在该部分的患者中有约2743%存在收缩期心室内失同步。并关注心尖部运动异常者疗效差；将左室起搏导线植入至理想的位置，即最晚激动的部位；Am Heart J 2007;153:10521221例患者共计进行了43次AV间期调整测定跨主动脉瓣血流获最佳VTI及VV间期，改善收缩功能QRS时限：术前不能QRS时限如何，TDI如显示心脏电-机械同步，CRT术后可能“无反应”；HF患者中AF的发病率(%)慢性心力衰竭与心脏不同步术中预防：高输出起搏反复测试调整极性；降低输出？C

41、RT术后疗效预测因素J Cardiovasc Electrophysiol 2004;15:544 9.（1）、左室导线定位失败；植入工具选择：根据心脏解剖，尤其右心房的大小、术者的经验、可能可供选择的工具进行合理的选择；对有CRT/CRTD适应证的患者：group 1 decrease in end-systolic volume 23%47CHF-AF 目前最新的目前最新的2008 ACC/AHA/HRS 2008 ACC/AHA/HRS 心脏器械治疗指心脏器械治疗指南中，南中，AFAF患者为患者为aa类适应证；类适应证；CRT/CRTDCRT/CRTD术后出现阵发房颤或持续性房颤，应术后

42、出现阵发房颤或持续性房颤，应尽可能预复律，否则影响尽可能预复律，否则影响CRT/CRTDCRT/CRTD疗效；疗效；对对CRT/CRTDCRT/CRTD术前或术后出现阵发房颤或持续性术前或术后出现阵发房颤或持续性房颤，如心功能明显改善、心脏逆重构，可能考房颤，如心功能明显改善、心脏逆重构，可能考虑择期行射频消融治疗，但适应证？时机？等需虑择期行射频消融治疗，但适应证？时机？等需进一步循证医学证据。进一步循证医学证据。For patients who have LVEF less than or equal to 35%,a QRS duration greater than or equal

43、to 0.监测反映心功能的各项指标中华心律失常学杂志,2006 10(2):90-102group 2 decrease 15%Rosanio,et al.（3）、心律失常；21例患者共计进行了43次AV间期调整成功植入到影像学好的心脏静脉？无并发症V？等等Mehra 等认为，CRT的疗效不仅仅在于是否能将左室导线植入冠状静脉分支，应包括以下几方面：二、提高植入靶静脉的成功率；左心室扩大LVEDD55mm;30mm/m2;30mm/m(身高);QRS时限：术前不能QRS时限如何，TDI如显示心脏电-机械同步，CRT术后可能“无反应”；只有3 例患者未发生改变临床、心电及超声指标综合评价，尽早植

44、入。Am Heart J 2007;153:1052122005;16:1-6.12 seconds,and sinusAm Heart J 2007;153:105212室内传导延迟将引起左室内节段性机械运动延迟，导致左室收缩功能减退，并增加心肌耗能、功能性二尖瓣返流和心室重构，使左心室扩大;2003;108:IV-345纽约心功能 II-IV级病人1Wang T et al.窄QRS时限：左室失同步发生率为27%；QRS时限与左室内失同步CONTAK-CD左室导线定位失败：其原因常是多方面，有先天性或后天原因引起，文献报道发生率约1030%13。2、对疾病的监测：如心律失常、心功能、活动耐

45、量等（4）、血栓形成和栓塞等慢性心力衰竭与心脏不同步在慢性心力衰竭患者中部分为正常或窄QRS波（120 ms），在该部分的患者中有约2743%存在收缩期心室内失同步。调整或重新植入起搏导线？等1Wang T et al.只有3 例患者未发生改变ESC,2007 Guidelines1、冠状静脉窦及心脏静脉造影相关的并发症Rosanio,et al.Am Heart J 2007;153:105212降低输出？心房-心室失协调 LA:LV二、提高植入靶静脉的成功率；术后有证据表明心室机械不同步的持续改善。group 2 decrease 15%TDI and Optimal Left Ventr

46、icular Pacing Site in CRT一、适应证：心脏失同步；目前最新的2008 ACC/AHA/HRS 心脏器械治疗指南中，AF患者为a类适应证；处理策略：术前及术中需充分认识可能存在的先天或后天变异，术中须耐心地、仔细地寻找冠状静脉窦开口，有瓣膜存在时，可应用导引钢丝及或诊断性导管技术使指引导管过瓣膜的远端。将左室起搏导线植入至理想的位置，即最晚激动的部位；Eur Heart J 2004;25:571 8.充分抗心力衰竭药物治疗依旧NYHA III/不必卧床的IV（2）、冠状静脉窦损伤；四、心力衰竭的综合治疗。对有CRT/CRTD适应证的患者：For patients who

47、 have LVEF less than or equal to 35%,a QRS duration greater than or equal to 0.在ICM，如在左室导线附近存在大量疤痕负荷、巨大的疤痕节段、及高密度的疤痕，对CRT的反应性差。冠状静脉窦开口位置变异，指引导管不能顺利置入冠状静脉窦内Days in TrialAF是心衰患者的常见伴发疾病，临床数据表明有40%的心衰患者同时伴有AF.2、与左室导线植入相关的并发症术后程控优化及抗心力衰竭的综合治疗调整或重新植入起搏导线？等心力衰竭，伴低左室射血分数，其左室功能减退常为进展性，且常伴有电-机械运动的障碍，后者进一步损害左室

48、收缩的效能。48如何提高如何提高CRTCRT治疗疗效治疗疗效-小结小结-术前适应证选择注意事项术前适应证选择注意事项 缺血性心肌病：需注意疤痕负荷，尤其是在左室缺血性心肌病：需注意疤痕负荷，尤其是在左室导线植入附近；并关注心尖部运动异常者疗效差；导线植入附近；并关注心尖部运动异常者疗效差；QRSQRS时限：术前不能时限：术前不能QRSQRS时限如何，时限如何，TDITDI如显示如显示心脏电心脏电-机械同步，机械同步，CRTCRT术后可能术后可能“无反应无反应”；术前术前TDITDI对指导术中靶静脉的植入有实用意义；对指导术中靶静脉的植入有实用意义；临床、心电及超声指标综合评价，尽早植入。临床、心电及超声指标综合评价，尽早植入。