AGI分级的临床意义及早期肠内营养课件.ppt
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- AGI 分级 临床意义 及早 期肠内 营养 课件
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1、AGI分级的临床意义及早期肠内营养内容n急性胃肠损伤概念(急性胃肠损伤概念(AGI)nAGI分级及处理原则分级及处理原则nAGI分级诊断的临床价值分级诊断的临床价值nAGI 与早期肠内营养实施策略与早期肠内营养实施策略急性胃肠损伤(急性胃肠损伤(AGIAGI):概念):概念n 胃肠功能障碍或衰竭胃肠功能障碍或衰竭 (Gastrointestinal dysfunction or failure)Gastrointestinal dysfunction or failure):指用于描述病人的各种胃肠道症状指用于描述病人的各种胃肠道症状(e.g.diarrhoea,(e.g.diarrhoea,
2、vomiting)vomiting)及诊断及诊断(e.g.gastroenteritise.g.gastroenteritis)n 急性胃肠损伤急性胃肠损伤(Acute Gastrointestinal injuryAcute Gastrointestinal injury,AGIAGI):):急性疾病引起的危重患者急性疾病引起的危重患者(ICU)(ICU)胃肠功能障碍胃肠功能障碍AGIAGI分类分类n原发性急性胃肠损伤原发性急性胃肠损伤(Primary AGIPrimary AGI):):由胃肠道系统的原发疾病或直接损伤导致的由胃肠道系统的原发疾病或直接损伤导致的AGIAGI(第一打击)(第
3、一打击)常见于胃肠道系统损伤初期(第常见于胃肠道系统损伤初期(第1 1天)天)腹膜炎、胰腺或肝脏病理改变、腹部手术或创伤等腹膜炎、胰腺或肝脏病理改变、腹部手术或创伤等n继发性继发性AGIAGI:机体对重症疾病反应的结果,无胃肠系统原发机体对重症疾病反应的结果,无胃肠系统原发疾病(第二打击)疾病(第二打击);无胃肠道系统直接损伤无胃肠道系统直接损伤;肺炎、心脏疾病、非腹部手术或创伤、心肺复苏后等肺炎、心脏疾病、非腹部手术或创伤、心肺复苏后等AGIAGI严重程度分级严重程度分级n AGI grade I AGI grade I:存在胃肠道功能障碍和衰竭的风险存在胃肠道功能障碍和衰竭的风险n AGI
4、 grade IIAGI grade II:胃肠功能障碍,需要干预重建胃肠功能胃肠功能障碍,需要干预重建胃肠功能n AGI grade IIIAGI grade III:胃肠功能衰竭,干预难以恢复胃肠功能胃肠功能衰竭,干预难以恢复胃肠功能n AGI grade IVAGI grade IV:胃肠功能衰竭伴有远隔器官功能障碍,威胁生命胃肠功能衰竭伴有远隔器官功能障碍,威胁生命 胃肠功能部分受损,胃肠道症状常发生于机体在经历胃肠功能部分受损,胃肠道症状常发生于机体在经历一次打击后,具有暂时性、自限性特点一次打击后,具有暂时性、自限性特点 譬如:腹部术后第譬如:腹部术后第1天的恶心、呕吐、肠鸣音减弱
5、;休天的恶心、呕吐、肠鸣音减弱;休克早期肠蠕动减少克早期肠蠕动减少 处理处理:l 常伴随一般情况的好转而消失常伴随一般情况的好转而消失,无需特殊处理无需特殊处理l 损伤后损伤后2448 h内尽早给予肠内喂养内尽早给予肠内喂养(1B)l 尽可能减少使用削弱胃肠动力的药物尽可能减少使用削弱胃肠动力的药物(如儿茶酚胺、如儿茶酚胺、阿片肽阿片肽)(1C)AGI grade I (risk of developing GI dysfunction or failure)急性发生的胃肠道症状急性发生的胃肠道症状,未影响患者一般状况;但未影响患者一般状况;但消化吸收功能受损消化吸收功能受损,需要外界干预才能
6、满足机体对需要外界干预才能满足机体对营养物和水分的需求营养物和水分的需求 通常发生在没有针对胃肠道干预的基础上,或者通常发生在没有针对胃肠道干预的基础上,或者当腹部手术造成的胃肠道并发症较预期更严重时当腹部手术造成的胃肠道并发症较预期更严重时 譬如:胃轻瘫伴高度胃残留或反流;下消化道麻譬如:胃轻瘫伴高度胃残留或反流;下消化道麻痹;腹泻;痹;腹泻;IAH 级级(IAP 1215 mmHg);肉);肉眼可见胃内容物或粪便内有血;眼可见胃内容物或粪便内有血;喂养不耐受喂养不耐受AGI grade II (gastrointestinal dysfunction)l治疗治疗IAH(1D)l恢复胃肠动力
7、,譬如用促胃肠动力药物(恢复胃肠动力,譬如用促胃肠动力药物(1C)l开始或维持肠内喂养,即使存在高度胃残留或反开始或维持肠内喂养,即使存在高度胃残留或反流、喂养不耐受,也应考虑尝试给予少量肠内喂流、喂养不耐受,也应考虑尝试给予少量肠内喂养(养(2D)l对于胃轻瘫患者,如果促动力药无效,应考虑给对于胃轻瘫患者,如果促动力药无效,应考虑给予幽门后喂养予幽门后喂养(2D)AGI grade II处理:处理:胃肠功能丧失胃肠功能丧失,即使外界干预,胃肠功能也未能恢,即使外界干预,胃肠功能也未能恢复,整体状况没有改善复,整体状况没有改善 表现为持续性肠内喂养不耐受,治疗后(红霉素、表现为持续性肠内喂养不
8、耐受,治疗后(红霉素、幽门下管喂养)仍无法改善,可能导致幽门下管喂养)仍无法改善,可能导致MODS的持的持续或加重续或加重 譬如:高度胃残留;持续性胃肠麻痹;出现肠管扩譬如:高度胃残留;持续性胃肠麻痹;出现肠管扩张或进一步加重;张或进一步加重;IAH进展为进展为级级(IAP 1520 mmHg)、)、APP60 mmHgAGI grade III(gastrointestinal failure)l IAH的监测及目标性治疗的监测及目标性治疗 (1D)l 排除可能存在的腹部其他问题,如胆囊炎、腹膜排除可能存在的腹部其他问题,如胆囊炎、腹膜炎、肠缺血炎、肠缺血l 尽可能停用促进胃肠麻痹的药物(尽
9、可能停用促进胃肠麻痹的药物(1C)l 避免早期(入避免早期(入ICU 7d内)应用肠外喂养来补充不内)应用肠外喂养来补充不足的足的EN(增加院感发生率)(增加院感发生率)(2B)l 需常规尝试给予小剂量需常规尝试给予小剂量EN(2D)AGI grade III处理:处理:患者一般状况急剧恶化,伴远隔器官功能障碍;患者一般状况急剧恶化,伴远隔器官功能障碍;MODS和休克进行性恶化,直接威胁生命和休克进行性恶化,直接威胁生命 譬如:肠管缺血坏死;导致失血性休克的胃肠道譬如:肠管缺血坏死;导致失血性休克的胃肠道出血;需要积极减压的出血;需要积极减压的ACS;急性结肠假性梗阻;急性结肠假性梗阻症症(O
10、gilvies syndrome)处理:处理:l 保守治疗无效保守治疗无效l 需要开腹减压或其他急诊干预(如结肠镜减压需要开腹减压或其他急诊干预(如结肠镜减压)以挽救生命()以挽救生命(1D)AGI grade IV(gastrointestinal failure with severe impact on distant organ function)AGIAGI分级标准制定背景分级标准制定背景n 胃肠道功能障碍发生率高胃肠道功能障碍发生率高n 胃肠胃肠功能障碍发生功能障碍发生和临床预后密切相关和临床预后密切相关n 临床临床上对胃肠功能障碍的上对胃肠功能障碍的定义不明确、评估方法定义不明确
11、、评估方法少少法国的一个法国的一个多中心研究多中心研究ICU病人肠功能障碍的流行病学调查病人肠功能障碍的流行病学调查Montejo JC et al,Enteral nutrition-related gastrointestinal complications in critically ill patients:A multicenter study.Crit Care Med 1999;27:1447-1453对胃肠功能障碍的认识 传统上,肠功能的概念局限于传统上,肠功能的概念局限于“消化和营养吸收消化和营养吸收”19561956 IrvingIrving:功能性肠道减少,不能满足食物消
12、化:功能性肠道减少,不能满足食物消化吸收吸收1981 Fleming1981 Fleming:肠道功能下降至难以维持消化、吸收:肠道功能下降至难以维持消化、吸收营养的最低需要量营养的最低需要量1991 ACCP1991 ACCP和和SCCMSCCM:讨论了有关感染与:讨论了有关感染与MODSMODS及及MOFMOF等有关问题,但对肠功能障碍(等有关问题,但对肠功能障碍(gut dysfunctiongut dysfunction)概念及防治缺乏明确叙述。)概念及防治缺乏明确叙述。1980s以前:机体应激时,以前:机体应激时,肠道处于肠道处于“休眠状态休眠状态”1980s以后:机体应激时,以后:
13、机体应激时,肠道是肠道是“中心器官、靶器官中心器官、靶器官”;肠道是免疫器官,含全;肠道是免疫器官,含全身身60的淋巴细胞的淋巴细胞肠道功能的重新认识肠道功能的重新认识肠道功能与临床肠道功能与临床预后密切相关预后密切相关小肠小肠l血流动力学不稳定时的第一个受损器官?血流动力学不稳定时的第一个受损器官?l液体复苏后,最后一个恢复的器官液体复苏后,最后一个恢复的器官l粘膜受损,各种屏障功能减弱粘膜受损,各种屏障功能减弱l肠内营养难以启动肠内营养难以启动结肠结肠l内稳态失衡内稳态失衡l菌群紊乱菌群紊乱l粘膜细胞损伤粘膜细胞损伤l细菌内毒素移位细菌内毒素移位胃肠道功能障碍成为胃肠道功能障碍成为MODS
14、启动器官启动器官重要性:推进了AGIAGI概念的提出概念:概念:acute gastrointestinal dysfunctionacute gastrointestinal dysfunction,AGIDAGID 是继发于创伤、烧伤、休克和其他全身性病变的一是继发于创伤、烧伤、休克和其他全身性病变的一种胃肠道急性病理改变种胃肠道急性病理改变 以胃肠粘膜损害及运动和屏障功能障碍为主要特点以胃肠粘膜损害及运动和屏障功能障碍为主要特点 不是独立的疾病,而是不是独立的疾病,而是MODSMODS的一部分的一部分 包括包括急性胃粘膜病变急性胃粘膜病变(应激性溃疡应激性溃疡)、急性无结石性急性无结石性
15、胆囊炎胆囊炎、肠道菌群与毒素移位肠道菌群与毒素移位、危重病相关腹泻危重病相关腹泻、神经麻痹引起的神经麻痹引起的肠蠕动缓慢或消失肠蠕动缓慢或消失等等 AGI分级标准是临床需求长期以来对胃肠道功能障碍及衰竭的诊断标准尚无共识长期以来对胃肠道功能障碍及衰竭的诊断标准尚无共识u只是对只是对AGIDAGID概念概念的提出可能还不够,需要有诊断的提出可能还不够,需要有诊断标准和分级标准来进一步强化指导治疗标准和分级标准来进一步强化指导治疗;u同时加强医务人员对胃肠功能的重视同时加强医务人员对胃肠功能的重视:早期发现、早期发现、动态观察、疗效评价动态观察、疗效评价Goris器官功能障碍/衰竭诊断标准0 0分
16、分胃肠功能正常胃肠功能正常1 1分分无结石性胆囊炎,应激性溃疡无结石性胆囊炎,应激性溃疡;2 2分分应激性溃疡出血,必须输血应激性溃疡出血,必须输血2 2个单位个单位24 h24 h以上,坏死性小肠结肠炎,和或胰腺炎,以上,坏死性小肠结肠炎,和或胰腺炎,和或自发胆囊穿孔和或自发胆囊穿孔Arch Surg,1985,120;11091115无重症特色,过于单一无重症特色,过于单一Deifch 器官功能障碍/衰竭的诊断标准Ann Surg,1992,216:117-134.有了分级概念,但肠道功能评价过于简单有了分级概念,但肠道功能评价过于简单JC Marshall 多器官功能障碍评分多器官功能障
17、碍评分(1995)(1995)器 官呼吸(PO2/FiO2)肾(血肌酐 mol/L)肝(血胆红质 mol/L)心血管(PAR)*血液(血小板 103/mm3)神志(Glasgow 评分)器官衰竭器官衰竭变量变量0分分1分分2分分3分分4分分呼吸系统呼吸系统PaO2/FIO2,mm Hg400400300200 on MV100 on MV血液系统血液系统血小板血小板,109/L1501501005020肝脏肝脏胆红素胆红素,mg/dL12.0心血管系统心血管系统平均动脉压平均动脉压,mm Hg70515 多巴酚丁胺多巴酚丁胺,g/kg-1min-1 任何剂量任何剂量 肾上腺素肾上腺素,g/kg
18、-1min-1 0.10.1 去甲肾上腺素去甲肾上腺素,g/kg-1min-1 0.10.1中枢神经系统中枢神经系统Glasgow coma score15131410 126 96肾脏肾脏肌酐肌酐,mg/dL1.21.21.92.03.43.54.95.0 尿量尿量,mL/day500 500200SOFASOFAMODSMODS病情分期诊断及严重程度评分标准(中国)器官器官/系统系统 功能障碍功能障碍1 1分分腹部胀气,肠鸣音减弱腹部胀气,肠鸣音减弱2 2分分腹部高度涨气,肠鸣音接近消失腹部高度涨气,肠鸣音接近消失3 3分分麻痹性肠梗阻,应激性溃疡出血麻痹性肠梗阻,应激性溃疡出血(具有具有
19、1 1项即可确诊项即可确诊)中国危重病急救医学中国危重病急救医学,1995,7:346-347.无治疗评价和全身器官无治疗评价和全身器官功能评价,缺乏整体性功能评价,缺乏整体性第一军医大学报第一军医大学报;2002;22(9)胃肠功能障碍评分(ReintamReintam评分系统)Annika Reintam.Critical Care 2008,12:R90.Annika Reintam.Critical Care 2008,12:R90.l胃肠功能障碍与不良预后相关胃肠功能障碍与不良预后相关;l胃肠功能障碍是多器官功能障碍重要组成部胃肠功能障碍是多器官功能障碍重要组成部分分;l食物不耐受和
20、腹内高压可用于评估重症患者食物不耐受和腹内高压可用于评估重症患者胃肠功能胃肠功能;lGIFGIF评分对胃肠功能评价是有意义的评分对胃肠功能评价是有意义的;lGIFGIF评分可以预测评分可以预测ICUICU患者死亡率患者死亡率;有待进一步完善有待进一步完善n上述评分过于简单,有必要进一步细分上述评分过于简单,有必要进一步细分n有必要确立有必要确立GIDGID定义和程度分级定义和程度分级越来越多证据显示早期有计划目标的治疗能越来越多证据显示早期有计划目标的治疗能够显著改善重症患者的器官功能和预后够显著改善重症患者的器官功能和预后明确做为明确做为MODSMODS和和SOFASOFA的一部分的的一部分
21、的GIDGID定义定义,有助于建立集束化防治方案和器官功能支持有助于建立集束化防治方案和器官功能支持策略策略需要需要AGI分级逐渐完善分级逐渐完善共识内容n 胃肠功能胃肠功能(gastrointestinal function)n 急性胃肠损伤急性胃肠损伤n 喂养不耐受综合征喂养不耐受综合征n 腹腔内高压和腹腔间隔室综合征腹腔内高压和腹腔间隔室综合征n 胃肠道症状胃肠道症状n 喂养方案喂养方案n AGI患者治疗指南患者治疗指南 制定背景:制定背景:重症患者胃肠道功能障碍发生率高重症患者胃肠道功能障碍发生率高胃肠道功能障碍与患者预后显著相关胃肠道功能障碍与患者预后显著相关胃肠道功能障碍的评估方法
22、不足胃肠道功能障碍的评估方法不足胃肠道功能障碍及衰竭的定义不明确胃肠道功能障碍及衰竭的定义不明确AGI概念及分级产生的临床必要性概念及分级产生的临床必要性对于重症患者对于重症患者“急性胃肠损伤急性胃肠损伤”概念应运而生概念应运而生 目的目的:制定制定AGI定义并进行分级,使之适用于临床和研究定义并进行分级,使之适用于临床和研究AGI分级对临床治疗的意义AGI带给临床重大的治疗指导意义。带给临床重大的治疗指导意义。评价预后评价预后指导治疗决策的制定(如肠内营养的时机)指导治疗决策的制定(如肠内营养的时机)评价治疗效果评价治疗效果 使用使用AGIAGI分级指导临床治疗组与不使用分级指导临床治疗组与
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