CML的治疗现状医学课件.ppt

1、编辑版ppt1编辑版ppt21980年前年前19831998年年19982008年年2009年年11月月主要应用羟基脲和白消安，一般CML病人中位生存时间为44.5年干扰素联合化疗，患者中位生存时间延长至67.5年伊马替尼治疗使84%的患者生存期超过10年第二代酪氨酸激酶抑制剂即将在中国上市，可以满足那些对伊马替尼治疗耐药或不耐受的患者的需求近近30余年来余年来CML治疗方法的演变治疗方法的演变编辑版ppt3化学药物治疗（化疗）：白消安、羟基脲-干扰素治疗造血异基因干细胞移植（40岁以下的患者）：为目前唯一可根治的办法酪氨酸激酶抑制剂的靶向治疗：如伊马替尼和二代TKI目前目前CML慢性期的治疗

2、方法慢性期的治疗方法进展至加速期和急变期的患者应按照急性白血病的进展至加速期和急变期的患者应按照急性白血病的治疗原则用药。治疗原则用药。编辑版ppt4（一）（一）干扰素治疗干扰素治疗&化学治疗化学治疗编辑版ppt5编辑版ppt6 对于慢性期患者：对于慢性期患者：疗效不佳，联合化疗的中位生存期：6-7.5年2.不能阻止疾病进展至加速/急变期3.疗效与剂量显著相关：必须接受足够大剂量的治疗才能获得预期疗效，但通常中国人群难以实现加速期或急变期疗效差加速期或急变期疗效差编辑版ppt7 常见：发热、寒战、厌食、疲乏、抑郁、体重降低、外周神经病等 大于90%患者出现流感样的全身反应 大于50%患者需减量

3、 近20%患者需停药 与阿糖胞苷合用时加重不良反应常见，导致患者耐受性差不良反应常见，导致患者耐受性差编辑版ppt8编辑版ppt9发生恶心、呕吐脱发化化 疗疗并不能影响疾病的最终进展，并容易导致复发白消安和羟基脲“敌我不分”编辑版ppt10不能使不能使Ph染色体减少或消失染色体减少或消失易产生抗药性，也不能防止疾病的进展（加易产生抗药性，也不能防止疾病的进展（加速或急变）速或急变）对患者的生存时间无影响对患者的生存时间无影响副作用多且症状明显副作用多且症状明显NCCN指南目前不推荐作为主要治疗选择指南目前不推荐作为主要治疗选择编辑版ppt11（二）（二）干细胞移植治疗干细胞移植治疗编辑版ppt

4、12编辑版ppt13造血干细胞移植仍是唯一有望治愈造血干细胞移植仍是唯一有望治愈CML的治疗方法的治疗方法异基因造血干细胞移植目前主要用于治疗加速异基因造血干细胞移植目前主要用于治疗加速/急变期急变期CML异基因造血干细胞移植异基因造血干细胞移植2年总体生存由年总体生存由57%上升至上升至61%，移植相关死亡由移植相关死亡由 41%下降到下降到30%，复发由，复发由14%上升至上升至22%（EBMT 1980-1990 vs 2000-2003）由于伊马替尼的出现，造血干细胞移植治疗由于伊马替尼的出现，造血干细胞移植治疗CML明显下降明显下降异基因造血干细胞移植治疗异基因造血干细胞移植治疗CM

5、L，随访，随访20年后仍有复发年后仍有复发编辑版ppt14编辑版ppt15新诊断的儿童和青年新诊断的儿童和青年CML患者患者慢性期患者，慢性期患者，Sokal评分高危而欧洲骨髓移植登记组移评分高危而欧洲骨髓移植登记组移植风险评分植风险评分2，且有，且有HLA相合供者相合供者标准伊马替尼治疗失败的慢性期患者，可根据患者年龄标准伊马替尼治疗失败的慢性期患者，可根据患者年龄和意愿考虑进行移植和意愿考虑进行移植在伊马替尼治疗中任何时候出现在伊马替尼治疗中任何时候出现BCR-ABL基因基因T315I突突变的患者变的患者对二代对二代TKI治疗反应欠佳、失败或不耐受的所有患者治疗反应欠佳、失败或不耐受的所有

6、患者加速或急变期患者加速或急变期患者编辑版ppt16编辑版ppt17优点：有可能治愈优点：有可能治愈CML慢性期：总体生存率：4070%复发率：1530%是加速或急变期患者能够长期生存的是加速或急变期患者能够长期生存的唯一治疗方法唯一治疗方法编辑版ppt18编辑版ppt19缺点：达到疾病缺点：达到疾病“治愈治愈”的代价较高的代价较高 干细胞来源困难 供者来源和患者年龄的限制 移植相关并发症严重 死亡率高 早期生存质量差1.价格昂贵编辑版ppt20（三）（三）靶向治疗靶向治疗编辑版ppt21编辑版ppt22针对分子学病因发挥作用：针对分子学病因发挥作用：阻断或关闭刺激机体产生异常白细胞的信号，抑

7、制致病白细胞的增殖靶向治疗靶向治疗编辑版ppt23编辑版ppt24与常规治疗相比，靶向治疗优点为：与常规治疗相比，靶向治疗优点为：疗效卓越，预估中位生存期长达疗效卓越，预估中位生存期长达19年年安全性好，患者易于耐受安全性好，患者易于耐受适用于适用于Ph+慢性期，急变期，加速期的慢性期，急变期，加速期的CML患者患者编辑版ppt25伊马替尼即是这种靶向治疗药物的代表，它可以直接与癌蛋伊马替尼即是这种靶向治疗药物的代表，它可以直接与癌蛋白结合，阻断信号传导，从而阻止骨髓中产生过多的受损细白结合，阻断信号传导，从而阻止骨髓中产生过多的受损细胞。胞。伊马替尼靶向治疗伊马替尼靶向治疗编辑版ppt26血

8、液学不良反应及处理血液学不良反应及处理编辑版ppt273-4级中性粒细胞减少（级中性粒细胞减少（ANC1000/mm3）停药至停药至ANC1500/mm3NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology:Chronic Myelogenous Leukemia.v2 2012.l 随后恢复用药（原剂量）l 如复发（ANC1000/mm3），停药至停药至ANC1500/mm3，恢复用药时减量至300mg中性粒细胞减少处理中性粒细胞减少处理编辑版ppt283-4级血小板减少（级血小板减少（血小板血小板50,000/mm3）停药至血小板停药至血小板75,00

9、0/mm3NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology:Chronic Myelogenous Leukemia.v2 2012.l 随后恢复用药（原剂量）l 如复发（1000/mm3且血小板20,000/mm3，然后从300mg/d恢复伊马替尼使用CML加速期加速期/急变期血液学不良反应处理急变期血液学不良反应处理编辑版ppt30NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology:Chronic Myelogenous Leukemia.v2 2012.编辑版ppt31NCCN Clinical Pract

10、ice Guidelines in Oncology:Chronic Myelogenous Leukemia.v2 2012.尽管EPO治疗有效，但近来CMS和FDA指南不支持红系集落刺激因子在髓性恶性疾病中的应用3-4级贫血处理级贫血处理编辑版ppt32非血液学不良反应处理非血液学不良反应处理编辑版ppt33腹泻腹泻支持治疗水肿水肿利尿，支持治疗体液潴留体液潴留利尿，支持治疗，减量，暂停或中断治疗考虑超声心动图检测左室射血分数胃肠道不适胃肠道不适服药同时进食，大杯饮水肌肉痉挛肌肉痉挛补钙，奎宁水皮疹皮疹局部或全身性激素，减量，暂停或中断伊马替尼NCCN Clinical Practice

11、Guidelines in Oncology:Chronic Myelogenous Leukemia.v2 2012.非血液学不良反应非血液学不良反应NCCN 2012具体策略具体策略编辑版ppt34伊马替尼治疗患者其癌症发生率同正常人群相比没有差异伊马替尼治疗患者其癌症发生率同正常人群相比没有差异同正常人群相比，伊马替尼治疗患者：同正常人群相比，伊马替尼治疗患者：l继发性肿瘤的总体发生率并无增高l膀胱癌、肾癌或前列腺癌的发病率l并无增高Pilot PR et al.Leukemia.2006;20:148.致癌性致癌性编辑版ppt35应建议育龄期妇女在伊马替尼治疗中避免怀孕应建议育龄期妇女

12、在伊马替尼治疗中避免怀孕伊马替尼孕期用药的数据有限伊马替尼孕期用药的数据有限l 动物研究表明伊马替尼具有生殖毒性l 若患者在伊马替尼治疗期间怀孕，应告知用药可能对胎儿健康有害 建议妇女在接受伊马替尼治疗期间不应哺乳建议妇女在接受伊马替尼治疗期间不应哺乳Glivec Summary of Product Characteristics.Basel，Switzerland:Novartis Pharma AG;January 2007.Available at:http:/ 克拉仙霉素克拉仙霉素红霉素琥珀酸酯红霉素琥珀酸酯依曲康唑依曲康唑酮康唑酮康唑降低伊马替尼血浆浓度药物降低伊马替尼血浆浓度药物

13、利福平利福平苯妥英苯妥英卡马西平卡马西平奥卡西平奥卡西平磷苯妥英磷苯妥英苯巴比妥苯巴比妥去氧苯比妥去氧苯比妥格列卫说明书，2010年12月10日更新.影响伊马替尼血浆浓度的药物影响伊马替尼血浆浓度的药物编辑版ppt37扑热息痛扑热息痛伊马替尼可引起肝功能检测异常。在应用伊马替的患者，扑热息痛每日用量不应超过1300mg。环孢霉素环孢霉素A伊马替尼抑制增加环孢霉素A血浆浓度，由于环孢霉素A治疗窗窄，合并用药时应考虑。匹莫齐特匹莫齐特伊马替尼增加匹莫齐特血浆浓度。由于匹莫齐特治疗窗窄，合并用药时应考虑。辛伐他汀辛伐他汀伊马替尼增加辛伐他汀血浆浓度。合并用药时需调整辛伐他汀剂量。华法令华法令 华法令

14、和伊马替尼合用可能引起华法令利用度增高。需抗凝治疗的患者应给与肝素或低分子肝素代替华法令。格列卫说明书，2010年12月10日更新.伊马替尼导致其血浆浓度改变的药物伊马替尼导致其血浆浓度改变的药物编辑版ppt38伊马替尼治疗伊马替尼治疗CML血液学不良反应血液学不良反应l与清除恶性造血细胞克隆有关，多在伊马替尼应用早期或疾病进展时出现l出现时应与疾病进展本身引起外周血细胞减少区别l因不良反应减量伊马替尼剂量应不低于300mg/d非血液学不良反应非血液学不良反应l绝大多数为轻中度，多数不需减量或停药，支持对症处理可缓解积极不良反应处理，坚持伊马替尼治疗积极不良反应处理，坚持伊马替尼治疗是取得最佳疗效的保证是取得最佳疗效的保证总总 结结编辑版ppt39