ARDS的有创正压通气治疗方法阐述课件.ppt

1、1的有创正压通气治疗的有创正压通气治疗北京朝阳医院呼吸重症监护病房（）呼吸治疗师 夏金根2010-1-22培训课程2病例病例o患者，男，患者，男，56岁岁o确诊急性白血病确诊急性白血病2个月，为行第个月，为行第3次治疗化疗入血液科次治疗化疗入血液科o既往无心肺疾病既往无心肺疾病o入院后间断发热，最高体温达入院后间断发热，最高体温达39o经痰培养、等检查考虑经痰培养、等检查考虑“肺真菌感染肺真菌感染”o为进一步治疗于为进一步治疗于2009年年6月月19日入我科日入我科3o查体：查体：T 38.5 P 104 次次/分分 R 40次次/分分 o 160/82。神清，贫血貌，半卧位，呼吸急促，无重。

2、神清，贫血貌，半卧位，呼吸急促，无重复呼吸储氧面罩吸氧条件下，复呼吸储氧面罩吸氧条件下，2 86%，双肺可闻及少许湿，双肺可闻及少许湿罗音。罗音。o给予无创正压通气，给予无创正压通气，10 2O,2 0.8，血气分析：，血气分析：7.446,2 31.9,2 72.4，氧合指数，氧合指数 90.5。4胸片胸片o双肺弥漫性肺渗出影双肺弥漫性肺渗出影2009-6-195诊断：急性呼吸窘迫综合征诊断：急性呼吸窘迫综合征o，o定义：是指由心源性因素以外的各种肺内、外因素导致的急性、定义：是指由心源性因素以外的各种肺内、外因素导致的急性、进行性呼吸衰竭进行性呼吸衰竭o病理特征：肺微循环通透性增高，肺泡渗

3、出富含蛋白质的液体，病理特征：肺微循环通透性增高，肺泡渗出富含蛋白质的液体，进而导致肺水肿及透明膜的形成进而导致肺水肿及透明膜的形成6病因病因 P,.,2007,369:1553-15657的病例生理改变的病例生理改变 肺毛细血管内皮的损伤，肺毛细血管内皮的损伤，通透性增加通透性增加型肺泡上皮细胞损伤，型肺泡上皮细胞损伤，表面活性物质缺失表面活性物质缺失肺泡水肿肺泡水肿肺泡萎缩肺泡萎缩透明膜的形成，氧弥散障碍透明膜的形成，氧弥散障碍通气血流比例失调通气血流比例失调微肺不张微肺不张肺内分流肺内分流肺顺应性肺顺应性功能残气量功能残气量呼吸窘迫呼吸窘迫难治性低氧血症难治性低氧血症广泛肺损伤和微循环障

4、碍广泛肺损伤和微循环障碍8影像学改变影像学改变9诊断依据诊断依据o有的高危因素有的高危因素o急性起病、呼吸频数和呼吸窘迫急性起病、呼吸频数和呼吸窘迫o低氧血症：氧合指数低氧血症：氧合指数200o胸部胸部X线检查显示两肺浸润阴影线检查显示两肺浸润阴影o 18或临床能除外心源性肺水肿或临床能除外心源性肺水肿10与与o和是同一疾病过程的两个阶段和是同一疾病过程的两个阶段o代表早期和病情相对较轻的阶段代表早期和病情相对较轻的阶段o代表后期病情较严重的阶段代表后期病情较严重的阶段o诊断区别在于：诊断区别在于：20050%，260o严重的呼吸窘迫症状严重的呼吸窘迫症状o出现呼吸性酸中毒：出现呼吸性酸中毒：

5、13机械通气模式的选择机械通气模式的选择o14选用模式选用模式o人机协调性较好人机协调性较好o呼吸频数，呼吸频数，56 次次/分分o烦躁烦躁15如何选择和调节参数？如何选择和调节参数？16患者机械通气的目的患者机械通气的目的o改善氧合和通气改善氧合和通气o2o缓解呼吸肌疲劳缓解呼吸肌疲劳o正压通气支持正压通气支持o降低呼吸机相关肺损伤的发生？降低呼吸机相关肺损伤的发生？17呼吸机相关性肺损伤（）呼吸机相关性肺损伤（）（肺容积伤）（肺容积伤）（肺萎陷伤）（肺萎陷伤）（肺生物伤）（肺生物伤）（氧中毒）（氧中毒）（气压伤）（气压伤）18对肺组织的影响对肺组织的影响正常肺组织正常肺组织峰压峰压 452

6、O，5峰压峰压 452O，20.J ,1998,157:294-323.19机械通气与、机械通气与、.J ,1998,157:1721-5.20肺组织病变特点肺组织病变特点A 肺实变区；B 正常肺组织区（“婴儿肺”）；C 肺萎陷区肺过度充气肺过度充气（肺容积伤）（肺容积伤）肺组织周期性扩张和陷闭肺组织周期性扩张和陷闭（肺萎陷伤）（肺萎陷伤），.J,2004,92:261-270.21与与o是的高危因素是的高危因素o而又促进病情的加重而又促进病情的加重o形成恶性循环形成恶性循环22减少减少 肺保护性通气的实施肺保护性通气的实施o限制潮气量和平台压，避免肺容积和压力伤o潮气量的调节o应用，减少肺萎

7、陷伤o的调节肺容积伤肺容积伤肺萎陷伤肺萎陷伤23肺保护性通气策略肺保护性通气策略24传统通气组传统通气组肺保护性通肺保护性通气组气组12 6 平台压平台压不限不限小于小于40 2O保证最基本保证最基本的氧合的氧合2 2O或或16 2O2维持正常维持正常（3538）允许性高碳允许性高碳酸酸肺泡复张手肺泡复张手法法无无有有N J,1998,338:347-542526临床转归临床转归N J,1998,338:347-5427小潮气量通气小潮气量通气N J 2000,342:1301-1308.28通气策略的设计通气策略的设计N J 2000,342:1301-1308.290.007P0.0013

8、0 6 水平（第0天 第3天）P0.00131病死率的比较病死率的比较N J 2000,342:1301-1308.0.00739.8%31%32患者肺保护性通气策略的研究研 究例数潮气量（）平台压（2O）病死率（%）(1998)1167.811.325.731.74738(1998)1208.112.222.326.85047(1998)537.314.230.136.83871(1999)527.310.227.031.05046(2000)8616.311.725.033.03140(2006)1037.210.0323256注：为肺保护性通气策略；为传统性通气策略；为预计理想体重。33

9、的生理学作用的生理学作用o扩张萎陷肺泡，增加功能残扩张萎陷肺泡，增加功能残气量气量o改善通气血流比改善通气血流比o改善肺组织顺应性改善肺组织顺应性o减少呼吸机相关肺损伤减少呼吸机相关肺损伤34对肺组织的影响对肺组织的影响 A，.，2007，118635的并发症的并发症o肺过度充气肺过度充气o加重加重o对循环的影响对循环的影响36N J,2004,351:327-36.37N J,2004,351:327-36.38N J,2004,351:327-36.高高:13.2 2O低：低：8.3 2O3940的选择方法的选择方法o2递增法递增法o低位拐点法低位拐点法o顺应性法顺应性法o最佳氧合法最佳氧

10、合法o目前无研究证实，何种选择方法最佳！目前无研究证实，何种选择方法最佳！41设置考虑的另一重要因素：肺形态学改变设置考虑的另一重要因素：肺形态学改变o局灶性改变局灶性改变肺内源性肺内源性o弥漫性改变弥漫性改变肺外源性肺外源性42弥漫性肺损伤对的反应弥漫性肺损伤对的反应1217043局灶性肺损伤对的反应局灶性肺损伤对的反应1015044 .J 2002,165:11821186.45病例：模式病例：模式o参数的初始设置参数的初始设置o 142Oo 122Oo 25%o2 1.0o监测监测o呼吸仍然窘迫，呼吸仍然窘迫，53次次/分分o 400，0.5 so2 87%o 110次次/分，分，130

11、/70 46参数的调节参数的调节o原参数原参数o 142Oo 122Oo 25%o2 1.0o调整参数后，患者的氧合及通气仍未见好转调整参数后，患者的氧合及通气仍未见好转o调整后调整后o 162Oo 142Oo 15%o2 1.047半小时后更换为半小时后更换为o主要目的主要目的o延长吸气时间延长吸气时间o增加通气辅助增加通气辅助o初始参数设置初始参数设置o 142O，0.8 s，f 16次次/分，分，122O，2 1.0o监测：监测：o 3544次次/分分o 400450o2 90100%48模式条件下氧合变化模式条件下氧合变化氧合指数氧合指数49胸片改变胸片改变6月20日6月21日6月22

12、日50模式改善氧合能力优于模式改善氧合能力优于o延长吸气时间延长吸气时间o增加平均气道压增加平均气道压516月月23日日o患者出现血压降低，患者出现血压降低，82/60，2降至降至85%，考虑，考虑“感染性休感染性休克克”o给予大量补液后，氧合仍不能改善，肺部可闻及湿罗音较给予大量补液后，氧合仍不能改善，肺部可闻及湿罗音较前增多前增多o此时监测：此时监测：300，50次次/分，分，2 86%52呼吸支持如何调节呼吸支持如何调节o模式：模式：o参数参数o 142Oo 0.8sof 16次次/分分o 122Oo2 0.65n 162On 0.7 snf 16次次/分分n 162On2 1.053参

13、数的调节参数的调节-改善氧合改善氧合o增加或增加或2o增加增加o峰压峰压30 2Oo延长吸气时间（）延长吸气时间（）o注意人机的协调注意人机的协调o的形成的形成o降低通气功能降低通气功能54此时增加，是否会影响循环稳定？此时增加，是否会影响循环稳定？o机械通气对循环的影响取决于机械通气对循环的影响取决于o肺容积的改变肺容积的改变o跨肺泡压跨肺泡压o肺顺应性肺顺应性跨肺泡压（跨肺泡压（）55病例病例o1个小时复查血气分析示个小时复查血气分析示o 7.514,2 33.7,2 56.6 o氧合仍未改善氧合仍未改善o下一步？下一步？56其他机械通气辅助治疗其他机械通气辅助治疗o肺泡复张手法（）肺泡复

14、张手法（）o高频振荡通气（）高频振荡通气（）o气道压力释放通气（）气道压力释放通气（）o保留自主呼吸保留自主呼吸o俯卧位通气（）俯卧位通气（）o一氧化氮吸入治疗（）一氧化氮吸入治疗（）o体外膜氧合（）体外膜氧合（）57肺泡复张手法肺泡复张手法o开放肺泡（开放肺泡（）o应用较高的气道压力打开陷闭肺区应用较高的气道压力打开陷闭肺区o维持肺泡开放（维持肺泡开放（）o应用维持已复张的肺泡开放应用维持已复张的肺泡开放 B,1992,18:319-32158肺泡的复张肺泡的复张59的常用方法的常用方法o控制性肺膨胀控制性肺膨胀o递增法递增法o压力控制法压力控制法()()o法法o俯卧位俯卧位60目前存在的问

15、题目前存在的问题o的方法？的方法？o实施的压力和时限？实施的压力和时限？o实施频率？实施频率？o的安全性？的安全性？o对病死率的影响？对病死率的影响？61实施注意的几个问题实施注意的几个问题o在下列情况更有效：在下列情况更有效：o早期早期o肺外源性肺外源性o胸壁顺应性较好患者胸壁顺应性较好患者o实施后应用高（实施后应用高（1526 2O）维持肺泡复张）维持肺泡复张o最佳氧合法最佳氧合法o最佳顺应性法最佳顺应性法62高频振荡通气（）高频振荡通气（）o是一种高呼吸频率和低潮气量的通气方式是一种高呼吸频率和低潮气量的通气方式o通气频率至少为机体正常呼吸频率的通气频率至少为机体正常呼吸频率的4 4倍倍

16、 o潮气量近于或小于解剖死腔潮气量近于或小于解剖死腔o主动呼气主动呼气63对肺泡稳定性影响对肺泡稳定性影响 .,2005,33122S128.64实施注意的一些问题实施注意的一些问题o应用于传统通气治疗失败的重症患者应用于传统通气治疗失败的重症患者o可应用于发生气压伤的患者可应用于发生气压伤的患者o能显著改善氧合能显著改善氧合o强调早期应用强调早期应用o目前存在的问题：目前存在的问题：o对的影响对的影响o对病死率的影响对病死率的影响65自主呼吸的影响自主呼吸的影响 .，1974，41:242255 66自主呼吸对患者通气的影响自主呼吸对患者通气的影响 H .，2003，99(2):376-84

17、 67自主呼吸对的影响？自主呼吸对的影响？o改善肺组织通气，通气更均匀改善肺组织通气，通气更均匀o保留肺牵张反射，避免肺过度充气和陷闭保留肺牵张反射，避免肺过度充气和陷闭68气道压力释放通气（）气道压力释放通气（）Spontaneous BreathP Phigh PlowT高压相时间高压相时间低压相时间低压相时间69对气体分布的影响对气体分布的影响 C,J 1999,159:1241-1248 2值值（）（）70对分流量的比较对分流量的比较 C,J 1999,159:1241-1248 分流量分流量（）（）71的一些注意问题的一些注意问题o具有的优点具有的优点o人机协调性好人机协调性好o改善

18、气体交换改善气体交换o改善心血管系统功能改善心血管系统功能o目前存在的问题目前存在的问题o参数的设置与调节参数的设置与调节o对的影响对的影响o对病死率的影响对病死率的影响72病例病例o6月月24日，因传统通气方式不能改善氧合，故将模式日，因传统通气方式不能改善氧合，故将模式更改为更改为o参数的初始设置参数的初始设置o 282Oo 122Oo 4so 1so2 1.073o1小时后复查血气小时后复查血气o 7.317,2 61.4,2 71.3 o参数该如何调节参数该如何调节o 282Oo 122Oo 4so 1so2 1.0n 282On 122On 3.8sn 1.2sn2 1.074o1小时后再次复查血气小时后再次复查血气o 7.334,2 55.2,2 69.1 o通气较前改善通气较前改善o6月月26日，患者终因血压不能维持死亡。日，患者终因血压不能维持死亡。75总结总结o采用肺保护性通气采用肺保护性通气o目前数据仅证实目前数据仅证实“小潮气量通气小潮气量通气”能降低病死率能降低病死率o通气过程中一定要限制平台小于通气过程中一定要限制平台小于302Oo其余治疗手段可作为重症的补救措施其余治疗手段可作为重症的补救措施o在机械通气过程中应保留自主呼吸在机械通气过程中应保留自主呼吸76谢谢 谢谢